苯二氮平類(Benzodiazepines，BZD)

Diazepam

臨床越來越少使用這個藥了。
飛機的急救箱裡面會有1-2顆（用於鎮靜/控制癲癇）。使用方式 IV slow push(5 mg/min)。

Clonazepam

  • 健保的藥物代碼歸類在抗癲癇的藥物，但就結構上它其實是屬於 BZD。
  • 有比較長的半衰期，在低劑量可以當作安眠的藥物，而在適應恐慌症上，可以作為中、長效降低恐慌發作的藥物。

Alprazolam (Xanax)

恐慌症的特效藥。效果很快，在幾分鐘內就可以 suppress 恐慌症(panic) 的一些症狀，但作用時間不長，如果患者急性發作的話，一天可能需要吃到3-4次。
很多心臟科醫師也喜歡用這個藥物，讓患者緊張時，心臟能夠舒緩。但如果患者已經有很嚴重的焦慮反應時，只吃一次可能是不夠的，而且可能在藥物代謝(失效)之後，會造成更嚴重的反彈效應（焦慮會嚴重）。

Lorazepam （安定文）

藍色圓形外觀；因為本藥一半是由腎臟代謝，一半是由肝臟代謝，所以除了作為鎮靜劑之外，也會用在酒精戒斷或是預防酒精戒斷，降低對肝臟的耗損程度。
對於酒精戒斷的緩解緩解或是預防都有一定的功效！

BTW 酒精也是作用在 GABA 上

Triazolam

剛推出的時候，風靡一時。因為它是一種超級短效的安眠藥，可以很快幫助病人入睡，藥物半衰期也非常的短(2小時)，但 tolerance 很快，意思就是患者容易產生耐受性(tolerance)和依賴性(dependence)，需要加高劑量且越來越離不開它，而且患者會出現順行性失憶的症狀。
國外有研究報告指出，罕見會出現幻覺，所以推出不久之後，在很多國家就被禁用了。而台灣目前尚未禁用，但是在臨床開立上就沒有那麼普遍。

參考資料：2017年開立數量排名(臺灣臨床藥學雜誌25卷第4期(106.10))

Flumazenil

是專一性的 Benzodiazepines antagonist（BZD的拮抗劑(緩解劑)）。

[老師上課補充] 在急診碰到患者昏迷被送進來，患者人事不知，拍也拍不醒，也沒有中風。要怎麼判斷患者是不是 overdose BZDs？

通常就會使用 Flumazenil，用(vial) 注射的方式給藥。如施打後患者短暫清醒一下，就表示患者是 BZD overdosing 所造成昏睡的狀況。
治療方式：維持通暢 air way，做 Supporting treatment，待 BZD 藥效過之後，患者應該就會自動恢復了。

乙型阻斷劑 (B-adrenergic antagonists；Beta blockers)

除了作為一種降低焦慮的藥物外，部分也會作為降血壓的藥物。

Atenolol (Tenormin)

  • 是一種長效的降血壓藥，對心肌的β-1受體會產生競爭性的抵抗作用(β-1>β-2)。
  • 在病房和心臟科診間經常會使用，但是在精神科比較少用它來減緩病人焦慮。

Propranolol (Inderal)

商品名叫做心康樂；主要由肝臟代謝。
適應症：焦慮症、恐慌症、PTSD、distress

有支氣管氣喘或曾有器官痙攣史的病患不得使用

早期第一代的抗精神藥物，患者OD而產生靜坐不能(akathisia)的症狀時，這時就可以用 Propranolol 可以比較快緩解患者症狀。

巴比妥類藥物 (Barbiturates)

這類的藥物越來越少用了，現在還會使用的有兩種(主要是被神經內科用來治療癲癇(seizure))：

  • Phenobarbital (Luminal)
  • Amobarbital (Amytal)

Z drugs

是 Nonbenzodiazepine GABA agonist，所以會作用在 GABA receptor complex，但它的位置不是在 benzodiazepine receptor上面，而是在旁邊鄰近的一個區域。雖然作用的位置和 BZD 不太一樣，但後續一樣會進行 GABA 方面神經的 transduction。

Zolpidem (Stilnox)（使蒂諾斯）

  • 常見藥物；在台灣比較有名，是因為可以幫助患者在很短的時間內入眠，對於入睡很有幫助，長期服用會成癮。（在 threads 上面大部分拿出來炫藥的就是這個。
  • 在台灣發現比較多的 adverse effects，就是夢遊以及 Zolpidem-induced amnesia(導致記憶缺失-順行性失憶)。

比較常見就是聽到患者主訴第二天起來，前一天晚上發生的事情完全都不記得了。老師說它有聽過患者半夜起來，然後把冰箱裡的東西全部吃完，更詭異的還有晚上開車出去兜風，還開回來停好，再回去睡覺，第二天早上起來完全沒有印象。
這類的 adverse effects 在台灣發現的比例較高（值得研究！

Zopiclone (Imovane)

  • 常見藥物；作用時間會比較長，比較適合用於治療睡眠延長和睡眠中斷。
  • adverse effects：病人主訴起床後感到嘴巴黏黏的，有苦味。

Zaleplon

市面上比較少見，有些大醫院會有。

Melatonin 類的藥物

在台灣不是管制藥物，所以醫師開立處方，自費購買顆數沒有限制，Agomelatine 除外。

Ramelteon

  • 商品名：ROZEREM
  • 自費藥物（一顆也要價30-40元up；2023年）
  • Melatonin MT1 and MT2 receptors selective agonist agonist，與 Agomelatine 的作用機轉很類似。
  • 單純作為安眠藥使用
  • 和 Melatonin 最大的差別就是對 MT1/MT2 受體的親和力(affinity)，Ramelteon 對 MT1/MT2 受體的作用比 Melatonin 強約 17 倍。

Melatonin (褪黑激素)

  • 自費藥物；在台灣已經有藥用的褪黑激素了，但不作為健康食品販售，因考量到在國外褪黑激素都是從動物的大腦中提煉。
  • 主要是提供給需要調節時差的患者，如果是長年服用 Z drugs、BZDs 的患者，那 Melatonin 可能起不到甚麼作用

Agomelatine (valdoxan) 煩多閃

  • 褪黑激素受體的活化劑（Melatonin） MT1 and MT2 receptors agonist
  • 血清素受體阻斷劑（Serotonin）5-HT2C receptor antagonist，阻斷 5HT2 的 receptor ，可以使 5HT 的濃度上升。5HT 可以合成血清素，然後進一步轉化成褪黑激素，所以 Agomelatine 主要是用來治療憂鬱症，另外才是幫助治療失眠。然後 Agomelatine 可增加腦前額葉釋放正腎上腺素( norepinephrine) 與 多巴胺(dopamine) 類似 bupropion 的效果，而且不易產生戒斷的症狀。
  • 主要作為一種新型的抗憂鬱劑 (antidepressant) 使用，助眠效果是 off-label use。

Agomelatine 如果是作為抗憂鬱劑，健保有給付，但如果用於治療睡眠的話，就需要自費。

Others

Lemborexant (dayvigo)

  • 新藥，並且是自費藥物（台灣自費一顆要40-50）
  • Dual orexin receptor antagonist
  • 不像服用 BZDs 起床後會有宿醉感的副作用

鎮定安眠藥物的注意事項

  • Never abrupt discontinuing. （絕對不能突然停藥）
  • 突然停藥可能會導致患者戒斷焦慮(Withdrawal anxiety)，嚴重的話甚至有可能會譫妄(Delirium)、癲癇(seizure)。
  • 要用漸進的方式(Tapered slowly) 來慢慢停藥，例如每個禮拜降低 1/4 藥量，患者回診沒有問題就再降，有問題就維持或是增加藥量。

Suggested reading

Kaplan & Sadock’s Synopsis of Psychiatry, 12th ed. Chapter 21, p591~728. (multiple table quotations from here)

Lecture: Psychopharmacology
授課教師：國立陽明大學 醫學系精神學科 藍祚鴻醫師
下一堂：Antipsychotics 抗精神藥物 - Serotonin dopamine antagonist (SDA) ｜進階藥理學課程筆記

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