# 0621 孔醫師 clubhouse 討論 & QA
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此筆記僅為個人聽打紀錄，最終內容及詳細資訊還是以醫師發佈的 podcast 節目資訊為主。
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1. Nobuhiro：台灣現在是分歧路，日本左右兩邊都演過了，如果走緊急事態，持續好一陣子，就像是到 28 號不放，這種情況延長會疫情壓比較低，但同時經濟就會撐不下去，後來沒有壓到很低就放開，就變成第三次，日本開始考慮是否要完全封，還是開開關關中做取捨，所以第三次就只針對大都市，不是全國，這樣做疫情壓不下來，但是解決生活上班的問題。大家要有跟病毒共存的準備，沒辦法清零，心理上準備蠻重要，出門要很小心保護好，疫情還會上來，但大家努力把疫情往後延。日本的第二跟第三波就像台灣現在的情況，雖然希望台灣可以清零，但不知道台灣能不能把自己關這麼久。現在有疫苗，是否有機會先開放一下子看情況。這兩條路沒有對錯，只有比較好或不好，要依據台灣整體狀況做判斷，不管政府選哪個路，心態都要條整。
1. 04b：日本從來沒有清零的打算。雖然在想會不會解三級，但在這個週末人車已經變多，大家已經自己解封了。台北是類封城，沒有硬性規定，是靠自己意願躲在家，現在很多人覺得已經過去就放鬆了，但現在的數字是兩個星期前的結果，端午節到現在是一週，端午節的人流有沒有起來是現在開始看，到 28 之前應該不會一路降下去，會有起伏。
2. Nobuhiro：就算之後要鬆綁，每個人都要看自己的狀況，自肅要再嚴謹一點，政府是一套參考，但可以對自己嚴苛一點。大家心理上要調適，不要覺得人家出門就是很壞，日本的狀態像是自肅警察就是很恐怖的，不要仇視或獵巫的方式看那些出門的人。
2. Pauline：英國上萬例，都是印度變種，首相今天說七月中的解封，看起來可以，但不排除冬天的時候有必要還是會封城。（04b：目前連續三天破萬，有沒有去分析重症？）重症比例不高，研究還在進行，12 歲以上學校國中，直接發快篩給學生，一週要測一次，測完要上傳結果，一方面在收集資料，還有看疫情的發展，這個週末才開始的行動。目前情形不明朗，有說也許是一場小風暴，但不會是海嘯，希望可以控制住。
3. 印度變種會進來台灣嗎？
1. 04b：今天有隱瞞印度旅遊史，可怕的是在台灣有做過三次 PCR 都陰性，再出國後被驗出來，可能是感染末期，陰陰陽陽，也匡列接觸者隔離。目前印度變種有五例，都是境外，本土幾乎都是英國變種，但總有一天會進來的。美國的印度變種驗出 10%，英國九成都是印度變種，安慰的是疫苗還是有效，可能需要打兩劑，打一劑效果較差，不管 AZ 還是輝瑞。印度變種會進來台灣，時間早晚問題，在這之前儘量兩劑疫苗都打到。
4. 一歷百憂解：如果七八月份解封，應該會接近去年東京的情況，如果要做到不要再封，就是疫苗要夠，短期內就算疫苗都到，也不可能所有人都打得到。政府應該要跟人民溝通選擇解封和不解封的狀況，有更多跟人民的互動或討論？
1. 04b：還是要等疫苗打上來比較安全，世界各國幾乎沒人這樣做，主要之前沒疫苗，只能開開關關。打到一定的覆蓋率再解，這是很理想化的情形，但不知道疫苗後續來的情形是怎樣，至少要打 30-40% 上下，目前如果大家只打第一劑只有 20%，還沒有第二劑，還會有一段距離。不知道速度多快，因為這是防疫跟經濟的拉扯，公衛學家感染科醫生一邊，經濟學家一邊，兩邊坐下來提供意見，這不是 1 跟 0 的問題，可以看某些行業可以放，兩邊的意見都要聽。要怎麼跟人民說明，又是另一件事，也要看民意，日本走到最後就是防疫疲勞，覺得經濟蕭條生活都過不下去，難免再久下去都會這樣，紓困變得跟防疫一樣重要。
5. 國產疫苗對變種病毒有效嗎？會不會已經印度變種有進來台灣但是沒被抓到？
1. 04b：英國南非巴西都有做，印度應該也會做。基本上南非的最麻煩，英國還好，幾乎沒有免疫逃逸，印度稍微有，但幅度沒有南非的高。假如國產對原本的病毒株有不錯效果，類推對英國的沒問題，印度可能兩劑沒問題，Novavax 還沒有南非的資料，是需要時間。會不會已經進來但沒偵測到，有機會，雖然有本土疫情，但還是有做 14+7，這幫我們擋了一年多，我不會太擔心，如果照原本的方式好好做，可以擋掉大部分病毒，雖然總有一天會進來。但現在最基本是讓越多人打到第一劑，是最需要關注的問題。
6. 現在學生的阿公阿罵都不想打疫苗
1. 04b：不要勸任何人去打疫苗，分析打疫苗的得失，然後自己決定。
7. 柯文哲說用年齡做施打順序
1. 04b：我是年齡派的，年齡最簡單，這個病毒就是攻擊老人，老人 60 歲以上就容易重症。全世界沒有把防疫官員列在前面，這個順位是守的非常好的時候訂出來的，順序不一樣可以理解，現在一到六類同步開打，已經沒有太多順位問題，這波莫德納可以到 65 以上，這個問題越來越少了。疫苗少的時候，每個職業都出來講很重要，疫苗很多的時候就不會有這麼多順序出現。
8. 菜雞問題：混打需要「三期」嗎？找混打資料找到了孔醫師 6 月 13 號的 Podcast，裡面有幾個國家混打實驗的數據。混打的中抗體比兩劑一樣來得高。但看到這裡就覺得疑惑：這跟高端所謂的免疫橋接、跟 AZ 的人比抗體濃度有什麼不一樣？這樣的話為什麼混不需要做大型三期對照實驗組的實驗呢？我們一樣也可以說抗體濃度變高不能直接等同於現實世界中的保護力不是嗎？
1. 04b：現在混打的選項是「每一個」都已經在第三期有驗證過有保護力，在討論這些疫苗彼此混打的時候，說服力很高，這跟國產沒有第三期是不一樣的證據。莫德納後續需要針對特別的族群，像小朋友，需要做這麼大型的第三期，應該不用，美國有公佈針對小朋友的指南，看中和抗體就好。已經認證過的可以這樣看，新的還是定不出規則。
9. 雙北解封的條件：柯文哲說如果未來能解封，以不吃飯的場所為優先。其他縣市依指揮中心，有需要全國統一還是個縣市可以各自解封？
1. 04b：我覺得會造成跨縣市移動，旅遊業也有可能想推國旅，如果沒有硬性限制雙北的人移動，就會往那邊去。台灣太小了，如果政策不一，很容易造成人的大移動，有一部分是這樣反對。但我自己沒有標準答案，回到一開始討論日本的部分，真的很難講。
2. Nobuhiro：一起的話就共患難，分開就看到人性。降下來會馬上出去玩還是會自我觀望？這都會影響什麼時候有下一波。
3. 04b：不要想太多，這是上面大人的決定。老話一句，要有長期抗戰的心理準備。
10. 康健雜誌說有打凝血劑或有高血壓，都跟 AZ 無關，可以施打。如果可以選擇，AZ 跟莫德納都可以嗎，還是副作用會有影響？
1. 04b：如果很在意副作用，高端是最好的選擇，但保護力未知。高端是不是最好的選擇，過幾天就知道了，當然無法完全解決疑問，但會有更明顯的答案。假如是擔心打完疫苗後不舒服，間接影發原來的疾病，受不了就突發猝死，對某些人來說是有可能的。之前打的疫苗都沒有這麼容易發燒和疲勞的，這兩個疫苗很新，引起的反應都特別高。康健上講的基本上同意，AZ 是自體免疫引起的血栓，跟動脈的不太一樣。老人家看到最近的新聞報導還是會害怕，就是不要勉強，心裡有疑慮對身體也不好。一個月內疫苗不太會缺，想去打應該隨時都打得到，有疑慮就不要急著去，身體狀況準備好再去打，但疫苗不能停下來，要繼續打下去。假如疫苗很多的時候，可以打身邊的人保護老人，但我們現在還沒有能力做這件事。
11. C.C：腎友猝死：一開始都是看各國說腎友說哪些不能打，可能國外疫情很嚴重，所有高風險都打，詳細大型研究幾乎都沒有，都是 100-300 人，都沒有不良情況，免疫生成情況也很好，打 BNT 跟 AZ 抗體生成都有七成到八成，這對腎友來說是沒有什麼好挑的。研究看起來腎友的耐受性都很好，目前看兩個研究，腎友猝死的比例 13-19 左右，台灣平均有 4-6 之間，但台灣的糖尿病比較又較高，所以平均值可能又再高一點，後續可以抓死亡腎友的數量跟有沒有打過疫苗，看有沒有超過背景值。基本上腎友打疫苗還是安全的，還是要提醒腎友如果要打，要看有沒有疾病不穩的狀態，還有接種前有沒有類似狀況，身體跟平常有不一樣或不舒服，先搞清楚再打。上週腎友已經大規模接種，有意願的接種都很快。
12. Yebin：加拿大開始 AZ 跟 mRNA 混打，現實的事，第一針打輝瑞的很多，但現在輝瑞沒那麼多，又變成跟莫德納混打，這就很現實的問題，因為是美國決定可以提供的，但不保證每次可以提供的一樣。就算不想打混打，如果決定要全部人打第一劑，很難保證下一劑是一樣的。應該很多國家都有遇到這問題，理論上美國 CDC 說如果打不到同一個，輝瑞和莫德納可以混打。若要完全保證完全不混打，就是第一劑跟第二劑都算在一起，但如果想要全部都先打第一劑，就很難保障不混打。
1. 04b：莫德納只打一劑有多少保護力？
2. Yebin：莫德納很少資料，臨床是 50%，莫德納隔四週。是美國 CDC 的研究，不太知道詳細數據，打的是一線工作人員，年齡上相對年輕。是輝瑞和莫德納混在一起算，以 alpha 株為主。 ***（這句不確定）***
3. 英國輝瑞只有一劑，持續 35 天發布，還比 AZ 低一點。
4. Yebin：這有可能，腺病毒會刺激細胞免疫...... ***（後面太專業了，我聽矇了 TvT）***
5. 04b：mRNA 第二劑很重要，只打一劑的時候保護力只有五六成，以色列也是這樣的資料。
6. 現在很多研究室沒有 delta 的病毒株，現在是第一劑保護力不夠，英國現在就是這樣，長時間只保留一劑，風險也很大。
13. 在美國以外打 WHO 認可，但美國不認可，像 AZ，還沒完成兩劑，到美國還是要重新打 FDA 認證的，要打三劑。
1. Yebin：打完兩劑 AZ 就不建議打，只有一針就是沒有完全接種，所以要打兩針。這是從免疫學的理論上來說，也不是做實驗做出來的，這不光是 WHO 有認證的，就算 WHO 沒有認證的，也是要打兩針。
2. 04b：AZ＋輝瑞＋輝瑞，怕抗體衝太高。
3. Yebin：美國的臨床實驗做 booster shot，都是打完兩針輝瑞/莫德納/ Novavax 或嬌生一劑，隔兩三個月，第三針打莫德納，就可以看到三針會有什麼效果。是打原始的莫德納，主要想看打第三針的時候要怎麼做，例如打完輝瑞就只能永遠打輝瑞？應該不會這麼死。夏天會有初步結果，這實驗是為了以後預測，輝瑞和莫德納都有六個月以上保護力，現在是不需要打第三劑。
14. 04b：免疫橋接：看到中和抗體起來，是不是就比較有效，但中和抗體高了，就比較有效嗎？不用做第三期？
1. Yebin：針對 booster 可以做免疫橋接試驗，但比較複雜，要做老年人或特殊疾病的人，在一兩週前有討論 12 歲以下給 EUA 要什麼政策，包含有效性怎麼評價，應該要用免疫橋接試驗來做，因為小孩感染新冠本來就少一些，如果要實驗做出來要很久，難度很大。小孩的疫苗是成人做的有效才會去，理論上來說疫苗在小孩和成年人是一樣的，免疫橋接問題不太，可以也只能這樣做，因為小孩感染率低，會再討論具體標準。比較現實的是，安全性要跟蹤多久，EUA 是否適用在小孩身上，是否也要跟蹤六個月。mRNA 心肌炎的問題很明確，都是年輕人的問題，輝瑞已經在做 12 歲以下小孩的實驗。整體來說針對小孩做免疫橋接，原則上沒問題，實驗設計標準怎麼訂就比較複雜。
2. 吳醫師：中和抗體看保護力預測是不錯的。
3. Yebin：現在還是做完三期再做免疫橋接，沒比成年人差，就覺得小孩差不多。還沒用中和抗體審核全新的疫苗上市。
15. 大樹：解封的生活
16. （在錄音之外）04b：有沒有 85 以上的長輩打疫苗兩三天內猝死？
1. Yebin：有美國年輕華人，前兩天打完第二針，突發疾病，但不清楚具體情況。沒看到統計上的數據，沒有特別傳出這樣的消息。
2. 吳醫師：瑞士養老院打完隔天就致死（04b：通常是零星案例）美國沒有這樣的現象。

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