# 0714 孔醫師 clubhouse 討論 & QA
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1. 姜醫師：以色列兩劑超過60%，確診數還是往上爬，都是delta，都在學齡兒童之間散播，接近40%都是10-19歲，輝瑞在美國的實驗有了，青少年都要打了，以色列沒打有點奇怪，11.8%在0-9歲，delta在年輕人是會傳染的，可能未來青少年是接種疫苗重要族群。現在給青少年的選擇只有BNT，這當然不是好事，台灣未來都是靠莫德納和AZ，現在其他疫苗都要往青少年打，要到達80%，一定要包含年輕人。
1. 04b：很多專家都會講delta專門攻擊年輕人，這些國家看到的應該是年長者中年人疫苗都打很多，但結論不是專門攻擊年輕人。BNT現在是唯一青少年有EUA，是否要把BNT留給年輕人施打，部長說可能會這樣做，個人不同意。第一，莫德納6/10就送了，做完18歲的，再來是全世界施打順位，年輕人都是最後，當然臨床試驗是最後是其一，以疫苗施打順位來看，很多國家都是從年紀大往下打，切點可以切50歲，50歲以上重症死亡率就是往上跳。在BNT的時點，這些高風險族群都還沒打到第一劑，個人不認為可以打到年輕人，如果到九月疫苗很多，年輕人打無可厚非。假如連前面容易重症的族群都還沒打第一劑，就還沒到要把BNT留給年輕人。
2. ye bin：同意，因為BNT是唯一選擇，但莫德納也做完12-17歲，效果很好，很快莫德納也會批准使用。制定合理接種政策，不是只看青少年可否使用，還有感染風險，風險最高還是年紀大和基礎疾病的人，未成年人如果有基礎疾病可以提前，但不能因為臨床實驗就提前，不能剝奪成年人施打的機會。
2. 04b：英國現在沒有往16歲以下打，擔心心肌炎和血栓，這群人重症機率本來就低，讓他們承受疫苗風險是否不值得？
1. ye bin：反疫苗的聲音特別大，除了這方面聲音就很少，美國現在未成年新增病例比例越來越高，如果從去年開始算是13%，這幾週都是20以上，美國發生很多夏令營的群聚感染，明顯問題還是很嚴重，很難說青少年風險低，肯定還是要打疫苗，實際施打不是很理想，美國最近施打率漲幅很緩慢。反對打的學術方面不是很多，美國兒科協會都是贊成去打。（04b：等到未來輝瑞一直往下做，最小有到六個月）
2. ye bin：FDA提出緊急使用授權標準是否合適，只有跟蹤兩個月，再往下重症風險更低，包括心肌炎。輝瑞九月上旬實驗能做完，FDA審核要更長時間，這個年齡層要打上要到年底甚至明年。
3. 04b：因為年輕人很難觀察到重症，可能要用免疫橋接。
4. ye bin：FDA同意用免疫橋接，但也有觀察到感染，所以也有傳統數據，輝瑞總共招募四千五百人，年齡從六個月到11歲，安全跟蹤時間要多久可能會改變，FDA可能會改成跟蹤更多時間。
3. 有腺病毒病史，有需要挑選非腺病毒載體的疫苗嗎？
1. ye bin：不需要，AZ的腺病毒不是同一回事，強生是非常罕見腺病毒，感染過同個腺病毒，體內有抗體，會立刻清除，疫苗打進去有效性會下降。中國有做過血清 ***（不知道是什麼病毒）*** 抗體轉陽率效果都較差，整體來說還是有效的，大部分人打的疫苗不是特別多，最多就是AZ 問題都不大，腺病毒太常見，沒辦法避。
4. 日本七月下旬要發行疫苗護照，鼓勵大家趕快打疫苗。日本目標十月左右到六七成，接近群體免疫。
5. B型肝炎疫苗會測不到消失，補打後一兩年又測不到，抗體有上來又測不到，有打過的疫苗有可能會這樣嗎？
1. ye bin：這很正常，打疫苗為什麼有抗體，疫苗是外來物質，碰到就產生抗體，如果身體沒有經常碰到就消失，人體有新陳代謝，如果沒有碰到這個東西，人體也不會一直產生抗體，對身體能量很浪費。打完後一定會降低，到檢測的時候降到一定程度就是陰性，不同疫苗也有不同下降曲線。檢測不到不是大問題，疫苗的長期保護是記憶細胞形成的如何，如果形成的好，再次遇到病毒就會很快產生抗體恢復起來，也有很多疫苗研究是抗體測不到，不代表有效性就沒了。
2. 04b：淋巴有免疫記憶的細胞，不管是打疫苗還是自然感染，都能找到有記憶的細胞，到底要不要第三劑，需要拿出來的證據不只是抗體量降低，降低不代表沒有細胞免疫，可能要有多方考慮。
6. 美國英國的疫情，美國加州紐約，跟英國接種數相當，但病例差很多，確診6%，但死亡人口高很多，疫苗覆蓋率差不多，美國新增病例少，死亡人數比英國高？跟AZ保護力有關？英國有超過一半打AZ，加州以mRNA為主，英國解封後會不會靠染了輕症減少復發，群體免疫。可能打了AZ會確診，但不會重症或死亡。美國檢測數變少（英國陽性率5以下）其實有大量確診隱藏但沒抓出來，英國保持在檢測高的狀態，美國現在可能是確診數字好看？
1. ye bin：英國的說法AZ隨著時間消逝保護力會上來，但很難說。陽性率如果超過3%會提出 ***（跟CDC？）*** ，加州紐約應該是這種情況，至少檢查是充足的。死亡和檢出是延後性質，要考慮到英國delta的回升，已經到一個高的水平，美國的回升會延後個幾週甚至一兩個月，新增數目美國七天平均兩萬，英國從兩三千增加到三萬，增加幅度是走在美國前面，拿現在的時間點比較兩國，兩國的情況不平均，要更加關注數據的動態變化，不是時間節點，要看後續重症有沒有跟上來，美國有沒有同樣情況。
7. 台灣的新冠致死率從最初2.4，後來一路上升，台灣現在已經破四，只看台北高達6%，檢驗量看起來沒有不足，死亡率高可能是分母不夠，現在PCR陽性率最高5%，可能是重症醫療資源不足有關？
1. 04b：有多重原因，早期討論很多是死後診斷，在家猝死，懷疑是否跟快樂缺氧有關，來不及到醫院接受醫療。跟DNR有沒有關要拉出來，簽的比例是高是低，才能說是不是DNR的比例，要跟以前比才知道。台灣這次感染年齡偏高，日本第三波alpha 60歲以上死亡率平均5%，要用年齡校正，新加波致死率低到不行，因為有移工爆發，就跟苗栗爆發過移工群聚，年輕移工沒人重症。要看分母是什麼樣的人，還有別的原因，用藥上因為有些審查，錯過用瑞德西韋、單株抗體等，這都要詳細去看。
2. 姜：DNR隨便講就對死亡案例家屬造成重擊，我們對DNR是很進步的國家，馬上就拿這數據比較不公平。很多事情有健保審查的思維，但五月的疫情來得又急又快，很多藥物進來的也不夠，都是台北市衛生局配藥。很多醫師也在學，有沒有造成治療上的落差，當然有，每個醫師風格差很多。專責病房醫師的訓練，要怎麼打破不同專科醫師的專業，讓大家的方法一致，制度上慢慢有改善，面對大量病人，有些思維要改變。
8. 小時候打顯影劑狂吐是不是過敏？
1. 04b：不算，過敏主要是起疹子、呼吸道有問題、血壓變化，顯影劑過敏是不是不適合打莫德納？
2. ye bin：主要是裡面的分子，但不清楚顯影劑是哪一個，美國也沒有規定。對顯影劑過敏的人太少，考慮就是致敏性差的用在裡面，mRNA都兩針的，如果第一針發生過敏第二針就要換，不是事先篩查，如果有嚴重過敏史，醫師會有建議，對普通人來說不是透過過敏篩查。
3. 04b：影像科有討論過，這個成分有顯影劑，莫德納有，台灣影像科做出這樣的建議，但不是全世界的都有做出建議。美國建議不管任何食物藥物過敏，除了對PTG過敏，對任何東西嚴重過敏，都不是打疫苗的絕對禁忌症，這是可以處理的，都回得來，因為新冠實在太嚴重，利大於弊。
9. AZ不以營利為目的，廣設代工廠，現在有好多廠。台灣到貨的是泰國廠，泰國廠的AZ沒有WHO緊急授權。每個代工廠產的都有緊急授權，有人不敢打泰國產。
1. ye bin：確實沒有經過wHO第三方認證，要考慮技術轉讓，AZ也在管。泰國也是很大的廠，很多疫苗出口，不用特別因為沒有WHO授權。WHO監管也要花時間，要專家審核，AZ的代工廠審查是生產製造，WHO很少派人過去。這不是特別大的問題，個人看法，不用很糾結不是沒認證就有問題。不知道泰國還會送去哪，送去歐洲進口也會檢測。
10. 最近很多 mix and match 臨床實驗要湊多少人？（累計到多少）
1. 04b：mix and match 都是已經EUA第三期的疫苗，假如以後有指標，可能會免疫橋接。
2. ye bin：應該也是免疫橋接，如果是特別罕見反應也不指望在裡面找到，英國AZ和輝瑞，是要看常見不良反應有沒有區別，不是看罕見的，這兩個疫苗分別打的不良反應是什麼，一個是安全一個是免疫反應如何，要測抗體。美國打第三針也是一百個人一組打一針，人數要求沒必要很高。
11. 吳醫師：狂吐是嚴重過敏？假如單一只有吐，可能不是，如果同時合併其他任何一種，可能就是嚴重過敏，要看有沒有別的器官系統影響到。
12. 以色列的64%有效性？還沒看到。
13. 前幾天輝瑞和CDC繼續講第三劑，應該死心了吧，FDA有人說第三劑要考慮副作用，FDA要你做更多實驗和不良反應，要評估風險受益平衡，打兩針的不良反應是可接受範圍，打第三針如果40%發燒，不良反應就太高。對實驗跟跟蹤要求會更多，如果是有效為什麼要在打一針增加不良反應，美國允許的可能性不高 。
14. 國產跟歐美疫苗混打研究？
1. 04b：連亞有提想做跟mRNA混打研究，先BNT再連亞。次單位蛋白起步較慢的疫苗，會想看能不能作為第三針，也許到一年兩年，免疫力會下降的人，次單位蛋白疫苗相對安全。不同疫苗平台，以疫苗機制來看，哪一種混打形勢較好？
2. ye bin：第二針mRNA較好，第二劑免疫反應有很好的增強作用，第二劑有增強作用是好的，混打要看長效免疫機制有沒有行程。蛋白疫苗作為增強針，要考慮打一針還是兩針，重組蛋白都是打兩針才有好的免疫記憶。原本有足夠的免疫記憶，再打上去，要考慮打一針還是兩針。
15. 幸琪：WHO建議不要混打，加拿大很多注射的地方，民眾聽到第二劑跟第一劑不一樣就離開了。長官們是說疫苗混打是有前例可循，以國家和現在疫情的狀況作出的。WHO出來回應，主要是希望不是人民去做選擇，每個國家對自己國家做標準和決定。
1. WHO是警告民眾個人不要自行決定，公共政策可以自己決定。
16. Pauline：英國2/3成人打兩劑疫苗。旅遊國家有三種list，台灣在下次就會移到綠色的。***（後面精神不濟睡著了TvT）***

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