OHCA 患者經急救復甦後放置機械通氣感染呼吸器相關肺炎之藥物治療分析

英文：Analysis of Medication Treatment for Ventilator-Associated Pneumonia in Patients with OHCA Resuscitated

• 國立陽明交通大學 藥理學（Pharmacology）期末書面報告
• 授課教師：胡慧蘭教授、廖俊星部長、張豫立主任、張世霖主任、林子平醫師、石光中醫師、李世偉部長、黃金洲主任、盧俊良主任、藍祚鴻院長、宋俊松主任、蕭慶華副教授、陳亮宇醫師、張杏莉博士

學生姓名：蔡秀吉 May, 2025

前言：由於學生目前在歐洲 Clerkship，rotation 到外科 和 ICU，因此取其中印象深刻的 case 進行 report。

個案介紹

Chief Complaint:

The 50 y/o Male patient comes in with OHCA(cardiac arrest incident) requiring CPR.

Patient illness:

The patient had an estimated no-flow time of 10 minutes before medical intervention, followed by an additional 10 minutes of CPR upon arrival at the hospital, during which he received 3 defibrillations.

Before arriving at the hospital the patient had intubated and ventilated, Medications administered included 1mg of adrenaline and 300mg of amiodarone for resuscitation. Subsequent 12-lead ECG showed significant ST-elevation indicative of an acute myocardial infarction(AMI).

Reevaluation of the 12-lead showed persisting signs of an LAD stenosis, patient has been treated with a PCI. A Holter Monitor（24hr 心電圖檢查） and TTM(Targeted Temperature Management) has been established. Coronary angiography revealed left anterior descending artery occlusion that was successfully treated with balloon angioplasty and stent placement. An intravascular cooling catheter was placed in the coronary angiography laboratory, and its target temperature was set at 33°C. Patient was admitted to the cardiac ICU for further treatment and management.

Past history

The 50 y/o Male patient has a history of hypertension, CVD.

Impression

Acute Coronary Syndrome(ACS) developed acute myocardial infarction(AMI),
respiratory failure

Plan

• EEG, Vital signs continuous monitoring
  Targeted Temperature Management
• Mechanical Ventilation, intravascular cooling to manage post-cardiac arrest syndrome.
• Post-resuscitation care including sedation(propofol and remifentanil)

後送 ICU 治療追蹤：

The TTM(Targeted Temperature Management) was maintained for 24 h at target temperature of 33°C followed by rewarming to 37°C over 16 h (0.25°C/h).

The patient was sedated with propofol and remifentanil infusions. Echocardiography shows a hypokinetic left ventricle（左心室運動減弱(收縮力減弱)） (myocardial stunning) 心肌靜止, so dobutamine infusion was started. On the following day, the hypokinesia was declining, so dobutamine infusion was stopped. Continuous electroencephalogram (EEG) revealed a reactive baseline with intermittent seizures after rewarming that were treated with intravenous lorazepam and levetiracetam. Seventy-two hours after rewarming, the patient's neurologic exam revealed reactive pupils, positive corneal reflex, and withdrawal from painful stimuli. Patient began following commands 96 h after rewarming and was extubated on the sixth admission day.

Day 7（發生VAP）

The patient's condition worsens again. Urine output decreased over the last 12 hours. His evaluation was relevant for a blood pressure of 87/48, pulse of 92/min and temperature of 38.5 °C.
He was alert, but appeared ill and confused. Laboratory exam revealed a

• WBC: 19×10^9/L
• Hemoglobin: 8.6 g/dL
• Platelets: 200.000 × 10^6/L
• Serum sodium: 137 mEq/L
• potassium: 6.7 mEq/L
• chloride: 104 mEq/L
• total carbon dioxide: 12 mEq/L
• blood urea nitrogen (BUN): 97 mg/dL
• serum creatinine (SCr): 4.7 mg/dL
• Serum glucose: 255 mg/dL
• lactic acid: 4.7 mEq/L

He had an indwelling urinary catheter placed which yielded 40 cc of urine. Blood and urine cultures were sent. He was started on broad-spectrum intravenous antibiotics. Due to respiratory insufficiency, The patient has to be endotracheally intubated and ventilated again.

Day9

A chest radiograph showed a lobar infiltrate. Mr. Miller continued to fail all spontaneous breathing trials and remained intubated. He developed a new fever and his oxygenation worsened. Having previously been down to an FiO2 of 0.3, this fraction was increased to 0.5, and his positive end-expiratory pressure(PEEP) was increased to 10 cm from 5 cm of water to maintain adequate oxygenation. A chest radiograph now showed diffuse, bilateral infiltrates.

Day 14

The intensive care stay was characterized by further complications. Despite the sedation stop, the patient could not be contacted and did not respond adequately when spoken to.
Arrangements are being made for the treatment team to meet with the family.

用藥及適應症、禁忌症 (Therapeutic Plans)

藥物的相關治療方案和處方參數資訊

急救運輸期間：

透過骨內針（IO，Intraosseous Infusion）[註1] 已使用 1mg Adrenaline 和 300mg Amiodarone。

• Adrenaline(Epinephrine) 1mg：用於復甦急救。以提高心輸出量和血壓。
• Amiodarone 300mg：同樣用於急救，治療心律不整。

後送 ICU 治療追蹤：

患者接受經皮冠狀動脈介入治療(PCI)，球囊擴張術和支架放入成功，並實施低溫治療註2，33°C持續 24 小時後，逐步回溫至 37°C。此外患者也接受 mechanical ventilation（插管機械通氣），同時 Vital signs 和 EEG 持續監控，也持續注射 Nor-epinephrine，劑量 0.05μg/kgBW/min。

1. Remifentanil 0.05μg/kgBW/min：

• 服用原因（適應症）：
  • 麻醉止痛藥物（在台灣仍算是新進藥物），作用迅速且半衰期很短。
  • 適用於緩解中度到重度的疼痛。可以提供需要機械通氣的患者，持續性的的疼痛控制管理。
  • 少有藥物積累：由於 Remifentanil 通過血漿酯酶迅速代謝，而非通過肝臟，因此即使肝功能或腎功能受損的病人使用，也不易產生藥物積累。

2. Propofol 2% 10ml/h：

• 服用原因（適應症）：
  • 一種麻醉和鎮靜藥物，使用方式 IV Push，可用於麻醉誘導和維持麻醉。
  • 病人在插管接受機械通氣治療時，使用 Propofol 以保持患者深度鎮靜和舒適。
  • 不適合服用的情況（禁忌症）：有嚴重高血脂症或急性冠狀動脈疾病的患者應避免使用。
  • 嚴重高血脂症：因 Propofol 所添加賦形劑的關係，本身是含有脂質的乳劑，1毫升的propofol就含有0.1克的脂肪，所以在長期或高濃度給藥時，體內的三酸甘油酯會升高，對於高血脂病人而言可能會加重負擔，所以需要謹慎監測數值。
  • 急性冠狀動脈疾病(包含不穩定型的心絞痛和急性心肌梗塞)：由於Propofol 有降低血壓和輸出量的效果。對於有冠狀動脈疾病病史的患者來說，降低血壓的作用可能會使心肌的缺血情況變的嚴重，導致心肌梗塞或其他嚴重心臟疾病的風險增加。

3. Dobutamine：

服用原因（適應症）：患者在 ICU 追蹤期間，照心臟超音波(Echocardiography) 時發現，因之前發生過心臟驟停，所以有出現心肌暫停(myocardial stunning) 導致的左心室低動力（hypokinetic left ventricle）。因此給予 正性肌力藥物-Dobutamine；這是一種 beta agonist，會直接作用心肌的 β1-腎上腺素受體上，從而增強心臟的收縮力和輸出量

由於復溫至37度的過程，連續 EEG 監測患者發生間歇性癲癇發作 [註3]，因此用 IV push 的 Lorazepam 和 Levetiracetam 治療。

4. Lorazepam：

服用原因（適應症）：BZD類(鎮靜安眠)藥物，治療焦慮、失眠、癲癇發作、酒精戒斷等…症狀，在台灣急診常見。

5. Levetiracetam:

服用原因（適應症）：抗癲癇藥物，抗癲癇的作用機轉尚未確定。在此用於治療患者於回溫過程中出現的間歇性癲癇。

Day 7（發生VAP）(已詢問學長台灣應對 VAP 的經驗性用藥)

Broad-spectrum antibiotics：此病患使用(經驗性用藥) Piperacillin/Tazobactam 6.3 ml/h ，同時檢體已送實驗室檢驗。

• 經驗性抗生素：在沒有細菌培養結果的狀態下根據感染的位置及病人狀況，提供抗生素。
• 廣效抗生素：用於治療感染或是用於預防感染，特別是在 ICU 的病人，免疫系統功能低下和多重器官功能不全的情況下。

藥物之間潛在的交互作用

• Amiodarone 與 Propofol：
  • 根據張世霖老師上課中提及 Amiodarone 主要由 CYP3A4 代謝。
    但同時 Amiodarone 並且也會抑制 CYP3A4。Propofol 雖主要是由 CYP2B6 代謝，但也有部分會透過 CYP3A4 進行代謝。所以 Amiodarone 對 CYP3A4 的抑制作用也是會對 Propofol 的整體代謝產生產生一定影響。
  • Amiodarone 的半衰期極長，可長達幾周到幾個月。所以即使停藥後，對於 CYP450 系統的抑制作用，可能還是會持續一段時間。此外，長期使用 Amiodarone 還可能增加肝功能異常的風險。
• Propofol 與 Remifentanil：合併使用會有相加效果，需要注意劑量調整，以免過度鎮靜或抑制了呼吸。
• Dobutamine 與 β-blockers (例如：Bisoprolol)：可能互相拮抗，Dobutamine 增加心輸出量，而 Bisoprolol 則可能降低心率和心輸出量。
• Lorazepam 和 Levetiracetam：兩者都有中樞神經抑制的作用，合併使用可能導致過度鎮靜和呼吸抑制，需要謹慎監控患者的 Vital signs。

確定任何潛在的藥物問題、原因和改進策略/計劃

備註：此患者正使用 IV Piperacillin/Tazobactam 治療

• Amiodarone：可能引起甲狀腺功能異常和肝功能問題，因此需規劃定期回診檢查。
• Propofol：在長期使用後可能導致輸注症候群（PRIS），因此需要注意患者的酸鹼平衡和心血管穩定性。
• Broad-spectrum antibiotics(經驗性用藥)的使用：
• Piperacillin/Tazobactam：是很適合的武器！已經大量的在臨床使用了，但需注意患者產生血小板減少症，雖不常見，但一旦發生，則患者會有嚴重自發性出血的風險。
• Ampicillin/Sulbactam：可以被應用治療VAP；雖然這種藥能夠抑制的細菌種類相對較窄，但它對特定類型的細菌有很好的治療效果。但通常對於假單胞菌（Pseudomonas） 和許多其他革蘭氏陰性菌(Gram-negative bacteria)無效 ，因為皆已經發展出對其的抗藥性了。
• Ceftriaxone：Ceftriaxone：可作為治療 VAP 的單一抗生素療法。有些人認為吸入性感染可能會有厭氧菌，所以會併用 Metronidazole，但這種做法並沒有得到臨床指南的支持。所以在沒有明確厭氧菌感染的情況下，單獨使用 Ceftriaxone 即可。
• Brosym（Cefoperazone/Sulbactam)：結合了 Cefoperazone 和 Sulbactam，增強了對抗多種細菌的能力，特別是在對抗產生β-lactamase的細菌時更具效力，但出現抗藥性或真菌引起的感染，則需要重新評估治療方案。
• Recarbrio：Piperacillin/Tazobactam：不行就再上Recarbrio，Relebactam 是一種 β-lactamase 抑制劑，可以減少細菌對藥物的抗性發展。

針對 VAP 抗生素使用改進策略/計劃

預防院內感染的方式：

• 評斷患者所處的 ICU 發生 MDR 的機率高不高：某些 ICU 會經常用於治療 Cystic Fibrosis(CF)疾病的患者，而在Cystic Fibrosis 的患者的呼吸系統中，自然存在著一些難治療的細菌(difficult bacteria to treat)，這就會增加在同一間 ICU 中，其他/新患者罹患 MDR VAP 的風險。
• Structural lung disease(慢性阻塞性肺疾病) 的患者：患有 COPD、cystic fibrosis 的病人，就必須馬上想到會有 MDR 的可能。

多重抗藥性之呼吸器相關肺炎的風險因子：

• 因為這類型的患者先前可能已經接受一個療程的抗生素治療
• 過去 90 天內曾接受過靜脈注射的抗生素治療
• 發生 VAP 時，患者出現敗血性休克
• VAP 發生前出現 ARDS
• VAP 發生前，已住院五天以上
• VAP 發生前，曾接受急性腎損傷之腎臟替代療法(RRT)

其他呼吸器相關肺炎的危險因子：Aspergillus

• 侵襲性麴菌感染(invasive aspergillosis) 確實不常見，但對於病情嚴重和患有嚴重疾病（如：嗜中性白血球低下症(Neutropenia)、長期使用類固醇、接受過幹細胞或肺移植手術的患者以及長時間插管且曾感染流感或 COVID-19）的患者而言，感染 invasive aspergillosis 的風險很高，而這時就應要用抗真菌治療。
• 吸入性抗生素預防VAP：仍待更多臨床研究佐證，可能是未來預防VAP的措施。有相關研究指出，使用吸入型抗生素 Amikacin 預防呼吸器相關肺炎(VAP)的效果不錯。

後續監測和治療計劃

如 Day14 所提及，治療團隊嘗試藉由降低鎮靜的劑量，使喚醒患者，但未成功，此外，由於患者無法通過自主呼吸測試(SBT)，所以目前持續仍持續插管機械通氣治療，並與患者家屬溝通。

家屬詢問了關於患者的預後（例如：是否會活下來、之後會是什麼狀態），並和家屬討論 DNR，但家屬擔心如果簽了 DNR，那患者可能就得不到積極治療（抗生素）治療，並且患者可能會被 ICU 團隊忽略。

最後與 ICU 的治療團隊達成共識，照護目標將專注於提供患者緩解性、支持性之醫療照護，在有限的時間提供一些如液體、抗生素和氧氣等…醫療照護。看看患者是否能甦醒。

藥物使用監測治療計畫

• Broad-spectrum antibiotics：根據患者之後的 culture report 做抗生素降階治療，避免出現抗藥性。
• 藥物交互作用管理：密切監控心率、血壓、肝功能，對於肝腎功能越發不好的病人，需注意調整藥物劑量。
• 鎮靜管理：持續給予 Propofol 和 Remifentanil 以維持適當的鎮靜水平，以利於機械通氣管理，並考慮使用（Bispectral index, BIS）腦電雙頻監控，以優化 Propofol 和 Remifentanil 的劑量，確保病人處於適當的鎮靜狀態而不過度抑制呼吸。
• VAP 重新評估
• [主要標準]：規律 X光檢查：目前胸部 X 光顯示雙肺浸潤，注意是否改善或是出現新的浸潤。
• [次要標準]：檢查患者是否同時也符合次要標準中的兩項 (fever, Hyperleukocytosis, leukopenia, purulent secretion)
• 規律實驗室檢測（尿液血液）：檢查 CRP, WBC, procalcitonin 等…指標的變化，可做為VAP 重新評估的參考，但不建議僅依實驗室檢測作為診斷憑據。

預防 VAP 的日常照護：

• 規律的口腔清潔/照護，例如使用 chlorhexidine.
• 每日中斷鎮靜和自主呼吸測試(Sedations breaks and spontaneous breathing trials)
• 提早/早期下床活動 (Early mobilization)
• 聲門下分泌物引流 (Subglottic secretions drainage)
• 選擇性口腔或消化道減菌/清理(Selective oral decontamination)：是指只在口咽部使用局部抗生素劑，而非使用腸道或靜脈注射經驗性抗生素。

註釋

• 註1：台灣急診醫學會 潘美玉 陳奕辰｜骨內針的應用：https://www.sem.org.tw/EJournal/Detail/295
• 註2：台灣急診醫學會 楊志源 林品安 余尚諺 徐卓聖林晏任｜心跳停止經急救復甦後的目標溫控治療與更新：https://www.sem.org.tw/EJournal/Detail/411
• 註3：台灣急診醫學會 心跳停止後的缺氧性神經傷害 — 癲癇：https://www.sem.org.tw/EJournal/Detail/303

參考資料

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