---
title: 20200216 嚴重特殊傳染性肺炎(2019-nCoV)臨床研討會 逐字記錄
image: https://img.youtube.com/vi/jsYjXpQWqeU/maxresdefault.jpg
description:
---

# 20200216 嚴重特殊傳染性肺炎(2019-nCoV)臨床研討會 逐字記錄

## 說明：

主辦單位：台灣胸腔暨重症加護醫學會、台灣感染症醫學會

會議時間：2020年2月16日(星期日) 13:00-16:20

會議地點：
台北 — 喜來登 B2 壽廳 (台北市中正區忠孝東路一段12號)
台中(視訊) — 亞緻飯店 27樓 Room1 (台中市西區英才路532號)
高雄(視訊) — 水京棧國際酒店2樓 A室 (高雄市鼓山區明華路366號)
線上直播 — http://www.tbms2.url.tw/webcasting/cl/db021620.html

## 直播連結

http://www.idsroc.org.tw/news/news_info.asp?news_type=4&id=634


{%youtube jsYjXpQWqeU %}

https://www.youtube.com/watch?v=jsYjXpQWqeU

## 協作方式

請點選右上角筆狀符號即可進入編輯介面。


小技巧：點選播放速度調整慢一點，會比較好打


[TOC]

## 貢獻者

- [Raccoon Li](https://github.com/a60814billy)

## 逐字稿：

### 新型冠狀病毒知多少
37:52

謝謝大家。

剛才教授說的對，我昨天準備到凌晨六點，現在還在咖啡的亢奮當中。

我內容非常多，所以我立刻開始。

今天介紹的是新型冠狀病毒，我相信在這段時間大家都已經知道這個網站，是 Johns Hopkins 的 CSSE 每天都會更新，新的目前的 total case 還有 death、recover，左下角是今天早上11點擷的圖，這是最新的一個疫情。

我也跟大家介紹另外一個網站，worldometer 這個網站也還不錯，可以告訴大家很多跟剛才 dashboard 一樣的資訊之外，也有圖表讓大家感受一下。比如說畫面左邊，就是每一天增加的 total case number，右邊就是除了中國以外，其他地方的case number的數字。

從這樣的角度來看，就可以從他的其他的表格可以看到，每天死亡案例的增加。死亡案例的增加，有個圖表，叫做 daily death growth factor，紅線是 1 ，紅線以下是疫情趨緩，醫療體系沒有崩壞，紅線以上就表示還不太行，可以看到現在還在波動當中。

大家從剛才那個每天增加的 case number，就可以看到2月12號那天突然大幅增加，我們都知道中國改變了它的診斷標準，不再用實驗室的診斷，用臨床診斷就可以了。所以這一根 bar 出來以後，前面的 paper 都可以不用看了，有很多預測未來的 math model 都不用看了，因為數字根本不適用。

所以今天演講大部分我會著重在 Virology 部分，數學模式所估算的未來的部分就不太特別的提，因為沒有人知道它們真實的 case number 是多少。

我們也可以看到中國從以外 csse number，大家可以上這個網站上，有一目了然的趨勢。

今天我的 outline 分別有六個，第一個先介紹一下這個病毒，第二個針對這隻 SARS-CoV-2 的 Virology，第三個就是我們可以看一下現在的 Genomic epidemiology，然後看一下 Clinical manifestations，我們現在的名字叫做 COVID19，還有一些我覺得很有趣的問題，幫大家回答一下，還有對未來的看法。

#### 1. Introduction to cornonavirus (CoV)

coronavirus (冠狀病毒) 它其實是屬於 nidovirales 網巢病毒目都長這樣，有外套膜，所以它怕酒精、怕胃酸，裡面是一個很長的 single strand，positive strand RNA，事實上 coronavirus 這個 strand 是最長的，在所有的 RNS virus 中它一條就三萬個 base pair (鹼基對)。

所以基本上沒有一個 RNA virus 這麼長，因為 RNA virus 很容易突變，當一整條這麼長，一突變很快這個病毒就滅絕了，因為錯誤率太高了。但是呢，在 冠狀病毒之所以叫做 nidovirales 是因為他有一些特殊功能。比如說可以看到，他叫做 nido，叫做網狀，因為他的 transcription，這個地方很有趣。他在 3 point end，會藉由 frame shifting，藉由各式各樣的方式切割出很多的 subgenome，這些 subgenome 會製造很多的 nonstructure protein。舉例來講像 coronavirus，它這一大堆小片段的 subgenome，就可以製造出16個 nonstructure protein。那這 16 個 nonstructure protein 要幹嘛呢？就是要保護他很長的三萬個 base pair 的基因。

你可以看到，當基因出來之後，這些 nonstructure protein 就在旁邊包起來，把它變成 replication-transcription complexes (RTCs)，這可以讓他出錯率降低，它自己有它自己的 ... 的機轉，細節我們就不提，但只是讓你知道這個病毒，他雖然很長，但他 其實出錯率在所有RNA病毒裡面不算是最高的，還是高啦，但不算是最高的。

相信大家最近這段時間也常在...就算以前很少碰到病毒研究，大概也更了解冠狀病毒有分四個...目前有四個屬，alpha (α-Covs),beta (β-CoVs), gamma (γ-CoVs), delta (δ-CoVs)，在感染人的部分有七種病毒，其中有四種是一般的感冒病毒，就是 HCoV-NL63, HCoV-229E, 還有 HCoV-HKU1, HCoV-OC43 這四種是我們一般，不管大人小孩，感冒的時候就會得到的冠狀病毒，分別屬於 α-Covs，跟 β-CoVs。

另外還有三種，就是常拿來比對的 SARS-CoV，MERS-CoV，還有現在的新型冠狀病毒，叫做 SARS-CoV-2，它們都屬於 β-CoVs 裡面。因為 SARS-CoV 跟 SARS-CoV-2 都屬於在 2b 的 sub-group，所以很多人就把它們兩個相提並論，但我待會會跟大家講，其實不太一樣。這兩個 genome 雖然都在 2b 裡面，但其實它的 genome 還是差很多，那它的表現我相信也是跟 SARS 不太一樣，當然有相同處，也有不同處。

總而言之人身上目前有這七支已知的 coronavirus 會感染。

剛才講三萬基因裡面，很長，前 2/3 就是剛剛提到的，會切切切切切，切 16 段的那個所謂的 open reading frame 1，orf1，這段就不管了，看後面這段。後面這段就是 structure protein 會跑出來的部分，很複雜，我們不理他，只記得這個 S。每一個冠狀病毒都一定會有這個 S-gene，S-gene 會 encode 它的 spike protein，spike protein 做什麼呢？ 就是 binding在 我們的 host receptor 上面，所以不管 alpha (α-Covs),beta (β-CoVs), gamma (γ-CoVs), delta (δ-CoVs) 都有這個 spike protein。

#### 2. Virology of SARS-CoV-2

好再來看一下這隻新的冠狀病毒，在病毒學有什麼特色。

最近這段時間，你可以看到 paper 是以倍數在增加，所以我有在 google search 裡面設關鍵字 coronavirus ，完蛋了，我每天 email 就是幾十個幾百個資訊跑出來。你也可以看到每一家的雜誌，也是想要搶快。Lancet, JAMA 每個人都要來搶一下。

Lancet 在 1/30 很快有一篇就先出來，找到病毒來源，病毒來源跟 bat，蝙蝠的某一個 coronavirus 有關，跟 Bat-SL-CoVZC45，跟 Bat-SL-CoVZXC21 很像，可以看到 genome 的相似度有 87.5~87.6%，反而跟第一代的 SARS 相似度只有79% 所以我找到它的祖先了，祖先就是這兩隻，但很快就被打臉了。

Nature，他一開始在 preprint 的地方就出來了，但 Nature 就把它搶過去了，他説沒有沒有，我找到這隻更近的，這是雲南蝙蝠的病毒，叫做 Bat-CoV-RaTG13，這才像，我相似度有 96.2%。所以這一支才是他的始祖，是他上一個能找到最近的祖先了。而且你可以看到相似度 96.2%，這是不可思議的事情。我們過去很多人都認為冠狀病毒一定可能要有個中間宿主，從蝙蝠到中間宿主再到人，但當一個病毒上一個祖先跟它相似度 96.2% 的時候，其實你可以直接說它直接從蝙蝠到人是可以的，不需要中間宿主，因為經過中間宿主還需要做基因的調整，沒有了，不需要了，直接過來了。

當然我們無法直接證明，但間接的，我們已經可以 reject hypothesis of emergence as a result of a recent recombination event 是直接過來的。

而且你看直接過來的 spike protein，我特別提醒 spike protein 是它 binding 在 host 的 receptor 上面的一個很重要的基因，這個基因，他 Bat-SARr-CoV RaTG13 跟我們現在這隻新型冠狀病毒相似度 93.1%。如果我們只看 amino acid 的差異，是 97.7%，兩個 spike protein 的相似度只差 2.3%，這 2.3% 就很重要，到底差哪2.3%？ 這 2.3% 是不是就讓它從蝙蝠身上跳到人身上的關鍵呢？當然，目前只有兩個多月，還沒有很明確答案，但有人搶先發了，就在上禮拜。我給大家看一下，上禮拜有一個 paper 他是這樣講，它說我發現一件事情。
我先介紹冠狀病毒的機轉，感染的機轉。coronavirus 它屬於一種 class 1 viral fusion 的機轉進到人的身體裡面，它跟 influenza 一樣，跟 coronavirus 一樣。這些病毒在進入到人體的時候，它除了跟 receptor binding 之外，他需要一個 protease 去把它的 spike protein 切一半，所以如果有在實驗室做 influenza 研究的都知道，我們在進入細胞的時候要加 tripts，就是要加一個 protease 同樣在人體一樣，coronavirus 感染的時候，它需要一個剪刀，這個 protease 把它的 spike protein 切一半，然後它才可以把膜打開，把它的 viral genome 釋放進去。這個切的動作這個 proteolytic activation，就是這類病毒所需要的關鍵步驟。

就在這篇新的大概三天前的 paper，他就發現說，剛才說 2.3% 的差別的 amino acid (胺基酸)，有個地方他覺得很有趣，就是在 spike protein S1跟S2中間，切割的地方，有一個 furin-like cleavage site，就是說 furin 這類的 protease，可以 bind 在這個地方把它切掉，大概就是 SPRRXR 這樣的一個結構，RRXR 的結構，他就可以切。

而且這一段 cleavage site，是剛才提到跟它很近的蝙蝠都沒有的，所以他說這個有可能就是就是關鍵。他去看了其他人類的冠狀病毒，像 HCoV-HKU1, HCoV-OC43 還有MERS，當然 MERS 是比較另外討論的問題，但可以看到 HCoV-HKU1, HCoV-OC43 也都有這段 furin-like cleavage site，也許這是其中一個答案，但這是我目前讀書能幫大家讀到的。

藉由這樣的一個 type 1 的 fusion 進到我們人體之後，我們也好奇說，到底 binding 在我們呼吸道 receptor 的 protein 是哪一個？

可以看到以前 α genus 的 α-CoVs 它通常使用的是 APN 這個蛋白質，β-CoVs 通常使用的是 AC2 這個蛋白質，但總有例外。
譬如說 α genus 裡面的 HCoV-NL63，它明明長得像 sandwich core structure 但他喜歡的 binding 的蛋白質居然也是ACE2。而像 MERS 後來也發現它其實 bind 別的地方，它 bind 到 DPP4。所以這個新的這隻冠狀病毒，新的這個 SARS-CoV-2，它到底 bind 在我們呼吸道的哪一個蛋白質呢？

我相信大家應該有答案了，很快的就有一個 paper 出來說，果然如大家所預期，他也是挑選 ACE2 當作我們的 human recpeter，當然也有用其他的 DPP4, APN 去 ... 都 ...不到，也就是說ACE2 應該就是這隻病毒進入我們人身體的大門。

這篇一篇不夠，有其他 study 也證實，藉由病毒跟 ACE2 做螢光染色，發現感染的時候，這兩個蛋白質是在同一個位置，也就是感染到我們的細胞裡面。而且它不只對人類 ACE2 開門進去，對蝙蝠的也開門進去，swine，civet 也開進去，只有老鼠，老鼠被我切掉了，mouse 是進不去的。有這麼多的ACE2，不同動物的他都可以進去，表示 ACE2 是它很愛的一個 receptor。

我們了解 ACE2 是它的 receptor 之後我們就限縮病毒的 comparison ，限縮到三種病毒了。一種就是 SARS，它也用 ACE2 進到人體，一個是我們現在這隻新型冠狀病毒，還有一隻是什麼？就是我剛剛提到的 HCoV-NL63，這三隻我們人類有的病毒，這三隻使用的門是一樣的。我們就拿這三隻來比比看囉。譬如說像是SARS-CoV，跟 NL63 的病毒，它在跟我們 ACE2 binding 的位點就不一樣，它的 RBD，就是 Receptor binding domain 不一樣的，NL63 有三個 domain，SARS 只有一個 domain，你可能想說三個 doamin 應該 affinity 比較強，一個 domain 應該 affinity 比較弱，但其實跟我們想的是相反的，其實 SARS 對於 ACE2 的 affinity 是比較強的，用個白話來講，這個病毒的 spike protein 看到人類的 ACE2 就抓上去，不放手，藉由剛才的 fusion 就進去了。
所以他的進去如果快，他的繁殖就多，他造成的免疫反應就強，他的嚴重度就高。如果是 NL63，如果 affinity 沒有那麼強，他欲迎還羞，要進不進，猶報琵琶半遮面，人體的免疫就有機會提上來，把它消滅掉，affinity 可能跟嚴重度是有關連。

那我們很好奇，新的冠狀病毒，他的 affinity 跟 SARS 比起來誰強誰弱呢？目前沒有像剛才那麼好的細胞研究，但有所謂的 3D Structure 的 affinity 算法研究，用計算的方式，發現這個binding 的力量呢，是有差別的。SARS 大概是 36.6 kcal mol^-1 ，另一個是 2019 的 SARS-CoV-2，是 27.2 kcal mol^-1，相差大概是 SARS 的 73%。

另外一篇也用數學算法，大概是 65%，兩篇算法都差不多。大概是 SARS 病毒的 affinity 的 70%。

如果這樣想，也許它的嚴重度就是比較低一點點，比較會偏向 NL63，但是沒有辦法用 NL63 跟他比，因為我們只有跟 SARS 比而已。

ACE2 除了肺部的 ... cell 有表現以外，其實在人體很多地方都有 ACE2 的 protein，包含在腸胃道的平滑肌，還有血管內皮細胞都有。所以前陣子有新聞說，在肛門拭子可以找到冠狀病毒的 RNA，所以表示這個病毒也可以糞口傳染，這句話要打個超級大問號。
我相信有病毒研究都知道，找到病毒的 RNA，找到屍體不代表可以找到活的人。一個病毒在糞便中找到 RNA，跟糞口傳染還有距離，要有活的病毒從大便出來才可以證明有糞口傳染。

在這個 study 裡面可以看到，呼吸道上皮，抽 BALF(bronchoalveolar lavage fluid) 的話，它的病毒量，RNA 的 copy 量就很高。在 OS (oral swab) 也可以，都抓的到。當然 Second sampling 就比較低了，AS (anal swab) 也可以看到一點點，但這件事情不能擴大解讀為有糞口傳染。甚至 SARS 的時候也常懷疑有糞口傳染，這好像是個小湯山醫院，當時很多人院內感染，大家想說就是下水道發現有病毒的屍體，我們剛剛講屍體，可能是不是有這樣傳播途徑？可是他只有屍體而已，好多篇研究都想找到活的病毒，都找不到。所以SARS病毒也可以從糞便中找的到，只找得到屍體，有沒有傳播力？目前沒有證據。從這樣講，目前還是以呼吸道傳染還有接觸傳染為主，病毒唯一可以證實的部份。

前陣子有個新聞說這個病毒會垂直感染，因為有嬰兒出生後就得到 SARS-CoV-2，從這篇 study 我們也看到，有九個懷孕的孕婦在第三孕程的時候得到病毒感染，然後從小寶寶的 core blood, 從 amniotic fluid 從 neonatal throat swab, breastmilk 通通都沒有找到病毒，所以大概沒有垂直傳染的可能。那個小 baby 怎麼傳到的呢？可能是抱出來之後，接觸傳染或飛沫傳染等等。

#### 3. Genomic epidemiology of SARS-CoV-2

這隻 SARS-CoV-2 也在我們人裡流傳一段時間，它有沒有一些適應我們人體的新的基因的變化呢？這也很多人好奇的，會不會因為一個突變，它傳染力增加或致死率增加呢？這邊有網站跟大家介紹就是 [Genomic epidemiology of novel cornonavirus (nCoV)](https://nextstrain.org/ncov)

他是在 GISAID 裡面，他很漂亮的把所有 Sequence 出來的病毒都放在這個 Phylogeny tree 裡面，根據不同時間地點都可以去分。顏色越淺越紅就表示越最近的 sample，越深就是越老的 sample，它甚至還可以有一個動畫，按 play 就可以看到這個病毒一開始從哪裡到哪裡，很漂亮的網站。

從網站可以給大家一個資訊，這個病毒在過去兩三個月的確是有一些些的突變，但他的突變率非常的正常，不要說低啦，就正常。從這個網站上面計算，他的 substution rate estimate 大概是 26 個 subs per year，26 個 subs per year 沒什麼感覺對不對，我來幫大家掃 paper，有其他的研究告訴我們說，所有的 RNA 病毒要去看他的 substitution rates per year，利用 bovine coronavirus 去做計算，最大的一隻，genome length 3萬個最大的，最後去計算，它的 substitution rate 大概是0.83x10^-3 (ns/s/y) 你把這個乘以三萬，大概就是我們現在的24.9，跟我們剛才的數字 26.7 其實差不多啦，表示這個病毒目前還沒有突變的需求。他在人本來就適應的良好，不需要再做新的改變。

當然還是有一個我在媒體看到説不知道是哪裡，可能是中國的學者說現在有兩種病毒在世界上流行，我就想聽他講的是不是真的？
硬要說的話是有啦，你可以看到這邊有兩大族群，一組呢，就是在28144 的地方有 T 變 C，一組在 8782 的地方 C 變 T，兩個突變在同一組，這個是沒有的，這兩隻的確不一樣，可是就這兩個位點而已，而且你可以看到，在時間上面，照樣新的病毒都有，這邊 有二月分離，這邊也有二月分離的，表示這兩種病毒並沒有什麼優勢。也就是說如果今天有一個突變是有優勢的話，就會一邊都是舊的，另一邊都新的，這樣才有意義，兩邊都有新有舊，這個突變其實沒什麼意義。而且看他 nuclear type 突變，到底有沒有 none sense，還是 amino acid 改變，答案是 8782 是沒有，none sense 的 mutaiont，另外一個是有，我就幫大家列出來，有興趣可以去研究，ORF8，Leucine 變成 Serine，我幫大家看過了，沒有什麼 paper 寫 ORF8 這個位點有什麼奇怪的事情，就是功能本來就很未知。當然硬要講，SARS 當年在 ORF8 突變之後，傳播率後面的病毒有變得越來越多。所以 ORF8 的確是值得研究的地方，但 824 位點跟之前 SARS 位置不一樣，所以目前證據就到這裡而已。

#### 4. Clinical manifestations of COVID19

接下來到臨床醫師最關心的，就是臨床的症狀有什麼差異？從這麼長一段時間的新聞轟炸，大家也一定也了解，看到資訊大概只有看到嚴重的個案，還有致死個案，其實輕症因為沒有血清學的篩選，所以我們沒有人知道輕症的人到底有多少，輕症的症狀是多少。那越老的 paper 就越嚴重，越新的 paper 就越輕微。非常感謝網路上蘇一封醫師幫我們做很多的 paper 的整理，不然我看那些 paper 看到眼都花了。就是這樣敘述性統計，這是一開始最早的 41 例，就很慘，男性佔 85%，在 ICU，你可以看到體溫幾乎都有發燒，咳嗽佔 85%，92% 有喘，越嚴重就越喘這樣子。一開始病例都是最嚴重的，漸漸病例數越多，輕症就進來。輕症進來的 data 就會出現幾個變化，第一個年齡會下降，表示它不只感染老人，是因為之前輕症都沒有看到，輕症進來之後平均年齡就會往下拉。再來就是男性會變少，原本重症男性多，輕症一進來男性的比例就會變少。再來就是發燒跟喘的症狀變少，像是發燒就剩下 83%，喘剩下 31%。

剛剛講每一家都要來一下，Lancet來了，JAMA 也要來一篇，不想看了，一樣啦，年齡再往下修，男性再變少，發燒再變少，喘的症狀再變少這樣。

這最新的。1099 例這最多了，這篇可以看到把更多輕症進來之後，男性幾乎已經是一半一半，58%，你去看到發燒比例也減少了，我覺得有一個很特別的，就是肌肉酸痛 14.8% 。你可以看到輕症越多，肌肉酸痛的主訴就越多。
或許是重症的已經沒有時間回想當初有沒有肌肉酸痛，但輕症會說。像是德國那個案例，德國不是說有個無症狀傳染者嗎？後來發現不是，他其實有症狀，還吃了ACT，其實他已經覺得肌肉酸痛不舒服，但他還是去開了會，開會之後就傳給其他人，所以他不算是一個無症狀的傳染者。但因為他是輕症，他可以回想，那時候有症狀，重症可能沒時間回想。

另外一部份就是大家很好奇的就是流鼻涕，我發現裡面很多人對鼻充血、鼻塞、流鼻涕很好奇。因為我們知道 ACE2 最多的地方在肺部，想說跟禽流感一樣，病毒要到很深的地方才找的到門，理論上沒有上呼吸道症狀，可是你可以發現流鼻涕還是佔有 5% 的病人說我有流鼻涕啊鼻子之類的症狀，可能是免疫的反應，也許不是真正的 recepter 的 ... 在裡面複製造成的結果。但總而言之咳嗽還是最多的。

所以從這樣角度我們可以整理一下，共識就是一開始輕症狀況就是咳嗽，然後肌肉酸痛。然後再來嚴重一點就發燒，再來嚴重一點就開始喘。最後就是冰山的最頂端。

世界衛生組織在他的演講在 twitter 有提到，根據他們現在的估計，82% 的人是輕症，15% 是會喘，3% 會進入到critical ill。現在大家都知道很多人不信任 WHO 講的話，但是我的感覺是還可信啦，我覺得這可以給大家做個參考。

這幾天開始，漸漸有些 paper 開始有詞出來，跟大家介紹一下，就是 MuLBSTA Score，每一個 acronym 代表這六個指標 (Multilobular infiltration, hypo-Lymphocytosis, Bacterial coinfection, Smoking history, hyper-Tension and Age)。這不是現在發明的計分系統，是在 2019 年之前就有人在用， 2019 開始有 paper 告訴我們說，viral pneumonitis 怎麼樣去 predict 它是嚴重不嚴重的時候，可以用 MuLBSTA Score 去做評估。簡單來講，如果是 Multilobular infiltration 5分，Lymphocyte 小於 0.8，4分，有 Bacterial Infection ，4分，曾經抽煙 3 分，已經戒了煙 2 分，hypertension 2 分，60 歲以上 2 分。這個 Scoring System 算起來大於 12 的話，表示你可能事 high risk，Survival 就會掉，如果你是 11 分以下，表示你可能沒有那麼悲觀。

這個 Scoring system 在後面兩篇 paper 都提到了，但目前輕症還不夠多，它只是看起來這個 Scoring System 也可以用，但到底要怎麼用，我們就看以後的 paper 要怎麼解釋它。

#### 5. Possible explanations for some curcial questions

那我來回答一些我自己好奇的問題跟大家分享。剛才從臨床症狀有幾個問題，就是為什麼抽煙會重症多。為什麼男性比較多。還有最重要的我是兒科醫生，為什麼小朋友症狀比較輕微？

我現在接下來解釋是我幫大家做 paper search，去看的，也許有更好的解釋未來會出來，但是從過去經驗、過去的研究當中，我來幫大家試圖解釋一下這些問題的答案。

剛才我提到這個病毒進去的門是 ACE2，所以如果說這個 ACE2 在我們細胞表現越多的話，可能這個病毒就找到更多機會進到我們的身體裡面。所以 ACE2 的表現或許可以跟我們的嚴重度成正比，而這篇 paper 就告訴我們，在抽煙的人身上，他的 ACE2 的 gene expression 是比 non-smokers 還要來的高。這篇左篇這邊也是這樣講，右邊這篇也這樣講，所以也就是說這應該是一個事實了。

或許從這個角度可以解釋為什麼抽煙的人重症機率高，因為他進去門檻比較低。而在中國抽煙的男性佔 48%，也就是兩個男性就有一個抽煙，而女性抽煙比例可能只有 3% 左右，這或許就一個機轉可以解釋兩個答案，就是為什麼男性在重症多，還有就是為什麼抽煙的人會是重症的危險因子。

而你看到這個病毒並沒有只攻擊男性，如果把輕症都進來，男女得病率是一樣，但只有在 ICU 的時候就是看到男性多，這是我給大家的一個答案。

另一個問題就是剛剛提到的，為什麼小孩症狀比較輕微？同樣從這樣的一個，跟我們之前想法會覺得小朋友的抵抗力比較差阿，你看到流感的重症也是老人跟小孩，為什麼獨獨冠狀病毒，不管是 SARS，或是 NL63，或是其他的症狀，好像感覺小孩的症狀不見得都很明顯？

我來給大家一個，這是 SARS 研究，在 2005 年曾經有個研究是這樣，他發現 SARS 的 spike protein，剛剛不是說他跟我們的 ACE2 會接合在一起嗎？那他除了跟我們進來的門，這個 ACE2 會接合在一起，他跟 soluble 或是在游離的 ACE2，它也會 binding 在一起。ACE2 它本身是有功能的，我相信胸腔科醫生，很多科醫生都對 ACE2 有瞭解，ACE2 它本身在 ... Angiotensin II 的 ... 上面是很有功能的，它不是在那邊等著冠狀病毒來，它是幫忙我們修復我們肺部的一些傷害。但是如果 SARS 的 spike protein 綁架了它，那麼後面的傷害就會變多，ACE 的功能就會變多，然後 Angiotensin II 然後 AT1 Receptor 進而造成 Lung injury 這是這篇 2005 的 SARS 的研究告訴我們的。

也就是說，可以看到這個圖，當我們給一個小老鼠牠的肺部一個傷害，我額外再加上 spike protein 的時候，牠會死的更慘，因為它修復的功能被綁架著了。如果不加 spike 的話，它的傷害就沒有那麼的高。

好，那同樣我們可以從另外一篇 paper 看到，這個肺部的 ARDS 的傷害，跟我們 ACE，我們現在講 ACE，因為 ACE2 被綁架了，所以 ACE 的 activity 就增加，所以你可以看到 ACE 的 activity 跟 lung injury 跟 lung inflammation 是成正比的，ACE 越多，它的 activity 越多，它的傷害就越大。

為什麼要提這個？就是看到這篇 paper，雖然這是一篇老鼠的研究，而且怎麼找就只找到這篇，可以看到小老鼠、中老鼠、老老鼠，他們的肺部的 ACE 的 activity，隨著年齡越來越高的。也就是說，在同樣的肺部傷害下，因為 ACE 的表現不同，你可以看到老老鼠它的肺部傷害就很嚴重，Infant mice 好像還好。或許從這個角度來看，冠狀病毒的 spike protein 是讓這個已知的現象雪上加霜，因為它本來老年人已經在面對 lung 的傷害的時候，它的 ACE 的 activity 已經夠高了，結果現在你的 ACE2 又被 spike protein 綁架，結果它的傷害就會更多。從這個角度來講，或許冠狀病毒就是註定讓孩子先得，然後沒有什麼症狀，讓你有抗體，老人就不會那麼慘。

從剛剛的機轉也開始有 paper 想說，那我們這樣可以試著讓我們這些老年人，或者是讓我們這些慢性病人的肺部狀況也回到像孩子的樣子。我們讓他得沒有關係，但得了以後不要 ARDS 不要重症就可以，所以他們就說，我們可不可以試試看，譬如說我們給他的 ACE2 額外的給，我們知道 receptor binding 的地方不可以多，因為多就完蛋，那我給 so..able 的，我給額外的，讓他功能能夠恢復可不可以？或者是我就給 ACEI 阿，心臟科不是有 ACEI 的藥嗎，有 ATRB，或是他們有製造出 Therapetic 的 Ang-(1-7) 的 ...治療蛋白....是不是可以呢？當然不知道，但我對這個滿有興趣的，因為我認為，其實如果要等到那些抗病毒藥物，實在太久，如果能有同仁們，胸腔科醫師或感染科醫師，其實可以用 ACE inhibitor 或 ATRB，去做這樣一個不管是回朔的或是觀察性研究、實驗性研究都可以，或許可以減少重症的可能。

這當然不是空穴來風，其實過去就有人試過了，在不同的肺部傷害，使用 ramipril 或 losartan 都可以減少在肺部的傷害，尤其剛才 SARS 那一篇，他把老鼠加上 losartan 之後，那個 spike protein 的傷害就被抵消掉了，回到一般的 lung injury 的狀態。

#### 6. Future persectives

最後我跟大家來分享一下這個未來的展望。我們都知道現在有很多的藥物進入臨床試驗，包含這個 Kaletra 我們以前這個 HIV 會用的藥，他的機轉就是剛才提到的 protease inhibitor，它是可以對 HIV 的 protein 產生 inhibition，或許它也可以對 coronavirus protein 產生 inhibition，不知道，試試看就知道了。

Interferon 是減少它的免疫反應，Remdesivir 也是 nucleotide analogue，Chloroquine 是減少細胞裡面的 PH 值，總而言之，不試不知道，試了才知道，總之靜待結果。但是在這過程當中藥物的臨床實驗也沒這麼快，疫苗沒那麼快，其實我們最重要的還是做好我們的洗手，還有飛沫傳染的預防。在醫院裡面我們大家都知道怎麼做，對一般民眾我覺得洗手是最重要的。

我常在媒體上看到有人危言聳聽，說這個病毒潛伏期不只 13 點多天，有一個病毒潛伏到二十幾天，我說那二十幾天一定是錯的，中間一定有一個人感染沒發現，再不然就是留在桌上留了 3 天 5 天被另外一個人摸到。

本來今天要放但時間不過，有很多的 study 在講冠狀病毒放在無生物上面到底可以活多久，只要條件良好它要活 5 天 10 天都有可能，只是病毒量還剩多少，不曉得。其實在無生物表面上面的接觸傳染是很常見的事情，所以從這個角度來看，其實 coronavirus 最重要還是洗手。

那再未來的展望能不能把這個病毒就限制住？就像當年的 SARS 把它關起來呢？從數學這個數學的計算看起來，我是採一個比較悲觀的態度。如果今天每一個病人通通都是 symptomatic 像 SARS 一樣一得到幾乎都是發燒，那們你要 control 大家的 contact tracing 或是 control 它的 outbreak，就很容易。可是我們今天的病毒，是可能有 10% 是 asymptomatic 或者是非常輕微的症狀，在這樣的狀況下，就算他才剛傳給一個人，就是他傳染力還不到一般能傳播的 1%，你要抓到 100% 的 contact tracing，你的 outbreak 控制也不是 100%，更何況現在不太可能。今天一個無症狀或輕症狀的感染者，你的傳染力可能已經出去了 15% 到 30%，那麼你要 outbreak control 就更困難了。
所以我認為這個病毒要像 SARS 一樣完全消失，我是採比較悲觀的態度。但是如果有疫苗事情就可以改觀了。

很多人說：「沒關係，到了夏天這個病毒就不見了」，你可以看到過去的冠狀病毒的這個 seasonality，在英國，在緯度高的地方，可以看到冬天的時候冠狀病毒流行比較多，但是那是北半球、那是緯度比較高的地方，但如果看到跟我們比較相近緯度的廣州，經過這三年，看起來，其實沒有什麼 seasonality 到夏天的時候這個病毒不會消失的，它跟流感一樣，流感也只有在緯度高的地方有很明顯的 seasonality，那在台灣甚至是更熱的地方，它是一整年都有的。所以也不用期待這個病毒在夏天自己會自殺，其實還是會留下來的。

這張圖示是我放在網路上，就是在我的部落格，請小編幫忙修一下，我覺得很多人在討論 R0 值阿、死亡率，其實是浮動的值。你看到病毒它的傳染力很強，麻疹阿水痘我們就不提了，我們現在這隻冠狀病毒它的 R0 值到底多少？其實不用去為了這個爭辯，因為它 R0 值有可能高、可能低，如果都不做手部衛生，你也都不做防疫，當然 R0 值就很高。但如果每個人都能夠做好手部衛生，隔離的人居家隔離、居家檢疫的人都不要去碰別人的話，其實它的 R0 值就可以降到最低。另外死亡率也是一樣，如果一個地方醫療已經崩壞，像湖北、武漢，它死亡率當然就會非常的高。但如果看到湖北以外的地方，死亡率其實是非常的低。
也就是說醫療系統能夠支撐這些重症的病人有良好的完善照顧的話，它的死亡率其實可以降到很低。所以這個狀況是在這個方框裡面最遭跟最好，端看我們個人怎麼去做防護，還有國家的防疫怎麼做。

從這張圖上可以看到流感病毒有三個點，我也特別拿來跟大家比較一下，季節流感、2009 的新流感，還有 1918 的西班牙流感。你可以看到它們的 R0 值算起來當然是差不多，但是它的死亡率差很多。也就是說冠狀病毒的這個框框是往上飄還往下飄，這答案很難回答。但是我要先講一下 2009 年的豬流感，大家可能那時候覺得說，緊張的半死，最後發現怎麼死亡率那麼低，白緊張一場，但是那是一個上天賜給我們的一個僥倖。你要了解 2009 年豬流感，60 歲以上的人其實有抗體。也就是當年如果 60 歲以上的人沒有抗體的話，它死亡率可能會逼近 1918 的西班牙流感。當然醫療體系進步已經不同那個時候，但是這一群抵抗力比較差的中老年人、慢性病的，如果他身上沒有沒有 pre-existing antibody ，2009 年是他們很難熬的一個時間點，而因為他們那時候有抗體，所以沒事。

冠狀病毒跟流感不一樣，流感每年都一直變，冠狀病毒不太變，所以當你得過，你這個抗體可以用很長一段時間，終身大概都沒什麼大問題。所以現在這個時刻只是特別嚴峻，也就是這些中老年人在等著疫苗來幫他們產生抗體，不然的話其實他們對於這個病毒的挑戰會很大，但我們剛才也已經提到，在兒童就是還好。

所以你可以看到，我去比擬 HCoV-NL63，如果今天 NL63 在流行的狀況下，你可以看到兒童在 10 歲之前幾乎每個人都得過，所以有一天我就在想說，如果今天我們都不做防疫的話，那這隻病毒應該在 10年左右每個人都得過一遍，但是就會有很多的重症跟死亡的老年人或是抽煙的人等等，這不是我們所樂見的，希望大家了解一下，其實每件事情在歷史上都曾經發生過。

聖經有一句話：「已有的事後必再有，日光之下並無新事」。你可以看到 NL63 在 800 年前從蝙蝠到人，有些 HCoV-229E 從 200 年前、HCoV-OC43 從 100 年前，SARS 18 年，MERS 8年前，SARS-COV-2 是現在進行式。
那天我兒子問我說那 800 年前，進到人身上是怎麼進來的？我就用最後一張 slide 跟我兒子回答，我說 800 年前你查一下中國是什麼朝？宋朝，我給你看一首詩，宋朝的蘇軾他吃蝙蝠齁 (聞子由瘦，宋 蘇軾，五日一見花豬肉，十日一遇黃雞粥。土人頓頓食署芋，薦以薰鼠燒蝙蝠。)。而且那時候，他們用蝙蝠的糞便做中藥，到現在還有。所以宋朝 300 年間有 40 次疫情，其中一次我猜是 NL63。希望我們現在的醫學已經跟 800 年前不一樣了，我們希望疫苗趕快出來，保護好那些免疫力比較差的人，我們就可以把這隻病毒慢慢慢慢把危害降低。這是我今天演講，謝謝大家。

### 綜論嚴重特殊傳染性肺炎臨床表徵及病程
1:17:46

### 嚴重特殊傳染性肺炎（COVID-19，武漢肺炎）的處置：重症治療
1:46:38

### 2019 Novel Coronavirus Disease(COVID-19) Translating Potential Therapeutics into Clinical Practice
2:16:40

### 面對COVID-19（2019nCoV）醫療機構及人員應有的防疫作為（院內感控計畫與執行）
2:50:16

### 鑑往知來－從SARS，H1N1到COVID-19之呼吸照護
3:14:22

### Q & A
3:46:24

張上淳副校長進行QA

時間delay不少，請示兩位理事長，是要在原訂時間結束，還是可以讓大家有多一點的時間。剛剛協辦的單位已經用I pad讓我看到線上有不少問題，5 60個問題恐怕無法一一回答。因為我剛剛還是去開了一個緊急會議，前半段沒有聽到...

謝謝郭教授把當年SARS做了不錯的回顧，

問題一：病毒是否有可能是人工產物？
回答：沒有任何evidence恐怕在座沒有人有辦法回答

問題二：如果未來有社區感染的時候，也許有些有肺炎有些沒有，也有重症呼吸衰竭，這三類病人的醫護照護以及感控隔離措施，在資源不足的情形下該如何分別做規劃？