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# TCCC
本篇採[CC BY-SA 4.0](https://creativecommons.org/licenses/by-sa/4.0/deed.zh_TW)釋出

# 簡介

美軍戰術戰鬥傷患照顧規範(TCCC，Tactical Combat Casualty Care)，是種軍用自救互救技術，會在戰場上活動的軍事/民間人員都應具備此種能力。

四肢外傷是現代戰爭中最常見的戰鬥創傷，在各種戰傷佔了30%。

成人平均的血量是4～5公升，約佔體重的7%～8%，一旦總失血量至20%，就可能會休克，超過25%~30%則有可能死亡。

致命性出血是戰鬥創傷中導致死亡的第一位原因，約佔可預防性戰傷死亡的85%，因此成為戰術急救體系中必須優先予以處置的威脅。

而在戰場上約90％的陣亡人員，是在抵達醫療救護設施之前死亡，因此抵達醫療設施前的處置，是降低死亡率的重要環節。

在戰鬥狀態下的救護重點，是將傷員從被敵方火力威脅的高風險區域轉移至相對安全的區域，以便進行更完善的處置，在這過程中，為傷員大量出血的軀幹或四肢綁紮止血帶幾乎是唯一能採取的急救措施。

整個TCCC處置流程可分為三個階段：
* **交火下的救護**
在敵方火力威脅下對傷員實施的救援。
* **戰術戰場救護**
脫離敵方火力威脅後對傷員實施急救。
* **戰術後送救護**
利用各種運輸工具(如車輛、直升機)將傷員後送至野戰醫院或其他具備進一步治療條件的機構。

**美軍TCCC教範官方網站：**
https://deployedmedicine.com/

# TCCC/TECC 區域劃分
1. **熱區（Hot-Zone）：**
主動威脅，此區域貼近意外現場、或與攻擊者交戰接觸可能性高。
2. **暖區（Warn-Zone）：**
場域部分清理、但仍不安全、雖然不屬了部分安全機制或人員，但被動威脅存在。
3. **冷區（Cold-Zone）：**
肅清部位極為安全，但救援時效低。

# 個人急救包(IFAK)
## 美軍公發制式清單
01. 燒燙傷敷料 Burn dressing
02. 戰鬥紗布(填塞式止血紗布) Combat gauze
03. 手術手套 Gloves
04. 非類固醇消炎藥-布洛芬 Ibuprofen
05. 以色列繃帶 Israeil dressings
06. 筆燈 Pen light
07. 永久性馬克筆(油性) Permanent marker
08. 彈性繃帶 Pressure dressing
09. 止血帶 Tourniquet
10. 醫療剪 Trauma shears
11. 排氣胸封 Vented chest seal

## 止血帶

### 簡介
目前美軍對四肢傷嚴重出血或肢體離斷的傷員進行緊急處置時，通常是使用北美救援North American Rescue公司的CAT單手旋壓止血帶，此止血帶就算是單手也可以操作，便於傷員自救。

而美軍所配發的IFAK(Individual First Aid Kit)單兵急救包中，都會包括至少一條CAT旋壓止血帶用於自救，而班或小隊內的專職醫療兵還會攜帶更多止血帶，CAT旋壓止血帶通常會被士兵直接掛在作戰裝具的胸前、肩帶上等觸手可及的位置以便於第一時間取用。

### 結構
CAT單手旋壓止血帶，由四大結構組成：
* 自黏帶
* 扭力棒
* 卡槽
* 安全貼條

### 收納方法
* **01.說明**
收納時，應將魔鬼氈的黏貼面保護起來以免失去黏性，並以方便快速打開的方式摺疊收納。

* **02.攤平調整**
01.將止血帶全攤開，翻面放置，使卡槽開口會朝下，紅色帶頭朝左。
02.將紅色帶頭穿入日字環內。
03.以日字環為中心，調整左側與右側帶子至2:1的比例。
04.反折紅色帶頭黏住黏貼面。

* **03.第一次反折**
01.將右側帶子往左反折黏貼。

* **04.第二次反折**
01.抓起紅色帶頭往右拉，直至已黏成環狀的帶子往右側攤平為止。
02.將右側的帶子往左側反折黏貼。
03.注意紅色帶頭要露出來。

* **05.收尾**
01.安全貼條應只黏住一邊，使用時才不用拆開以節省時間。
02.將扭力棒卡進卡槽內。

### 使用方法

#### 1.套入
先將止血帶環調整至比負傷四肢略大，隔著衣袖或褲腿套入傷口近心臟端處。

#### 2.旋緊
旋轉手柄收緊止血帶環後，將手柄固定在C形卡扣中，到旋緊結束這段，應在1分鐘以內完成。

#### 3.記錄
卡扣上有一塊帶有"Time："字樣的白色標籤，用於記錄綁紮止血帶的具體時間，注意必須準確記錄綁紮止血帶的時間，且應精確到分鐘，例如在5日下午3時08分為傷員綁紮上止血帶，操作者就要在標籤上使用24小時制標準軍用計時格式寫下"051508"。

#### 4.後送
綁紮時間一般不能超過2小時，因此得在2小時內盡量將傷員轉運後送，在這之後可嘗試改用止血敷料加繃帶包紮止血。

#### 5.解除
注意在以下情況下卸除止血帶，有可能會造成嚴重的後果，應由專業的醫療人員判斷處理。

* **傷員休克**

* **肢體斷離**

* **止血帶綁紮超過6小時**

* **擠壓傷症候群**

地震時也常出現此種傷勢，這是當肢體受到長時間的擠壓或止血帶長期綁紮後，雖然嚴重出血得到了有效控制，傷員短時間內生命無憂，但壞死的組織會開始產生足以致命的有毒物質，如肌紅素（myoglobin）、蛋白、鉀...等。

此時若在沒有任何輔助措施的情況下貿然解除止血帶，這些有毒物質進入血液循環系統，並迅速擴散至重要臟器，造成血液動力不穩定性休克、高血鉀、代謝性酸血症、急性腎衰竭，會直接危及傷員生命。

為了消除這一風險，當傷員被轉運至野戰醫院後，必須先通過液體復甦等方式中和或阻止有害物質的擴散，才能解除止血帶並對傷員實施進一步的治療。


## 以色列繃帶

### 簡介
使用繃帶包紮傷口是最基礎的戰鬥創傷自救與互救技能，而以色列繃帶(Israeli Bandage、The Emergency Bandage)也是美軍IFAK的內急救用品。

### 優點
這因以色列國防軍(IDF)設計而得名的繃帶，與傳統繃帶比較的優點如下：

#### 1.彈性
使用彈性繃帶取代非彈性繃帶，對創傷的壓迫止血作用更加明顯。

#### 2.無菌敷料
將無菌敷料與繃帶結合，而北美救援(North American Rescue)公司的戰鬥創傷繃帶，也是採用了繃帶上附帶敷料的一體化設計。

#### 3.可單手固定
在繃帶上增加了用於固定的塑料卡扣，減少了操作步驟，並使單手即可固定。

### 使用時機
應該是在戰場救護處置(脫離敵方有效火力威脅後)對傷員使用以色列繃帶或類似的急救用品進行止血。

### 使用方法
使用者只要撕開無菌包裝取出繃帶捲展開，將白色的無菌敷料對準創傷部位覆蓋好，將繃帶穿過固定卡扣之後反折再螺旋包紮，或根據創傷位置選擇適當的包紮、固定方式。

#### 1.
Place pad on wound&wrap the elastic bandage around limb or body part.

#### 2.
Insert elastic bandage into pressure applicator.

#### 3.
Tighten elastic bandage.

#### 4.
Pull back, forcung pressure applicator down onto pad.

#### 5.
Warp elastic bandage tightly over pressure applicator. Warp over all edges of pad.

#### 6.
Secure hooking ends of closure bar into elastic bandage.

#### 7.
To remove Emergency Bandage, free hooking ends from elastic bandage.

## 止血紗布

### 簡介
又稱戰鬥敷料(combatgauze)

處理大量出血時，使用彈性繃帶並對傷口實施加壓包紮的方法效果不佳，因此美軍引進了由QUIKCLOT及CELOX製作的含有加速止血成分的戰鬥敷料(COMBAT GAUZE)

血液中的血小板具有凝血作用，但其發揮作用的時間非常緩慢，無法解決大量失血的狀況，因此得使用人造的促進止血成份解決此問題。

### 第一代
第一代人造止血成份為乾燥纖維蛋白，由美軍特種作戰部隊的醫護兵首創，但這種成份未通過美國食品藥品管理局(FDA，Food and Drug Administration)的認證而被收回。

### 第二代
第二代人造止血成份為採用殼聚醣成分粉末的QUIKCLOT戰鬥敷料，約出現在2007年，並在2008年被美軍廣泛採用，並取代了第一代的止血成份。

其作用原理是以礦物質為基底的材料吸收了血液中的水分，使得血液中的凝血因子和細胞被濃縮，使創傷表面的血液迅速脫水並形成類似果凍狀的半凝固血塊，從而加速凝血過程，這種止血成份對靜脈性出血甚至動靜脈複合出血都有很明顯的止血效果。

初期的QUIKCLOT戰鬥敷料是採用真空包裝的殼聚醣成分粉末包，使用時須先撕開包裝，將粉末撒在創傷處，再配合繃帶綁紮施加壓力起到止血的作用，之後改良成紗布直接內含殼聚醣成分，而戰鬥敷料有各式規格，可對應各種部位的創傷。

## 口咽通氣導管(OPA)

### 簡介
此為美軍的標準配備，這是一根有特定弧度的塑料管，用於確保舌根與咽後壁分隔開，讓傷患的口嚥氣道保持暢通。

這也適用於氣管插管困難或因其他因素(如頸椎損傷)不可使用氣管插管的傷患，並具有傷口小、氣道與口腔完全隔離、可降低誤吸風險和通氣確實等優點。

而高級氣道管理技術(如氣管插管)目前還難以在軍隊中大規模普及的原因有四點。

使用喉鏡進行氣管插管的操作具有一定難度，需要花費大量時間精力進行訓練才能掌握，即使是美軍也只有高級醫護兵才能掌握氣管插管技術。

傷患的口腔、氣管內若有血液、異物無法清除則很難進行氣管插管。

進行氣管插管時需要使用喉鏡光源照明傷員口腔內部才能操作，在夜間及低可視度環境中容易成為敵方火力打擊的目標。

喉鏡的成本較高，且重量和體積偏大，不適合配發至每一名士兵。

### 使用方法
先測量口咽通氣導管的尺寸，接著將彎曲部朝上，插入口腔，當前端接近口咽部後壁時，將口咽通氣管旋轉180°成正位，最後向下推送到位。

若第一次沒有成功置入口咽通氣導管時，立刻檢查傷患的口腔中是否有異物並清除，並迅速嘗試第二次，而口咽通氣導管會自行上浮，因此在搶救傷患時應經常檢查口咽通氣導管是否在正確位置。

# 交火下的救護

戰場上的第一階段處置，和一般民間到院前不同，重點是先獲得火力優勢，盡可能壓制敵方火力，以避免敵人繼續對已方傷患與隊員造成更多的傷亡，並趁機將傷患移動到更安全的地方。

此階段的醫療處置，是在情勢允許的情況下，盡快在傷口的高位處上緊止血帶，阻止危及生命的出血。

## 危及生命的出血現象
* 噴血或大量流血
* 衣服大面積被血液浸濕
* 地上有積血
* 完全斷肢

## 隊友：壓制/掩護/救援
向敵方進行壓制射擊，並趁機尋找掩護。

若狀況允許，由一、二名救援人員沿著病人身體的長軸拖行到安全的掩蔽處後再進行後續的救治。

在交火狀態下的救援，暫不考慮脊椎預防措施，只能在威脅解除後再考慮。

## 傷患：反擊/脫離/自救
若傷患仍有反擊能力，應向敵方持續開火並趁機尋找掩蔽物，再進行自救。

# 戰術戰場救護

## 防禦
首先建立起防線，保持警戒，以確保安全。

## 檢傷
檢查傷患的狀況，判斷優先處理順位。

若傷患的精神狀態不穩定，應卸除他的武器並關上保險、移除通訊設備和敏感物品。

## MARCH 處理程序

### M 大出血處理 Massive Hemorrhage
* **檢查未確認到的出血部位**
* **控制危及生命的出血**
根據出血部位，立即使用四肢止血帶、止血敷料
或鼠蹊腋下止血帶(Junctional Tourniquet）

### A 暢通呼吸道 Airway Management
* **無意識 呼吸道無阻塞**
提下巴或推下巴，經鼻插管術 NPA ，恢復姿勢
* **呼吸道阻塞或即將阻塞**
讓有意識傷者採取任何最能保護呼吸道的姿勢
提下巴或推下巴，經鼻插管術 NPA
如果傷者無意識：恢復姿勢

### R 保持呼吸 Respiration/Breathing
* **張力性氣胸**
下述情況下，可能是張力性氣胸：
1. 呼吸越來越窘迫或缺氧
2. 已知／疑似軀幹外傷
3. 低血壓
處置方式：胸針減壓

* **胸部開放性/吸入性傷口**
使用 Vented Chest Seal 胸封處理
https://www.youtube.com/watch?v=RlWmCTn0B7o&channel=SkinnyMedic
如果有呼吸困難的跡象，就在傷口BURP處理

* **監測脈搏及血氧飽和度**

* **中度/嚴重創傷性腦損傷**
若是此狀況，使用補充O2來維持血氧飽和度大於90％

### C 保持體循環 Circulation
* **骨盆固定器**
若發現有下列狀況，應使用骨盆固定器
1. 疑似骨盆骨折
2. 嚴重的鈍力或爆炸傷害

* **重新檢查止血帶**
如果持續出血，上緊止血帶，重新評估，在止血帶旁再加上第二條

* **2小時內停用止血帶**
若可用其他方式止血，止血帶不應使用超過2小時以上
https://www.youtube.com/watch?v=uhwXoARe7zY

* **停用止血帶**
下列情況下可停用止血帶：
1. 傷患未休克
2. 可以近距離觀察出血情況
3. 斷肢情況下還未用止血帶

### H 預防失溫 Hypothermia prevention
* 避免傷者持續暴露在惡劣環境下，並保持體溫
* 讓傷者保留防護性裝備，並替換濕透的衣物，將傷者置於熱絕緣表面
* 使用有主動加熱的保暖物品，若無，則可用乾毯子，雨衣，睡袋
* 最好使用溫的靜脈點滴

# 戰術後送救護
北約通用-「九段式傷患後送」（9-Line MedEvac）
https://www.dtmdatabase.com/News.aspx?id=930