# 高程度消毒劑應用新趨勢

## 戊乙醛
　　2%活化鹼性戊乙醛(glutaraldehyde)，可有效殺死細菌，黴菌及大部份的病毒，暴露2分鐘可殺死大部份的感染病原，包括愛滋病毒(HIV)，及腸病毒；2.5-5分鐘可破壞B型肝炎病毒(HBV) 。以往對HIV患者使用過的內視鏡須浸泡2%戊乙醛1小時似乎是過份小心了，由現今大部份的微生物試驗的資料,於AIDS患者使用過之接觸黏膜組織的醫療物品，如內視鏡浸泡2%戊乙醛20分鐘是足夠[2]。例如可在20分鐘內破壞高濃度的結核桿菌(TB)，在5-10分鐘內可殺滅低劑量的結核桿菌。Mycobacterium avium intracellulare感染者則須要60分鐘而細菌孢子則要3～10小時[2,4-5]。

　　雖然有文獻提出20分鐘的消毒時間，經大腸鏡檢查後可能傳播C型肝炎病毒(HCV)，但英國國家指引並未將此危險納入考量[4]。目前並無研究進行各式消毒劑抵抗HCV的活性評估，因為它是相當脆弱的病原,消毒劑應可很快的破壞它。雖然很少相關資料探討幽門桿菌(Helicobacter pylori)，戊乙醛應可很快將其殺死，不過前提是須經過仔細的清潔，因為胃黏液對幽門桿菌有保護作用[2]。

　　類蛋白(prions)主要發現在腦病變或神經組織病變的病人造成海棉狀腦病變(如庫賈氏症Creutzfeldt-Jakob disease)，其從血液或組織中分離的機率很低；目前仍無報告，進行消化性內視鏡檢查會傳播此疾病。無論如何，目前建議的戊乙醛濃度是無法抑制類蛋白病原的感染性，類蛋白對傳統的滅菌方法亦有抵抗性，因此徹底的清潔是很重要的，且可減少感染傳播的危險性。目前對已知或疑似有類蛋白感染的患者建議避免進行內視鏡檢查[2]。

　　戊乙醛殺菌效果受到溶液之使用壽命、稀釋、有機物存在情況的影響。在使用中被稀釋是常見，故使用者必須確認內視鏡或其他次重要物品的醫療物品置於可接受的濃度。研究資料建議戊乙醛為高程度消毒劑時，其最低使用濃度為1-1.5%[3]。

　　戊乙醛蒸氣會剌激，眼，鼻及咽喉，且在足夠的濃度下，可能造成接觸過敏性皮膚炎、氣喘、鼻炎及鼻衄(epistaxis)。為了此原因，要求環境中最低濃度須小於0.05ppm。維持此標準可採用排氣櫃、室內空調維持7-15次交換次數/小時、無塵氣體櫃並可吸收戊乙醛氣體、使用緊密蓋子的浸泡盒或自動內視鏡洗滌消毒機。消毒後未充分沖水會造成受檢者嚴重的直腸炎或黏膜損傷。

　　至於其它成份的醛類大部份是與戊乙醛類消毒劑混合使用，會應用混合物之目的，在於增強抗病毒及抗細菌作用及減少對工作人員的副作用，在英國有產品為丁二醛(succine dialdehyde) 及甲醛混合(如Gigasept)，但其殺菌效果較差且浸泡時間較長，另因甲醛是致癌物質，且曾發生暴露於此產品的人員產生毒性反應，已建議不用。故此種混合性消毒劑的優點似乎比2%戊乙醛少。

## 過氧化氫
過氧化氫(hydrogen peroxide ;H2O2)的俗名爲雙氧水»屬於強氧化劑，其作用機轉為氧化反應，可產生具破壞性的幾基(0H-)自由基，作用在細胞膜的脂質、DNA及其他重要的細胞組成，破壞細菌膜之脂肪及去氧核糖核酸。

抑制微生物的作用與時間、溫度及濃度有關。雖然好氧及兼性好氧的細菌觸酉(catabse)可能保護細菌不被雙氧水破壞，但高程度的濃度6%以上足以擊潰微生物的保護⑶。有硏究証明7.5%過氧化氫在10分鐘內可殺死10 5菌菌落(colony forming unit; CFU)的多重抗藥性結核桿菌。Vesley等人証明7.5%過氧化氫10分鐘殺死枯草桿菌比2%戊乙醛更有效［7］。10%過氧化氫可在60分鐘內抑制10 6 CFU的Bacillus spp.菌落，而3%抑制10 6 CFU的Bacillus spp.則需150分鐘［8］。依消毒劑廠商實驗資料建議，過氧化氫用於高程度消毒時，於室溫下浸泡30分鐘，其最低消毒濃度爲6%，不過廠商出廠的初始濃度爲7.5% '資料証明7.5%作用於10 6 CFU Mycobacteriumbovis菌落需要20分鐘，而抑制99.5%的小兒麻痺病毒或A型肝炎病毒需時30分鐘［9］。

6%穩定型的過氧化氫爲高程度的消毒劑；濃度提高到10-25%可為滅菌劑。3-6%過氧化氫可以用於消毒親水性的軟性隱形眼鏡(soft contact lens)及呼吸治療裝置，浸泡時間至少要20分鐘以上。其缺點在低濃度下很不穩定易氧化'對皮膚有傷害，故不適於皮膚組織的消毒。其中和劑爲Catalase ；在臨床上的用途爲器械消毒、3%可用於醫院環境表面的消毒，除去醫療物品表面污染血跡°

與戊乙醛相同，若消毒後未充分沖水會造成受檢者僞月莫性腸炎及直腸炎。有報告指出內視鏡、眼壓鏡以過氧化氫消毒，因沖洗不完全引起似僞膜性腸炎(pseudomembrane colitis)，或造成角膜的傷害。醫療人員對過氧化氫的味道及無毒性都能接受。

與其它的化學滅菌劑一樣，於使用中要考量濃度稀釋效應，高程度消毒的最低濃度爲6%。與Olympus內視鏡相容性測試，不會造成功能上的改變，但會造成外觀上的改變如黑色褪色或金屬陽極化［3］。

## 過醋酸
過醋酸(peracetic acid)從1955年即被當作消毒劑或滅菌劑彳吏用'大部份應用於食品及污水的處理過程，亦曾被用於塑膠材質之隔離用具或醫療物品的消毒°其組成份爲雙氧水及醋酸，殺菌的作用機轉在於釋出自由氧及氫基，最終分解產物爲氧氣、水及醋酸。

過醋酸可快速的殺死細菌繁殖體、黴菌、細菌范子及病毒［2］。過醋酸具有快速廣效的殺菌效果，當濃度低於1ppm時，可在5分鐘內抑制革蘭氏陽性菌、革蘭氏陰性菌、黴菌、及酵母菌。若於有機物存在的情況下，則需要200-500ppm，對病毒的抑制濃度較廣'介於12-2250ppm ‘如小兒麻痺病毒在含有機物(酵母菌抽取物)的情況下，所需濃度爲1500-2250ppm且作用時間15分鐘。抑制細菌鞄子的濃度500-10000ppm所需時間爲20分鐘或至15秒，代表濃度高'作用時間短。當被稀釋時其作用不穩定，例如1%過醋酸在彳吏用6天後其強度降低一半。而40%過醋酸，每個月僅喪失1-2%的強度⑶。

過醋酸亦証實可殺死小兒麻痺病毒、輪耳饶毒、B型肝炎、HIV病毒。［10-12］測試0.35%過醋酸於消毒劑懸浮試驗與物品表面測試時，可於5分鐘內將庖疹病毒及小兒麻痺病毒降低了 10 8的病毒量［13］ °依目前的臨床試用結果顯示浸泡5分鐘可達至U消毒，泡10分鐘可達滅菌。

目前英國有二種產品上市，0.2%過醋酸(Steris)與0.35%過醋酸(Nu Cidex)。0.2%過醋酸只適用於特定機型之內視鏡消毒洗滌機'於密閉的機器內，提高溫度至50°C以進行消毒作用，消毒劑浸泡時間約12分鐘，含洗滌過程約須30分鐘，此機器不僅具有高程度消毒作用,甚至可達到滅菌效果'有殺鞄子的能力，因此所使用於沖洗及浸潤的水要求必須是無菌水。其缺點是價格較昂貴'且一次只能進行一支內鏡的消毒滅菌工作，至於長期彳吏用對內視鏡的附屬配件的影響尙未有報告°

0.35%過醋酸在 4-5 分鐘可降低 10 5 之結核桿菌(ML tuberculosis H37Rv)、M. avium intracellulare、M. kansasii、M. chelonae °

0.35%過醋酸，主要是應用5%濃縮液，於使用時再加入安定劑及抗腐蝕劑稀釋至作用濃度，而容器的設計不會讓彳吏用者直接接觸過醋酸，0.35%使用濃度不會造成黏月莫的刺激性但會有令人不適的醋味。於英國上市後，於180家醫院彳吏用過程中，曾有5位使用者抱怨產生一些副作用，女口流鼻水 ' 眼睛刺痛、喉嚨乾澀°使用時於具通風裝置及個人防護設備下’可減少工作人員的不適，至今在英國彳吏用過醋酸來取代戊乙醛的醫院並不普遍，至於使用過醋酸引起的過敏或直接毒性反應是否比戊乙醛少尙未確認。0.35%過醋酸較戊乙醛不穩定，須每24小時更新，此當檢查室的空間有限時，貯存此物品將會造成困擾。於費用上似乎比戊乙醛貴，但若可証實引起之副作用比戊乙醛少時，可能是往後廣泛彳吏用的有利條件［2］。

另外要須考量過醋酸是否會對洗滌機的塑膠聚合物或金屬造成破壞，因為其接觸機器的時間較內視鏡或配件長，亦會造成電鍍部份的光澤損失或造成電鍍脫落。所幸經硏究只影響外觀，而未損及內視鏡的功能。
超氧化物目前在英國超氧化物(peroxygen compounds)的產品僅爲Virkon(商品名)，穩定的超氧化物消毒劑，對大咅M分的細菌繁殖體及病毒有效，不過已証實對結核桿菌及腸病毒的效用較戊乙醛差［4,14］。且此消毒劑會破壞內視鏡及洗滌機，因此英國的消化系醫學會不建議超氧化物用於內視鏡消毒［2］ °

## 二氧化氯
二氧化氯(chlorine dioxide)與其他的氯化物已廣泛的被應用於污泥防治與飲水及廢水的處理、醫療器材的消毒，新鮮配製
的二氧化氯可很有效率及快速的破壞細菌鞄子(如枯草桿菌)，及其他非鞄子的細菌，如結核桿菌、M. avium intracellulare，其他非TB的分枝桿菌與綠膿桿菌。枯草桿菌的鞄子對消毒劑的抗性很強，因此對目前秽發展的含氯消毒劑須經過嚴格的檢測［15］。依照廠商建議，10分鐘可達殺鞄子的效果，5分鐘有殺細菌及殺病毒的效果。這類產品在配製及使用時有強烈的臭氣產生，於密閉空間若彳吏用排氣通風設備可降低它的刺激性。比戊乙醛對器材及處理過程更具有損傷性。到目前為止仍未有內視鏡廠商完成對二氧化氯的相容性測試。彳衣彳吏用醫院的經驗，此消毒劑會對內視鏡的黑色外表會產生褪色作用，不過不影響其功能。若使用於自動消毒洗滌機，因長期的接觸對洗滌機的損傷亦是不小［2］。

## 超氧化水
超氧化水(superoxidised water)的液體是由特殊機器生產離子化鹽類水，應用其化學電位差與氧化基的特性來達到殺菌的效果。此水只能彳吏用一次'且在室溫下不能保存超過24小時。其殺菌效果與戊乙醛或其替代品過醋酸、二氧化氯相同。爲確
保殺菌效果的完全性，醫療物品必須徹底清潔，且產生超氧化水機器的電流'氧化還原電位與酸鹼度要符合條件。

在小量污染物的情形下新鮮製造的超氧化水其殺鞄子與結核菌的效果比2%戊乙醛佳，在5分鐘內可降低大於10 6枯草桿菌鞄子與大於10 5結核桿菌或牛結核桿菌。但放置時間較久時或微生物污染量較高時，其效果有待進一步探討。截至目前為止使用超氧化水的醫院仍屬少數'因為機器要安裝，鹽類水電位還原所需電力與維護需耗費用。在臨床試驗資料顯示應用超氧化水的消毒是可信賴與具經濟價値的，它不會損壞內視鏡與自動清洗處理機，故與其他替代物一樣可取代戊乙醛［2］。

## 鄰苯二甲醛
0.55%鄰苯二甲IKortho-phthalaldehyde ;OPA,商品名)爲新產品已於1999年10月通過FDA的認可,其含有。.55%鄰苯二甲醛，(1,2 -benezenedicarboxaldehyde) »硏究証明其有很好的殺菌效果'另外的硏究証明OPA與戊乙醛比較'對殺死結核桿菌具有較優的效果，5分鐘內可降低10 5以上的菌量［3］。OPA與戊乙醛比較有許多潛在的優點，此產品於PH3-9之間有極優的穩定性'對醫療工作人員的眼睛、鼻腔無刺激性，不須要另加活化劑。在臨床使用的硏究中，100次的內視鏡暴露於OPA - 5分鐘後，皆可降低大於10 5以上的菌落［16］。