# 醫學資訊概論-病例、病歷管理、電子病歷<small>by 陳麗卿老師</small>

>又要開始爆肝了，嗚嗚嗚~ PS.這份考卷怎錯字這麼多，老師是都不校正的嗎?[name=Aralia1112]

[TOC]
:::spoiler 小考題目及解答(請點開):

- 選擇題
1. 下列哪一項不是「影像系統」的優點?
- [ ] 醫師閱片時不受時空的限制
- [ ] 各醫院可分享病人的檢查結果，避免重複檢查
- [ ] 解決片子儲存空間的問題
- [x] 投入的成本低

2. 病例的紀錄以為SOAP原則，下列敘述何者有誤?
- [ ] S為Subjective Findings，自覺徵候，包含病患的主述
- [ ] O為Objective Findings，檢查的發現，醫師透過聽診、觸診、看診、叩診所得的資料
- [ ] A為Assessment-Interpretations,Impressions，及診斷和評估
- [x] P為~~Program~~，指治療計畫(正解:P為plan)

3. 以下何者非病例的主要功能:
- [x] 可收掛號費增加醫院收入
- [ ] 病人就醫證明
- [ ] 醫療團隊人員對病情溝通橋梁
- [ ] 醫學研究資料來源

4. 我國中央健康保險局規定其特約醫院住院費用申報應以國際疾病分類的哪一版本為依據 標準:(也是醫囑輸入SOAP診斷之版本)
- [ ] ICD-9
- [ ] ICD-9-CM
- [ ] ICD-10
- [x] ICD-10-CM

5. 下列哪一項不屬於病例中的行政管理資料
- [ ] 人口學的、(職業、工作狀況...)
- [ ] 社會經濟狀況
- [ ] 財務狀況
- [x] 理學檢查資料

6. PACS是透過什麼來進行影像的整合?
- [ ] 多元化的網路
- [x] 數位化的網路
- [ ] 整合性的網路
- [ ] 資訊化的網路

7. 電子病歷簽章之卡片
- [ ] 健保卡
- [ ] 金融卡
- [x] 醫事人員卡
- [ ] 悠悠卡(可能為悠遊卡)

8. 醫院中人數最多，陣容最龐大的是
- [x] 護理人力
- [ ] 醫師
- [ ] 行政管理人員
- [ ] 輔助醫療部門

9. 醫療資訊大約可分為哪幾類?a.文數字的資料、b.影像資料、c.數字資料、d.生理訊號、e.音訊資料
- [ ] bde
- [ ] bcd
- [ ] abd
- [x] 以上皆是
- [ ] 以上皆非

10. 電子病歷系統之建置，應符合哪些規定
- [ ] 人員操作有完善的作業程序
- [ ] 系統維護與變更有完善作業程序
- [ ] 系統必須有稽核作業
- [x] 以上皆是

11. 電子病歷對醫院的效益
- [ ] 提升醫療資源運用效能
- [ ] 服務品質及病人安全
- [ ] 達成病歷無紙化環境
- [x] 以上皆是

12. 電子病歷與紙本病歷的差異性
- [ ] 儲存方式改為合法之電子病歷格式
- [ ] 存取、增刪、查閱、複製或維護之權限及管控機制，系統皆有LOG
- [ ] 電子病歷置有備份
- [x] 以上皆是

13. 下列何者為醫學影像儀器間的影像資料交換標準?
- [x] DICOM
- [ ] HL7
- [ ] TCP/IP
- [ ] 以上皆非

14. 何謂醫療資訊系統?
- [ ] 支援醫療作業
- [ ] 支援醫務行政作業
- [ ] 支援醫院管理作業
- [ ] 支援教學研究計畫
- [x] 以上皆是

15. 診間電腦化之功能不包括
- [ ] 供醫師輸入門診診察資料
- [ ] 為病人預約下次門診
- [ ] 讀取檢驗報告
- [x] 保險費用申報

16. 以下何者屬於醫療法所稱的病歷
- [ ] 醫師製作的病歷
- [ ] 護理紀錄
- [ ] 檢查報告
- [x] 以上皆是

17. PACS系統的軟硬體規劃主要分成三部分，下列何者不是?
- [ ] 顯示系統
- [ ] 網路骨幹
- [ ] 儲存系統
- [x] 分析系統

18. 下列各作業系統，何者不屬於醫療放射系統之功能?
- [ ] 醫囑簽收
- [ ] 排程作業
- [ ] 影像管理
- [x] 申報分析

19. 電子病例並不適合應用在:
- [ ] 提供照護病人的重要資訊
- [ ] 保險機構核付醫療費用的主要依據
- [x] 組織人力資源管理
- [ ] 司法裁判及醫事鑑定的主要證據

20. 在電子病例推動過程中，有關法律規範需簽名蓋章的部分，將受哪一法案所影響?
- [ ] 醫療法
- [ ] 醫師法
- [x] 電子簽章法
- [ ] 人權法
- 填充題
1.
- A)電子健康紀錄--->EHR(electronic health record)
- B)以電腦為基礎的病例--->CPR(copmuter-based record)
- C)電子醫療紀錄--->EMR(electronic medical record)
- D)檢驗資訊系統--->LIS(laboratory information system)
- E)放射管理資訊系統--->RIS(radiology information system)
- F)臨床資訊系統--->CIS(clinical information system)
2.
1. 病例所有權歸==醫院==
2. 製作紀錄需要加註==時戳==
3. 口頭病歷需在==24==小時內完成書面記錄
4. 病歷需留存管理==7==年,未成年則成年後==7==年。人體試驗永久保存

- 簡答題
1. 簡述護理作業之5大流程(過程)
- 評估->診斷->計畫->措施->評值

2. 預約掛號之方式(列出5個)
- 網路掛號
- 電話掛號
- 現場掛號
- 急診掛號(診間)
- APP掛號

3. 何謂醫囑?
- 醫生給病人在生活習慣及服藥上的指示(醫生對病人照護的指令)
4. 請簡述給藥的三讀五對
- 三讀
- 取藥時
- 給藥時
- 歸藥時
- 五對
- 病人名字
- 藥名
- 給藥時間
- 給藥途徑
- 劑量

:::

## 病例的定義與功能
### 定義
- 醫療業務文書 patient record / medical record
- 儲存病人健康照護資料（data）與資訊（information）的重要文件
- 由醫療機構內部專業人員共同完成
- 包括病人
- 病情
- 檢查（驗）
- 診斷
- 治療
- 護理
- 治療結果
- 支持診斷的醫療文書
- 保險給付
- 證明治療的資料貯存地方
- 法律上相關的各種資訊
- 人口統計資料(Demographic data)
- 健康紀錄取代病歷紀錄
- 因病歷上開始記錄個人健康狀態、疾病診療、生活習慣、飲食嗜好等健康狀態
- 病歷須包含
- where
- 醫療機構
- who
- 醫療人員
- 病患姓名
- 出生年、月、日
- 性別
- 住址
- 職業
- when
- 執行醫療業務
- 對病人實施醫療過程
- what
- 病名
- 診斷及治療情形
::: spoiler 根據法律
- 醫師記錄：(醫師法第12條)
- 執行業務時製作之病歷記錄及體檢表
- 證明書類：(醫療法54條、醫師法第17條)
- 一般診斷書
- 甲種診斷書
- 兵役診斷書
- 死亡證明書
- 死產證明書
- 同意書：(醫療法46、52、57條)
- 手術同意書
- 麻醉同意書
- 自動出院書
- 人體試驗同意書
- 檢查記錄：(醫療法第45、47、51條)
- 病理檢查報告
- 生化檢查報告
- 放射線檢查報告
- 超音波
- 心電圖等記錄或影像照片等。
- 病歷摘要：(醫療法第50、51、52條)
- 病歷摘要
- 轉診摘要
- 出院摘要
- 護理記錄：(護理人員法第25條)
- 一般的護理觀察記錄
- 給藥記錄
- 飲食等特殊記錄
- 醫務行政之文件：
- 住院許可書
- 病危通知書
- 出院許可書
:::
- 每頁病歷最好包含
- 主治醫師
- ==病患名字==
- ==病患號碼==
- ==入院日/就訪日期==
- 機構的名字/住址/電話號碼
### 病歷資料含括範圍
- **醫師**依醫師法執行業務所製作之病歷
- 各類**醫事人員**執行業務所製作之病歷
- 各項檢驗、檢查報告資料
- 所有病歷資料是原始資料應於病歷上保存

### 醫護紀錄之資訊獲得
- 手寫
- 口述
- 打字
- 觸控螢幕或點選電腦上的指令、短句
- 錄影帶
- 錄音記錄
- 經過X光線照射所產生的圖像
- 搜集各種醫療儀器之數據資料(如:檢驗、檢查)

### 病歷的產生
- 病人之所有資料應整理及放置於一份病歷內，稱之為==單一病歷(Unit record )==
- 依照標準格式(format) 及標準順序(Sequence )

### 目的
#### 主要目的
- 是醫師和其他醫療專業人士，擬定病患照護計畫和疾病治療之溝通工具
- 確認病患、已提供支持治療、提供治療進程和結果證明
- 使照護的連續性變得容易

#### 次要目的
- 通常與照護者沒有直接相關
- 評估病患照護品質
- 為提供醫療給付資訊給第三者付款人(如:保險公司)
- 提供病患、醫療機構及醫療照護提供者之醫療法律權益保障
- 提供臨床研究所需的資料

### 病歷所有權
#### 美國
- 病歷所有權是屬於==醫療提供者==的財產
- 病患有檢視病歷內容的權利
- 病患可請求不正確的病歷內容資訊被修改

#### 台灣
- 病歷所有權在於==醫院==，因為這也涉及醫師**診斷、記錄的智慧財產權**
- 病患要求調閱、複製全本病歷時，醫院會
1. 請病患經申請手續
0. 了解其調閱目的
0. 徵詢主治醫師同意後，並為合理用途，醫院多會提供服務

### 其他法律規定
1. 醫療機構應督導其所屬醫事人員於執行業務時，親自記載病歷或製作紀錄，並==簽名或蓋章及加註執行年、月、日==。
2. 前項病歷或紀錄如有增刪，應於==增刪處簽名或蓋章==及註明年、月、日；刪改部分，==應以畫線去除，不得塗毀==。
3. 醫囑應於病歷載明或以書面為之。但情況急迫時，得先以==口頭==方式為之，並於==二十四小時==內完成書面紀錄
4. 病歷須由適當場所及人員保管，並至少保存==七年==。未成年者之病歷，至少應保存至其==成年後七年==
5. 人體試驗之病歷，應==永久==保存

### 病例管理的定義
- 用==科學的方法==，把醫療工作每個環節產生的大量資料進行全面性、有系統的收集，並加以檢查、整理、編製各種的==分類、索引及統計==儲存保管當需要時能及時、完整的提供相關人員參考，使病歷發揮最大的功用

#### 病歷檔案管理
- 病例歸檔的方法
1. 流水號碼法
2. 尾位數號碼法
3. 中位數排列法

#### 病歷整理與維護
- 目的：
1. ==在最短時間內==翻閱要看到的資料
2. ==長時間保存與使用==

#### 相關索引製作
- 病人姓名索引
- 疾病與手術索引
- 其他索引
- 醫師索引
- 癌症病人索引

#### 病歷內容審查
- 量的審查(quantitative review)
- 執行人員：==病歷管理人==
- ==審查內容==：
- 病歷是否漏寫
- 病歷是否簽章
- 重要的法律文件如各種同意書等
- 質的審查(qualitative review)
- 執行人員：==醫師==
- ==審查內容==：審查病歷記錄的品質及醫療品質

#### 品質管理
- 提升病歷管理工作品質的一連串有效措施
- ==定期性(每月、每週或每日)==
- 檢討、稽查、評估
- 確保完整性、正確性、時效性
- 病歷品質管理之法源
- 醫療法施行細則：第四十八條
- 醫院評鑑標準

#### 疾病與手術分類
- 依據某種已建立之標準(如ICD-10-CM)，將現有疾病加以分類，分類考慮
- 病因解剖學及醫學相關研究報告之結果
- 因應醫療科技進步
- 保險機構之要求

#### 病歷格式設計
- 目的：==收集完成的病人記錄==
- 設計原則：
- 精簡、美觀、易讀、合乎邏輯、使用==標準醫用術語==
- ==每張病歷表格要編號==，以為辨識
- 病歷紙上要有==醫院、格式名稱、病人基本資料、記錄人員簽章處==
- 紙張大小要一致
- 紙的顏色、品質、紋路、印刷方式都要規定
- ==病歷管理人員==有責任協助與督促病歷格式的設計與印刷

#### 病歷資料申請與發放
- 申請及發放對象：
- ==醫師或其他經核准之醫療相關人員==病歷之調借
- ==病人及家屬==病歷資料的申請與發放
- ==公務機關如衛生、治安、司法或司法警察==等機關病歷資料之調閱
- ==保險給付單位==對其投保病人病歷資料之查詢

#### 病歷資料統計分析
- 病人就醫的==診療資料及疾病手術==相關資料，經整理、編碼、登錄、建檔後，隨時可供醫師檢索查詢，並可作日報、月報及年報，不但提供醫師研究之用，亦可給醫院及衛生主管機關作施政及決策之參考。

### 病歷管理問題

###### tags: `Biomedical Informatics` `110` `2021`

<style>
.navbar-brand::after { content: " × FJUMIIA"; }
</style>