> * 德國薩爾蘭大學（[Saarland University, Germany](https://www.uniklinikum-saarland.de/de/)）醫學院及附設醫院之麻醉科、重症醫學科和疼痛治療科
> * Masterclass: Intensive Care Medicine

## 1. What is not a goal of modern palliative care?
- **A.** Improving the quality of life of patients
- **B.** Psychological support
- **C.** Optimal analgesia
- **D.** Earliest possible discharge post-operative
- **E.** Integration of family and social resources for optimal care

### 解答
現代緩和醫療的目標包括改善病人的生活品質、心理支持、提供最佳的止痛治療，以及整合家庭和社會資源以提供最佳的照顧。因此，選項 D. 最早可能的手術後出院 並非緩和醫療的目標。這個選項更多關注於減少住院時間，而不是病人的整體福祉或舒適度。所以，最不可能是現代緩和醫療目標的選項是 D。

## 2. What is not a potential trigger of ARDS?
- **A.** Mass transfusion of red blood cells
- **B.** Pneumonia
- **C.** Septic shock
- **D.** Pulmonary embolism
- **E.** Distal radius fracture

### 解答
急性呼吸窘迫症候群 (ARDS) 的潛在觸發因素包括大量輸血、肺炎、敗血症性休克，這些情況均可導致肺部的重大傷害或炎症。肺栓塞雖然影響肺部，但通常是通過血流阻塞而非炎症或感染來影響肺功能，因此並不是最典型的 ARDS 觸發因素。而遠端橈骨骨折（選項 E）一般不會導致ARDS，除非伴隨有嚴重的創傷或脂肪栓塞等併發症。因此，在列出的選項中，E. 遠端橈骨骨折 最不可能是 ARDS 的潛在觸發因素。

## 3. During the first analysis you see the following ECG. What is your reaction?


- **A.** Check for signs of live, it might be a return of spontaneous circulation
- **B.** No defibrillation, continue chest compression
- **C.** Ventricular fibrillation, defibrillation
- **D.** Must be an artifact, pause CPR and restart the ECG
- **E.** STEMI, ASS and Heparine, restart CPR after injection

### 解答
根據提供的心電圖（ECG），可以觀察到心室顫動（Ventricular fibrillation, VF），這是一種需要立即進行電擊去顫的情況。因此，最合適的反應應該是進行去顫。

所以，最有可能是正確的答案是：

C. Ventricular fibrillation, defibrillation

## 4. CRM – what is wrong?
- **A.** CRM means "crew resource management"
- **B.** CRM serves the improvement of team performance
- **C.** CRM originally comes from aviation
- **D.** CRM has also been used in medicine in recent years
- **E.** CRM is not important in intensive care medicine
### 解答
在這題中，CRM 指的是 "Crew Resource Management"（機組資源管理），這是一種用於提高團隊表現、溝通和決策品質的管理策略，最初來自於航空業，近年來也已被醫學界，尤其是在急診和重症護理中應用。

- **A.** 正確，CRM 確實代表 "Crew Resource Management"。
- **B.** 正確，CRM 的目的是為了改善團隊表現。
- **C.** 正確，CRM 最初來自航空業。
- **D.** 正確，CRM 在近年來確實已被應用於醫學領域，包括但不限於重症醫學。

因此，答案是：
- **E.** CRM is not important in intensive care medicine（CRM 在重症護理醫學中不重要）是錯誤的。CRM 在重症護理中非常重要，因為它有助於提高團隊的溝通與協作，這在緊急和高風險的環境中尤為關鍵。

## 5. What is the drug of choice for catecholamine therapy in septic shock?
- **A.** Furosemide
- **B.** Midazolam
- **C.** Urapidil
- **D.** Noradrenaline
- **E.** Clonidine
### 解答
在敗血症性休克的治療中，選擇合適的藥物是極其重要的，特別是在使用優選的升壓劑（catecholamine）方面：

- **A.** Furosemide 是一種利尿劑，用於治療液體積聚，不是用於升壓。
- **B.** Midazolam 是一種鎮靜劑，用於鎮靜和麻醉，而不是用於治療休克。
- **C.** Urapidil 主要用於治療高血壓，並非敗血症性休克的首選藥物。
- **E.** Clonidine 是一種抗高血壓藥，用於治療高血壓，不適用於敗血症性休克的治療。

- **D.** Noradrenaline（去甲腎上腺素）是敗血症性休克的首選藥物。它是一種強效的升壓劑，可以提高血壓並改善心輸出量，這在敗血症引起的血管擴張和低血壓狀態中非常重要。

因此，對於敗血症性休克中的升壓劑治療選擇，最正確的答案是：
- **D.** Noradrenaline

## 6. What is no reversible cause of cardiac arrest?
- **A.** Tension pneumothorax
- **B.** Hypoxia
- **C.** Hypovolemia
- **D.** Hypothermia
- **E.** Hypertension
### 解答
在心臟驟停的情況下，識別和治療可逆因素是關鍵的步驟。以下是選項中的因素和它們是否可逆的分析：

- **A.** Tension pneumothorax（張力性氣胸）是可逆的，通過醫療干預（如針刺或置管）可以緩解壓力。
- **B.** Hypoxia（低氧）是可逆的，通過提供氧氣和支持性護理可以改善。
- **C.** Hypovolemia（低血容量）是可逆的，可以通過液體復蘇（例如，輸液）來治療。
- **D.** Hypothermia（低體溫）是可逆的，可以通過積極的溫暖措施恢復正常體溫。

而：**E.** Hypertension（高血壓）通常不會導致心臟驟停，且在心臟驟停的情境下不被視為直接且具有立即性的可逆因素。心臟驟停的直接可逆因素通常涉及那些迅速導致心臟功能停止的情況，如上述其他四個選項所示。高血壓雖然是心臟病和其他心血管事件的長期危險因素，但它本身不是心臟驟停的直接可逆原因。

因此，不是心臟驟停的可逆原因的答案是：**E.** Hypertension

## 7. Which interventions are not part of early goal directed sepsis therapy?
- **A.** Intubation as early as possible
- **B.** Blood culture diagnostics before antibiotic therapy
- **C.** Early antibiotic therapy - hit hard and early
- **D.** Rapid volume substitution
- **E.** Treat volume resistant hypotension with catecholamines
### 解答
早期目標導向敗血症治療（Early Goal-Directed Therapy, EGDT）是一種用於敗血症和敗血症性休克的治療策略，目的是在敗血症的早期階段穩定患者的生理狀態。以下是每個選項的分析：

- **B.** Blood culture diagnostics before antibiotic therapy（抗生素治療前進行血培養）是EGDT的一部分，目的是確定感染源和指導後續的抗生素選擇。
- **C.** Early antibiotic therapy - hit hard and early（早期強力抗生素治療）是敗血症治療的核心組件，強調在敗血症診斷後儘快開始抗生素治療。
- **D.** Rapid volume substitution（迅速補充血容量）是EGDT的關鍵策略，用於維持適當的血容量和組織灌注。
- **E.** Treat volume resistant hypotension with catecholamines（用升壓素治療抗容量性低血壓）也是EGDT的一部分，針對那些對液體復蘇不反應的休克患者。

然而：**A.** Intubation as early as possible（盡早進行氣管插管）雖然在某些情況下可能是必要的，如呼吸衰竭或不能保護氣道的患者，但它並非敗血症治療的一部分，而是基於患者具體情況的臨床決策。氣管插管不是敗血症治療方案中普遍推薦的早期干預措施。

因此，不屬於早期目標導向敗血症治療的答案是：**A.** Intubation as early as possible
## 8. What is the prophylactic therapy of a gastrointestinal bleeding in high-risk groups?
- **A.** Pantoprazole
- **B.** Adalimumab
- **C.** Histamine blocker
- **D.** Propofol
- **E.** Norepinephrine
### 解答
在高風險群體中預防性治療胃腸道出血的選項中，**A. Pantoprazole** 是最合適的選擇。Pantoprazole 屬於質子幫浦抑制劑（PPIs），主要用於降低胃酸分泌，預防和治療與胃酸過多相關的條件，如胃潰瘍和胃食道逆流病（GERD），這些條件可能導致胃腸出血。對於處於高風險中的患者，如有潰瘍病史或正在服用可能引起胃腸道出血的藥物（如非甾體抗炎藥）的患者，使用PPIs進行預防性治療是一個常見的臨床做法。

選項 **B. Adalimumab** 是一種抗炎生物製劑，主要用於治療自體免疫疾病，如類風濕性關節炎和克隆病，並不是用於預防胃腸道出血。選項 **C. Histamine blocker** 也能降低胃酸，但PPIs通常被認為在這方面更有效。**D. Propofol** 是一種麻醉劑，用於鎮靜，與預防胃腸道出血無關。**E. Norepinephrine** 是一種強心血管活性藥物，主要用於治療嚴重低血壓和休克，而不是胃腸道出血的預防。

因此，最適合的答案是 **A. Pantoprazole**。

## 9. Which Patient has no indication for a tracheotomy?
- **A.** 32 years old, 10 days intubated, with an operation after cerebral bleeding, long term weaning needed
- **B.** 65 years old patient, 8 days intubated, with a Covid-19 infection, ARDS diagnosed one day ago
- **C.** 74 years old patient, 2 days intubated, with pneumonia
- **D.** 57 years old patient, 9 days intubated, post CPR, long term weening needed
- **E.** 43 years old patient, 2 days intubated, initial extubation was not successful with ALS (amyotrophic lateral disease)
### 解答
在這些選項中，要決定哪個病患沒有進行氣管切開手術的指徵，需考慮病患的整體狀態、插管時間以及未來預期的治療需求。通常，氣管切開手術被考慮於長期需機械通氣的病患或是有困難的氣道管理的情形。來看各個選項的情況：

- **A. 32歲，插管10天，腦出血後手術，需長期脫離呼吸機**
- **B. 65歲，插管8天，Covid-19感染，一天前診斷出急性呼吸窘迫症候群**
- **C. 74歲，插管2天，有肺炎**
- **D. 57歲，插管9天，心肺復甦術後，需長期脫離呼吸機**
- **E. 43歲，插管2天，首次拔管未成功，有肌萎縮性脊髓側索硬化症**

根據這些資訊，選項C中的74歲病患只有插管2天且只因為肺炎，並沒有提及他有長期使用呼吸機的需求或是其他複雜的氣道管理問題。因此，與其他選項相比，此病患最不可能需要進行氣管切開手術。

因此，答案是 **C. 74歲病患，插管2天，有肺炎**，他們目前沒有明確的氣管切開指徵。

## 10. ECMO – what is wrong?
- **A.** ECMO is an option in patients with severe ARDS
- **B.** VV-ECMO stands for venovenous ECMO
- **C.** Patients receiving ECMO have a one-year-survival rate of nearly 90%
- **D.** VA-ECMO stands for venoarterial ECMO
- **E.** Patients receiving ECMO should receive anticoagulation (e.g., heparin) to avoid thromboembolism
### 解答
ECMO（體外膜氧合）是一種在危重病人的心臟或肺功能不足時提供支持的技術。以下是每個選項的分析：

- **A.** ECMO is an option in patients with severe ARDS（ECMO是嚴重急性呼吸窘迫症候群（ARDS）患者的一個選擇）：這是正確的。在嚴重ARDS患者中，當傳統治療無效時，ECMO可以作為一種支持措施來提供足夠的氧合。
- **B.** VV-ECMO stands for venovenous ECMO（VV-ECMO代表靜脈至靜脈ECMO）：這是正確的。VV-ECMO是從患者的靜脈抽出血液，通過人工肺氧合後再輸回同一個或不同的靜脈。
- **D.** VA-ECMO stands for venoarterial ECMO（VA-ECMO代表靜脈至動脈ECMO）：這也是正確的。VA-ECMO是從靜脈抽出血液，經過氧合後輸入動脈，以支持心臟和肺功能。
- **E.** Patients receiving ECMO should receive anticoagulation (e.g., heparin) to avoid thromboembolism（接受ECMO的患者應接受抗凝治療（例如肝素），以避免血栓栓塞）：這是正確的。因為ECMO的血液循環路徑可能增加血栓形成的風險，所以需要抗凝治療以預防血栓栓塞。

然而：
- **C.** Patients receiving ECMO have a one-year-survival rate of nearly 90%（接受ECMO治療的患者一年存活率近90%）：這個說法是不正確的。雖然ECMO可以提供重要的生命支持，但在嚴重疾病的患者中，一年存活率通常遠低於90%。存活率因患者的病情和使用ECMO的具體情況而異，但通常在50%以下。

因此，不正確的選項是：**C.** Patients receiving ECMO have a one-year-survival rate of nearly 90%

## 11. When is the i.O. access during CPR indicated?
- **A.** Never - you always need an iv access during CPR
- **B.** Establish io access if iv access is not possible or associated with a delay in the first 2 minutes of resuscitation
- **C.** Establish i.O. access after return of spontaneous circulation for massive infusion
- **D.** You need an io access during CPR even if you have an iv access already in use
- **E.** Only in patients with shockable rhythm after the third shock
### 解答
在心肺復甦期間，當靜脈通路（IV）建立困難或者會造成延遲時，選擇建立骨髓內（i.O.）通路是被推薦的做法。因此，選項 **B. Establish io access if iv access is not possible or associated with a delay in the first 2 minutes of resuscitation** 是最合適的答案。

骨髓內通路是一種快速而有效的替代方法，可以在緊急情況下迅速給藥和補充液體，尤其是在心肺復甦（CPR）期間。如果在復甦的最初兩分鐘內無法迅速建立靜脈通路，應考慮使用骨髓內通路。

其他選項中，**A. Never - you always need an iv access during CPR** 誤導了骨髓內通路在緊急情況下的有效性和實用性。選項 **C. Establish i.O. access after return of spontaneous circulation for massive infusion** 和選項 **E. Only in patients with shockable rhythm after the third shock** 都不是建立骨髓內通路的標準時機。選項 **D. You need an io access during CPR even if you have an iv access already in use** 同樣不正確，因為如果已經有一個有效的靜脈通路在使用，通常不需要再建立骨髓內通路。

因此，最適合的答案是 **B**。

## 12. What is the volume strategy in a massive transfusion situation?
- **A.** 1:1:1 (packed red blood cells:fresh frozen plasma:platelets)
- **B.** Only packed red blood cells
- **C.** Combination of fresh frozen plasma and packed red blood cells
- **D.** Combination of packed red blood cells and normal saline
- **E.** Only normal saline
### 解答
在大量輸血（massive transfusion）的情況下，輸血的體積策略通常旨在模擬全血的組成，以最大化血液凝固功能並儘量減少稀釋性凝血功能障礙。近年來，許多醫學研究和臨床實踐建議使用接近等比例的紅血球、新鮮凍結血漿和血小板的輸血比例，這被認為可以改善患者的生存率。

- **A. 1:1:1 (packed red blood cells:fresh frozen plasma:platelets)**：這個選項提供了紅血球、新鮮凍結血漿和血小板的等比例輸血，這種策略旨在提供全面的補充，以支持凝血系統並儘量減少出血。
- **B. Only packed red blood cells**：僅使用紅血球可能無法解決所有由於大出血導致的凝血問題。
- **C. Combination of fresh frozen plasma and packed red blood cells**：這種組合改善了凝血功能，但未包括血小板的補充。
- **D. Combination of packed red blood cells and normal saline**：這會稀釋血液中的凝血因子和血小板，可能不利於凝血。
- **E. Only normal saline**：只用生理鹽水不能提供任何血液成分，不適合處理大量出血。

基於上述考量，最佳的大量輸血體積策略是 **A. 1:1:1 (packed red blood cells:fresh frozen plasma:platelets)**，因為這提供了一個全面的方法來支持血液的氧氣運輸、凝血和血小板功能。

## 13. At which point during therapy should palliative care be involved?
- **A.** No earlier than 2 weeks after admission to hospital
- **B.** Early as possible
- **C.** At least 2 days before death
- **D.** Only in case of oncological diagnosis
- **E.** At the earliest with 3 serious diseases
### 解答
引入緩和療法（palliative care）的時機是個重要議題，它不僅限於臨終或特定疾病。以下是各選項的考量：

- **B.** Early as possible（盡早）：這是最推薦的選項。研究顯示，緩和療法的早期介入可以改善生活品質，減輕症狀，並有助於患者及其家庭進行更好的疾病管理和決策。

而其他選項則有以下問題：

- **A.** No earlier than 2 weeks after admission to hospital（入院後不早於2週）：這限制了緩和療法可以早期介入的機會，可能延遲症狀控制和心理支持。
- **C.** At least 2 days before death（至少在死亡前2天）：這種做法忽視了緩和療法在疾病早期和中期可能帶來的好處，且實際上很難準確預測死亡時間。
- **D.** Only in case of oncological diagnosis（僅在癌症診斷時）：緩和療法不僅適用於癌症患者，其他許多慢性疾病和終末期病患也可以從中受益。
- **E.** At the earliest with 3 serious diseases（最早在診斷出3個嚴重疾病時）：這個條件過於限制性，忽略了即使在患有少於三種嚴重疾病的情況下，早期緩和療法也能提供的好處。

因此，最合理的選項是：**B.** Early as possible（盡早）

## 14. Which of the following statements is wrong?
- **A.** according to the current guidelines from the european resuscitation council the first ECG analysis and if indicated the first shock should be performed as fast as possible
- **B.** while performing ALS CPR chest compressions with high quality and a minimum of interruptions is important
- **C.** you should pause CPR every minute to analyze the heart rhythm to detect any change and adjust your approach
- **D.** in prehospital settings you should consider mechanical CPR (e.g., for Transport or prolonged CPR)
- **E.** you should think about the reversible causes during CPR and treat them if possible
### 解答
在上述陳述中，選項 **C. you should pause CPR every minute to analyze the heart rhythm to detect any change and adjust your approach** 是不正確的。按照現行的心肺復甦（CPR）指南，不建議每分鐘暫停CPR來分析心律。反而，應該盡量減少中斷胸部按壓的次數，以保持高品質的按壓並最大化血液循環。

選項 **A** 正確地指出，根據歐洲復甦委員會的指導方針，應盡可能快速進行首次心電圖（ECG）分析及必要時的首次電擊。選項 **B** 正確強調在執行高級生命支持（ALS）CPR時，保持高品質的胸部按壓並盡量減少中斷是很重要的。選項 **D** 談到在院前環境中應考慮使用機械CPR，這是對長時間CPR或運輸過程中的有效建議。選項 **E** 正確地指出，在CPR過程中應該考慮可逆因素並盡可能進行治療。

因此，不正確的陳述是 **C**。

## 15. Ventilation – Which statement is correct?
- **A.** A mechanical ventilation is not physiologic and can cause damage itself
- **B.** PEEP means post extubation esophageal pain
- **C.** etCO2 measurement can harm the patient because you need high pressure ventilation (Pmin > 40mmHg)
- **D.** Respiratory rate in ventilated and critically ill patients should be above 30/min
- **E.** A mechanical ventilation should last at least 14 days to reduce adverse effects after extubation
### 解答
在這些選項中，我們需要評估哪個聲明正確描述了機械通氣：

- **A. 機械通氣不是生理性的，並且可能本身就會造成傷害**：這是正確的。機械通氣是一種非生理性呼吸方式，可能因為高氣道壓力、氧毒性和其他因素導致肺部損傷，例如肺梗塞或呼吸機相關肺炎。
- **B. PEEP意指插管後食道疼痛**：這不正確。PEEP（Positive End-Expiratory Pressure，正壓呼氣末正壓）是用於機械通氣中的一個設置，其目的是維持肺泡的開放，防止肺塌陷。
- **C. etCO2測量會傷害病患，因為需要高壓通氣（Pmin > 40mmHg）**：這不正確。etCO2（呼氣末二氧化碳）測量是監測病患通氣狀態的一種非侵入性方法，並不需要高壓通氣。
- **D. 通氣和危重病患的呼吸頻率應超過30次/分鐘**：這不正確。通常，機械通氣的呼吸頻率設置要低於此值，一般在12-20次/分鐘，除非有特殊情況。
- **E. 機械通氣應持續至少14天以減少拔管後的不良反應**：這不正確。機械通氣的持續時間應盡可能縮短，以降低相關併發症的風險。

因此，正確的選項是 **A. 機械通氣不是生理性的，並且可能本身就會造成傷害**。這個選項正確地指出了機械通氣可能對肺部造成的風險。

## 16. Which intravenous access is the best in a polytrauma situation?
- **A.** 14G iv access (orange)
- **B.** 22G iv access (blue)
- **C.** Central vein catheter
- **D.** 24G iv access (yellow)
- **E.** All accesses are equal
### 解答
在多重創傷（polytrauma）情況下，選擇合適的靜脈通路對於快速有效的流體復蘇和藥物給藥至關重要。以下是對各選項的評估：

- **A.** 14G iv access (orange)：這種類型的靜脈通路有較大的直徑，能夠允許快速大量的流體和血液產品輸注，對於多重創傷患者是非常適合的。
- **B.** 22G iv access (blue) 和 **D.** 24G iv access (yellow)：這些小直徑的靜脈通路流量較慢，不適合於需要迅速大量輸液的多重創傷患者。
- **C.** Central vein catheter：中央靜脈導管可以用於長期輸液和密集治療，但在急診多重創傷情境下，放置過程耗時且有潛在的併發症風險，不適合作為首選的急救通路。
- **E.** All accesses are equal（所有通路都一樣）：這是不正確的，因為不同大小的靜脈通路在流量和適用情況上有顯著差異，並非所有的通路都適合急診多重創傷的情況。

因此，對於多重創傷情況下的最佳靜脈通路選擇是：
- **A.** 14G iv access (orange)
## 17. Diagnostic of a Pulmonary embolism – What is wrong?
- **A.** A low fibrinogen concentration in the blood is always a sign for a pulmonary embolism
- **B.** The gold standard is computer tomography of the chest with iv contrast
- **C.** An ultrasound of the heart has a lower sensitivity than an iv contrast thorax computer tomography in diagnosing pulmonary embolism
- **D.** Lack of high D-dimer in the laboratory excludes a pulmonary embolism
- **E.** To rate the risk of a pulmonary embolism the Wells score is often used

### 解答
在這些選項中，有關肺栓塞診斷的錯誤描述是：
- **A.** 血液中的低纖維蛋白原濃度總是肺栓塞的跡象。這是不正確的。纖維蛋白原是血液凝固的重要因素，但其濃度並不直接與肺栓塞相關。實際上，肺栓塞可能會導致纖維蛋白原濃度增加，而不是降低。
- **D.** 實驗室中缺乏高D-二聚體排除了肺栓塞。這是不正確的。雖然高D-二聚體水平可能提示有肺栓塞，但低D-二聚體水平並不能完全排除肺栓塞的可能性。D-二聚體測試的敏感性很高，但特異性較低，這意味著陰性結果（低D-二聚體）不能完全排除肺栓塞。

其他選項 **B.**、**C.** 和 **E.** 是正確的。[^B^] 是胸部電腦斷層掃描（CT）與靜脈對比劑，這是肺栓塞的金標準診斷方法。[^C^] 心臟超聲波的敏感性低於靜脈對比劑胸部電腦斷層掃描在診斷肺栓塞方面。[^E^] 為了評估肺栓塞的風險，經常使用Wells評分。

## 18. Your 55-year-old Patient with a polytrauma has a urine output of 20ml/h over the last 15h and an increase of the serum creatinine to >4.0mg/dl. What AKI staging would you suggest?
- **A.** 1
- **B.** 2
- **C.** 3
- **D.** 4
- **E.** 5
### 解答
在急性腎損傷（AKI）的分類中，根據病患的尿量和血清肌酐水平來評估其嚴重程度。對於一個55歲的多創傷病人，如果在過去15小時內尿量為每小時20毫升，且血清肌酐升高到超過4.0毫克/分升，這通常指示著較嚴重的腎功能衰竭。

根據急性腎損傷的國際分類標準：
- **第1期**：血清肌酐升高1.5至1.9倍於基線，或在48小時內升高至少0.3 mg/dl。
- **第2期**：血清肌酐升高至2.0至2.9倍於基線。
- **第3期**：血清肌酐升高至3倍以上，或血清肌酐至少達到4.0 mg/dl並伴隨急性尿量減少（不到0.3毫升/公斤/小時超過24小時，或無尿超過12小時）。

鑒於血清肌酐超過4.0 mg/dl，結合持續低尿量（20 ml/h），這位病人的情況最適合被分類為 **第3期急性腎損傷**。因此，正確的選項是 **C. 3**。

## 19. You established a dilatative tracheostomy at 10 am. At 2 pm an accidental removal happens. How do you cope with the situation?
- **A.** Try to put it back in
- **B.** Use mask bag ventilation and block the tracheotomy wound until you intubate the patient endotracheal
- **C.** Make a second tracheotomy 3cm under the first one
- **D.** Establish VV ECMO
- **E.** Clamshell thoracotomy and direct incision of the trachea
### 解答
在應對剛建立的擴張性氣管切開術後不久意外脫落的情況時，最佳和最安全的做法是使用面罩袋通氣，並暫時封閉氣管切開傷口，同時進行氣管內插管。因此，選項 **B. Use mask bag ventilation and block the tracheotomy wound until you intubate the patient endotracheal** 是適當的首選處理方式。

重新插入原氣管切開的管子（選項 **A**）在新建的氣管切開中風險較高，因為新建的氣管切開口可能未完全成形，存在引發進一步傷害或錯誤放置管子的風險。選項 **C**（在原來的下方3公分處再做一次切開）和選項 **E**（開胸直接切開氣管）都是過於侵入性的處理方法，通常不被推薦用於這種情況。選項 **D** 建立VV ECMO（體外膜氧合）是對於非常嚴重的呼吸或心臟功能失常情況的一種高級支持技術，不適用於這種類型的事件處理。

因此，最合理的選擇是 **B**。

## 20. What is the time difference between a community-acquired pneumonia and a hospital-acquired pneumonia after admission to hospital?
- **A.** 10 h
- **B.** 48 h
- **C.** 1 h
- **D.** 192 h
- **E.** 2 h
### 解答
社區獲得性肺炎（CAP）和醫院獲得性肺炎（HAP）的主要區別在於病人在哪裡獲得了肺炎。CAP是在醫院之外獲得的，而HAP則是在醫院內或在出院後48小時內獲得的³¹。因此，根據這些定義，醫院獲得性肺炎（HAP）是指在醫院住院後≥48小時獲得的肺炎。

所以，選項 **B. 48小時** 是最有可能的正確答案。
## 21. What is a common complication in post-cardiac arrest syndrome?
- **A.** Seizures
- **B.** Fractured neck
- **C.** Hypo- or hyperglycaemia
- **D.** Hypo- or hypercalcaemia
- **E.** None of the above
### 解答
在心臟驟停後症候群（post-cardiac arrest syndrome）中，患者常見的並發症包括神經系統損傷、代謝異常和器官功能障礙。以下是對每個選項的評估：

- **A.** Seizures（癲癇）：癲癇是心臟驟停後常見的並發症之一，因為全身缺氧可能導致腦部損傷。
- **B.** Fractured neck（頸部骨折）：這並非心臟驟停後症候群的典型並發症，通常與心臟驟停事件本身的外力相關，如心肺復甦期間的傷害。
- **C.** Hypo- or hyperglycaemia（血糖過低或過高）：血糖異常在心臟驟停後常見，尤其是在腦部受損和內分泌反應受影響的情況下。
- **D.** Hypo- or hypercalcaemia（血鈣過低或過高）：雖然電解質失衡可以在心臟驟停後發生，但血鈣異常不是最典型的並發症。
- **E.** None of the above（以上皆非）：這個選項不正確，因為選項A和C描述了典型的並發症。

因此，常見的並發症包括：
- **A.** Seizures（硬要選的話這個最好）
- **C.** Hypo- or hyperglycaemia

這兩者都是心臟驟停後症候群中的常見並發症。
## 22. Pulmonary embolism classification - What is right?
- **A.** Long-time immobilisation is associated with a higher risk of a pulmonary embolism
- **B.** A pulmonary embolism always needs a fibrinolysis medication
- **C.** Pulmonary embolism is always a result of a deep vein thrombosis
- **D.** A pulmonary embolism is a contraindication for heparin or other anticoagulation
- **E.** A pulmonary embolism is an obstruction of a bronchus
### 解答
在這些選項中，**A. Long-time immobilisation is associated with a higher risk of a pulmonary embolism** 是正確的。長時間的不動（例如久坐或臥床）會增加血栓形成的風險，這可能導致肺栓塞。這種血栓通常源於下肢的深靜脈，可能脫落並隨血流移動至肺部，造成肺栓塞。

其他選項中的說法都存在誤解：
- **B. A pulmonary embolism always needs a fibrinolysis medication**：不是所有肺栓塞都需要纖維蛋白溶解治療（fibrinolysis）。這類藥物主要用於治療嚴重或危及生命的肺栓塞。輕微或中度的肺栓塞通常使用抗凝藥物治療。
- **C. Pulmonary embolism is always a result of a deep vein thrombosis**：雖然大多數肺栓塞是由深靜脈血栓（DVT）引起的，但並非所有肺栓塞都源於DVT。肺栓塞也可能由脂肪、空氣或其他物質引起。
- **D. A pulmonary embolism is a contraindication for heparin or other anticoagulation**：實際上，肺栓塞是使用肝素或其他抗凝藥物的指示之一，除非有其他禁忌。
- **E. A pulmonary embolism is an obstruction of a bronchus**：肺栓塞是肺動脈或其分支的阻塞，而不是支氣管的阻塞。

因此，正確的答案是 **A**。
## 23. Which of the approaches is preferred for substituting the largest volumes in the shortest time?
- **A.** Venous catheter 20G
- **B.** Central venous line
- **C.** Peripheral arterial catheter
- **D.** High-flow dialysis catheter
- **E.** External ventricular drainage
### 解答
在需要快速補充大量液體的情況下，選擇合適的通道尤為重要。以下是每個選項的考慮：

- **A.** Venous catheter 20G：雖然適用於一般靜脈通路，但相對於其他選項，其流量較小，不是最佳選擇。
- **B.** Central venous line（中央靜脈導管）：提供快速大量補液的能力，常用於急重症管理，是一個很好的選擇。
- **C.** Peripheral arterial catheter（周邊動脈導管）：主要用於血壓監測而非補液。
- **D.** High-flow dialysis catheter（高流量透析導管）：雖然設計用於高流量血液過濾，但也可以用於快速大量補液。
- **E.** External ventricular drainage（外部腦室引流）：用於腦室內壓力管理，與補液無關。

考慮到速度和容量，中央靜脈導管和高流量透析導管均可提供快速大量的液體補給。然而，中央靜脈導管更為常見且廣泛用於快速補液。因此，最佳選擇是：

- **B.** Central venous line
## 24. Which patient should not be involved in palliative care?
- **A.** 42-years old man, metastatic testicular cancer, community acquired pneumonia, severe left heart failure
- **B.** 78-years old woman, COPD Gold IV FEV1 < 15%, recurrent exacerbations, type II diabetes mellitus, arterial hypertension
- **C.** 36-years old man, postoperative monitoring on intensive care unit with pelvic ring fracture after motorcycle accident
- **D.** 14-years old girl, acute lymphoblastic leukaemia, after allogenic stem cell transplantation, recurrent infections, graft versus host disease of the lung
- **E.** 92-years old woman, advanced heart failure, dementia, femoral neck fracture with postoperative intensive care monitoring
### 解答
緩和療護（palliative care）旨在改善生活品質，特別是對於那些面對嚴重疾病的患者。緩和療護不僅限於末期患者，也適用於需要長期管理慢性病症或疾病帶來的症狀和壓力的患者。以下是對每個選項的分析：

- **A.** 這名42歲男性患有轉移性睪丸癌、社區獲得性肺炎和嚴重的左心衰竭，顯然需要緩和療護來管理他的多重健康問題和相關的症狀。
- **B.** 這名78歲女性患有嚴重慢性阻塞性肺疾病（COPD Gold IV FEV1 < 15%）、反覆急性惡化、2型糖尿病和動脈高血壓，緩和療護能有效地幫助她管理這些慢性條件和提高生活品質。
- **C.** 這名36歲男性正因摩托車事故後的骨盆環骨折接受術後監護。這種情況通常不涉及緩和療護，因為他的主要需求是急性醫療和恢復，而不是長期症狀管理或生活品質的改善。
- **D.** 這名14歲女孩患有急性淋巴細胞性白血病，並接受了異基因幹細胞移植，伴隨著反覆感染和移植物抗宿主病。緩和療護可以在這種情況下提供支持，幫助管理她的症狀和改善生活品質。
- **E.** 這名92歲女性患有高級別心衰竭、癡呆症和股骨頸骨折，並接受術後加護。她的情況也適合接受緩和療護，以幫助管理多重健康問題和提供全面的支持。

因此，不應該參與緩和療護的患者是：
- **C.** 36-years old man, postoperative monitoring on intensive care unit with pelvic ring fracture after motorcycle accident
## 25. Which pathogenic organism is not common for a ventilator associated pneumonia?
- **A.** Methicilline-resistant S. aureus
- **B.** Pseudomonas aeruginosa
- **C.** Streptococcus pneumoniae
- **D.** Escherichia coli
- **E.** Treponema pallidum
### 解答
在呼吸機相關肺炎（ventilator-associated pneumonia, VAP）的情況下，某些病原體比其他更常見。以下是對每個選項的病原體分析：

- **A.** Methicilline-resistant Staphylococcus aureus（耐甲氧西林金黃色葡萄球菌，MRSA）：MRSA是一種在呼吸機相關肺炎中常見的病原體，尤其在有抗生素抗藥性的情況下。
- **B.** Pseudomonas aeruginosa（綠膿桿菌）：綠膿桿菌是已知在醫院環境中，特別是在使用呼吸機的患者中常見的病原體。
- **C.** Streptococcus pneumoniae（肺炎鏈球菌）：雖然肺炎鏈球菌是社區獲得性肺炎的常見病原體，但它不是呼吸機相關肺炎的主要病原體。
- **D.** Escherichia coli（大腸桿菌）：大腸桿菌雖然可以在醫院環境中導致感染，但相較於其他選項，它不是造成呼吸機相關肺炎的最常見病原體。

而：**E.** Treponema pallidum（梅毒螺旋體）：這是梅毒的病原體，它不是呼吸機相關肺炎的病原體。梅毒螺旋體通過性接觸傳播，與呼吸機相關肺炎無關。因此，對於不是呼吸機相關肺炎常見病原體的答案是：**E.** Treponema pallidum

## 26. Which laboratory measurement is the best trigger for a transfusion in an active bleeding situation in the trauma emergency room?
- **A.** Base excess
- **B.** Haemoglobin
- **C.** MCV
- **D.** MCH
- **E.** Erythrocyte concentration
### 解答
在創傷急診室中，處理活動性出血情況時，最佳的用以決定是否進行輸血的實驗室測量是**B. Haemoglobin**。血紅蛋白水平是評估病人是否需要輸血的重要參考，因為它直接反映了血液中氧氣攜帶能力的減少，這對出血病人來說至關重要。

其他選項如下：
- **A. Base excess**：這是評估體內酸鹼平衡的一個指標，可以間接反映出血嚴重性，但不如血紅蛋白直接。
- **C. MCV**（平均紅細胞體積）和 **D. MCH**（平均紅細胞血紅蛋白含量）主要用於評估貧血的類型，並非用於決定輸血時機。
- **E. Erythrocyte concentration** 可能與血紅蛋白類似，但在臨床上通常直接測量和報告血紅蛋白水平以決定輸血需要。

因此，針對這個情景，**B. Haemoglobin** 是最合適的選項。

## 27. Which is not a common complication of the dilatative tracheostomy?
- **A.** Bleeding
- **B.** Incision into the esophagus
- **C.** Hypoxia
- **D.** Dental trauma
- **E.** Thyroidal trauma
### 解答
擴張性氣管造口術（dilatative tracheostomy）是一種常見的醫療手術，用於創建一個氣管前的開口以插入氣管導管，主要用於長期呼吸支持。以下是對選項中潛在併發症的分析：

- **A.** Bleeding（出血）：這是進行氣管造口術時常見的併發症之一。
- **B.** Incision into the esophagus（食道切開）：此併發症在氣管造口術中非常罕見，通常與手術技術錯誤相關。
- **C.** Hypoxia（缺氧）：在氣管造口過程中，尤其是在操作期間，可能會出現短暫的缺氧。
- **E.** Thyroidal trauma（甲狀腺創傷）：在進行氣管造口時，因為甲狀腺位置接近氣管，有可能造成甲狀腺創傷。

然而，選項：**D.** Dental trauma（牙齒創傷）：在擴張性氣管造口術中，牙齒創傷並不是常見的併發症。這種手術涉及的是頸部前方的氣管，與口腔健康或牙齒創傷無直接關係。

因此，不是擴張性氣管造口術的常見併發症的答案是：**D.** Dental trauma

## 28. What approach would you use in the assessment of a polytrauma patient?
- **A.** ABCDE
- **B.** PQRST
- **C.** None needed
- **D.** From head to toes
- **E.** Heart first, then lungs, then brain, then abdomen
### 解答
在評估多重創傷患者時，使用結構化和有系統的方法是非常重要的，以確保不漏掉任何潛在的危及生命的情況。以下是對每個選項的分析：

- **A.** ABCDE：這是一個廣泛應用於急診和創傷情況的系統化評估方法，代表 Airway (氣道)、Breathing (呼吸)、Circulation (循環)、Disability (神經功能) 和 Exposure (全身檢查)，非常適合用於多重創傷患者的初步評估。
- **B.** PQRST：這是評估疼痛的一種方法，代表 Provocation/Palliation (誘發/緩解)、Quality (質地)、Region/Radiation (區域/輻射)、Severity (嚴重性) 和 Timing (時間)，主要用於詳細評估疼痛而非全面的創傷評估。
- **C.** None needed（不需要評估）：這顯然是不合適的，因為多重創傷患者需要立即和徹底的評估來識別和處理所有生命威脅性損傷。
- **D.** From head to toes（從頭到腳）：這是一種全面檢查的方法，雖然在某些情況下有其價值，但它不提供對急性創傷管理中需要立即解決的問題的結構化優先順序。
- **E.** Heart first, then lungs, then brain, then abdomen：這提供了一種檢查的順序，但在多重創傷的急救情況下，需要更有系統和優先處理的方法，而非按器官系統依次檢查。

因此，對於多重創傷患者的評估最適合的方法是：**A.** ABCDE

## 29. What is not a part of the lung protected ventilation?
- **A.** Always a high fraction of O2 (FiO2)
- **B.** Optimal PEEP setting
- **C.** Difference between the inspiratory and expiratory pressure less than 15mbar
- **D.** Tidal volume of 6-8ml / kg bodyweight
- **E.** Inspiratory pressure less than 30 mbar
### 解答
肺保護性通氣是一種旨在最大限度減少通氣相關的肺損傷的通氣策略，它包括使用低潮氣量、合適的呼吸頻率、適當的呼氣末正壓（PEEP），以及控制吸氣壓力。在上述選項中，選項 **A. Always a high fraction of O2 (FiO2)** 是不符合肺保護性通氣策略的。

肺保護性通氣的主要目標是減少氧氣毒性和避免肺部過度膨脹，因此會避免使用過高的氧氣濃度（FiO2），除非患者的氧合情況需要。高FiO2可能導致氧氣毒性，因此在肺保護性通氣中不應該總是使用高氧濃度。

- **B. Optimal PEEP setting** 是肺保護性通氣的一部分，有助於防止肺泡塌陷並減少通氣不均。
- **C. Difference between the inspiratory and expiratory pressure less than 15mbar** 有助於減少肺損傷，是適合的做法。
- **D. Tidal volume of 6-8ml / kg bodyweight** 是減少肺損傷風險的常見策略。
- **E. Inspiratory pressure less than 30 mbar** 是為了防止氣道壓過高造成的肺損傷。

因此，不屬於肺保護性通氣的是選項 **A**。

## 30. What does the ERC guideline suggest about temperature management post-resuscitation?
- **A.** 32-36 degree C over 24 h
- **B.** 32 degree F over 24 h
- **C.** 30 degree F over 24 h
- **D.** 32 degree C over 72 h
- **E.** 33 degree K over 48 h

### 解答
在心肺復甦後的體溫管理方面，歐洲復甦委員會（European Resuscitation Council, ERC）的指導方針建議維持病人體溫在一個特定範圍內，以減少腦部損傷和改善病人的生存率和神經功能恢復。根據ERC的最新指南，適當的溫度範圍和時間如下：

- **A.** 32-36 degree C over 24 h（在24小時內維持32至36攝氏度）：這是正確的做法，ERC推薦在心肺復甦後進行體溫管理，維持病人的體溫在這個範圍內以最大化神經保護。

其他選項存在明顯的問題：
- **B.** 32 degree F over 24 h（在24小時內維持32華氏度）和 **C.** 30 degree F over 24 h（在24小時內維持30華氏度）：這兩個選項提到的華氏溫度非常低，實際上是冷凍的溫度，且不適合任何形式的醫療治療。
- **D.** 32 degree C over 72 h（在72小時內維持32攝氏度）：雖然這個攝氏度在範圍內，但持續時間（72小時）與ERC的建議不符。
- **E.** 33 degree K over 48 h（在48小時內維持33開爾文度）：開爾文溫度單位在此文本中無意義，因為它指的是絕對零度以下的溫度，與醫療治療無關。

因此，正確的答案是：**A.** 32-36 degree C over 24 h

#### 補充
[ERC-ESICM guidelines on temperature control after cardiac arrest in adults](https://www.ircouncil.it/wp-content/uploads/2022/02/ERC-ESICM-Guidelines-on-Temperature-Control-Nolan-Resuscitation-2022-online.pdf)當中提及，目前沒有足夠的證據可以推薦或反對在心臟驟停後將體溫控制在 32-36°C。雖然[ERC-ESICM guidelines on temperature control after cardiac arrest in adults](https://www.ircouncil.it/wp-content/uploads/2022/02/ERC-ESICM-Guidelines-on-Temperature-Control-Nolan-Resuscitation-2022-online.pdf) 並沒有明確指出 24 小時作為體溫控制的建議時間，但來源 指出，2020 年 ILCOR CoSTR 建議對心臟驟停後仍處於昏迷狀態的成人，無論初始心律如何，都應將體溫控制在 32-36°C 至少 24 小時。需要注意的是，[ERC-ESICM guidelines on temperature control after cardiac arrest in adults](https://www.ircouncil.it/wp-content/uploads/2022/02/ERC-ESICM-Guidelines-on-Temperature-Control-Nolan-Resuscitation-2022-online.pdf)中並未提及選項 B、C、D 和 E，因此無法判斷其正確性。