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title: 利平靜錠(Clonazepam)機轉、副作用、戒斷、種種詳細資訊

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# 利平靜錠(Clonazepam)機轉、副作用、戒斷、種種詳細資訊
標題:利平靜錠(Clonazepam)機轉、副作用、戒斷、種種詳細資訊
利平靜錠 2毫克
Clonazepam 2mg
可能副作用	
嗜睡、反應緩慢、機章例過低、暈眩、運動失調、肌肉無力、疲倦。

注意事項	
1.	如有需要減低藥量或停藥時，應逐步進行，不可突然停藥。 
2.	病人有憂鬱或企圖自殺的病史時，必須緊密監視。 
3.	罹有紫質症的病人須小心使用。

氯硝西泮（Clonazepam），常見商品名「Klonopin」、「利福全」，為一種苯二氮䓬類鎮定劑，常用於治療及預防癲癇發作、恐慌症，以及靜坐不能。本品可以口服，藥物會在服藥後1小時內作用，效果可維持6至12小時。

常見副作用包含嗜睡、協調不佳，及易怒，另也可能增加自殺的機會。長期使用可能導致個體對藥物產生耐受性及依賴性，停藥後則可能出現戒斷症。三分之一的用藥者的依賴性長達四周以上。妊娠期間用藥可能會傷害胎兒。本品會作用於於GABAA受體，增加GABA的效果。

氯硝西泮於1964年成功申請專利，並於1975年在美國上市，本品屬於通用名藥物[3]，在開發中國家每錠的批發價約在 0.01 至 0.07 美金之間，在美國則約為0.40美金。本品在許多地區被用做娛樂性藥物。

生理依賴
氯硝西泮屬於中樞神經抑制劑，長於兩周的服用會引發生理性的藥物依賴。

戒斷時有兩種臨床認可的方法，常見方法是轉為服用地西泮過渡，逐漸遞減停止。日服3毫克氯硝西泮的使用者，應分為120星期逐步戒斷，每次降低階度之間應等待3-4個星期。另一種是逐步降低氯硝西泮的服用劑量。

突然停止服用氯硝西泮可以導致苯二氮䓬類藥物戒斷症候群的症狀：

輕度症狀：腹痛、肌肉酸痛、怕光、視力模糊、語言困難、感冒症狀、失眠、噩夢、情緒不穩、心跳過速、高血壓、喪失平衡、虛汗
嚴重症狀：抑鬱症、自殺傾向、人格失常、抽搐、幻覺、僵硬症（可能致命）、休克
驟停後，較嚴重的症狀可以持續數個月到一年之久，才開始減輕。

作用機理
此類藥物作用於體內抑制性神經遞質：γ-胺基丁酸（GABA）的一種受體"GABAA受體錯合物"（錯合物包含GABA受體，苯并二氮呯類藥物受體和一個與GABA受體偶聯的氯離子通道），而藥物與受體的這種作用誘導GABA受體偶聯的氯離子通道加強開放，這樣會增加氯離子流入胞內的數量，產生超極化而抑制突觸後電位，減少中樞某些重要神經元放電，引起中樞抑制。由苯并二氮呯類藥物的作用機理可知，這類藥物的效應是和腦內GABA水平密切相關的，如果腦內GABA水平較高，則此類藥物的效應會更加明顯。

相關藥物
地西泮（Diazepam，又名「安定」）
氯氮䓬（Chlordiazepoxide）
氯巴詹（Clobazam）
蘿拉西泮（Lorazepam）

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# 新的最終精神寄託
關於如何看待道德和心理指引的最終精神寄託,在最近10年至20年間有了巨大改變。許多受過教育、知識豐富的人,不論宗教或哲學信仰為何,均認為精神病學與精神藥物能夠在出現心理壓力時提供最佳解脫。事實上,精神藥物逐漸成為重要的情緒解脫方式,這顯示我們把原來對上帝、其他人和自己的信賴,轉移到醫生與精神藥物之上。最終精神寄託的指引和啟示不再是生活本身及其無限的資源,而是狹義看待人性的生物精神病學。

這種對我們自己的認識最令人感到驚訝。這意味著我們大部分(就算不是全部)的心理、情緒和心靈問題都是“精神失調”,最好讓專家開精神藥物處方來加以治療。不只我們的情緒和心靈問題被看作精神失調,甚至還被宣稱是根源於生物和遺傳因素。而這種驚人的看法是由製藥公司所贊助宣傳的,並通過媒體、開業醫生和醫生團體、“消費者”團體,甚至如美國國家精神保健院(National Institute of Mental Health)等政府機構予以傳播。結果造成許多受過教育的美國人理所當然地認為“科學”和“研究”已經證實情緒煩亂或“行為障礙”是由生物和遺傳因素造成,而且需要接受藥物治療。他們深信自己已得到科學研究的“告知”,鮮有人明白自己承受的卻是歷史上最成功的公關活動之一。

這些日子以來,你的醫生在你遇到輕微的情緒煩躁或苦惱時,可能會建議你服用藥物治療;即使是短短幾周的輕微憂鬱或不安也要給你開處方藥物。假使你的孩子在家中或學校僅有數周表現不佳,醫生也可能會開處方藥物予以治療。雖然這些適應不良的問題很可能只維持極短暫時間,但藥物治療卻可能持續數年,甚至一輩子。

精神病症的診斷治療變得如此普遍,所以幾乎不可能出現對醫生提及“一種感覺”而不被歸類為某種精神病症,並處以最新治療藥物。這種精神病症診斷治療的情形並不僅限於強烈的情緒或嚴重的苦惱。感到疲勞嗎?服用百憂解(Prozac);覺得失去了熱情或方向嗎?服用帕羅西汀(Paxil)或樂復得(Zoloft),特別是在百憂解無效的時候;感到陷人一段狂暴的關系中?服用文拉法辛(Efexor)、氟伏沙明(Luvox)或是鋰鹽(lithium);
覺得有點神經質?服用贊安諾(Xanax)、**Klonopin**或安定文(Ativan);
管教孩子有了麻煩? 給他服用利他林(Ritain)、Dexedrine 或 Adderall;
遇到煩人的工作、無法集中精神?試試利他林…
有幾種症狀,就服用幾種精神治療藥物。


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孤獨以及養育兩個小孩的壓力讓馬喬麗難以承受,她也無法接受丈夫熱衷於”為了孩子的將來拼命賺錢”。這樣的處境讓她非常孤獨絕望,白天她總是儘量不去想,但夜裡卻因為擔憂而失眠。她告訴家庭醫生自己的”睡眠因難”,於是醫生開處鎮靜藥Klonopin讓她每晚就寢前服用。頭幾天,馬喬麗確實睡得比較好,但數周後,她卻變得更難以入睡,而且早上醒來時,神經過敏與神經緊張愈來愈嚴重。地對孩子暴躁易怒,對丈夫則幾近暴力相向,於是她的丈夫開始擔憂,準備把她送去精神病院,但是他知道如果她不在家,自己將無法負擔請人看小孩的費用。

不管是馬喬麗還是她先生生,都沒想到”安眠藥”會是她白天情緒沮喪的元兇。而馬喬麗的醫生不但沒有解釋她每天早上經歷的沮喪,可能是戒除 Klonopin 的”反彈焦慮”,反而還因這些困擾而給她開了另一種鎮靜藥贊安諾(阿普唑侖)。他指示馬喬麗視狀況每天服用贊安諾3~4次,每次1~2顆,以治療”焦慮”。他也像許多醫生一樣,並未完全瞭解這些藥物的危險性,包括服用兩種藥物之間的反彈焦慮。


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# **獨立的決定**
選擇要或不要服用精神藥物,應該是一個獨立的、個人的決定。法律及道德都會支援成年人應當擁有作出決定的權利。

近年來,精神藥物的效用廣受推崇,但是若一般大眾在作出抉擇的同時,未能接觸批判這類藥物的觀點以及對藥物危險性的坦誠分析,那麼這個決定不能算是充分瞭解事實之後的自由決定。法律也保障一般大眾在同意遵從醫生的用藥建議前,有全盤瞭解可能造成危險的權利。

理想中,戒斷藥物應該是團隊工作,成員包括希望戒斷藥物的人、醫療顧問或醫生以及能適時伸出援手的朋友或家人。當然有許多病人只靠自己的力量就可停止服用精神藥物。事實上,盡管許多醫生鼓勵病人無限期服用藥物,但大多數病人都會自行停藥。自行停藥通常不會遇到什麼困難,但有時病人也會碰到嚴重的戒斷問題。

我們很難預測誰能輕鬆停藥,誰會在停藥期間經歷沉重的壓力。然而臨床經驗證實了服用劑量愈高、服藥時間愈長,戒斷過程就可能愈痛苦。在長期服用”抗精神病劑”如好度(Hadol)與可致律(Clozaril)之後停藥,會造成情緒和生理不適,所以戒斷這類藥物的進度必須非常緩慢,同時還要給予病人充分的社會支持。中斷長期服用的鋰鹽則會造成嚴重的情緒反應,包括躁鬱症。短期使用溫和的鎮靜藥後停藥,如贊安諾(阿普唑侖Alprazolam , 又名佳靜安定，歐美部分國家商品名為贊安諾（Xanax）)、Klonopin、煩寧、安定文,會造成焦慮、不安、失眠,甚至痙攣。幾乎所有的抗憂鬱劑,包括較新的幾種藥品,在停藥後都會使人情緒沮喪,甚至出現自殺傾向。本書總結了各種精神治療藥物的危險性,並檢查大部分目前通用的各類精神藥物可能的戒斷反應,然後就如何以最安全的方式戒斷藥物提出具體建議。最後的總結是探討醫生和病人該如何才能在不依賴藥物的原則下處理情緒危機。

不要因為任何人給你壓力而嘗試或繼續服用精神藥物。身為成年人,道德上和法律上你都有權利自己決定是否服用精神藥物。你也有合法的權利要求醫生事先完整告知所有精神藥物的危險性,包括戒斷反應。不論有多少醫生支援使用某一種或某幾種精神藥物,你都有權利為自己作決定。不論你決定接受藥物還是拒絕藥物,醫生都不能給你壓力,也不能誇張療效、扭曲事實或欺騙隱瞞。

同樣地,在你的身心作好準備之前,也別讓任何人逼迫你停止服用精神藥物,這個決定也必須完全取決於你自己。如果你已經開始戒斷藥物,不要因為別人而加快腳步。在戒斷藥物的過程中,只有你最瞭解自己的極限,而且你有權利以自己的步調進行。

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# 目前使用的藥物對動物及人類的影響(p42)
並不是所有的藥物效果都是在動物試驗時發現的。有時藥效是偶然在人類身上發現的。儘管如此,最後總會證實藥效在健康的動物和志願受試者身上,與治療病人時相同。

舉例來說,所謂的抗焦慮劑如贊安諾、安定文及Klonopin,在健康的動物、健康的受試者體內具有與治療焦慮症病人時相同的鎮靜效果。當劑量增加,所有的生物都會昏睡,最後造成足以致命的昏迷。藥物對所有生物的有害副作用也都是相同的,例如健康的動物、健康的受試者和確診的病人都會遇到記憶喪失等問題。興奮藥的特殊影響對動物及人類也是相同的。藥物會使老鼠成為”乖巧的籠中物”,就象使孩子成為”乖巧的好學生”一樣。服了藥的動物也會失去探索環境、發明創新、交際來往以及逃離牢籠的精力,就象學校裡順從的兒童。它們會待在籠內,重複一些無意義的工作,例如不斷清理毛髮或啃籠子。

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# 製造生化失調,而非治療生化失調(p44)
動物研究已證實,所有精神藥物都是通過幹擾大腦的”正常”化學平衡來影響大腦的作用。例如,利他林會造成腦內3種神經傳導物質-------多巴胺(dopamine)、正甲腎上腺素(norepineph-rine)以及血清素-------過度活化。但活化”腦細胞”的藥物並不一定能夠使”行為”更活躍。

利他林或安非他命(苯丙胺)等興奮藥對人體的影響極為複雜,而且有時不一致。這些藥物通常會抑制或麻痹服藥者,讓他們更容易接受控制或管理。這就是為什麼讓有行為問題的兒童服藥的原因。然而有時候,興奮藥卻會造成相反的結果,使某些兒童出現亢奮、衝動。

百憂解、樂復得、帕羅西汀(Paxil)及氟伏沙明(Luvox)會造成血清素系統過度活化;但因為血清素神經遞質遍佈整個大腦,所以影響極為廣泛,最後會影響到其他神經傳導遞質,例如多巴胺。藥效較輕的鎮靜藥如贊安諾、煩寧、Klonopin 及安定文也會造成另一個神經傳導遞質----γ-氨基丁酸(GABA)----過度活化;而γ-氨基丁酸的活化卻會抑制大腦的整體功能。

我們一定要牢記:精神藥物”必定”會損害大腦,假使有一種藥物的藥效足以達成預期的效果,那麼它一定會幹擾大腦的正常功能。儘管這個結論可能頗受爭議,但是一般的常識,以及精神病學界在針對腦生化失調所進行的大量科學研究都支持這項結論。在一般的精神病治療過程中,這類藥物引起的生化失調經常會造成精神失調。


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# 醫生未經求證即鼓勵長期用藥(p59)
那些開處精神藥物長期處方的醫生”相信”這些藥物對病人很有幫助,但這種觀點的基礎是未經證實的個人印象和假設,而非科學證據。醫生非常依賴藥物,而且似乎太偏好使用藥物。舉例來說,精神藥物一上市,許多開立處方的醫生就建議病人”長期”服用這些新藥。他們建議病人服用新藥的期間長達數月甚至數年,但是要獲得美國食品藥物管理局的核准,通常只需要進行為期數周的研究。

金普薩(奧氮平)的流行就證明瞭醫生在開處可能具有危險性的新藥時,未經求證就深信這些藥物又安全、又有效。1996年,美國食品藥物管理局核准金普薩的用途是”處理精神失常””精神失調症狀之處理”。核准用於這類用途的藥品稱為至類神經病劑(精神安定藥)或抗精神病藥,危險性都非常高。

美國食品藥物管理局要求所有致類神經病劑(精神安定藥),包括最新藥金普薩(奧蘭紮平),都必須標示有引發遲發性運動困難(tardive dyskinesia)的危險。遲發性運動困難是一種永久性的神經失調,會造成外形損傷,也有可能造成殘障,一般症狀為抽搐、痙攣以及動作異常。這些藥物也會導致神經抑制惡性症狀(神經阻滯劑惡性綜合征,neuroleptic malignant syndrome),這是一種可能致死的腦部疾病,造成的損害與腦膜炎病毒(encephalitis)重度感染相似。我們在第四章將會說明神經阻滯劑已經廣泛受到研究,其中遲發性運動困難和神經阻滯劑惡性綜合症的發生率相當高。

用來為金普薩申請核准上市的對照試驗只持續了6周,受試者是診斷出罹患精神分裂症的成人。但金普薩平一上市,就有醫生開始建議病人無限期甚至終生服用,也有醫生開立處方給沒有精神病症狀的病人,甚至還開藥給有行為問題的兒童。雖然這是一種全新的藥品,尚需進行長期研究,醫生仍然接受藥商的促銷說詞,相信金普薩平比其他藥效相同的藥品更安全。事實上,幾乎所有精神藥物剛上市時都是以”更安全”、”更有效”做為訴求。精神病學界很少投入時間總結經驗,以更理智、更務實的態度評估如此厚愛這些新藥是否恰當。

即使後來證實長期服用這些藥物的效果並不佳或危險性很高,許多醫生仍要求病人連續服藥數月或數年。以利他林之類的興奮藥為例,並沒有實質證據能夠證明病人在服用數周之後,藥物對過度活動等行為仍有正面效果。這類藥物能夠暫時抑制兒童的行為,讓孩子在學校時比較乖、比較守規矩、比較安靜。但是醫生卻經常讓病人連續服藥數月或數年,甚至一輩子。同樣地,儘管目前已知利他林會破壞生長激素的生成,導致明顯的成長發育障礙,但還是有許多孩子整個童年都在吃藥。

目前已確定所有抗焦慮藥­-----如贊安諾、安定文、Klonopin、煩寧和利比鎮(利眠寧,Librium)------的成癮性都相當高。許多病人服用贊安諾。不過數周,停藥後就發生嚴重的戒斷反應。如果醫生置之不理,有些人根本就無法停止用藥。事實上,許多病人服用贊安諾數周後,變得比服藥前更焦慮。雖然長期服用興奮藥劑、溫和鎮靜藥的藥效就是如此有限,許多醫生仍然一次就開處數月或數年的藥物。有些醫生相信自己的”臨床判斷”勝過科學資料;有些醫生未能堅持閱讀最新的科學文獻。此外,醫生的研討會多半是由製藥公司贊助,以致演說的觀點偏頗,並過於維護長期服藥的療法。幾乎所有專業醫療期刊上都有引人注目的藥品廣告,而且永遠都不會出現批判長期用藥的評論。定期造訪醫生的藥品業務員也不可能提供這方面的批判資訊。醫生可能沒有察覺病人已經對藥物上癮了,他們想要繼續服藥只是為了逃避戒斷反應。總之,開處方對醫生來說很簡單,何必花功夫自找麻煩去幫病人找出能夠永久解決情緒問題的方法。

如前面所提,病人可能也會覺得自己不得不服藥,否則會出現痛苦、恐懼的戒斷反應,例如焦慮、煩躁、失眠、沮喪、疲勞,以及頭部或身體不適。在停藥數小時或數天內,隨著藥物種類的不同,會產生一種或幾種戒斷症狀。這些戒斷反應可能會很嚴重,於是病人便強迫醫生繼續開藥物給他們。醫生開立處方,事實上就是在讓病人繼續或開始依賴藥物。

有些支持使用藥品的人相信,最近幾年用藥的病人數以千計,就足以證明長期服藥的效果以及安全性。也有一些醫生認為他個人多年來開處某一種藥物處方的臨床經驗,可以為藥物的安全性作證明,這些想法卻為數百萬病人帶來悲劇。其中一項傷害已經眾所周知--------數以百萬計的病人終身無法擺脫成癮性鎮靜類藥物,如贊安諾、煩寧、安定文、Klonopin以利比鎮（利眠寧）。

對於長期用藥的安全性太有信心,已導致更嚴重的後果。數百萬病人因服用抗精神病藥而罹患了重度神經失調。這一類藥品-------最早是冬眠靈(氯丙嗪),現在是好杜(氟呱啶醇)、Prolixin(氟奮乃靜)、耐悶(硫噻噸,Navane)、理思必妥(利培酮)、(可致律)氟紮平和(金普薩)奧蘭紮平----在使用20年之後,醫學界才普遍認定它們經常引起遲發性運動困難和神經抑制惡性症狀(神經阻滯劑惡性綜合症)。即使第一種抗精神病藥面世已經45年,仍有危險,但許多醫生並未重視。開處藥物時也還是未能充分監控情況或事先警告病人及家屬。


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# 苯二氮類鎮靜藥
【苯二氮類鎮靜藥】贊安諾、煩寧、安定文、Klonopin等等:可導致神智混亂與失去判斷力(6.9%)、幻覺(5.1%)、焦慮與精神緊張(4.1%)、抑鬱(8.3%)、易怒、敵意與憤怒(5.5%)。根據麥克斯曼與華德的手冊,躁症與贊安諾的關係特別密切。


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# 治療焦慮失眠的苯二氮類鎮定劑p89
【治療焦慮失眠的苯二氮類鎮定劑p89】包括安定文(Lorazepam),利福全Klonopin(clonazepam),利眠寧、利彼攣(Librax)和利眠寧(氯二氮平,Chlordiazepoxide),Paxipam (成份為halazepam), Serax(Oxazepam),Tranxene (成份為clorazepate),煩寧(Diazepam)與贊安諾(成分為alprazolam)。

這類藥物是用來治療焦慮、恐慌發作等相關問題,也用於治療失眠。最常用來治療失眠症的苯二氮類鎮靜藥有英國禁用的酣樂欣(Halcion,成份為Triazolam),Dalmane(成份為Flurazepan),Doral (成分為quazepan),又名舒樂安定Prosom(成份為Estazolam)和Restoril (成分為temazepam),Versed咪達唑侖(成份為Midazolam)還能通過注射的方式用於麻醉。

這類藥物於20 世紀60年代上市,推銷的說辭為苯二氮類鎮靜藥較巴比妥類藥安全,也不會導致上癮。然而事實勝於雄辯,以贊安諾為例,大多數病人即使只服用數周,仍會發生嚴重的戒斷反應,且許多人(就算不是大部分)要中斷藥物治療都很困難。事實上,停用任何苯二氣類鎮靜藥都是相當危險的事情(參見第九章)。

尤其是短效藥物,如贊安諾或酣樂欣(三唑侖),戒斷症狀可能發生在每天的兩次用藥之間,表現出來的症兆多半是原有的焦慮症狀因反彈作用而惡化。病人在服藥的一天之中,可能會隨著藥物週期的變化而反復出現戒斷與藥物中毒症狀。

除了上癮與戒斷反應外,服用苯二氮類鎮靜藥的病人還會面臨與酗酒相同的危險。在用藥者尚未察覺時,中毒反應可能已突然發生,使得他們思維緩慢、說話含糊、動作不協調、行動笨拙且行走不順(運動失調)、顫抖、缺乏判斷力以及困倦感。此外麻木感、酒醉宿醉感伴隨著健忘也很常見。

苯二氮類鎮靜藥的作用是持續抑制大腦。剛開始服藥時,這種抑制作用能讓某些人放鬆,減輕焦慮與緊張,效果和酒精類似。若增加劑量,服藥者會沉睡,逐漸昏迷。苯二氮類鎮靜藥的作用是損害大腦功能,有時損害帶來的感受是從緊張或焦慮中解放出來。

苯二氮類鎮靜藥會造成嚴重的健忘症。服用此藥幫助睡眠的學生,可能會忘記當天晚上用功研讀的大部分內容。這些藥物能使人作出錯亂、偏執或矛盾的反應,例如亢奮、激動、狂怒與暴力;還能造成中毒性精神病(目前已知贊安諾尤其容易引起躁症)。用藥者的抑鬱情緒通常會惡化,可能因此而自殺。苯二氮類鎮靜藥也像酒精一樣,常常使使人變得暴躁、衝動。曾經有人服藥數次之後,就犯下暴力罪行。至於服用較久因而中毒的病人,則可能會失去判斷力,做出愚蠢、反常的偷竊或其他犯罪行為。

酣樂欣是一種促進睡眠的苯二氮類鎮靜藥,由於會造成沮喪、偏執等多種精神異常,在英國已經禁用。速眠安(咪達唑侖Versed)用於麻醉,是一種超短效的苯二氣類鎮靜藥,但緊跟著麻醉的藥效之後,往往是使人行為異常的副作用。

苯二氮類鎮靜藥會造成肌肉抽搐以及其他動作異常,嚴重時會被誤認為痙攣發作。與許多精神藥物相同,苯二氮類鎮靜藥也會引起頭痛、視力減退以及各種腸胃不適。

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# 鋰鹽、Depakot,及其他情緒穩定劑p93
【鋰鹽、Depakot,及其他情緒穩定劑p93】包括鋰鹽(藥物名為Lithobid、Lithotabs),癲通(Tegretol，成分為carbamazepine)、心舒平(Calan,成分為verapamil)與Klonopin (成分為clonazepam)。降保適(Catapres，成分為clonidine)。以及帝拔顛(Depakene，成分為valproic acid)和Depakote (成分為divalproex sodium)在內的一類藥物。
這些藥物的用途是控制躁症或撫平情緒起伏。癲通、Depakote,與帝拔顛則研發成抗痙攣藥物。傳統的抗痙攣藥物癲能停(Dilantin,成分為phenytoin)有時也用於相同情形,尤其常用於兒童。這些藥物幾乎都是藉由鎮靜作用達到功效。即便是鋰鹽,支持其具有正面療效的研究數據也遠不如提倡者所主張的那麼多。

鋰鹽撫平情緒的途徑是使感覺遲鈍或侷限於某個程度之內,會造成不同程度的冷漠、麻木,也會減緩思考的過程。這種藥物引起的心理與情緒遅緩就是鋰鹽主要的「治療」效果。有時鋰鹽會降低病人亢奮或狂躁的傾向-----但病患付出的代價卻是腦部機能受損。

服用鋰鹽數月或數年後,許多人記憶逐漸衰退,工作能力也受到損害。醫師與病患本人經常誤以為這些問題另有原因,例如長期疲勞、沮喪,或是「上了年紀」。但若降低鋰鹽的劑量或停用,許多病患會經歷認知與情感能力的復甦。不過也有病人服用鋰鹽多年,因而心智機能無法完全復原。

鋰鹽會造成甲狀腺機能衰退、心律不整、體重增加、腸胃不適與腹瀉、皮膚疾病如嚴重的痤瘡與紅疹、掉髮、發抖、行走笨拙,以及嚴重的腎臟疾病。此外還會造成足以致命的嚴重腦部中毒。中毒也會使白血球數目增加,曾有人警告可能因此引發白血病。目前已經確知鋰鹽會造成心臟發育不良等新生兒缺陷, 並抑制胎兒或接受病患授乳的嬰兒腦部發育,進而使嬰兒軟弱無力、昏睡。戒斷鋰鹽時,病患經常發生躁症(見第九章)。

Depakote (又名Depakene)有點類似苯二氮類鎮定劑與酒精,會造成鎮靜、顫抖與行動困難, 也會引起行為異常,包括神智不清與精神錯亂。長期使用可能會損害心智慧力,也曾出現導致肝臓衰竭的罕見病例。Depakote還會造成體重增加、胃痛、掉髮、紅疹 、胰臟炎,以及凝血問題。Klonopin則是一種苯二氮類鎮定劑,能造成這類藥物的所有副作用,包括上癮。美國食品藥物管理局核准的用途是治療痙攣與恐慌發作。

降保適是一種有鎮定效果的高血壓藥物,因此也用於精神病治療。服藥者如果戒斷太快,血壓會反彈升高而發生危險。降保適也會引起許多精神病方面的問題,包括失眠、夢魘、焦慮、靜坐不能、沮喪,少數病患會有幻覺。

癲通與三環抗憂鬱劑非常相似,能夠造成這類藥物的所有副作用。此外還有一項特殊的危險性-----骨髓抑制,會導致血球細胞減少。病人與家屬必須留意這種狀況的早期徵候,包括發燒、喉嚨痛、皮膚出現微小的出血點(瘀斑)。其他副作用包括鎮靜、疲勞、噁心,以及頭暈目眩。高劑量服用會產生神經中毒的症狀,包括肌肉不協調。若影響到眼晴肌肉,病患可能會看見雙重影像。服藥病患的肝功能也可能異常,有少數病例發展成肝中毒。癲通還可能使心臟功能受損,皮膚出疹則是常見的副作用。

心舒平是鈣離子通道抑制劑,用來治療心臟疾病,但也可能導致多種心血管疾病。暈眩、頭痛、噁心都是很常見的副作用,高劑量服用會引起鎮靜與昏睡。心律不整、肝中毒,以及嚴重低血導致昏厥,這類嚴重的副作用比較少見。服用心舒平(維拉帕米)之前,病人應先檢查心臟、測量血壓,建立基準值以供日後參考,服藥期間也要檢查,以確認是否有副作用發生。

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# 告訴醫生你的打算p139
戒斷藥物的第一步驟,你可能會想要告訴醫生打算戒斷藥物。你可以請他幫忙製作一份逐漸減少藥量的計畫表以及可能發生的生理、情緒反應清單。如果你正在服用苯二氮類鎮靜藥(如安定文(蘿拉西泮)、Klonopin(地西泮)、煩寧、贊安諾等”抗焦慮”藥物),那麼你的需求應該很容易得到滿足。你的醫生很可能會積極支持你停止服用鎮靜藥、安眠藥或情緒穩定劑,這些藥物已不再受到歡迎。事實上,許多瞭解情況的醫生都把這些藥物視為絕對危險。即使是相信你的焦慮為慢性病症、並需要終身藥物治療的醫生,也可能會對你想要停止服用苯二氮類鎮靜藥表示同情。許多醫生都見識過太多對苯二氮類鎮靜藥成癮的病人;他們明白這些病人所受的苦是”安息香憂鬱”(benzo blues),而不是原本的焦慮或緊張。

如果你和你醫生之間的關係不是建立在互相信任之上,你可能會覺得提出戒斷藥物的建議很尷尬。如果你因為擔心醫生會增加劑量或開處新藥,而對他不誠實或通常只透露一點點關於自己的訊息,那麼說出你打算脫離藥物的確可能會使你們的關係緊張。如果你正在服用除了鎮靜藥之外的精神藥物,特別是如果你曾有一次或多次因精神病住院治療的記錄,或者過去曾有自殺傾向,那麼你的醫生對於支持你戒斷藥物可能會感到非常疇踏,甚至會持反對意見。然而,試著保持冷靜,對醫生的消極回應表現出心煩意亂,可能會讓你的戒斷藥物計畫產生不良後果。你應該反過來,試著去瞭解醫生的看法。

當你的醫生缺乏同情心傾聽別人的傾訴時,他(或她)可能會表現出一副藥物是不可或缺的態度。他(或她)最近的受訓課程或在職教育課程可能側重於將病人按診斷類別區分以便開處藥物。此外,如果你的醫生是一般從業醫生,他(或她)可能會參加年度會議,會議中呼籲醫生們認識到”潛在的沮喪”以及”潛在的焦慮”,並主張應儘快開處藥物。所以要醫生把他們靠藥物解決問題的能力改為不使用藥物,會對其專業技術與專業身份構成巨大挑戰。許多不同類型的精神保健專業人士都會提供心理服務,但只有醫生是處方用藥。如果你向一位醫生求診,那麼他(或她)心裡會有一種預期,就是你想要或需要---------而且很可能會得到-------一種藥物。

正因為許多醫生對於戒斷藥物表現出消極或否定的態度---------特別是當戒斷過程是由病人發起、並加以控制與評估時---------所以他們很可能無法同意或欣然接受正面的結果報告。我們的臨床經驗指出,當病人靠自己成功地戒掉精神病治療藥物時,通常不會告訴他從前的醫生,如果果他們之間的關係並不深入,或只是以開處方為主,那病人更不可能告訴他們的醫生。往往,病人因為太生氣、太害怕或覺得沒有得到充分照顧而不願與醫生溝通,因此醫生自然無法瞭解到戒斷藥物是能夠有效完成的,而且通常能獲得相當有益的結果。

不過如果你的醫生是心無成見且真誠地關心你的健康,你應該明確地和他(或她)討論這個問題,冷靜地敘述你企圖要達到的目標以及戒斷和康復計畫的內容。如果你察覺到來自醫生的阻力,你可以試著與醫生就某些狀況協商,使其同意指導你的戒斷過程。你可能會向醫生指出你已經”穩定”了一段時間,並解釋說既然藥物並沒有解決任何問題,只是抑制了一些症狀,那麼你覺得該是試著自己去控制這些問題的時候了。你可能還會提醒你的醫生,你的病情改善歸功於藥物的作用,然而當情況變糟時卻歸咎於你的”疾病”。如果你一定要與醫生討論這個問題,那就需要保持冷靜和果斷的態度。如果你與醫生分享你的計畫,,並確保戒斷能夠成功,那你就有一個好的機會可以得到醫生的支援。


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# 如果分配一天中的逐漸減量p165
也許你一天中會分幾次服用藥物。例如,你可能早上服用一次、中午服用一次、睡前再服用一次。戒斷這種服藥方式的一個方法也是利用10%的方法,逐步減威少早上服用的劑量直到完全戒斷,然後以同樣的方式逐步戒斷中午用藥,最後戒斷睡前用藥。

另一種選擇是:你可以在第一步以10%的方法減少早上的用藥劑量,然後第二步減少中午的用藥劑量,第三步減少睡前的用藥劑量。一旦這個週期完成,你可以開始第四個步驟,更進一步減少早上的用藥劑量,如此迴圈下去,直到完全戒斷。

有時會有明顯的理由必須選擇優先減少早上或晚上的用藥劑量,例如當服用贊安諾(阿普唑侖)或Klonopin等鎮靜藥時,許多人會發現因為減少前一晚的睡前劑量,而造成早上醒來時處於焦慮、不安的狀態。因此,對他們而言,若優先減少下午服用的藥量可能會感覺較為舒適。有些人則可能覺得服藥後下午變得太困倦,所以想先降低下午的服用量。有些人可能會擔心如果停止服用晚上的鎮靜藥,會造成難以人睡,在這種情況下,較明智的作法是優先減少一天中最早一次的服藥量。事實上,並沒有硬性規定必須先戒斷哪一次的藥量,但一般而言,你應該優先考慮戒斷造成最大副作用的那一次用量,例如造成你過度困借的下午劑量。相反地,你可能會想優先保留似乎對你幫助最大的那一次用量,例如假若你有失眠症,就會想保留晚上的劑量。


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# 第九章 精神治療藥物的戒斷反應p168

在第四章中,我們討論了服用精神治療藥物時可能會發生的有害副作用。這一章將重新探討戒斷精神治療藥物時可能產生的有害副作用。

你的醫師可能不知道p168
所有精神治療藥物都會在戒斷或中斷後產生令人不快、困擾的反應。對一些我們已經使用了幾十年的藥物來說, 尤其是苯二氮類鎮定劑,由於醫學文獻上都有關於其戒斷反應的詳細記載,所以醫師們大多知道。但是醫師對於其他許多經常處方的精神治療藥物會產生什麼戒斷問題卻往往不熟悉。如利他林、Adderall和Dexedrine等興奮劑已經廣泛使用了數十年,然而許多醫師似乎仍對其可能導致的明顯戒斷反應毫無所覺。同樣的情形也出現在最近才推出的藥物,如百憂解、樂復得與Paxil等專一性血清素再吸收抑制劑類抗憂鬱劑,這類藥物常會造成痛苦的戒斷過程,然而許多醫師似乎對此事實一無所知。

最讓我們感到困擾的是,即使醫師確實知道藥物戒斷問題的危險性,卻往往沒有警告病人。有時他們是覺得沒有時間告訴病人這些危險性;有時純粹只是忘了;有時是擔心病人會抱怨一些有害副作用,而那是先前醫師提過的或是他們自己聽來的;有時則僅僅是害怕病人會因此而不接受藥物治療。然而,醫學倫理以及良好的訓練都要求醫師必須告知病人關於戒斷的問題,沒有任何正當的理由可以不這麼做。


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# 戒斷反應何時出現?p169
戒斷反應有時會難以辨識,以喬治的例子來說,他於兩天前停止原本在睡前用以幫助入睡的Klonopin,這是他數月來第一次嘗試不依賴「安眠藥」入睡。然而在停止服用Klonopin之後,喬治變得比以往更難入睡,他就這麼清醒地躺在床上好幾個鐘頭, 擔心如果不依賴藥物就無法入睡,那該怎麼辦?

喬治感受到的可能是Klonopin造成的戒斷反應,過去幾個月以來,他的大腦一直在反抗每日所服的藥物作用,如此一來造成他的大腦反作用或補償作用受到過度刺激。現在停止服用藥物,改為完全由被過度刺激的大腦來支配,以致喬治一直保持清醒。由於他的失眠症變得比以前更嚴重,所以他又開始服用Klonopin。這種戒斷反應可以稱為一種「反彈」-----使原來的症狀更為嚴重。

另一方面,喬治可能在心理上對於戒斷藥物感到恐懼。要不是他對於不使用安眠藥入睡感到如此害怕,或許就不會那麼難以入睡了。在已經養成服用Klonopin 的習慣之後,他現在可能也很害怕停止。這種戒斷反應可說是受到心理影響,和我們較關心的生理戒斷反應不一樣。在這種情形之下,喬治可能需要他的醫師幫他消除疑慮,讓他可以習慣不依賴藥物入睡。

喬治的狀況也可能是受到先前失眠症的影響。確實他常在晚上感到憂慮已經行之有年了,在沒有藥物幫助睡眠的情況下,他的焦慮可能會再次出現。這種情況可以稱之為「復發」-----使用藥物前的問題再現。心理治療或輔導對處理喬治失眠的問題可能會特別有幫助。

因為Klonopin以及其他促進睡眠的藥物通常都會造成戒斷問題,所以在喬治的案例中,我們把最可能的診斷定為藥物戒斷大概是不會錯。如果他在幾天或幾周內就逐漸恢復較正常的睡眠,這個診斷就可以確立無誤。如前所述,要把藥物的戒斷反應與原始症狀復發等問題區分開來通常並不容易。不過,通常把身體的戒斷反應當作重點,而採取緩慢、逐漸減量的戒斷方式,會是最安全的。

如果你在減少劑量或停止服藥幾小時、幾天或幾周內感到身體不適或情緒反應, 那就必須考慮你正經歷戒斷反應的可能性。若你是在服用藥物的兩次間隔中產生這些反應,同樣也必須將戒斷反應考慮在內,因為短效藥物尤其可能在兩次服用的間隔中造成戒斷反應。這些罪魁禍首包括所有的興奮劑、Ambien與酣樂欣等安眠藥、以及贊安諾等苯二氮類鎮定劑。

你也可能感受到與藥物作用相反的戒斷反應,舉例來說,如果你在服用興奮劑後幾個小時變得非常疲憊,而且感到「情緒崩潰」-----或是在服用鎮定劑幾個小時後感到焦慮或甚至「亢奮」那麼你可能正在經歷戒斷反應。


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# 否認戒斷反應p171
基於許多原因,我們對於藥物戒斷問題的瞭解,並沒有應有的進展。首先,這些問題非常複雜,例如在喬治的個案裡,就很難區分心理因素與生理因素,也很難斷定哪些問題是因為戒斷藥物所造成、而哪些又是個人原始問題的復發。此外,不同的人對相同的藥物會產生不同的戒斷反應,例如喬治在戒斷Klonopin的幾天後可能會覺得緊張、難以入睡,而吉娜則是發生耳鳴、身體失去平衡感等狀況。

如同我們之前提到的,醫師往往都不願意承認戒斷是個嚴重的問題。此外,就算他們確實目睹了戒斷反應,也鮮少呈報給適當的專業機構知曉。例如,可能來自抗憂鬱劑如Paxil與樂復得的戒斷反應非常普遍,服藥的患者中大約有三〇%的病人會發生,然而送到食品藥物管理局手上關於戒斷抗憂鬱劑所發生的所有有害副作用的報告數,每一百萬份處方中卻祇有二百份至三百份不等。

最重要的一點或許是,幾乎所有的藥物研究都是由製藥公司所支付與掌控,而這種利益取向的公司總是不願意確認藥物戒斷問題的存在,以免可能阻礙消費者購買。在醫學教育與臨床試驗所做的藥物研究中,有許多互相影響的因素阻礙我們增進藥物戒斷的知識,結果造成精神病學領域沒有形成任何針對藥物戒斷反應的重要傳統或人物。所有重點多是放在如何讓病人開始並持續使用藥物,而非放在戒斷藥物的使用上。

當你向你的醫師提到減少劑量或停止服用精神治療藥物的問題時,記往一件事, 就是你的醫師可能並沒有瞭解多少關於這方面的問題,或者甚至是不合理地否定這些問題的存在。舉例來說,早期一般稱為三環類抗憂鬱劑已經被應用了超過四十年,而其戒斷反應也一再地獲得證實,但是醫師卻好像常常對這些反應的存在一無所知。在最近一項研究中,作者調查了精神科醫師與一般開業醫對抗憂鬱劑戒斷反應的認知情形,「有不少醫師認為自己不清楚抗憂鬱劑戒斷症狀。」也就是說,在一般臨床治療中,至少有「不少」醫師沒有試圖去判斷抗憂鬱劑的戒斷反應,或是將之與其他症狀區分開來。

你的醫師也可能錯把戒斷反應歸因於你的「心理疾病」復發,特別是如果你已經嘗試戒斷藥物卻失敗了二、三次時, 你的醫師可能會試著說服你相信自己患有必須終生服藥的「長期疾病」。諷刺的是你停留在藥物上愈久,試圖戒斷時愈可能遭逢劇烈反應。你的醫師,甚至還包括你,可能都把這情形視為你「真的需要」藥物的徵兆。事實上,你真正需要的是逐漸戒斷藥物的幫助。

# 定義身體的依賴性p173
如果藥物會造成不快的戒斷反應,那便意味有些使用者一定會對藥物產生身體依賴性。而這個結論確實就是定義身體依賴性的基礎。根據世界特別小組(World Task Force)對於鎮靜類安眠藥所下的定義:「身體依賴性的定義為當藥物突然中止使用時,有特殊的戒斷症狀出現。」波士頓大學的網路藥學辭典對依賴性的說明是:「典型特徵為必須持續使用藥物以避免不適或危險的(戒斷)症狀出現。」最近發表於《新英格蘭醫學期刊》(New England Joumal of Medicine)中的一篇報告也確認了這個重點:「使用『身體依賴性』這個專有名詞,意味著在藥物中止後會發生客觀上的戒斷症狀。」
基於這些定義,我們可以更進一步得到一個結論,就是所有的精神治療藥物都是會造成依賴性的藥物。這個結論包括了如鋰鹽這類一般不被認定為會造成戒斷症狀的藥物。以戒斷症狀的發生來定義依賴性是由於使用者在停止用藥後會感覺不適,而一旦恢復用藥就會感到舒緩。感到不舒服的結果,使得有些人只是為了避免長久的戒斷痛苦而「選擇」恢復用藥。如前所述,他們也可能把戒斷症狀誤解為「心理疾病」,並做出「需要」藥物治療的決定。

令人不適的戒斷反應顯示了藥物的負面作用。然而基於經濟與政治考量,製藥公司、管理機構、研究人員以及個別醫師對於常用藥物的戒斷反應,多半採取輕描淡寫、忽視或否認的態度,有時即使在令人信服的證據出現時仍是如此。這種抗拒、否認的態度過去一直有所記載-------尤其是關於苯二氮類鎮定劑、巴比妥酸鹽、興奮劑、甚至鴉片。然而這些特殊藥物在今天已經被視為「容易使人上癮」。

對於戒斷反應的程度、性質、與意義的類似否認也發生在最近流行的抗憂鬱劑Paxil、樂復得、百憂解以及其他藥物 (見下文)。諷刺的是,這些藥物並沒有測試過是否會造成依賴性,部分原因來自它們是拿來替代先前的抗憂鬱劑與苯二氮類鎮定劑-----已知會造成戒斷問題的藥物。



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# 「戒斷」還是「中斷」?p174
多年以來,醫學文獻的作者交替使用中斷( discontinuation)、戒斷(withdrawl) 與禁戒症狀(abstinence syndrome)等術語。後來在討論精神治療藥物時,一般所公認的字眼逐漸採用「中斷」。從某些專家的觀點來看,這個字對藥物來說比較不具污蔑之意。我們最近讀到一篇《英國醫學期刊》( British Medical Journal)的社論說道:「一般人認為抗憂鬱劑會上癮,可能是因為這類藥物大量用於治療憂鬱症所致。千萬別在無意中助長這種想法-----所以使用『中斷反應』是個比『戒斷反應』更好的字眼。」

但這是混淆視聽。專家不但沒有提出證據去證明抗憂鬱劑會造成依賴性,反而建議把這些讓人憂慮的現象換個稱呼!另一方面,我們則建議你思考這兩個重要問題:「中斷反應」或「戒斷反應」是否會使人無限期地持續用藥?而這些反應是否讓醫師誤以為病人「必須」服用藥物?不久前,類似的強辯說法迷惑醫師相信長期的鎮定劑治療是「有效的」。自從一九六三年苯二氮類鎮定劑上市以來, 病人服用苯二氮類鎮定劑會出現身體依賴性的證據已經確立。然而不到十五年,一位知名專家卻提出結論:「依賴苯二氮類鎮定劑的風險……在五千萬個治療月數中,可能才出現不到一個案例。」由於這種否認態度,結果造成數以百萬計的人們對這藥物產生身體的依賴性。



# 苯二氮類鎮定劑的戒斷反應p175
苯二氮類鎮定劑-------大多是由微量鎮靜類藥物所組成,通常是處方為安眠藥-----其戒斷反應已經過非常徹底的驗證。大多數服用低劑量苯二氮類鎮定劑的人,其主要戒斷症狀是造成緊張、焦慮感增加 , 以及運動、知覺的混淆。然而,也有可能會變得更嚴重,甚至威脅到生命。

鎮定劑只要使用幾周就會造成戒斷反應。以贊安諾的研究為例,只是服用八周後戒斷,就會出現焦慮以及恐懼感增加。你服用鎮定劑的時間愈久、劑量愈大 、戒斷得愈突然-----戒斷反應可能就會愈嚴重。嚴重的戒斷反應多半發生於半衰期短的藥物,如酣樂欣(只作為安眠藥)以及贊安諾。而半衰期中等的藥物包括安定文、Klonopin、Lectopan、Restoril以及Serax。半衰期較長的藥物則包括Dalmane、煩寧、Tranxene以及利彼鎮。苯二氮類鎮定劑可以緩和戒斷酒精與巴比妥酸鹽類藥物時的反應,因此苯二氮類鎮定劑造成的戒斷症狀,也會類似戒斷這些物質時的症狀。


# 特別的預防措施p206
通常是為了鎮靜效果而讓兒童服用藥物,然而卻在突然停藥時造成特殊的問題。不論他們是否患有癲癇,服用鎮靜藥及其他藥物治療痙攣的小孩都可能會在戒斷時發生痙攣,這些藥物包括所有較輕微的鎮靜藥類藥物,如Klonopin氯硝西泮和贊安諾(阿普唑侖),還有抗痙攣藥物如Depakote、癲通(卡馬西平)和癲能停(苯妥英鈉)。即使在從未發生過躁鬱症的兒童之中,鋰鹽也會在戒斷時引起躁鬱症;即使從未有過高血壓的兒童,驟然戒斷Catapres可樂定等情緒穩定劑也可能會引起高血壓的危險。戒斷興奮藥如利他林和Adderall、以及戒斷抗憂鬱藥劑如百憂解(氟西汀)和樂復得(舍曲林)則會造成”崩潰”,並伴隨著沮喪感,甚至產生自殺的想法。


# 多種藥物與一日多劑的戒斷p217
第八章中我們曾討論優先選擇減少哪些藥物或哪份劑量的原則。還記得如果服用第二種藥物是為了抵消原來藥物所引起的副作用,那麼就要先減少原來藥物的劑量後,才可以戒斷第二種藥物。以孩子服用Klonopin氯硝西泮以壓制利他林所引起的失眠症為例,第一步應是削減利他林的用量。另一方面,如果某一特定藥劑會造成有害副作用,你可以由減低這種藥物劑量開始。假如下午服用可樂定類藥物會使孩子昏昏欲睡一或是下午服食利他林造成孩子在就寢時仍然精力充沛一一那就先從減少這份劑量開始。有時減少某一劑藥物會比減少其他劑藥物更可行。假若孩子在家中的行為要比在學校時更易於管理,那麼就從減少放學後的用藥劑量開始。

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為藥瘋狂（Your Drug May Be Your Problem）
本文取自「當代醫學」月刊92年9月號第359期759~761頁 　張天鈞／台大醫學院內科教授
https://blog.xuite.net/drchen888168/twblog/133123912


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