# 近視手冊2021(二)

# 3.3.7 對比敏感度和空間頻率
關於圖像對比敏感度對近視發生的影響,研究發現:

* Moore等總結道[^380]:“降低光線亮度可有效降低視覺環境的對比度。降低對比度可導致近視,我們研究的結果也是如此。

* 然而,Schmid等得出了不同的結論[^381]:“我們的資料不支援這樣的建議,即字體縮小或閱讀材料的對比度的降低(對於複印的閱讀材料可能存在)可導致調節精准度的降低和近距離工作誘發的適應效應需求增加,這將使年輕人的近視增加。”

Schmid在新近報告中的結果更為詳細[^382]:“大多數動物的正視眼對比敏感度維持在47.5%以上,高度近視的對比敏感度則低於4.2%。”他進一步提出:“有待回答的問題是,是否對比敏感度本身提供了正視化信號……或者是對比敏感度水準調節了視網膜探測正視化關鍵視覺信號的能力。”

結論是:應注意保持良好的成像對比敏感度。照明條件的改善可以幫助實現這一點(見第3.14.2節關於照明條件的內容)。

另一方面,近視可能是造成對比敏感度降低的原因,而這又會導致了近視的進展。人們已經發現,超過-6.25D的近視者其對比敏感度會降低。在這種情況下,配戴隱形眼鏡可以明顯提高對比敏感度。

一些作者認為高於-12.00D 的高度近視的對比敏感度降低是由於視網膜功能障礙[^383],而不是僅僅由於光學成像效應導致的。

Stoimenova關於對比敏感度的發現是[^384]: “與正視眼相比,儘管近視眼視力得到了矯正,其對比敏感度也較低。此外,對比敏感度隨著近視程度的增加而下降,而使用負透鏡時的對比敏感度下降比正透鏡更顯著。見第3.3 節關於成像品質的內容。

*注釋:
這種降低的對比敏感度,即近視眼成像品質的降低可能產生負反饋回路,導致近視的進展。*

# 3.3.8 單色光像差和其他光學缺陷
球面像差是指當凸透鏡未能將平行光線聚焦於某一點時的情況。這是由於透鏡系統出現了偏差。眼睛的球面像差是由於晶狀體表面不是完全的球形,而是在周邊變平造成的。

這此像差具有負面影響,致使成像品質降低,如第3.3.1節所述,因此可以導致或至少促進近視的發生或進展。

因此,具有更大作用的球鏡周邊部分將使像差增加。張力可使瞳孔開大(見第3.19.1節),降低照度也使瞳孔擴大(見第3.14.2節)。

顯然,正視化機制的作用非常精確[^92] ,Artal等認為[^385],“在大多數年輕受試者中,總眼球像差低於角膜球差”,即正視化不僅作用於整個眼球,也作用於眼球內局部成像區域。對成年人的眼睛無效,這就解釋了為何近視在年輕的時候進展得最快,隨著年齡的增長則會停止。

從這此結果可以得出結論,近視並不是完全由機械力引起的------光學成像和生物化學機制在其中發揮著重要的作用。另一方面,Wildsoet等[^373]發現,“在正視化過程中,調節功能對於視覺環境中的距離資訊的解碼起著重要的作用”

關於像差和光學缺陷的報告有:

* 如果“少數光線”聚焦在穿過透鏡的球面部分的光線前面,則像差稱為正像差,如果在其後面聚焦,則稱為負像差。

* 球面像差通過調節而改變,但是向著負性方向改變[^386],並且取決於觀察者本身[^387]。

* 硬性接觸鏡對近視的進展具有積極的影響(見第3.26.1 節和第6.2 節),它減少了正球面像差的程度,比配戴軟性接觸鏡或普通眼鏡能獲得更好的光學品質[^388-389]。

* Carney等認為[^390]:“隨著近視增加的程度,周邊角腹膜變平的速度減緩。”

* Choo和Holden總結指出[^391]:“最近的研究表明,即使在沒有中心視力的情況下,相對的周邊遠視性離焦也可導致近視的進展,這為通過光學幹預減慢近視的進展開闢了新的可能性。

* Nio等則認為[^392]:”球面像差和不規則像差都可增加聚焦深度,但是在最佳焦點處的高空間頻率區域(即精細圖像圖案)的調製傳遞(即成像品質和圖像對比度)降低。

* 球面像差隨著瞳孔的散大而增加,並且隨著近視度的增加,光學品質開始下降I

* 眼鏡矯正僅提供經過透鏡中心的精確的光學圖像。據報導[^394],經過鏡片周邊圖像造成的偏差可以導致周邊遠視或周邊近視。因此,通過不同的光學矯正,例如通過配戴不同設計(例如非球面設計)、不同大小的眼鏡,或選擇配戴眼鏡或接觸鏡,都可能對正視化具有影響。

* Tabernero等指出[^395]:“實驗發現,即使在中度近視眼,周邊視網膜的形態也很不規則,可能是因為在近視形成的早期見膜硬度就已經受到了影響。

相反,Mathur等發現[^396]:“像差在(近視和正視)2組之間僅有微小的不同,這提示較大像差不可能促進近視的形成。”

* 近視眼在周邊出現遠視漂移,遠視眼在周邊出現近視漂移[^397]。

* 對於6~12 歲的兒童,配戴減少周邊離焦設計的眼鏡可以減緩近視的進展。對於年齡較大的兒童,未發現這種效應[^398]。

* Tarrant和Wildsoet得出結論:“球差解釋了正視與近視之間存在的調節反應差異。”

* Gamba等指出[^400]:”………研究表明,大量的高階像差增加了調節滯後,這個結果表明,近視中的調節量增加可能與大量的高階像差有關。”

注釋:
由於調節過程在近視的發生中起主要的作用,.因此必須使這些像差保持在非常低的水準,例如,通過使用亮光來減少瞳孔直徑和增加景深。

通過減少周邊屈光度眼鏡[^401] 和接觸鏡[^402]來減少近視進展的首次試驗得到了預期的結果。

調節提供的信號可導致眼球生長。可以從以下的事實中得出這個結論:甚至是局部像差(可以稱為“微正視化”)也可觸發眼睛局部的形態改變,因為調節過程可以立即導致球面像差。關於調節究竟會導致正像差還是負像差存在矛盾的結果。問題是:是否是“調節引起的像差”這一信號和幅度決定近視的形成?這個問題與Chung等在一篇論文中所表達的懷疑一致[^290] :"......有可靠的證據表明,近視是由於正視化過程中信號探測機制的功能障礙所致……”而Carkeet等則認為[^403] :”………結果並沒有提供任何證據表明像差作用下的形覺剝奪是近視的主要形成機制。”此外,Cheng等還認為[^404]:”……(近視眼的)球面像差與正視眼的沒有顯著差異。”

與Cheng的發現相反,Buehren等認為近視比正視的像差更大,這些差異在閱讀 2h後會增加。他們認為[^405]:“2組之間存在差異主要是由於近視閱讀時眼裂變窄導致的角膜波前像差變化,而閱讀的時間越長,瞳孔越大,光線條件越差,這些差異就越明顯。我們認為,閱讀時眼驗向下導致的角膜變化提供了一個理論框架,可以解釋關於近視形成中的一些特點(通過降低視網膜成像品質)。”面部和眼瞼解剖的遺傳特性是近視病因學中的一個遺傳機制。

注釋:

這此眼瞼引起的像差部分解釋了亞洲人近視高發病率的原因。

與這此結果相同. Colins等報告說[^406]:“與正視組相比,近視組的視網膜成像品質顯著下降……與正視眼相比,近視眼的低階像差和高階像差之間的相互作用顯著降低了視網膜的成像品質。”

如果像差在近視的形成過程中起作用,另一種觀點則支持明亮的光照條件所起的作用,因為明亮的光照條件可導致瞳孔縮小和像差減少(關於照明條件的影響方面的資訊,見第3.14.2節)

原則上配戴時尚的小眼鏡會導致大量的像差,因為通過眼鏡矯正的圖像與經過眼鏡旁邊的光線產生的模糊圖像是互相疊加的。

關於人體晶狀體系統中的光學缺陷有這樣的論述[^407] :“研究認為人們逐漸變得更近視,因為眼鏡和傳統的接觸鏡不能完全聚焦,以消除應力,導致眼球生長,使視力進一步惡化。”為瞭解決這個問題,400人配戴個性化設計的接觸鏡進行了測試[^407]。

注釋:
一方面,這種處理可能解決成像品質 下降的問題;另方面,仍然存在過度調節。

第12屆國際近視會議上. McBrien、Morgan和Mutti[^507]總結說:“越來越多的研究報告表明,在近視的病因中眼球像差沒有任何特殊的作用,事實上,它們更可能是近視形成後的結果。”

第3.3.9節中的圖10解釋了周邊離焦的成因。
關於色差的討論,見第3.14.3節。

# 3.3.9 周邊離焦和雙焦鏡
在第3.2.2.3節中就已經提到了雙焦鏡,這此雙焦鏡的配戴效果是,眼睛通過上部”遠距離部分”或通過下部(附加正鏡)“近距離部分”進行注視和聚焦,以減輕近距離工作產生的調節負荷。

Smith等發現[^408],即使當通過負透鏡中的孔在視網膜中心的中央凹處產生了清晰的圖像時,負透鏡的周邊離焦也會導致近視。

Berntsen等發現[^409]:“兒童配戴中央等效球鏡1年變化在-0.38D時為絕對過度近視離焦變化在-0.65D時為絕對過度遠視離焦,即過度近視離焦有助於減緩近視進展的速度。”

相關的定義是:[^410]

遠視性離焦:視網膜成像聚焦在視網膜後的狀態。將負透鏡放置在正視老花眼前方可能導致遠視性離焦。

近視性離焦:視網膜成像聚焦在視網膜前的狀態。將正透鏡放置在正視眼前方可能導致近視性離焦。

Schaeffel總結認為,調節作用主要由黃斑中心凹處的成像控制(即眼球中心的點,這裡的成像品質最佳),但是正視化過程主要由視網膜周邊的成像品質來控制[^53]。


圖10 周邊離焦

圖10表明,具有最佳中心視力的眼鏡存在周邊離焦,很可能導致過度矯正,並使近視進一步發展。

近視度數越高、眼球後部的半徑越小,周邊離焦越大,產生的拉伸力越大。

結果是,近視程度越高,對周邊離焦的負面影響就越明顯,就越難以阻止近視的進展。

用新光學原理設計的眼鏡和接觸鏡旨在通過引入“周邊近視性離焦”來消除這種效應,通過添加周邊正透鏡將周邊圖像平面調整到角膜的實際形狀

*注釋:
也許周邊離焦對於近調節的負面效應大於對遠調節的負面效應,如果是這樣的話,過度的近距離工作造成近視的原因,在於另一種效應而非調節效應。它實際上取決於眼球晶狀體的確切光學特性和性能,以及在不同距離觀察下的視網膜的形態。難怪明亮的光對近視有積極的影響(見第3.14.2節),在這種情況下,光學缺陷的效果不那麼明顯。*

另一方面,暗聚焦調節度與近視之間存在正相關關係,見第1.4.1節的論述。這可以支持如下2種假設中的任何一種:

-假設近視的形成和進展受調節張力的影響,或者
-假設近視的形成受周邊離焦的影響,因為長時間的張力可能導致晶狀體的光學品質下降。

總之,矯正不是不能解決周邊離焦問題,因為成像平面中心的遠視力成像品質降低。

可以通過使用雙焦鏡,在視網膜上形成2幅圖像的方法解決這個問題。

Anstice和Philips在報告中指出[^411]:“雙焦(軟性接觸)鏡的中心區域矯正屈光不正,同心矯正區域在遠距離和近距離注視時,同時產生2.00D的近視性離焦。在第1階段(前10個月)……與配戴SVD(單焦)鏡相比,配戴雙焦鏡的兒童中70%的近視進展減少30%以上。在第2階段(另10個月),也觀察到了配戴雙焦眼鏡使近視進展減少和眼軸拉伸減喊少的結果。

Zeiss公司在Holden等研究成果的基礎上生產的MyoVision眼鏡也採用了相同的原理,這種眼鏡現在正在亞洲銷售。

Zeiss 公司的觀點是[^412]:
對於經平面透鏡矯正的近視眼,圖像投射在視網膜的中心,但在周邊投射於視網膜後部,這是由於視網膜是曲面的。這意味著眼鏡在視網膜的周邊部是過度矯正的。因此,“MyoVision眼鏡可矯正中心視力,同時將周邊圖像聚焦到視網膜上或前方,結果是向眼睛發出”停止生長”的信號,以控制眼球的拉伸”。

與上述使用軟性接觸鏡的試驗相似,使用MyoVision眼鏡的試驗使近視進展的速率平均減少了30%然而,僅憑一篇發表的文章不足以確認新設計的眼鏡具有減少相對周邊遠視的積極效果,而同一作者在其最近發表的文章中指出,有2種類似的眼鏡設計使近視進展的速率分別減少了33%和34%[^414]。

Liu和Wildsoet[^415]利用小雞進行的雙區雙焦眼鏡實驗結果證明,這種類型的眼鏡針對周邊離焦確實具有積極的效果。

Berntsen等[^416]比較了配戴漸進鏡(PAL)和單焦鏡(SVL)時的近視進展變化情況。1年後的變化是,配戴漸進鏡的近視增加了-0.38D,配戴單焦鏡的近視增加了0.65D。

這就產生了一個問題[^53]:是否小鏡片(通常用於呈現良好的外觀,而不能獲得良好的視力)其有類似的積極效果,因為未穿過鏡片的光也會造成近視離焦。

Backhouse等在報告中指出[^417]: “使用常規球面鏡嬌正中高度近視中的軸上屈光不正,會導致視網膜周邊出現遠視性離焦。使用常規球面軟性接觸鏡矯正同等近視的眼球,會導致視網膜周邊出現明顯的近視性離焦……如果周邊視網膜的屈光狀態的確影響近視的進展,則這此結果表明,與配戴常規眼鏡相比,配戴常規接觸鏡時的近視進展應該會更為緩慢。然而,關於近視進展所做的常規眼鏡和常規接觸鏡對比研究並未發現這種差異。”

配戴接觸鏡時也會發生這種周邊離焦現象,Kang等報告說[^418]:“無論單焦點軟性接觸鏡的中心是欠矯、全矯和過矯的任一狀態,相對於水準徑線而言,在中心和周邊屈光的所有位置均造成遠視漂移。如果所有水準的軟性接觸鏡導致視網膜周邊出現絕對遠視性離焦,那麼其最初在未矯正的基線上還處於絕對近視性離焦狀態。這種周邊遠視可能會造成這樣一種結果:進行了不同類型和不同水準的近視嬌正後,近視仍會有所進展。”

*注釋:
-這種周邊離焦完全取決於每一個接觸鏡或框架眼鏡的個性化設計,並且每種眼鏡在製造上有獨特的設計,其在周邊區域中與角膜和鞏膜獨特的光學特性產生交互作用。*
-*周邊遠視性離焦對於近視進行矯正,不僅僅涉及鏡片設計的問題,同時也涉及出現近視之前眼睛自身幾何形態的問題。*

Smith等[^419]以及作者非常清楚地總結了周邊離焦產生的影響:“研究結果與以下假設一致:周邊視覺可能影響眼球的形狀,並且在獨立於中心視力的情況下影響中心的屈光狀態。

# 3.3.10 成像質量的影響作用總結
現將關於成像質量的影響作用簡單總結如下:
* 成像質量可以控制鞏膜的大小和形狀,尤其是鞏膜的質量。
* 成像質量影響許多生物化學過程。
* 鞏膜的重塑不是通過細胞生長(即細胞增殖),而是通過細胞增大或拉伸,以及結構性降解而實現的(第3.9節)。

* 像差在調節過程和近視發生過程中起重要的作用。

3.3.11
3.3.11.1周邊散焦和多焦點–商業鏡頭的應用

一些產品是[^ 443]：
-周邊散焦眼鏡眼鏡：例如 蔡司Myovision和依視路Myopilux。 這些眼鏡的報導效果相當有限。
-多焦點眼鏡：例如 霍亞MyoSmart437
-多焦點隱形眼鏡：例如 Cooper Vision MySight和近視控制DISC（也是Hoya的隱形眼鏡的基礎）。 據報導，兒童平均可將近視進展抑制59％，將眼軸平均生長速度減緩60％，並阻止21.5％的兒童近視進展。

由於更長的時間，用於老花眼的多焦點隱形眼鏡已經面世。 L拉蒙等。 發表了對雙焦點和多焦點隱形眼鏡所有各種概念的一般分析[^ 444]。
可以預期其他公司也會加入類似的產品。

3.3.11.1 Peripheral Defocus and Multifocus – Commercial Lens-Applications

Some products are[^443]:
- Peripheral defocus spectacle glasses: e.g. Zeiss Myovision and Essilor Myopilux. The reported effect of these glasses was rather limited.
- Multifocal spectacle glasses: e.g. Hoya MyoSmart437
- Multifocal contact lenses: e.g. Cooper Vision MySight and Myopia Control DISC (which is basis of a contact lens by Hoya as well). It was reported to curb myopia progression in average by 59%, to slow axial eye growth in average by 60%, and to halt myopia progression in 21.5% of Children.

Multifocal contact lenses for presbiopia use are available already since a longer time. L Ramon et al. published a general analysis of all the various concepts for bifocal and multifocal contact lenses[^444].
It can be expected that other companies will join with similar products.

關於持續黑暗環境導致近視的問題,Norton等的研究結果是[^308]:” ………為了保持軸向長度和焦平面之間的匹配或視覺恢復,需要持續進行視覺引導。在正常晝間照明條件下發育的樹鼩,光線缺失仍是其近視的起因。換而言之,近視的形成是眼睛的某種’默認過程’,即便沒有圖像的刺激也會發生。”

另一方面,暗聚焦調節和近視之間存在正相關關係,見第1.4.1節所述。這一點可以支持如下2種假設中的任何一種:

-假設近視的形成和進展受調節張力影響,或者
-假設近視的形成受周邊離焦的影響(見第3.3.9節),因為長時間張力可導致晶狀體的光學品質下降。

由成像質量引起的近視形成和進展與其對近視的遺傳影響是不矛盾的:

遺傳可能是代謝的原因,回饋過程則控制眼球的生長[^420]。這是除了遺傳引起的結締組織變弱之外的近視起因。

從工程學的角度來看,靈長類動物中的進行性近視和眼瞼縫合性近視具有相同的開放環回饋過程,即在進展過程中沒有回饋[^421]。

注釋:
總體來說,在關於成像質量下降對近視發生的影響作用的研究中,並不支援近距離工作的負面作用,也不建議配戴附加正鏡。成像質量的相關模型研究不能解釋現如今劇增的近視高發病率現象。

另外,成像質量的下降可能引起眼肌的張力,從而引發眼球的拉伸。

(翻譯:王文軍 審校:石一寧 方嚴)

**3.4 基本問題:是什麼導致了眼軸延長**
**3.4.1 成像質量與調節**
這裡有一個基本問題:是什麼導致了近視?是調節過度,還是視網膜成像質量下降?

根據試驗結果,調節和成像質量是緊密關聯的:

* Harb等提出[^177]:“注視目標時,閱讀距離越近,調節滯後將會越顯著增加,然而調節滯後和屈光狀態並沒有明顯的關聯。注視距離越近,調節反應的變化會越顯著增加………看近時調節滯後增加.且需要使用更多的調節,這表明近距離作業時更容易視物模糊,從而影響屈光狀態的發展。”

相似的研究發現,注視30cm處的目標時,人們不能很好地調節聚焦看清目標[^178]。而不良的成像質量可能促進近視的發展。

*Gwiazda等講道[^185]:“近視眼孩子的2種AC/A比值都升高……有內隱斜的近視孩子看近時會調節不足。這說明如果有內隱斜,他會放鬆調節以減少調節性集合,保持雙眼視覺。正如動物模型試驗中所見的,調節減少引起視近時模糊,因而出現了近視。”

結論:由視網膜成像質量下降引起近視的觀點,和由大量近距離工作導致近視的觀點,這兩者之間並不矛盾。

注釋:
研究結果表明,過度調節和成像質量下降都在近視發病中起作用。至於哪種作用占主導地位,這可能因人而異。

239 •
視網膜成像模糊對近視和正視有不同的作用。Vera-Diaz總結以前的研究提出[^422]:”…......近視眼孩子表現出負鏡誘導調節反應下降………”新的研究結果是[^422]:“與適應前的調節反應水準相比,近視眼在進行3min霧視後,視近的調節反應明顯增加,而正視眼視近的調節並沒有變化。

注釋:
尚待解決的問題是:是近視引起適應性調節,還是適應性調節引起近視?這個問題的答案能幫助我們減少近視的發生和延緩近視的發展。

Yi和Li研究並總結了不同環境的影響作用[^423]:”幹預組的年平均近視增加度數(0.38D+-0.15D)明顯低於對照組的(0.52D+-0.19D: P<0.01)。2組孩子的近距離活動時間相同,但是幹預組孩子花了較少的時間做室內活動(P<0.01).花了更多時間去做戶外活動(分別是13.7h/周+-2.4h/周和6.2h/周+-1.6h/周: P<0.01)。分析參與研究的所有小孩的情況,有4個因素有助於減慢近視的進展:更多地進行戶外活動,儘量配戴眼鏡,更多地使用自然光,以及少用電腦。”

有關成像質量與光照強度的相互作用的內容見第3.14.2節。

至於欠矯引起視網膜成像質量下降和調節不足的問題的內容見第3.2.2.9節。

3.4.2 調節引發近視還是成像品質下降引發近視?

這也是上面講過的:
-調節過度,以及
-視網膜成像質量下降

都能引起近視進展的問題。

----------------------------------------
422 Vera-Diaz FA, Gwiazda J. Thorn F, Held R. Increased accommodation following adaptation to image blur in myopes.
J Vis. 2004 Dec 28:4(12):1111-1119.
423.Influence of near-work and outdoor activities on myopia progression in school children). Zhongguo Dang Dai Er Ke
Za Zhi. 2011 Jan; 13(1):32-35.
241 •
正如這2種理論的支持者所講的,2種觀點中只能有1個是正確的,Norton[^424]隨後得出的研究結果表明,兩者並不是對立的關係,而是共存作用:

給樹鼩戴上負鏡(-5.00D)。

讓它們每天45min注視1m遠以外的目標,在此期間改變負鏡的度數,或者換成平光鏡,或者換成不同度數的正鏡。

結果是:
(1)配戴負鏡引起高度近視。
(2)配戴平光鏡不引發近視和眼軸延長。
(3)配戴正鏡引起大約一半的樹鼩近視,另一半不近視。

結論是:
2個理論都是有效的。過度調節引起近視,對近視有規律地進行放鬆調節又能阻止近視。

而長期配戴正鏡使視網膜的成像品質下降,容易引起近視的發生和發展[結果(3)]。

不良成像質量作用的結果,與第3.2.2.9節的結果一致(要長期配戴欠矯眼鏡,而不是只在視近時配戴)。

注釋:
正如第3.2.1.3節所述,視近工作和大量調節使視網膜的成像質量下降,就好似調節模型和成像質量模型的綜合作用:

近距離工作和閱讀引起了大量調節,但減少了調節的精確度(是眼肌的作用,或是神經遞質的作用),因此成像質量下降,從而導致近視。

------------------------------
424 Norton TT, Siegwart JT Jr., Amedo AO. Effectiveness of hyperopic defocus, minimal defocus, or myopic defocus in competition with a myopiagenic stimulus in tree shrew eyes. Invest Ophthalmol Vis Sci. 2006 Nov:47(11):4687-4699
243
此外,過度負荷使眼肌承受壓力後,眼肌可能有微調節的問題(就像做完繁重的體力勞動後,再做精細的體力活動時,你的手會不靈活),這似乎有道理。

此外,攝影師都知道近距離拍照時聚焦很難並且不精准,成像品質下降,這一點可以佐證近視的形成過程。

因此,與研究結果相同的模型如下:

得出的建議是:

-避免近距離作業、過度調節;

-使用優質照明設備,最好是短波長光源,也就是能清晰成像的冷光源:

-有規律地放鬆雙眼;

-避免持續的過矯和大量的欠矯,因為這2種情況都會在某一距離上形成模糊的視覺(見下面的注釋)。

注釋:
有可能是視覺質量的下降引起眼肌張力的增加,從而引起眼軸的延長。

245 •
顯而易見,這依賴於調節的持續時間和調節的強度,依賴於成像品質下降的持續時間和下降的程度。

因此,每天大部分時間從事近距離工作的人,通過配戴正鏡或者附加正鏡,獲得看近時清晰的成像效果。偶爾看遠時成像不清,但不會有風險,這時並沒有過多的調節,只出現短暫的視物模糊。

事實上,近視是由調節決定還是由視覺品質引起的並不重要,在這2種情況下,過度的近距離工作及視近的調節適應才會引起近視。

3.4.3 生長或機械拉伸或組織變薄引起正視化?

有大量的論文談到了眼睛的生長與正視化和近視的關係。

“生長”一般是指通過產生新的細胞來擴展變大,而拉伸則是指通過機械力使現有的細胞和結構拉長,繼而變薄。而且,鞏膜組織生物化學退行性改變同樣會引起鞏膜變薄。

毫無疑問,近視,尤其是高度近視一定伴隨著組織結構的變薄。

對於正視化,尚未證實眼睛長大是因為形成了新的細胞,還是因為現有細胞的拉伸。

關於“生長和拉伸”的內容見第3.9 節

3.5 隱斜視、集合、散光和屈光參差
視近時眼睛自發形成三聯動現象:
*調節:
*集合,即由遠看近時雙眼視軸向內彙聚的現象:
*瞳孔縮小

247 •
3.5.1 隱斜視
隱斜視是一種缺陷,它是指注視某一目標時雙眼視軸不協調的現象。隱斜視可以是持續的,也可以是暫時的,如在壓力、緊張、疲倦時會出現。明顯的視軸偏斜稱為斜視。

視近調節時,視軸向內過度偏斜的稱為內隱斜,若向外過度偏斜的則稱為外隱斜。這種內隱斜和外隱斜是暫時的。如果這種偏斜持續存在,稱為內斜視和外斜視。

將一些相關結論羅列如下:

*據報導,在近視人群視近時,內隱斜的發病率較高[^192,425],Chung等報導說[^426]: “研究結果支持高度近視與內隱斜有關的假設。”內隱斜度數越高,近視進展越快。這與高AC/A值(見第3.5.2節)與近視的關係完全一致。一種解釋是內隱斜引起視物模糊(即模糊成像)。

*Brown等提出[^267]:“在漸進鏡組,視近時若為外隱斜,則近視的進展更趨於緩慢。”

*附加正鏡、雙焦鏡可有效地治療視近時的內隱斜[^262]。

*另外,Brown等還報導說[^267]:”伴內隱斜戴漸進鏡組的近視進展率僅為無內隱斜戴漸進鏡組的46%。”這提示漸進鏡(見第3.2.2.3節)對伴內隱斜的近視患者特別有效。

*此外,一位醫生發現:俗稱的假性近視,即調節痙李,總是伴隨著內隱斜[^7]
注釋:
是視近時增加的向內集合啟動了CAMC 值,產生了過度調節(見第3.5.3 節)嗎?

----------------------------------
425.Grosvenor T., Goss D. A., Clinical management of myopia, Butterworth-Heinemann, Boston 1999, p. 25
426.Chung KM, Chong E. Near esophoria is associated with high myopia. Clin Exp Optom 2000 Mar-Apr:83(2):71-75
249 •
*Mutti等提出[^427]:“孩子配戴目前慣用的眼鏡時,他們的近視與內隱斜(近視和內隱斜之間)沒有關聯。但是,許多研究表明,近視患者戴著新眼鏡而不是舊眼鏡時,出現了較多的內隱斜情況。

注釋:
這可以用AC/A值來解釋(見第3.5.2節)。新增加的屈光度意味著視近需要更多的調節,集合也就隨之增大。

隱斜視中存在著眼肌不協調,特別是斜肌,這時隱斜會發展成斜視,只有通過眼肌手術來矯正。

在第3.7.3節,提及眼肌負荷可以拉伸眼球,並因此而形成暫時性甚至永久性近視。

對於是否內隱斜在近視之前,而引起近視,或僅僅是伴隨近視而發生的問題,目前尚無定論。

注釋:
此外,也有這樣一種可能,那就是內隱斜和近視沒有因果關係,而是兩者是都由另一種生物化學或生物學過程作用而形成。
3.5.2 AC/A值
另個相關參數是"AC/A比值”,即與調節相對應的視軸自發向內集合的比值。換句話說觀察的目標越近,需要的調節力越大,視軸越向內彙聚。AC/A比值描述了一定量調節引發的向內的集合幅度。內隱斜者的AC/A比值很高。

通常 AC/A比值和基於這一比值測量出的結果沒有可比性,因為它們是基於不同的定義和不同的測量方法而獲得的[^427,85]。

正如第1.11節中所述,當孩子為遠視眼時,容易被誤診為隱斜視[^73]。

251 •
現將一些研究結果羅列如下:
*Gwiazda等提出[^185]:“在近視的孩子中,這2種類型的AC/A值都會升高……有內隱斜的近視孩子看近時會調節不足。這表明內隱斜的孩子必須放鬆調節以減少調節性集合,以維持雙眼視覺。如動物試驗所見,調節減少會引起看近模糊,從而引起近視。”

Gwiazda的另一篇論文中說[^428]:”與正視眼相比,在近視發生前的一兩年裡,以及近視發生之初和發生1年後,都存在相應的AC/ A比值升高。近視中,調節明顯減少,使其表現為1C/A 比值明顯增高。調節性集合明顯增加僅僅發生在近視之初…….這些表明.近視發生之前的異常眼球運動可能是近視的病因,孩子專注於視近作業時,異常眼球運動引起遠視性離焦。”

第3.2節已經提到過近視眼的調節力不足問題。

*Mutti等提出[^427]:”…… AC/A值是近視發病的重要危險因素…數據表明:如果AC/A值高,近視一旦發生,則會在1年內進展迅速。”也就是說它不僅僅伴隨著近視發生,還能促進近視的發展。

*Lu等提出[^429]:”近視眼的眼球運動參數與正視眼不同。AC/A比值是其中的一個關鍵因素,近視眼的AC/A 比值增加,這表明在近視進展期,物體不能聚焦在視網膜上成像……近視眼組和正視眼組視近時的內隱斜度有明顯的差異,但視遠時則無明顯的差異。

*然而,Chen等[^430]在香港的研究尚不能證實這一結論:“處在近視進展期的孩子,其AC/A比值升高,但差異無統計學意義。”

驗配雙焦鏡時,為放鬆視近的調節,需要關注AC/A比值(見第3.2.2節)。

---------------------------------
429.Lu F etal. [A study on difference of ocular motor parameters in myopia.] Zhonghua Yan Ke Za Zhi. 2004 Sep:40(9):583-586
430.Chen JC, et al. AC/A ratios in myopic and emmetropic Hong Kong children and the effect of timolol. Clin Exp Optom. 2003 Sep:86(5):323-330
253 •
注釋:
-高AC/A 比值相對應的是內隱斜。

- AC/A比值與所注視目標的距離呈非線性關係。可能的推論如下:在閱讀時可以選擇適合集合的距離,但在這一位置可能需要額外的調節,因為這一位置距離太近。僅僅是這部分額外調節力(關於調節的作用的內容見第3.2節)就可能會促進近視的形成-------或者通過成像質量理論(見第3.3 節),或者通過機械力學理論(見第3.7節)來發揮作用。

圖11為調節與集合的關係示意圖

注釋:
雖然文獻中並沒有提到下麵的資訊,但下麵的資訊依然是有意義的:

如果AC/A比值太高,並且雙眼只有在更近的閱讀距離,才能產生合適的集合時,配戴校鏡會非常有效,因為稜鏡能抵消看近時多餘的集合。戴上這種眼鏡(而不是第3.2.2.3節中提到的欠矯眼鏡),我們就能在常規閱讀距離時產生相對應的調節。

255 •
3.5.3 CA/C值以及一些更多的聚散類型

不僅僅是像第3.5.2節中所敘述的那樣,調節必然伴隨著一定量的聚散(AC/A),而且,相反的,聚散也能產生一定量的調節(“集合性調節”)[^431]。用集合性調節與集合之比(CA/C)來表示。

Blackie等指出[^432]:”……..低的CA/C比值會加快近距離閱讀引起的近視發展速度。”

第1.4.1節中提及了調節的暗焦點或張力性調節。存在著與之相對應的聚散效應-------張力性聚散或者暗聚散,它是指雙眼在暗室或者閉上雙眼時雙眼視軸的聚散調節。增加照明亮度後,這2種效應(即張力性調節和張力性聚散)的反應各異。Jiang等[^433]指出,每個人的調節範圍各異:“在某一嚴格的照明亮度下,12個觀察物件的2種反應變化從0.01cd/m^2至0.45cd/m^2不等,具有顯著的個體差異。”

視差聚散或融合聚散是指通過調整雙眼視軸,努力使雙眼物像在視網膜上成像。

如果長時間地固視於某一近點(如閱讀時),視差聚散和調節聚散就會逐漸由聚散適應所替代。

有報導稱,AC/A比值隨年齡的增長而增加,並且CA/C隨年齡的增長而減少(限於16~48歲年齡範圍)[^434]。

注釋:
-顯而易見,聚散的機理十分複雜,並且與調節密切相關。在制定進行性近視的防治策略時,應高度重視聚散的平衡性問題(見第3.2.2.3節)。

-在實驗性近視的研究結果總結中(見第3.3節),聚散問題沒有得到重視,若是模型考慮到集合的問題,就可以從不同的角度來解釋其中的一些結果[^432]。

------------------------------------------
433.Jiang BC, Gish KW, Leibowitz HW, Effect of luminance on the relation between accommodation and convergence. Optom Vis Sci 1991 Mar; 68(3): 220-225
434 Heron G. Charman WN, Schor CM, Age changes in the interactions between the accommodation and vergence systems. Optom Vis Sci 2001 Oct;78(19):754-762
257
-對於躺在床上看書,尤其是側躺,可能很關鍵的一點是:除了會導致閱讀距離太近之外,還有就是使雙眼的閱讀距離不一樣,這會帶來不為人知的後果,比如調節、聚散、AC/A和CA/A比值的改變。

-可以得出這樣的結論:即使戴著附加正鏡,仍然應該避免過近距離的工作,因為近距離會產生集合。原因是:這種集合仍然會對調節有影響。

3.5.4 聚散的滯後

在第3.2.1.3節和第3.2.1.5節中討論了調節的滯後影響。事實上,聚散也存在滯後影響[^435]。

注釋:
因此,聚散的滯後可通過”成像質量下降模型”(見第3.3節),或機械應力模型(見第2.4節和第3.2節)對近視產生影響。

3.5.5 眼鏡、接觸鏡和聚散

眼鏡具有稜鏡效應,它與近視度數成正比,作用於內隱斜近點。這種效應並不存在於接觸鏡。然而,對於接觸鏡來說,需要有更高的調節。因此,Grosvenor提出[^436]:“如果AC/A比值是適中的,這2種效應傾向於相互抵消,如果AC/A比值高,調節性集合的影響占主導地位,如果AC/A比值低,透鏡的集中效應(接觸鏡沒有稜鏡效應)占主導地位。

附加正鏡對近視產生正面影響(見第3.2.2.3節)的部分原因是基於正附加鏡的稜鏡效應效果,比如形成小的外隱斜性漂移[^261]。

表7中的資料與”負透鏡傾向于增加近視,正透鏡可以減少近視(見第3.2.2.3節)”的說法相吻合,並且近視常與內隱斜聯繫在一起(見第3.5.1節)。

-----------------------------------
436.Grosvenor T., Goss D. A., Clinical management of myopia, Butterworth-Heinemann, Boston 1999, p. 90
259 •
表7 光學矯正器械對集合的影響

3.5.6 稜鏡的處方
當使用無稜鏡的正鏡閱讀時,調節與集合之間的平衡會受到影響:相對於不戴眼鏡,戴上眼鏡後,從雙眼的調節來看認為物體距離遠,但從聚散來看認為物體在近處。

關於聚散對相應眼外肌所產生的負荷以及負荷對眼軸變長的影響,即對近視發生和進展的影響的內容見第3.7.3節。

因此,為了匹配物體遠離的資訊,使用正鏡必須加合適的稜鏡[^239]。
稜鏡度的單位為稜鏡屈光度,有時簡寫為 或PD。1個稜鏡屈光度是指光線通過稜鏡在1m處產生1cm的偏離。稜鏡效果可以是“底向內”(光線向內偏折)或“底向外”(光線向外偏折)。

用於近距離工作的正鏡上的附加稜鏡度常為0.5PD至2PD(有時達4PD),底向內。最常用的是0.75PD。

注釋:
這些附加稜鏡的處方可能是基於2種不同的原因:

-單純補償正鏡以達到無張力集合:
-----------------------------------------------------------
437.Gwiazda J, Thorn F. Development of refraction and strabismus. Curr Opin Ophthaimol. 1999 Oct; 10(5):293-299
261 •
-補償已經存在的集合問題,與看近的正鏡無關。

正如第3.5.5節中提到的,即使沒有附加校鏡,正鏡也會產生稜鏡效應。稜鏡效應還取決於鏡片光學中心點距離(2個鏡片之間的距離),這個距離與瞳距有關。正鏡的光學中心向鼻側偏移,可以獲得底向內的稜鏡效應。

注釋:
因此,廉價的成品老花鏡很可能有稜鏡效應,它可能是稜鏡底向內的(理想的),或是
稜鏡底向外的(不好的)。所以,最好是訂制老花鏡。

正鏡適當地加稜鏡是視覺訓練的必要組成部分(第3.15節),正如Bowan所說[^239]:”最近,發現了這些鏡片的另一個功能,即對某些大腦皮質具有高度敏感性:用文字加條紋的變形圖像刺激大腦,會形成錯覺[^297-299],如感覺到運動和看到奇異事件(幻影)。正鏡或加稜鏡能消除幻影,因而可能直接影響大腦的認知,因為我們不明白其原因-------這只是臨床上的觀察。”

注釋:
顯而易見,我們需要一個技術精湛的驗光師來決定看近時需要的合適的正鏡度數,商場裡現成的老花鏡並未達到品質要求。

此外,需要稜鏡處方可能還有另外一個重要的原因:Bayramlar報導說[^438]:“我們觀察睫狀肌麻痺組和非睫狀肌麻痺組的人員,當他們持續視近時出現眼軸延長。基於這一結果可推斷,集合作為近反射的一部分,而不是調節,會引起持續看近後眼軸的延長……多使用集合,而不是調節,可能導致成人近視的發生以及其近視的加重。”

在這篇論文中的結果並不完全限於成人,因為測試的對象為15歲的男性。

438.Bayramlar H, et al. Does convergence, not accommodation, cause axial-length elongation at near? A biometric study in teens. Ophthalmic Res. 1999,31(4):304-308
263 •

注釋:
聚散張力的潛在作用是能為視近閱讀保持足夠的距離空間。

3.5.7 聚散對眼軸長度的影響

關於聚散時的負荷作用對相關眼肌的作用以及對眼軸拉長的影響,即對近視的發生和發展的影響的內容見第3.7.3節。

3.5.8 散光
另一個視覺缺陷是散光,被認為在近視進展之前沒有很大的影響,僅在2篇論文中提及[^439- 440]。

最近,Gwiazda等提出[^441]:“………先天就有較大逆規散光的孩子更容易近視……”並且,散光和近視在美國印第安人中很流行[^442-443],這表明散光和近視很可能有關聯。

與Gwiazda的研究結果不同,Czepita提出[^444]:“順規散光易發引起近視,而逆規散光和斜軸散光則不會。”

Schaeffel總結說:當眼睛使用合適的調節時,散光可以忽略不計。

3.5.9 屈光參差
當雙眼屈光度差異顯著時,我們稱之為屈光參差。問題在於,在有屈光參差時,是否按照驗光結果給了予屈光度明顯不同的配鏡處方

Viikari認為這時配鏡應該以度數低的那隻眼的屈光度度數為標準[^41]。

------------------------------------
443.Maples WC, et al., An epidemiological study of the ocular and visual profiles of Oklahoma Cherokees and Minnesota Chippewas. JAm Optom Assoc 1990 Oct;61(10):784-788
444.Czepita D., Filipiak D. [The influence of the form of astigmatism on the creation of myopia] Klin Oczna. 2005;107(1-3):73-74
265 •
3.5.10 聚散相關作用的總結
可以確信,反饋環的控制機制出現紊亂,即出現近距焦-調節-集合紊亂時,可能導致聚焦困難、視網膜成像模糊,從而反過來引起近視,正如上文所描述的那樣。不管怎樣,通過幹預集合反饋環來阻止近視的發生和進展的措施尚未建立。

加上影響成像質量的研究結果,這表明存在促進近視發展的連鎖反應[^102,185],見圖12。

圖12 近視的路徑

Bowan把調節和集合之間的相互影響稱為“調節性集合”,因此,推薦附加正鏡和稜鏡聯合使用[^445]。

有一種定量的數學模型可以描述調節、聚散和視覺模糊的相互作用,而這種相互作用可以用來解釋正視化和近視的發展[^374]。

注釋:
- 這個順序非常清晰,但大多數文獻中都忽略了一個事實,即(尤其是)高度近視是有物質結構上的和生物化學上的缺陷和異常的,因此上面提到的反饋機制並不是一種適當方式,而常常是過度的並伴以病理性的改變,那麼究竟為什麼這些反饋對某些人群卻沒有任何影響呢?

顯然,我們對“光力學世界”與生物化學世界之間的相互作用仍知之甚少。營養(見第3.24節)可能是關鍵因素之一。

------------------------------------------
445.Bowan M, www.simplybrainy.com/simplybrainy_034.htm
267•
-也許,血糖也是影響AC/A值的因素之一(見第3.24.2節)。

3.6 掃視與聚焦

為了聚焦在某一日標上,眼睛每秒快速運動30-80次(振動),角振幅度大約為10"到30"(1"=1/3600^。)[^446]目的是誘發持續的對比敏感度。如果眼睛持續聚焦超過1~2s,視網膜上所形成的物體圖像會變成淺灰色,而且掃視運動也在調節/聚散互動中發揮作用[^447]。

某些人(不是科學界)推薦使用特殊的訓練眼鏡,其黑色擋片上有1個小孔,稱之為小孔鏡,可幫助眼睛進行掃視運動。

注釋:
有關近視研究的文獻中,幾乎沒有關注雙眼的掃視運動,但掃視運動對保證視網膜上圖像的清晰度必不可少。而且在動物試驗中發現使用閃爍光後,誘導性近視明顯減少[^305]。此外,過多的掃視運動可能會引起額外的氧化應激(見第4.2.3.11 節)。

關於近視眼會有掃視運動障礙的問題,正如David等所述[^448]:”…….如果考慮到(更大眼球的)近視眼需要更大的力來維持正常的掃視運動,那麼其剪切力(發生在眼球壁以維持玻璃體腔的張力)將是正視眼所需的7倍之大。”

注釋:
用於掃視運動的額外力量可能會產生2個問題:

-如果眼外肌不能維持額外力量,又會產生成像和(或)聚焦模糊,這會引起近視的進展。

-額外力量是近視發生必不可少的原因。根據第3.7 節中的理論,由於額外力量的存在,近視會進展。

-------------------
448. David T, Smye S, James T, Dabbs T, Time-dependent stress and displacement of the eye wall tissue of the human eye, Med Eng Phys 1997 Mar; 19(2): 131-139
269 •
有人發現近視度數超過6.00D時,眼睛掃視的速度明顯減慢。如果以(軟性)接觸鏡代替框架眼鏡,掃視的速度也會減慢。一種尚未被證實的解釋是說:增加的質量需要增加額外的力[^449]。

據報導,睫狀體肥厚的人有高頻的調節微波動[^450],並且睫狀體厚度與近視呈正相關性[^496]。

葡萄糖代謝對眼球的掃視運動也有作用[^451-452],如糖尿病病人伴有掃視紊亂(雙眼掃視不對稱,潛時延長),關於葡萄糖代謝對近視的作用的內容見第3.24.1節。

Hartwig研究發現[^453],”對主要的掃視時間、幅度和峰速度,以及過度掃視、掃視不足和精准固視等所有參數的分析表明,近視眼與正視眼之間沒有顯著性差異。近視眼中僅峰速度與屆光度和眼軸長度有弱相關,即使重複試驗也沒有具有統計學意義的差異。”

(翻譯:代秋楠 審校:石一寧 方嚴)

3.7 機械力特性:張力、應力和壓力
3.7.1 生物化學中力學的影響
在完全針對近視的理論中,無論是成像相關作用,或是生物化學作用,或是機械作用的理論,不一定相互對立:這依然是個有待明確的問題,或許是鞏膜的機械穩定性下降是單純的生物化學改變的結果,不論引起鞏膜退化的進程是否完全是生物化學反應;也許是機械力量啟動了生物化學修正(這個過程稱為機械力傳導過程),進而導致鞏膜退化[^327]。也可以是這2方面作用的聯合過程。

這個模型得到了研究結果的證實,機械拉伸鞏膜纖維母細胞(也就是結締組織細胞)在基因表達中呈現出顯著性改變。在拉伸30min後,已觀察到這此改變[^176]。這是近距離工作時調節的典型時間長度

-------------------------------------
451.Hennekes R, Pillunat L, Asynchronism of saccadic eye movement in young diabetics as related to HbAlc. Graefes Arch Clin Exp Ophthalmol 1985:223(1):50-52
452.Alessandrini M, et al., Saccadic eye movement and visual pathways function in diabetic patients. An Otorrinolaringol Ibero Am 2001:28(3):269-280
453.Hartwig A et al. Binocular saccades in myopes and emmetropes. Optom Vis Sci. 2013 Sep:90(9):980-7
271 •
注釋:
調節通常可以導致短暫的拉長,也就是眼球鞏膜的拉伸(見第3.2.1.1節和第3.29.2節)結論是:調節可以導致鞏膜纖維母細胞的基因表達!
3.7.2 眼內壓
總體來說,文獻中一般認為高眼內壓與近視有相關性[^454-458]。

Viikari[^459]闡述了調節對眼內壓的影響:“調節痙攣使調節肌肉(睫狀肌,其睫狀突負責分泌房水)拉緊和水腫,而且使晶狀體變厚,產生更強的屈光度。另一個研究認為,這此水腫的解剖結構佔據了空間,使房角變窄,導致房水的循環和流出減少,眼內壓升高。”

相應地,第3.2.1.2節中的研究結果指出,調節直接導致眼球的拉長。

注釋:

近視,也就是眼球的拉伸,可以簡單地解釋為眼內壓升高後的機械拉伸作用所致。

然而在對9~11 歲兒童所進行的一個研究中[^460],並沒有發現眼內壓與近視的關係。但Lin[^461] 等在其所做的另一個研究中闡述道:”年齡低於19歲的病人的眼內壓明顯高於年齡大於30歲的病人……”

---------------------------------
458.Nomura H, et al. The relationship between intraocular pressure and refractive error adjusting for age and central corneal thickness. Ophthalmic Physiol Opt. 2004 Jan;24(1):41-45
459.Viikari K. personal information and http://kaisuviikari.com/panacea.htm
460.Lee AJ, et al. Intraocular pressure associations with refractive error and axial length in children. Br J Ophthalmol. 2004 Jan;88(1):5-7
461.Lin Z, et al. [Refractive error and the intraocular pressure: findings in the Chinese eyes]. Yan Ke Xue Bao. 2003 Dec; 19(4):208-210, 220
273 •
注釋:
已經有報告稱,眼內壓測量的新技術可完全不受鞏膜硬度的影響,但也許還是有測量過程的局限性(完全不受影響是很難從物理學角度得到認可的)。

Yan等報導說[^462]:當沒有調節的時候,進行性近視和正視眼之間的眼內壓沒有顯著的差異性(16.22+-4.11)mmHg[(2162.5+-548.0)Pa]對(17.01+-3.72)mmHg[(2267.8+-496.0)Pa],(t=-0.93,P>0.05 )。而在調節狀態下,進行性近視的眼內壓明顯增高(從0.00D到6.00D),平均變化(+1.02+-2.07)mmHg|(+136+-275.98) Pa],(F=5.35,P<0.01),但在正視眼中保持不變(從0.00D到6.00D),平均變化(-0.76+-3.22 )mmHg[(-101.33+-429.98 ) Pa], (F=1.46.P>0.05)。

注釋:
-進行性近視眼的眼內壓的增高也增加了對鞏膜的拉伸效果。

-首先,眼內壓升高的原因可能是睫狀肌工作的不同?Pocker等報導說[^485]:“………兒童近視眼的後部睫狀肌纖維較厚…….但相矛盾的是,遠視眼的尖端部睫狀肌纖維更厚。”

因此,近視眼患青光眼的可能性增加[^463];研究表明,沒有近視的眼患青光眼的發病率為1.5%,低度近視為4.2%,中高度近視為4.4%[^464]。

當進行性近視眼患者在做近距離工作時,會有無法代償的眼內液體高分泌,由於排出不足,導致眼壓的升高[^166]。相應地,實驗性近視在恢復過程中,眼內液體的排除增加[^465]。

伴隨著調節張力[^245]以及近距離的調節和集合[^466],通常會有眼內壓的增加。
---------------------
464.Mitchell P, et al., The relationship between glaucoma and myopia: the Blue Mountains Eye Study. Ophthalmology 1999 Oct; 106(10):2010-2015
465.Junghans BM, Crewther SG, Liang H, Crewther DP, A role for choroidal lymphatics during recovery from form deprivation myopia? Optom Vis Sci 1999 Nov;76(11):796-803
466.Young FA, The development and control of myopia in human and subhuman primates. Contacto 1975;19(6):16-31, referenced in Greene P, Mechanical considerations in myopia:relative effects of accommodation, convergence, intraocular pressure, and the extraocular muscles. Am J Optom Physiol Opt 1980 Dec:57(12):902-914
275
相反,Read報導說[^467]:”調節時眼內壓(IOP)是顯著性降低的,這一改變在進行性近視眼和正視眼中是相似的。”

然而,一些作者認為高眼壓發生在近視出現以後,但它不是導致近視的原因[^468-469]。

注釋:
是近視眼結締組織的結構改變阻塞了房水流出.引起眼內壓升高的嗎?

試驗表明,小雞生長中的眼球在自天拉長,在晚上則縮短,與眼內壓的變化(白天高,晚上低)一致。然而在眼內壓和眼球拉長的節律之間有些不同------眼內壓升高在眼球拉長之前發生。因此Nickla等提出[^519]:”眼內壓的變化節律影響眼球拉長,而不是單純地使眼球膨脹,例如,通過影響鞏膜細胞外基質產生的節律。”

注釋:
-眼內壓和眼球拉長之間的時相不同,也可以理解為結締組織機械特性中的滯後作用的效果。
另-方面,眼內壓力是均勻的,但是由於正視化是為了獲得更好的成像品質,眼球長度的控制是在局部的(第3.3.5節)。這一點與眼內壓導致近視的觀點完全對立。

有作者使用降壓藥β-阻滯劑美替洛爾,成功地治療了近視[^470],但是其他他作者使用不同的β-阻滯劑噻嗎心安沒有證實這一結果[^471]。其他實驗已證實高眼內壓會影響眼神經元的功能[^472]。

470.Tiburtius H, Tiburtius K, New treatment possibilities of progressive school myopia, Klin Monatsbl Augenheilkd 1991 Aug: 199(2): 120-121
471.Goldschmidt E, Myopia in humans: can progression be arrested? Ciba Found Symp 1990; 155: 222-9; discussion 230-234
472.Tyler CW, Ryu S, Stamper R, The relation between visual sensitivity and intraocular pressure in normal eyes. Invest Ophthalmol Vis Sci 1984 Jan; 25(1): 103-105
277

注釋:
這裡將引出一個事實,即近視與多巴胺代謝和眼內壓升高是有關聯的。

一些營養成分能影響眼內壓[^457]:

*蘆丁,有報導稱其是一種能降低眼內壓的生物類黃酮[^473]。
*鉻元素缺乏可以導致眼內壓升高[^474]。

*血糖升高可導致眼內壓升高[^475]。
*食物中的葉酸可以降低眼內壓[^476]。

除了對眼內壓的影響以外,所有這些食物成分還與近視相關(見第3.24節)。
此外,眼內壓的升高似乎與情感和精神壓力有很大的相關性[^477]。也就是,敏感的人眼內壓升高的風險更大(見第3.19節關於精神壓力對近視眼的影響的內容,以及第3.19.2節關於個性和近視之間的相關性的內容)。

Lee等的研究表明[^478]:“在橫斷面上,吸煙與眼內壓之間存在正相關。”

3.7.3 睫狀肌和其他肌肉

在第3.2.1.2節中,已經描述了調節可引起眼球的拉長。

Bates[^479]早年進行了研究,控制眼球運動的斜肌可以拉長眼球,即斜肌可以造成暫時性近視。

斜視中需要調整斜肌,在近距離工作時,集合運動會對這些肌肉產生負荷。

------------------------------------
476.Lane BC, Food folate vs supplemental in myopia development & tearfil integrity. Optometry and Vision Science 1994, 71(12S), Poster # 24
477.Schultz-Zehden W, Bischof F, Auge und Psychosomatik, Deutscher Aerzte Verlag, Köln, 1986, p. 168
478.Lee AJ, et al. Does smoking affect intraocular pressure? Findings from the blue mountain eye study. J Glaucoma 2003 Jun; 12(3):209 12
479.Bates. The Cure of Imperfect Sight by Treatment Without Glasses, Central Fixation Publishing Co. 1920
279 •
Greene[^480]對”眼球的拉長是否可以簡單地解釋為機械性的”這一問題進行了研究,認為”是由於調節、集合、玻璃體壓力和眼外肌對後鞏膜施加壓力的結果。”

基於工程學的分析是:
*舉例來說,在大幅度的掃視[^481]中,眼外肌最高產生150g (1.47N)的力、通常產生40g(0.39N)的力作用於眼球(見第3.6節關於掃視的內容)。相反,睫狀肌作用的力只有0.6g(0.0059N)。

先天性眼球震顫,其特點為極度的眼球掃視運動,.最常伴發近視[^482]。

*在進行近距離的調節和集合時,伴有大幅度的眼內壓(10P,見第3.7.2節)增高.最高可達14mmHg(1.87kPa)[^483]。

*Buckhurst等[^484]研究了睫狀肌厚度(CMT)和近視之間的關係後發現:“睫狀肌厚度的增加與近視相關。我們推測儘管在近視患者中睫狀肌的厚度和眼軸的長度之間沒有關聯,但睫狀肌的厚度與眼球的體積(OV)之間有關聯。”這就證明瞭在近視的發展中,黃斑中心凹和睫狀體之間的反饋中斷了。

*Bailey等報導說[^496]:”測量到較厚的睫狀體與近視和眼軸拉長之間有關聯。”

*Pucker等報導了更詳細的結果[^485]:“……在兒童近視者中後睫狀肌纖維更厚…但自相予盾的是,遠視者的頂端睫狀肌纖維更厚。”

近距離工作誘發的暫時性近視會在兒童近視中起更大的作用,表現出近視回退時間延長,這是肌肉痙攣的表現。

484.Buckhurst H, Gilmartin B, Cubbidge RP, Nagra M, Logan NS. Ocular biometric correlates of ciliary muscle thickness in human myopia. Ophthalmic Physiol Opt. 2013 May:33(3):294-304
485.Pucker AD, Sinnott LT, Kao CY, Bailey MD. Region-specific relationships between refractive error and ciliary muscle thickness in children. Invest Ophthalmol Vis Sci. 2013 Jul 12:54(7):4710-4716
486. Yeo AC, Atchison DA, Schmid KL. Children's Accommodation During Reading of Chinese and English Texts. Optom Vis Sci. 2013 Jan 9.
281 •
MeCollim發現[^487],斜肌及其張力至少對暫時性眼球拉長是必不可少的。

結論是:機械力足已解釋近視的眼球拉長。各種個體幾何參數(如肌肉的幾何分佈)和組織學相關參數(如鞏膜結締組織的質量)可以用於解釋為何不是每個做很多近距離工作的人都會變為近視(因為有很多類似參數具有個體化差異[^488])。

換句話說就是:近視可以解釋為肌肉力量和眼內壓( IOP)聯合作用於變弱的組織的結果。

關於肌肉相互作用的理論見第1.3.2.4節

注釋:
-調節的替代理論見第1.3.2.4節,與上面的分析一致,都強調眼外肌的作用。
-這些結果與近視的過度調節模型相一致(見第3.2節),而目前的研究完全集中在成像質量不佳模型和相關的生物化學信號上。
-長期大量的眼外肌負荷會通過溫度的升高促使鞏膜結締組織的退化(見第3.16節)。而近距離工作可升高眼球的溫度(見第3.2.1節)

3.7.4 晶狀體
還有另一個發病機制用於解釋近視。其觀點如下:
*如第3.2.1節中所述,在調節之後,近視晶狀體形狀的恢復時間延遲(稱為遲滯現象)。

488.Williams RJ, Biochemical individuality, Keats Publishing Inc., New Canaan, 1998] Symposium Summaries.
Symposium 16, Paper 4 by Holden B et al.
283
*第1.3.2.4節中的試驗顯示,如果調節張力長時間持續存在,晶狀體的形狀需要很長的時間(幾年!)才能恢復到原有的形狀。
* Mutti等報導說[^489]:“在近視發生之前,正視眼和發展為近視的兒童中的晶狀體變薄、變平坦和屈光力減少的比率是相似的。與正視眼相比,發展為近視的兒童在近視發生的+-1年裡晶狀體停止變薄、變平和屈光力減少,與之相匹配的是玻璃體腔深度(VCD)的增長。"

在(光學的)負透鏡誘發近視模型(見第3.3節)中顯示晶狀體形狀的遲滯現象可導致近視:

*當晶狀體依然處於殘餘調節狀態時,聚焦遠距離物體時的模糊像也可導致近視。

*為了適應這種短暫的殘餘調節狀態而配戴不合適的負透鏡,可導致近視。

這種晶狀體形狀的遲滯現象可能是睫狀肌的作用,或者是晶狀體彈性的作用。

沒有關於近視眼和非近視眼之間可能引起不同的晶狀體彈性狀態的文獻,也許是晶狀體在高血糖狀體下的水腫導致了這種效果(見第3.24.1節)

3.7.5 眼球形狀
一些關於眼球形狀的研究結果如下:

*Schmid等描述道:“(1)個體之間的眼球形狀是不同的;(2)特定眼軸長度的眼球形狀變化很大。”這一結果與每個個體相關,見第4.1.3節。

*對於軸長與橫徑的比率的研究結果顯示,近視度越高,則比率越高,也就是說眼球被拉長了[^491]。

491.Zhou XD, Wang FR, Zhou SZ, Shi JS, A computed tomographic study of the relation between ocular axial biometry and refraction, in Myopia Updates, Proceedings of the 6th International Conference on Myopia, Springer, Tokyo .1998 p. 112
285 •
*部分光學相干生物測量用於眼球測量,結果顯示,在調節時眼球通常是拉長的,Drexler等對此進行了如下解釋[^28]:”……調節引起睫狀肌收縮,牽拉脈絡膜向前和向內,這樣減少鞏膜的周徑,導致了眼球的軸向拉長……正視眼的拉長比近視眼更顯著。”

Collins等總結了他們的測量結果[^492]:“在調節工作發生時和調節工作後的較短時間內,眼球軸長有很小的,但顯著的增加。”

注釋:
-為了説明理解這個模型,可以試想一下在擠壓氣球時,氣球會向著另一個方向擴展。

-正視眼在調節時眼球拉長得更長這一結果提示,近視並不僅僅是由機械效果導致的。

*眼球形狀的恢復存在著遲滯現象:Walker等闡述[^179],在正常人調節之後,“眼球形狀呈現長橢圓(也就是拉伸)。在持續調節1h之後這個形狀保持不變,在調節2h之後又返回到原狀……眼球形狀在調節放鬆45min後恢復”。見第1.3.2.4節關於調節對眼球形狀的影響的內容。

注釋:
這種遲滯現像是保證精准驗光給出合適眼鏡度數的主要障礙。可以把這種調節對眼球的拉長看作是一種”慢調節”。伴隨著大量的近距離工作,這種拉長變為永久的,相當於近視。

*Mutti等陳述說[^493]:“近視兒童的眼球不但拉長,而且變形”,“睫狀肌-脈絡膜張力的增加是近視眼眼球變形的原因。”

493. Mutti DO, Sholtz RI, Friedman NE, Zadnik K, Peripheral refraction and ocular shape in children. Invest Ophthalmol Vis Sci 2000 Apr:41(5):1022-1030
287•
注釋:
-如果眼球本身的結締組織比較薄弱,在大量調節的狀態下,睫狀肌脈絡膜張力的增加和眼內壓的增加可以使眼軸永久拉長:眼球橫斷面形狀有睫狀肌維持著,但在眼球軸向上:則缺少支撐。結縮組織的薄弱可能與第3.3.2節和第3.24.15節中提到的原因有關。

-天生的特殊眼球形狀會增加近視發展的風險(例如.通過不同的應力作用在睫狀肌纖維)嗎?

*愛斯基摩人和中國人都有很高的近視發病比例,隨著年齡的增加前房角會很快地變窄[^494]。

更多關於調節對眼軸作用的研究的內容見第3.2.1.2節。

3.7.6 懸韌帶

注釋:
下面的模型並沒有在文獻中進行討論,但又似乎合理:

如果懸韌帶(附著於晶狀體上,通過牽拉晶狀體控制調節,見第1.2節)缺乏力量和彈性,當睫狀肌鬆弛的時候,懸韌帶不能將晶狀體拉到扁平的形狀。這時的屈光狀態呈現為近視,即使眼球沒有拉長也會導致需要配鏡處方,或者導致模糊像從而產生的副作用(見第3.3節)。

此外,調節幅度會減少。

懸韌帶力量減弱的根本原因是結縮組織的減弱、退化。而減弱、退化的結締組織與近視尤其是進行性近視有著緊密的關係(見第2.2節、第3.18.8節)。

494.Wojciechowski R, et al. Age, gender, biometry, refractive error, and the anterior chamber angle among Alaskan Eskimos. Ophthalmology 2003 Feb:110(2):365-375
289
3.8 角膜、晶狀體和睫狀肌大小之間的關係
角膜的屈光度從出生時的47.00~48.00D,下降到3~9個月時的43.00~ 44.00D,然後趨於穩定[^495]。

相比之下,晶體的改變要大得多,晶狀體的屈光力從出生時的41.00D.下降到14歲時的22.00~23.00D[^495]。

在正視眼中,角膜-晶狀體系統的光學參數改變和眼軸生長處於一個很好的協調狀態,也就是說避免了近視或遠視的發生。

Mutti等報導了近視眼發生時這種平衡被打破的情況[^495]:“在正視眼中,眼睛的各個成分是平衡的,在近視眼中則是失衡的:相對於角膜和晶狀體的屈光力來說,眼球太長了。” ”當眼球持續增長時,晶狀體不再繼續變薄、變平,喪失了屈光補償能力。”

可能的解釋是:
-周邊離焦影響了眼球的平衡生長(見第3.3.9節關於周邊離焦的內容)。

-睫狀肌過度生長。

Bailey等報導說[^496]:“較厚的睫狀體與近視眼和較長的眼軸相關。” Mutti等推斷說[^4951]:“對於一定軸長的近視眼,異常增厚的睫狀肌可能具有機械性的限制作用,以阻止赤道的擴張,從而維持眼球生長和晶狀體光學補償之間的平衡關係。眼前節的機械限制可以阻止眼球遠周部的擴張,其結果是近視眼多星橢圓形的眼球形狀。

前面的文獻中均沒有回答是生長還是拉伸引起了眼球大小的增加,在第3.9 節中將討論這個問題。

496. Bailey MD, Sinnott LT, Mutti DO. Ciliary body thickness and refractive error in children. nvest Ophthalmol Vis Sci. 2008 Oct:49(10):4353-4360. Epub 2008 Jun 19.
291 •
注釋:
由於睫狀肌控制調節,由此引出問題,是否大量的近距離工作和大量的調節是近視發生的基本因素。

3.9 在近視眼中是鞏膜生長,還是拉伸和變薄,還是生物化學性變薄?

-生長是指通過增加新的細胞來擴展;
-拉伸和變薄是指現有結構的擴展,繼而變薄:
-生物化學性變薄是指通過生物化學過程而非機械過程導致物質的丟失,繼而變薄。

在第3.2.1.2 節中已經描述了調節至少會導致眼球的暫時性拉長。

Sergienko報導了86人172眼的檢查結果[^497]:”遠視眼和正視眼具有堅硬的鞏膜。………絕大多數近視眼的鞏膜在生物力學上顯示出了薄弱性。近視的度數增高與AL (軸長)長度的增加有關。

形覺剝奪導致細胞肥大(軟骨細胞),即這是細胞的肥大而非新細胞增生的過程[^339]。換句話說,這個過程中沒有生長,只是通過組織退化實現拉伸。

鞏膜纖維母細胞(結締組織細胞)的機械性拉伸,顯示明顯的基因表達改變,這此改變在拉伸30min後就可以發生[^176]。這是近距離調節的時間長度(見第3.7.1 節)。

Nickla等闡述說[^498]:“在小雞中,眼球抑制生長時的脈絡膜增厚,刺激生長時的脈絡膜變薄,提示這2個反應之間有機械力學的聯結。”

498.Nickla DL, Zhu X, Wallman J. Effects of muscarinic agents on chick choroids in intact eyes and eyecups: evidence for a muscarinic mechanism in choroidal thinning. Ophthalmic Physiol Opt. 2013 May:33(3):245-256
293 •
在第3.16節中已描述,升高的溫度導致結締組織的退化,兒童在患過發熱疾病之後,近視通常會接踵而來,過度的調節使眼球的溫度升高。

MeBrien總結說[^337]:”鞏膜組織乾重量的分析已證明引起近視眼鞏膜變薄的原因是由於鞏膜實質組織的丟失,而不是鞏膜簡單地被動拉伸。”

注釋:
然而,即使只有機械拉伸,也會由於組織密度相應的丟失而導致鞏膜變薄。

從所有這些事實中可以得出一個結論,近視並不是“生長”性的眼球增長,而是由拉伸所致,可能包括生物化學退變和(或)加之機械力的作用。

顯然,當持續性拉伸和結締組織退變已經發生,恢復的可能性很小。如果結構變弱,可能呈現進行性近視。

這可以解釋為什麼已發展為近視的兒童使用正鏡的結果是無效的,這是由於其鞏膜的機械性能已經改變了。

為何有些人即使進行過度的近距離工作也不會近視?這可以用個體的鞏膜結締組織來解釋,這種眼球的鞏膜有彈性性能,而沒有塑性性能,也就是說,其彈性性能好像橡皮筋一樣,拉伸不是永久的,而塑性性能則像一塊生麵團。

關於正視化中,新細胞的建立或現存細胞的排列重新組合的情況尚未見報道。

注釋:
-這是強有力的證據,提示眼球的拉長不僅僅是簡單的“生長”,更多的則是機械拉伸和變薄。

-待解決的間題是:正常的正視化是通過生長而發生的嗎?也就是說,是通過增加新的細胞還是通過拉伸?

295 •
-在發熱性疾病的發病期間或其後的短時間內,持續性拉伸的危險較大(見第3.16 節)。

根據拉伸/變薄模型可知,眼球好比一個氣球,通過調節,特別是長時間的調節而擴張。
對於鞏膜彈性較好的眼,在調節負荷之後,這個“氣球”會恢復到它原來的形狀,對於鞏膜塑性較好的眼,這種擴張會變成永久性的。

結論是:使用正透鏡避免調節痙攣和持續性拉伸,必須在拉伸發生之前就開始,這樣預防才是有效的。

注釋:
根據退變/拉伸/變薄模型,拉伸是由於:

(翻譯:劉念 審校:石一寧 魏瑞華)

3.10 戶外活動
諸多研究發現,戶外活動對預防近視的發生或減緩近視的進展有實質性的保護作用[^499-502]。

501.Wu et al. Effects of outdoor activities on myopia among rural school children in Taiwan. Ophthalmic Epidemiol. 2010 Oct; 17(5):338-342.
502.Yi JH, Li RR. [Influence of near-work and outdoor activities on myopia progression in school children.] Zhongguo Dang Dai Er Ke Za Zhi. 2011 Jan: 13(1):32-35.
297 •
Rose等報導說[^503]:“在校正了近距離工作、父母近視眼史和種族因素之後,與較少近視及更多遠視屈光度相關的是戶外活動的總時間,而不是體育運動本身。可以推論,其要歸結於戶外時間的放鬆效應。”此外,他們推測戶外活動的這種保護作用源於視網膜遞質多巴胺的釋放(見第3.3.3節關於多巴胺對近視眼的作用的內容)。

Guggenheim報導說[^504]:”因此,對於11歲的非近視的兒童米說,大量的戶外活動時間組與少量的戶外活動時間組相比,發生近視的風險比(95%置信區間,CI)是0.66(0.47~0.93),而中等強度體育活動比劇烈體育活動平均增加每單位標準差的活動量,發生近視的風險比是0.87(0.76~0.99)。結論是:能夠根據戶外的活動時間來預測,而不受體育活動水準的影響。

Fonk總結道[^505]:“2005年悉尼的近視研究顯小,悉尼的華人學生與新加坡的同齡學生相比做了更多的近距離工作,而他們中的近視人數卻更少。研究者們認為,這是因為與新加坡學生相比,悉尼的學生比他們多了4倍的體育活動時間。”

在臺灣的兒童中,甚全僅是在課間休息的時候進行戶外活動,同樣對近視眼的發生發展具有保護作用[^506]。

McBrien、Morgan和Mutti[^507]總結了2008年第12屆國際近視眼大會上作為熱點話題的演講說:

*”………最近的研究顯示,戶外時間更多的兒童成為近視的可能性更小,這是目前報導的最有意義的研究發現之一。”
*”………已經證實父母有近視史這一近視危險因素的兒童如果有充足的戶外時間,與父母沒有近視史的兒童相比,他們發生近視的危險僅有輕微的增加。”
*”………研究表明,更多的戶外時間也能消除與近距離工作和學校教育相關的較大的近視危險。”
505.Fong K, http://thestar.com.my/news/story.asp?file=/2012/8/30/nation/11897094&sec3nation
506. Wu PC et al. Outdoor Activity during Class Recess Reduces Myopia Onset and Progression in School Children. Ophthalmology 2013 Feb 22. pii: S0161-6420(12)01075-5. doi: 10.1016/j.ophtha.2012.11.009
507.McBrien NA, Morgan IG, Mutti DO, What's Hot in Myopia Research-The 12th International Myopia Conference.
Australia, Optom Vis Sci. 2009 Jan 86(1):PP 2-3
299 •
*”………研究發現,這種保護作用在所有種族的兒童中均能見到。在近視眼發病機制領域,通常多存在著爭議,這種一致性較為少見。”

*”………首先,保護作用並不是源於“替代效應”,所謂“替代效應”是指孩子們用戶外活動的時間代替了花在閱讀、寫作和其他形式近距離工作的時間。其次,關鍵因素是在戶外的總時間(白天的時間),而不是運動或者體育鍛煉,因為室內活動並無保護作用,而戶外活動無論是主動的還是被動的均具有保護作用。各項研究達成一致的是,每天校外時間的2~3h保護性暴露,足以顯著降低近視的危險。

注釋:
戶外活動的有效保護作用可能基於以下原因:
(1)調節負荷減少,通常是零調節(見第3.2節);
(2)多巴胺水準升高(見第3.3.3節);
(3)太陽光照所產生的額外數量的維生素D(見第3.24.3節);
(4)戶外的光照水準一般比較高(見第3.24.3節);
(5)照明的顏色,因為戶外光照比大多數人工室內照明具有更短的波長(見第3.14.3節);
(6)長波紫外A能夠誘導NO水準的提升[^508], NO對於近視眼的影響的內容見第3.18.6節;
(7)長波紫外線A及核黃素促進鞏膜膠原交聯,因此鞏膜的強度可以抵抗眼軸的延長(見第4.3.2.2.1節和第3.18.7節);
(8)增強了體育鍛煉(見第3.13節);
(9)減少了精神壓力(見第3.19.1節);
(10)經常性進行戶外活動的孩子通常具有外向型的性格(見第3.19.2節)。

508. Asta Juzeniene and Johan Moan, Beneficial effects of UV radiation other than via vitamin D production, http:///www.landesbioscience.com/journals/dermatoendocrinology/article/20013/
301 •
由於“室內的體育活動沒有保護作用”,因此(2)到(7)的解釋似乎更有說服力,因為其他幾項解釋同樣適用於室內體育活動。

然而Walline報導說[^284]:”………戶外時間對減少近視的發生具有保護作用,卻並不能減緩近視的進展。”

Li的研究也已證實了這一點[^509]。

相反,Jin發現戶外活動同樣能減緩近視的進展,在他的研究中,對照組的近視增長量為(-0.27+-0.52)D/年,而增加戶外時間組的近視增長量為(-0.10+0.65)D/年[^510]。

注釋:
有關近視進展不能減緩的一個解釋是:(6)和(7)是戶外活動具有保護作用的原因,而紫外線不能進入配戴框架眼鏡或接觸鏡的眼睛(比如鞏膜),因為這些材料常有防紫外線的功能。或許在此實驗中孩子們會摘掉眼鏡來進行戶外活動。

生活在農村地區的人與生活在城市的人相比,戶外活動更容易進行也更為常見,這導致近視眼在人口密集的城市更加遍。

在第3.1節和第3.24.3節中說:“通過製作一份包括每個州的近視率、與海岸線的距離、每年光照時數以及鈣、氯化物和硒的營養濃度的表格,對美國各個州由於惡性近視眼而致盲的統計資料進行評估。”其中一個結果是水中的鈣含量以及每年的光照時數同惡性近視眼呈負相關[^91]。

更多的戶外活動時間也意味著更多的陽光暴露。

509. Li SM et al. Time Outdoors and Myopia Progression Over 2 Years in Chinese Children: The Anyang Childhood Eye Study. Invest Ophthalmol Vis Sci. 2015 Jul;56(8):4734-4740.
510. Jin JX et al. Effect of outdoor activity on myopia onset and progression in school-aged children in northeast China: the Sujiatun Eye Care Study. BMC Ophthalmol. 2015 Jul 9:15:73
303 •
另外,請參閱:
-第3.14節“光照水準/光/晝夜節律”的內容:
-第3.33節“多巴胺在近視發生中的作用”的內容

3.11 日光暴露
Mcknight等報導說[^511]:“近視與客觀測量的眼部日光暴露量呈負相關……..近視與眼部的日光暴露量之間存在一種負相關,最低四分位的結膜自發性螢光組與最高四分位組相比(33.0%與15.6%),前者近視的發病率是後者的2倍多。

注釋:
這此結果至少能夠部分地解釋亞洲國家的近視眼的高發病率,這些國家傳統上是避免日光暴露的
當下對於皮膚癌的擔心促進了近視的發生。

3.12 季節影響
* Mandel闡述道[^724]:“根據出生月份的不同,近視患病率在中重度近視眼患者中有季節性差異;6月或7月份出生者的患病率最高,而12月或1月份出生者的患病率最低…低度近視眼與出生季節或者圍產期的光照暴露量沒有關係。"

*Donovan等總結道[^512],“夏季近視的進展大約是冬季的60%,並且夏季的眼軸增長會明顯少一些。目前仍不清楚,進展速率不同是因為夏季比冬季有更多的戶外活動,還是近距離工作的總量或強度有’季節性’的變化。”

*Cui等報導了235名8~14歲兒童的臨床實驗的結果[^513]:”眼軸增長和近視進展在白天較長時減少,而在白天較短時增加。”

512. Donovan L, Sankaridurg P, Ho A, Chen X, Lin Z, Thomas V. Smith EL 3rd, Ge J, Holden B. Myopia Progression in Chinese Children is Slower in Summer Than in Winter. Optom Vis Sci. 2012 Aug;89(8):1196-1202.
513. Cui D et al. Effect of Day Length on Eye Growth, Myopia Progression, and Change of Corneal Power in Myopic Children. Ophthalmology. 2013 Feb 1 pii: S0161-6420(12)01040-8. doi: 10.1016/j.ophtha.2012.10.022.
305 •
*Gwiazda等[^514]報導說,6~12歲近視兒童冬天平均進展- 0.35D,而夏天為0.14D。這是由於夏天在戶外活動的時間較長。

3.13 體育鍛煉

尚未有近視和體育鍛煉之間直接相關的文獻。然而,有2個有力的證據是:

*城區近視率比農村地區高(見第3.1節)。通常城市居民比農村地區的人們進行體力活動少。

*(當然,還有其他不同。比如,農村地區的人們的免疫系統更健康,因為有更多的維生素D,以及較少的閱讀……)
*所有類型的體育鍛煉都可以降低眼內壓(I0P)[^515]。關於IOP對近視的影響的內容見第3.7.2節。
*Okuno等報導說[^516]:“動態鍛煉……在運動一開始就會增加視網膜組織的血流量,而在脈絡膜與視網膜組織中血流量則增加得更為持久。”並且“血漿中一氧化氮 (NO) 代謝物水準顯著增加。

關於血液循環和近視的相互關係的內容見第3.17節,關於NO代謝和近視的相互關係的內容見第3.18.6節。

*有研究證實戶外活動有保護作用,因為發現室內運動對近視的進展沒有保護作用[^517]。
* Read等報導說[^518]:“與正視兒童相比,近視兒童表現出明顯較少的日光暴露,而在體育活動方面卻沒有明顯不同。這提示文獻中的近視與戶外活動關係中的重要因素是明亮的戶外光照暴露,而非更多的體育運動。

有關體育鍛煉的資訊見第4.2.3.10節。

516. Okuno T et al., Ocular blood flow changes after dynamic exercise in humans. Eye 2006 (20), 796-800
517. Rose KA, The Role of Outdoor Activity in the Development of Refractive Error, Optom Vis Sci. 2009 Jan;86(1):P. 52
518. Read SA et al. Light exposure and physical activity in myopic and emmetropic children. Optom Vis Sci. 2014 Mar:91(3):330-341
307 •
3.14 光照/光/晝夜節律
3.14.1 晝夜節律
研究表明,不斷增長的小雞眼球在白天增長,而在夜間會縮短,其略遲於眼壓的變化[^519]。
Liu報導說[^520]:”近視的眼壓在夜間升高幅度小。睡覺時,相比於對照組,近視組的眼壓更低……在近視人群中,仰臥位時的眼壓存在24h節律,但時相與對照組不同。”
在小鼠實驗中發現,光線暴露時間延長會導致朝近視化方向發展、眼軸增長以及視網膜變薄[^521]。
Chakraborty等報導說[^522]:“整2d的測量觀察到,眼軸(AL)有明顯的晝夜變化。最長的眼軸在第2次測量的時段觀察到(平均時間在12:26am),而最短的眼軸在每天最後的時段觀察到(平均時間在21:06pm)。”並且“眼軸與眼壓的變化、眼軸與玻璃體腔長度的變化呈正相關關係,而眼軸與脈絡膜厚度之間呈負相關關係。”

即使在持續的黑暗環境下,眼軸及脈絡膜厚度也存在節律[^523], 這顯然是受到了能夠觸發多種生物化學程式的生理節律(如晝夜節律)的影響。Rada總結道[^342]:“在處於近視進展狀態的眼球中,生長節律被打破。”

在多巴胺代謝的研究中,Ohngemach報導了晝夜節律的另一種影響[^317]:“與白天的作用相比較,正常視覺的間斷對剝奪性近視的抑制作用在夜間比早晨更強。”

Yun等總結道[^524]: “我們推測減少環境光變化範圍可能有損健康,而生物變化範是有益的……白天蔭蔽、光學陰影以及晚上人造光源的使用會減少照明的生物節律變化。這樣產生的褪黑素變化會導致系統性功能障礙。”
521. Zhou X et al. Relative Axial Myopia Induced by Prolonged Light Exposure in C57BL/6 Mice. Photochem Photobiol. 2009 Nov 12
522. Chakraborty R, Read SA, Collins MJ. Diurnal variations in axial length, choroidal thickness, intraocular pressure, and ocular biometrics. Invest Ophthalmol Vis Sci. 2011 Jul 11:52(8):5121-5129
523.Nickla DL, Wildsoet CF, Troilo D, Endogenous rhythms in axial length and choroidal thickness in chicks: implications for ocular growth regulation. Invest Ophthalmol Vis Sci 2002 Mar:42(3):584-588
524. Yun AJ, et al. The dynamic range of biologic functions and variation of many environmental cues may be declining in the modern age: implications for diseases and therapeutics. Med Hypotheses. 2005;65(1):173-8. Epub 2005 Jan 5.
309 •
1999年的一項研究結果表明,夜燈大大地增加了孩子近視的可能性[^525]:使用夜燈的孩子其近視的可能性增加了超過3倍,而在臥室使用高亮度照明的孩子其近視的可能性增加了超過5倍。

有不同結果的研究[^526-527],並且仍在爭論中[^528],關鍵是研究的設計是否合理和保持中立。夜燈的亮度是基本參數[^529]。

有人提出夜燈用紅色代替白色,因為紅色的照明燈對於褪黑素的生成沒有影響[^530]。

夜燈問題在這裡無法做出評判,但是有一些相關的觀察可以提供一些可能的解釋:

*照度對於褪黑素的生成有重要影響。Glickman等提出[^531]:“低於11x的單色光引起夜間褪黑素的明顯抑制。”並且褪黑素和多巴胺之間相互拮抗[^356]。而有些研究者發現直接注射褪黑素對近視眼沒有影響[^532], Rada等則報導了相反的結果[^533]:”褪黑素的全身給藥會導致形覺剝奪眼和(或)對照眼的前房深度、玻璃體腔深度以及脈絡膜厚度的明顯變化。”其他研究者如Kusakari[^47]認為:“近視眼的發展與松果體和視網膜內的褪黑素的晝夜節律之間有密切的關係。”Ohngemach提出[^317]:”…….研究結果表明,松果體(產生褪黑素)對視網膜多巴胺受體基因轉錄和多巴胺釋放有巨大影響。”另外,眼球長度的生長僅發生在白天[^47], 近視的發展可能是睡眠較短所致[^154]。視網膜無長突細胞對多巴胺信號的控制有著關鍵作用,並且這些細胞受到褪黑素代謝的影響[^354]。

因此,夜燈會幹擾正常的晝夜節律而導致相應的結果。

529. Liu J et al. Emmetropisation under continuous but non-constant light in chicks. Exp Eye Res. 2004 Nov;79(5):719-728
530. Personal communication with a reader of the Myopia Manual
531. Glickman G, Levin R, Brainard GC, Ocular input for human melatonin regulation:relevance to breat cancer. Neuroendocrinol Lett 2002 Jul;23 Suppl 2:17-22
532. Hoffmann M, Schaeffel F. Melatonin and deprivation myopia in chickens, Neurochem Int 1996 Jan; 28(1): 95-107
533. Rada JA, Wiechmann AF. Melatonin receptors in chick ocular tissues: implications for a role of melatonin in ocular growth regulation. Invest Ophthalmol Vis Sci. 2006 Jan;47(1):25-33.
311 •

關於多巴胺對近視眼的影響的內容見第3.3.3節

此外,近視眼中存在著氧化壓力,並伴有抗氧化劑谷胱甘肽過氧化物酶的缺乏-----而褪黑素(其由松果體產生)會刺激谷胱甘肽過氧化物酶的生成[^534]。

如果有嚴重的睡眠障礙,通常會整夜開燈。這可能是多巴胺/褪黑素平衡被打破而引起,或其他生物化學的、心理的障礙而引起。這種情況下,近視並不是因為夜燈,而是其他機制而導致的一種疾病。

例如:維生素B6的缺乏可以引引起失眠症[^535],而維生素B6是維持結締組織完整性的關鍵物質[^536]。

這時關掉夜燈並不一定能阻止近視的進展,而是需要解決睡眠障礙的根本原因。

*對學生的一項研究結果:在控制其他因素如近距離工作的量的條件下,每天減少日間暴露時間而增加處於黑暗的時間.會導致近視進展的可能性增加[^537]。

注釋:
這個結果可能是由照明觸發的褪黑素代謝的改變引起的(見第3.14.1節的內容)。

*夜燈效應並非只作用在光學系統統[^538]: 夜間將倉鼠暴露在51x光照下,其表現出抑鬱症狀以及大腦結構的改變大腦”樹突棘-----如毛髮狀生長的腦細胞密度顯著減少,樹突棘是細胞間傳遞化學信號的”。

*Stone等總結道[^539]:”由凹透鏡誘導的實驗性近視會明顯改變視網膜的表達比率、內在生物鐘基因、編碼褪黑素受體基因以及光色素視黑素基因。這些結果提示:視網膜生物鐘和視網膜內在生物節律可能是調節屈光發育機制的基礎,打亂晝夜節律會引起屈光不正。

536.Tinker D. Rucker RB, Role of selected nutrients in synthesis, accumulation, and chemical modification of connective tissue proteins. Physiological review 1985 Jul; 65(3): 607-657
537.Loman J, et al., Darkness and near work: myopia and ist progression in third-year law students. Ophthalmology 2002 May: 109(5):1032-1038
538. www.eurekalert.org/pub_releases/2010-11/osu-lan111210.php
539. Stone RA, Pardue MT, luvone PM, Khurana TS. Pharmacology of myopia and potential role for intrinsic retinal circadian rhythms. Exp Eye Res. 2013 Jan 8. pii: S0014-4835(13)00003-1. doi: 10.1016/j.exer.2013.01.001.
313 •

*Ayaki等報導說[^540]:”……..表現出高度近視的孩子其睡眠時間最短,主觀睡眠分數最低,並且就寢時間最晚。”提出睡眠障礙可能是近視性視網膜併發症或不良的裸眼視力所致。

關於晝夜節律和褪黑素的內容見第4.2.3.7節。

3.14.2 照度水準

一些關於照度水準對近視的影響的結果包括:

*學校兒童的近視進展在暑假的時候比較慢[^143-145]。可能是夏季有較長時間的強光照射的原因。

Cui等[^541]報導了丹麥兒童的近視進展速度高度依賴于白天時長。對於全年平均日照時間為2782h的兒童,眼軸增長為0.12mm,而對於日照時間為1681h的兒童,眼軸增長為0.19mm。

*Trichtel曾經提出的一項理論認為眼球後部(或者整個身體)過熱是導致近視眼的原因[^7]。眼球由於太多的光線通過過大的瞳孔進人眼內而被過度加熱。所有的近視眼人群中大瞳孔普遍存在(基於很多參考文獻),並且是由張力所引起的。視近調節時,近視眼的瞳孔比其他人群大。

然而,較新的文獻報導了近視眼人群的瞳孔大小並沒有異常[^542-543],並且低光照會促進近視眼的進展[^312,544]。通常動用調節的時候瞳孔會縮小[^545],或許這對於人類進化過程中在視近時運用更好的景深是有幫助的(每一個攝影師都知道對於近處的物體景深都是一個難題,而這個難題可以通過較小的照相機光圈孔徑解決)。

543. Charman WN, Radhakrishnan H. Accommodation, pupil diameter and myopia. Ophthalmic Physiol Opt. 2009 Jan:29(1):72-79
544. Young, Francis A, The effect of nearwork illumination level on monkey refraction, Am J Optom and Arch Am Acad Optom 1969; 46(9), referenced in referenced in The prevention of acquired myopia, http://members.aol.com/
myopiaprev/page2.htm
545.Lang G. Augenheilkunde, Georg Thieme Verlag Stuttgart New York, 2000 228
315•

總之,可以推翻Trichtel的理論。

*通過製作一份包括每個州的近視率、與海岸線的距離、每年光照時數以及鈣、氟化物和硒的營養濃度的表格,對所報導的美國各個州由於惡性近視眼而致盲的統計資料進行評估,其中一個結果是水中鈣含量以及每年光照時數同惡性近視眼呈負相關關係[^91]。

*對猴子進行的一項實驗中(完成於1961年)[^149],這此猴子的視覺空間都被限制在平均15in(38.1cm),結果表明所有的猴子都發展成定的近視眼,但是高照度組和低照度組與中等水準照度組相比,都表現出近視程度較輕。如Young所述[^149],高照度組閱讀時照度達30lx,中等照度組在”10ft x 10ft ( 30.48m x 30.48m)房間,8ft (24.4m)高的天花板上安裝一盞100W或者150W燈泡的照度水準”-----這被認為是閱讀最常用的照度。而在低照度組,照明水準無法閱讀。

注釋:
這與30年後的項結果相似,而形覺剝奪和不恰當負透鏡的效應都是近視眼的始動因數。
*即使小雞的眼睛被塑膠片遮蓋,使視網膜成像品質顯著下降,在500 lx照度水準下也不會發展成近視眼。然而,如果照度水準降低到51 lx的時候,10d以內就會發展成-5.00D的近視眼。

與此相似,戴上墨鏡的動物,即使周關亮度是500 lx,視網膜接受的入射光。度降低
100倍,其也會發展成近視,如果只有一隻眼睛戴上墨鏡,那麼僅僅這只眼睛會成為近視眼[^546-547]。

*Ashby等報導說[^548]:“將小雞暴露在高光照水準下,無論是太陽光還是高強度的實驗室燈光,均能夠抑制實驗性近視的進展。這些結果與最近流行病學的發現相結合,提示白天暴露在高光照水準下對於抑制兒童的學齡期近視眼有保護作用。”
547.Feldkaemper M. Schaeffel F. Are retinal image brightness and spatial frequency distribution independently processed during deprivation myopia development? Investigative Ophthalmology and Visual Science, 1996, 37:1497
548.Hung GK. Adaptation model of accommodation and vergence. Ophthalmic Physiol Opt. 1992 Jul; 12(3):319-326
317•
*Ashby and Schaeffel[^549]總結了他們的小雞實驗:”….…即使在磨砂片下景深不起什麼作用,形覺剝奪性近視眼在高光照下也會被顯著抑制, …高照度水準會降低負鏡補償的速率,而增強正鏡補償的速率,但不會改變正視化的設定點(目標屈光度)。通過光抑制近視眼的進展,部分是由多巴胺介導的,注人多巴胺拮抗劑就會消除光的保護作用,至少在形覺剝奪性近視眼中是這樣。”

注釋:
基於高照度條件下正鏡的補償效應會增強這樣一個事實,可以總結出在近距離工作的時候使用正鏡、且配合高水準光照是有益的。

*Ashby和Morgan報導說[^550]:“將小雞暴露在高水準光照下可以阻止實驗性近視眼的進展,並且減少負鏡的補償速率,但會增強正鏡的補償速率。光照抑制形覺剝奪性近視眼是由多巴胺部分介導的…”

*Moore等總結了他們的結果[^551]:”光照水準減低能有效降低視覺環境的對比度。對比度降低會產生近視眼。”

然而,Schmid等得出了不同的結論[^552]:”關於減小閱讀材料字母的大小和對比度(如照片紙質閱讀材料),會引起更大的調節不精確性和更大的近距離工作誘導的適應效應,從而加速年輕人的近視進展這樣一種論點,我們的資料不支援。”

*Feldkaemper 等[^312]從低品質成像引起近視眼的實驗中得出的結論是:”…..在低光照條件下,眼睛對成像質量下降更加敏感。如果長時間近距離工作的時候光照水準很低的話,人眼更容易發展成近視。”
551.Optom Vis Sci. 2011 Vol. 88, No. 3; 13th International Myopia Conference Symposium Summaries, Symposium 5, Paper 2 by Ashby R and Morgan I
319•

*有報導稱[^7],較高水準的光照會顯著增加調節的能力,並且老視者(即年齡較大的人調節能力下降)在高照度條件下閱讀更加容易-----而這些明顯獨立於由瞳孔較小所引起的景深增加。

另一方面,調節的精度一般會隨著照度的降低而降低。

*觀察不同的照度條件下小雞眼的正視化過程[^553]:10000 lx, 5001 lx和50 lx結果: 90d以後,50 Ix組平均近視度數為-2.41D, 500 lx組平均度數為+0.03 D, 10000 lx組為平均遠視+1.10 D。

Cohen等總結道:“因此,在晝夜週期下,光照強度是調節正視化進程的一個環境因素,並且低強度的周圍環境光照是發展成近視的危險因素。”

對猴子在15~630 lx (相當於正常光照水準)和25000 lx 條件下一天照射6h的實驗結果相似。Smith等的解釋是[^554]:這些實驗結果與假說一致:戶外活動抑制近視的保護作用是暴露於戶外較高光照的結果。

*Barkhouse等比較了小雞單眼形覺剝奪所導致的近視形成[^555]:”….. 在光照期間,接受持續性2000 lx光照組(n = 11),或者如同持續性 2000 lx光照組一樣,接受10h 的300 lx光照,期間分別在早上(n = 10)、中午(n= 10) 或者晚上(n= 10)又接受 2h高強度光照(10000 lx), 3組均給予同等的自天光照暴露。”結果:近視眼在持續性2000 lx光照組(-4.94D+-1.21D)比300 lx對照組(-9.73D+- 0.96D;P= 0.022)明顯要少。然而, 與300 lx對照組相比,2h的10000 lx光照未對屈光度產生明顯的效應,不論這2h是在早上: (-9.98D+- 0.85D; P=1.00)、中午(-8.00D +- 1.26D; P=0.80)或者晚上(-13.14D +- 1.16D; P=0.20),儘管中午組誘導出的近視眼比晚上組明顯要少 (P= 0.018),換句話說,持續性光照最為有效。

553. Cohen Y et al. Dependency between light intensity and refractive development under light-dark cycles. Exp Eye Res. 2010 Nov 3
554. Smith EL 3rd et al. Protective effects of high ambient lighting on the development of form-deprivation myopia in rhesus monkeys. Invest Ophthalmol Vis Sci. 2011 Dec 14
555. Backhouse S, Collins AV, Phillips JR. Influence of periodic vs continuous daily bright light exposure on development of experimental myopia in the chick. Ophthalmic Physiol Opt. 2013 Sep:33(5):563-572
321 •

*與上述小雞實驗不同,Lan等總結道[^556]:“每天1~2h的持續性強光暴露對形覺剝奪性近視眼沒有明顯的保護作用。在5h的強光暴露後,近視眼的抑制作用變得明顯,但是將暴露時長延長到10h並沒有產生額外的益處。相比之下,1:1min或者7:7min的重複性強光週期會增強對近視眼的保護效應,並且可以完全抑制其發展。”

*光照能夠增加(尤其)多巴胺的水準[^305,557]。這與第3.3.1節的結論相符。此外,光照對多巴胺水準的影響能夠解釋戶外活動的保護效應[^558]。

*Norton等陳述道[^351]:“我們提出了一個模型,即周圍環境照度對正常屈光發育以及對近視源性刺激的反應會產生一個持續效應,如低光照水準促進近視眼的進展,而水準升高則有保護作用。視網膜多巴胺活性的提升是最有可能的機制。”

*Norton總結道[^559]:“在現有的研究中已經有很充足的證據表明戶外暴露能夠抑制近視眼的發生。可能是戶外光照水準(30000~130000 lx)比室內光照水準(一般小於500 lx)強很多。運用動物模型的實驗已經發現正常的動物暴露到低光照水準(50 Lx)下會發展成近視眼、動物單眼形覺剝奪性近視和眼軸增長在光照15 000~25000 lx的範圍內會減少。負透鏡對近視的誘導影響減少,也許是因為透鏡對正視化機制提供了強大的目標。動物實驗表明,提高的光照水準通過增加視網膜多巴胺活性而產生作用,也許是通過D2受體途徑,改變視網膜的基因表達以及減少產生眼軸增長的信號。”

*一個數學模型[^374],用於定量解釋正視化(即眼睛發育為正視狀態)和近視的調節、聚散與視覺模糊間的相互作用,也被擴展到了包括照度水準的影響。結果是;不良的光照會促進近視眼的進展,特別是遲發性近視[^432]。

557.Roberts JE, Visible light induced changes in the immune response through an eye-brain mechanism (photoneuroimmunology), I Photochem Photobiol B 1995 Jul; 29(1): 3-15
558. Norton TT 1, Siegwart JT Jr. Light levels, refractive development, and myopia--a speculative review. Exp Eye Res.
2013 Sep: 114:48-57.
559. Norton TT, What Do Animal Studies Tell Us about the Mechanism of Myopia- Protection by Light? Optom Vis Sci.
2016 Sep:93(9): 1049-1051
323 •

*如Atchison等所述,焦深對成像視銳度有一定的影響[^560]:“未矯正的3.00D或者以下近視,在瞳孔大小為1mm時的視銳度與矯正眼是相同的。”因此,假使在已經存在成像缺陷的情況下,瞳孔的開大程度超過平均或許會觸發一個反饋回路,即促進近視。

換句話說,良好的照明會產生不錯的景深(如同照相機),這可以減少成像的潛在模糊,從而抑制由成像質量下降所誘導的近視進展。

*有研究測定出瞳孔開大的情況下(伴隨著低照度水準),球差會增加而視覺質量會降低[^561],這是由於晶狀體本周邊區並不完美的光學系統特徵(見第3.3.8節的關於像差的內容及第3.3.5節的關於像差和正視化的內容)。

這與Buehren等的結果相符,與正視相比,近視表現出更多的像差,並且這種差異在閱讀2h之後會變得更加明顯。他們總結道[^405]:“組別之間的差異主要源於近視者在閱讀的時候眯眼造成的角膜波前像差的改變。這種差異在更長時間的閱讀、更大的瞳孔以及低光照水準的時候會得到增強。

注釋:
基於這一事實,每單位光照水準對應的瞳孔大小或許有雙向的影響,太大和太小也許都是負面的:

- 在平均瞳孔大小以下會導致視網膜上照度水準較低,帶來前面提及的相應負面效應。

- 在平均瞳孔大小以上會導致景深減少,同樣帶來前面提及的相應負面效應。

*在某種程度上,照度水準對聚散這一重要同題有一定影響(見第3.5.3節的內容):

561. Paquin MP, Hamam H, Simonet P, Objective measurement of optical aberaations in myopic eyes. Optom Vis Sci 2002 May:79(5):285-291
325 •

Owens等陳述道[^562]:”……低照度情況下,眼睛在判斷距離時其集合功能比調節功能更重要……”並且Kersten等說道[^563]:”對昏暗視標的調節大致相當於集合性調節。”

注釋:
可以得出結論:在低光照條件下,集合像內隱斜一樣對調節產生負面影響,比如產生過度的調節。

*Vannas等[^564]陳述道:”……在生活在北極圈的應徵新兵中,有近視患病率升高趨勢,這與周圍環境光影響屈光度發展的假說相一致。其他新的與近視眼有關係的是減少使用太陽鏡和棕色虹膜。”

注釋:
對於”在生活在北極圈的應徵新兵中,近視患病率升高”這樣一種結果可能有以下幾種解釋:夏季的時候缺乏完整的黑夜(見第3.14.1節的內容),冬天的時候缺少足夠的光照以及由此帶來的維生素D的缺乏(見第3.24.3節的內容)。

近視眼與太陽鏡使用減少的關係也可以被解釋,比如溫度的影響(見第3.16節的內容)。

*Norton和Siegwart[^365]提出了一個模型,根據戶外活動的保護作用(見第3.10 節的內容),可以通過戶外照度水準的提升以及它對多巴胺信號通路的啟動來解釋。

*Lan等總結了他們的結果[^565]:”亮光可以刺激小雞的脈絡膜增厚,儘管這種反應比實驗性近視性離焦引起的反應要小,且有時間上的延遲。同時,也提示在亮光對近視的抑制中,伴有脈絡膜增厚。”

564. Vannas AE, et al. Myopia and natural lighting extremas: risk factors in Finnish army conscripts. Acta Ophthalmol
Scand. 2003 Dec;81(6):588-595
565. Lan W1, Feldkaemper M, Schaeffel F. Bright light induces choroidal thickening in chickens. Optom Vis Sci. 2013
Nov:90(11):1199-1206
327

*Read等報導說[^566]:“與41個性別和年齡相匹配的正視兒童相比(1272 lx +- 625 lx, P<0.01),近視兒童(n=41,平均日照暴露915 lx +- 519 lx)表現出明顯較低的平均日照暴露水準。

與近視者相比(91 min +- 44 min, P<0.001),正視者白天花在明亮光照條件下(>1000 lx) 的時間明顯多一些(127 min +- 51 min)。正視者和近視者平均每天的日常活動之間沒有發現明顯的差異。

Read進一步報導說[^567]:“根據他們客觀測量的白天平均日照暴露水準分類,並且校正可能的混雜因素(年齡、性別、基線眼軸長度、父母近視眼史、近距離工作以及體育活動),低平均日照暴露水準(平均日照暴露:459 lx +- 117 lx,每年眼軸增長:0.13 mm/年)的孩子與中等(842 lx +- 109 lx, 0.060 mm/年)和高(1455+- 317 lx, 0.065 mm/年)平均日照暴露水準的孩子相比,表現出明顯更快的眼軸增長。”

第3.3.9節中關於周邊離焦的影響,其與成像品質有關。因此,進行了光照水準的探討。

總結如下:
強烈推薦良好的光照,特別是近距離工作的時候-------如Feldkaemper所述[^312]:”因為實驗已經表明在低光照條件下眼睛對成像品質降低更加敏感,如果人在持續近距離工作的時候光照水準較低的話同樣更容易發展成近視眼。” 並且Ashby等確認[^548]:” …結合最近的流行病學發現,這些結果提示白天高光照水準暴露,也許對兒童學齡期近視的進展有保護作用。”

注釋:
這個論點非常令人信服,正如每位攝影師都知道的,高光照水準會得到高對比的清晰圖片。此外,成像品質下降是近視的原因(見第3.3節的內容),因此低照度水準將促進近視。

顯然,我們的祖母們是正確的,她們警告說:
“孩子們,不要在不良的光照下閱讀!”

567. Read SA1, Collins MJ, Vincent SJ. Light Exposure and Eye Growth in Childhood. Invest Ophthalmol Vis Sci. 2015 Oct 1:56(11):6779-6787.
329•

另一個結論是人們只有在非常亮的光照下才應該戴太陽鏡,而不應該僅僅是跟隨流行趨勢。

此外,必須注意到在過去大部分人在戶外工作,而戶外的光照水準很高。

表8做了光照度水準的比較[^568]:

對於相關的問題:
-戶外活動方面的內容見第3.8節。

-多巴胺(日光所依賴的)和近視眼的相互關係的內容見第3.3.3節。

3.14.3 光照的顏色------光的波長
*較長波長的光(紅色)比較短波長的光(藍色)分散得少,多種顏色(如白色)的物體的精確的像在不同的平面上成像,例如僅有一種波長(顏色)會在視網膜上形成精確的像,而其他波長在視網膜上的成像不是精確聚焦的(色差:這個效應經常被視光師用來檢驗是否過矯)。與這個事實相一致的是戴藍色濾過片的人會最先顯示出一定程度的近視眼[^569]。

*得出的結論是眼晴不會用這種顏色效應來獲取離焦信號(太近/太遠)[^92],也就是說色差對正視化而言不是必需的。這與Schmid等所說的是相反的[^570]:”……資料顯示色差作為一種離焦線索,在正式化的過程中起了一定作用。”

570. Schmid KL, Wildsoet CF. Contrast and spatial-frequency requirements for emmetropization in chicks. Vision res
1997 Aug:37(15):2011-2021
331 •

*然而,Kroger等[^571]做的一項關於近距離工作時候的調節反應的實驗顯示”屈光狀態很大程度上依賴於照明燈光的色溫(白色照明)及市面上紙張的顏色(白紙)。而選擇性地濾掉長波長,會顯著地減少調節刺激0.50D左右。”這些作者認為:“如果可能,在閱讀的時候視覺系統主要是運用長波長。”

*其他一些作者通過一個完全不同的模型得出了相同的結論-------也就是說建議濾過接近可見光的紅外光。他們從實驗中得出的結論是:由紅外光引起的體溫增高會增加酶的活性,而這會引起透明質酸和膠原蛋白生物分子空間結構的丟失[^572]。

*與這些結果相一致,Long等發現[^573]:“與飼養在正常條件下的豚鼠相比,飼養在長波長及混合光條件下的豚鼠在第2周、第4周、第6周的時候會表現出更多的近視及更長的玻璃體腔深度。”

*學校兒童的近視進展在暑假的時候較慢[^143-145]。這或許要歸功於更長的戶外時間,室外光照的波長比室內的要短一些。

*Neitz J.和Neitz N.總結他們的實驗,用有色透鏡濾光片將眼睛主要暴露給藍色、短波長光照,這些是戶外主要的光照成分[^574]:“配戴實驗鏡片眼的眼軸增長速度 比對照鏡片眼慢10倍。”

*Long等報導說[^575]:“與飼養在正常條件下的豚鼠相比,飼養在長波長及混合光條件下的豚鼠在第2周、第4周、第6周的時候會表現出更多的近視及更長的玻璃體腔深度。”

574. Optom Vis Sci. 2011 Vol. 88, No. 3; 13th International Myopia Conference Symposium Summaries, Kexnote Lecture 3 by Neitz J and Neitz N.
575. Long Q et al. lumination with monochromatic long-wavelength light promotes myopic shift and ocular elongation in newborn pigmented guinea pigs. Cutan Ocul Toxicol. 2009:28(4):176-180.
333•

*Hathaway報導說[^576]:”暴露在由紫外光做補充成分的全光譜螢光燈下的小學生,比其他學生表現出更好的生長、參與性、成績和發育。使用高壓鈉燈進行照明,孩子們的上述檢作結果最差。”

*Cowan等報導說[^577]:“這個發現與我們的假設相一致,即藍光具有衡量中樞神經系統多巴胺含量的作用。”對於多巴胺對近視眼的影響的內容見第3.3.3節。

*Quian等[^578]總結了以前不同作者的研究結果:”相對於寬光譜普的白光(BL),新生的豚鼠在單色中等波長的光照環境下(ML, 530mm)發展成為近視眼,而在單色短波長的光照環境下(SL, 430nm)發展成為遠視眼。”此外,他們通過豚鼠實驗發現要從暴露到單色短波長光照或者單色中等波長光照所造成的變化中恢復過來需要花很長時間。

*Jiang等[^579]報導說:“甚至是動物(豚鼠)在配戴負透鏡飼養的情況下,藍光依然抑制眼軸增長。”

*Foulds等報導了小雞實驗的結果[^580]:”紅光(90%紅光,10%黃綠光)誘導出進行性近視(在28d的時候平均屈光度+-標準作差,-2.83D+-0.25 D)。藍光(85% 藍光, 15%綠光)誘導出進行性遠視(在 28d的時候平均屈光度+-標準差,+4.55 D+- 0.21 D)。”

通過21d紅光照射誘導的近視(-2.21 D+- 0.21 D) 被隨後的21d藍光照射逆轉成了遠視(+2.50 D +- 0.29 D)。

通過21d藍光照射誘導的遠視(+4.21 D+-0.19 D) 被隨後的21d紅光照射逆轉成了近視(-1.23 D +- 0.12 D)。

警告:藍色或者白色LED燈所發射的過高含量的藍光可以對視網膜造成損害[^581]。

579. Jiang L et al. Interactions of chromatic and lens-induced defocus during visual control of eye growth in guinea pigs (Cavia porcellus). Vision Res. 2014 Jan;94:24-32
580. Foulds wS, Barathi VA, Luu CD. Progressive myopia or hyperopia can be induced in chicks and reversed by manipulation of the chromaticity of ambient light. Invest Ophthalmol Vis Sci. 2013 Dec 9:54(13):8004-8012
581 Shang YM et al. White Light-Emitting Diodes (LEDS) at Domestic Lighting Levels and Retinal Injury in a Rat Model. Environ Health Perspect. 2014 Mar; 122(3):269-276
335•
在第1.11節已經提到:

與通過綠玻璃片看相比,通過紅玻璃片可以更清晰、對比度更高地看清楚遠距離表上的數字或者字母,說明存在欠矯的情況。

如果綠色圖片的對比度更好,說明存在過矯的情況。

因此,與暖色光照相比,對眼睛而言冷色光照帶來的調節緊張更少。

注釋:
可以得出這樣一個結論,即近距離工作時應該在冷色下完成,也就是說最可能的是冷色螢光燈或者LED燈。見第3.16 節的關於溫度的影響的內容。

本書的一位讀者總結了一篇較舊的文獻[^582],該文獻提到黃光、綠光和藍光是最有利於眼睛放鬆的。

此外,有關於通過特殊顏色光照來治療更普遍的視覺障礙患者具有積極作用的報導[^583]。

通過維生素B2(核黃素)和紫外線照射可以增強角膜的機械穩定性,從而引入了交聯技術(見第3.24.14和第6.2.13節的內容)。
3.14.4 高頻閃爍燈和低頻閃光燈
高頻閃爍光(閃爍頻率大概為10次/s)能夠:
*刺激多巴胺的釋放,從而減少實驗性近視的程度;
*增加脈絡膜的血流(見第3.3.1節)。並促進視網膜血管擴張[^584-585],但這種效果會隨著一氧化氮(NO)水準的降低而降低[^586] (見第3.17 節的關於近視眼和血液循環的內容,以及第3.18.6節的關於近視眼和NO的內容)。

此外,高頻閃爍光的這種效應在血糖偏高的時候[^584]或者糖尿病病人中也會減弱[^587](對於血糖或者高糖血症對於近視眼的影響的內容見第3.24.1節)。
585. Kotliar KE, et al. Retinal vessel reaction in response to chromatic flickering light. Graefes Arch Clin Exp Ophthalmol. 2004 May:242(5):377-392
586. Dorner GT, et al. Nitric oxide regulates retinal vascular tone in humans. Am J Physiol Heart Circ Physiol. 2003
Aug:285(2):H631-6.Epub 2003 May 15.
587. Garhofer G, et al. Reduced response of retinal vessel diameters to flicker stimulation in patients with diabetes. Br. J. Ophthalmol. 2004 Jul;88(7):887-891
337•
*Crepita等聲稱[^588]:“結果表明螢光燈的使用與遠視發病率增加有關(也就是說遠視)。”

然而,低頻閃光燈(閃爍頻率是15次/min, 2s開燈2s關燈)被發現會促進近視眼和眼軸增長[^589]。在豚鼠實驗中,與5Hz、1Hz、0.25Hz和0.1Hz頻率閃光燈相比,0.5Hz頻率閃光燈會引起最大的近視性漂移[^590]。

注釋:
鑒於高頻閃爍光與掃視之間有類似的頻率幅度.那麼二者之間是否存在因果關係呢?(見第3.6節的關於掃視的內容)

3.15 視覺訓練/視覺治療/行為視光學
視覺訓練[591-595,689](也稱之為視覺治療、視覺訓練、行為視光學和發育視光學)是一種通過對眼睛和視覺的各個組織和功能進行特定訓練以提高視力的理念。它包含了晶狀體、睫狀肌、眼外肌以及大腦,參與了視物的協調以及相應的信號處理。

行為視光學[^596]是基於明顯的行為和學習異常引發的視覺問題,而解決視覺問題可以直接解決行為和學習問題。Skeffington[^287]提出:“我們所考慮的問題是有別於眼睛問題的視覺問題。”

視覺訓練源於Bates法(見第3.2.2.1節),並且己經超越此範疇,增加了集合(見第3.5節),掃視和聚焦(見第3.6節),機械運動(見第3.7節),光刺激(見第3.8節),以及大腦訓練(見第3.19節)。

視覺訓練採用多種器械,包括透鏡、稜鏡和電腦軟體,還有運動訓練,後者不需要特殊工具。

592. http://www.oep.org
593. http://www.covd.org
594. Scheiman M, et al. A randomized Clinical Trial of Treatments for Convergence Insufficiency in Children. Arch Ophthalmol. 2005 Jan; 123(1):14-24
595. Gallop SJ, http://vision-therapy-pa.com
596. Bowan M at http://www.simplybrainy.com
339•

需要強調的是運動訓練要根據每個人的具體問題進行特殊設計,這需要專業的眼部檢查。直接指導視覺訓練的人員必須是專業視光師。

注釋:
成功採用這種方法治療主要依靠技術精湛和經驗富的指導視光師。必須考察訓練的視光師具有全面的眼保健專業背景,而不僅僅是自己發明的某些視覺訓練概念。

(翻譯:溫龍波 審校:石一寧 魏瑞華)

3.16 溫度
在第3.14.2節,Trichtel提示由於光照引發眼球溫度的升高,可能是近視的一個原因。他總結前期經驗,即兒童發熱疾病常伴發近視[^7],猜想其機制可能是加速的生物化學反應降解了鞏膜結締組織[^597]。大量的文獻報導,比如膠原蛋白酶,一種可降解膠原的酶的活化,可由於炎症及其相關的溫度上升,從而大幅增加。此外,據報導,結締組織的強度一般具有相當的溫度依賴性。

提升的溫度破壞鞏膜的結構,導致近視的發生,這一點幾乎毋庸置疑[^572,598-599]。

下列不同的情況可導致眼部溫度升高:
*過度的光照被認為可以增加視網膜的溫度(見第3.14.2節所列理論)。
*長波長的光線可能通過提升溫度加劇近視(這增加了酶的活性,導致透明質酸及膠原生物分子空間結構的喪失。見第3.14.3節)。

注釋:
這就給出了使用“冷”光照明的原因(見第3.14.3節的照明的顏色的內容)。
*近距離工作顯示可增加眼球的溫度[^166]。
597.Harris ED, McGroskery PA. Influence of temperature and fibril stability on degradation of cartilage collagen by rheumatoid synovial collagenase, New Engl J Med 290 (1974), 1. referenced in Trichtel F., Zur Enstehung und Therapie der Myopie, Enke, Stuttgart 1986 29
598.Hodos W, Avian models of experimental myopia: environmental factors in the regulation of eye growth, Ciba Foundation Symposium 155, John Wiley & Sons, 1990
599.Tokoro T, Experimental myopia in rabbits, Invest Ophthalmol 9 (1979), 926, referenced in Trichtel F., Zur Enstehung und Therapie der Myopie, Enke, Stuttgart 1986:32
341•
注釋:
調節與聚散的本質作用(見第3.7節)可解釋溫度的上升。

*壓力,如考試中,發現體溫升高:考試分數越高,考試試與非考試之間的體溫相差越大[^600]。

*發熱性疾病[^601],或免疫系統活化,可升高全身的體溫。

注釋:
也許有血液系統的交互作用(見第3.17節)的影響-----由於血液循環不良,使過度調節產生的熱量轉移減少。

總結:
溫度升高可能是近視的病因。然而,僅此一點對預防近視沒有任何幫助,因為它是一系列其他過程的結果。

事實上,升高的溫度可明顯地降低結締組織的堅固性(比如鞏膜)。這一點與下述理論有重要關聯:近距離工作中,大量的機械力作用於眼球------作用於軸性近視方向的力(見第3.7節)。這種機制也與免疫系統的活化程度增加顯著相關,這也升高了體溫,並證實與近視相關(見第3.18節)。

結果:
在第3.9節的討論中(“在近視眼中是鞏膜生長,還是拉伸和變薄,還是生物化學性變薄?” )建議,應避免在發熱性疾病時或疾病結束不久時進行長時間持續性的近距離調節。

601.Trichtel F., Zur Enstehung und Therapie der Myopie, Enke, Stuttgart 1986.32
343 •

3.17 血液循環
Ravalico等[^602]發現,隨著眼軸長度和屈光度的增加,眼動脈搏動幅度和搏動的眼部血流量在逐步減少。

Lam等證實[^603]:“搏動的眼部血流量與眼軸長度呈負相關關係(比如眼軸越長,搏動的眼部血流量越少)。”Reiner等證實[^604]“視力下降所致近視性眼球增長可導致脈絡膜血流急劇降低”，Dimitov等[^605]具體證明瞭”隨著近視度數的增加,中央視網膜動脈及後睫狀體血流速度減緩”。

後睫狀動脈的血流阻力指數顯著增加[^606]。這種血流的降低在人和動物實驗中均可觀察到。

Khatsukov發現[^203]:”近視兒童及青少年的呼吸功能和供氧狀況比正常兒童及青少年落後2~3年………兒童及青少年經過20d的間歇呼吸訓練,提高了外呼吸及循環的效率,使生物電活動正常化。大部分患者的視力提高至完全正常。”

另一方面,增快的血液循環解釋了一種特殊手術性治療的成功原因[^607],實驗性近視(形覺剝奪)的進展會被閃爍光所抑制,是由於其增加了脈絡膜血流(並且釋放多巴胺)[^2]。

然而,一些作者認為,近視的血流減少只是結果,而並非近視的原因。

總之,結論是增加的脈絡膜血流可以保護眼睛、避免眼軸的增長[^608]。

此外,從人工近視(形覺剝奪)中恢復的眼中,可以觀察到暫時性的脈絡膜血流與脈絡膜厚度一同增加[^609]。

606. Akyol N, et al., Choroidal and retinal blood flow changes in degenerative myopia. Can J Ophthalmol 1996 Apr:31(3):113-119
607.Golychev VN, Morozova IV, A combination of scleroplasty with intrascleral revascularization in myopia, Oftalmol Zh 1989 3: 160- 162
608.Chang S H-C, Shih Y-F, Lin L L-K, A review of myopia studies in Taiwan, in Proceedings of the 7th International Conference on Myopia, Springer, Tokyo 2000:133
609.Fitzgerald ME, Wildsoet CF, Reiner A, Temporal relationship of choroidal biood flow and thickness changes during recovery from form deprivation myopia in chicks. Exp Eye Res 2002 May, 74(5):561-570
345•
視網膜血循環嚴重減少(視網膜缺血)可以嚴重損傷視網膜神經元[^650]。

注釋:
- 一氧化氮增加血液循環(見第4.2.3.4節),並與近視相關(見第3.18.4節)。
- 即使血液循環的減少不是引發近視的原因,但血流減少可導致近視的進一步發展。
- 近視眼血流減少的確切機制仍在探討中,高度近視眼結締組織的結構退化與之有相似之處,因為結締組織疾病的人容易出現低血壓(然而,沒有關於低血壓與近視之間相互關係的報導)。
- 也許血液循環和溫度之間具有交互作用(見第3.16節)-------由於血液循環不良,使過度調節產生的熱量轉移減少。

3.18 一些特殊的生物化學問題
3.18.1 免疫系統
免疫系統與近視(特別是高度近視)之間有著顯著的相互作用,其結果包括:

*近視患者的血清中發現了膠原抗體。然而,在對照組,以及在高度近視眼組,並沒有這樣的抗體。作者得出了以下結論[^610]:
- 對膠原的免疫反應可以作為鞏膜病理變化的明確指標。
- 膠原抗體在血清中的累積可以被認為是對膠原結構改變的正常反應。
- 缺乏膠原抗體可以被認為是近視不良後果的預後因素。

610.Lazuk AV, Slepova S, Tarutta P, Antibodies to collagen in patients with progressive myopia, in Proceedings of the 6th International Conference on Myopia, Springer, Tokyo 1998 120
347 •
* 循環免疫複合物(CIC)在血清及前房水中被檢測到。病理性近視患者其CIC水準升高,表明自身免疫過程對眼組織生物化學改變的反應[^611]。

* 對近視患者的檢測揭示了免疫系統障礙:血清中T-淋巴細胞絕對量下降和免疫球蛋白含量升高。機體對眼組織抗原的高敏反應提示自身免疫過程參與了近視的病理過程。作者認為,胸腺功能的抑制導致了鞏膜的退行性改變和膠原纖維的破壞[^612]。

* 研究發現哮喘和其他過敏性疾病患者中,以及近視學生中,數學和(或)口才非常優秀者更多見(見第3.19.2節)。

* 正如前面提到的,在哮喘及過敏的發病率中,近視的發病率更高[^613],這顯示了近視與自身免疫反應的互相關聯。

* 一些作者發現了在兒童期近視與各種感染性疾病相關聯[^614]。
* 據報導,在懷孕期間受到感染的母親,孩子在8歲之前近視的可能性是正常人的4倍[^615]。
*Fledelius等證實[^616]: “在青少年慢性關節炎(JCA)患者中,近視的發病率高達 43%.這提示了近視與JCA的關聯:尚缺少更精確的指標。根據以往的文獻,這可能是慢性炎症對結締組織的削弱作用。”

* 1854年對近視患者的屍檢結果揭示近視與炎症過程相關[^617]。

614.Baldwin W, A review of statistical studies of relations between myopia and ethnic, behavioral, and physiological characteristics, Am J Optometry & Physiol Optics Jul 1981. 58(7): 516-527
615. Gardiner PA, James G, Association between maternal disease during pregnancy and myopia in the child, Br J Ophthalmol 1960; 44. 172-178, referenced in Baldwin W, A review of statistical studies of relations between myopia and ethnic, behavioral, and physiological characteristics, Am J Optometry & Physiol Optics Jul 1981; 58(7): 516-527
616.Fledelius H, Zak M, Pedersen FK, Refraction in juvenile chronic arthritis: a lonf-term follow-up study, with emphasis on myopia, Acta Ophthalmol Scand 2001 Jun,79(3): 237-239
617.Trichtel F. Zur Enstehung und Therapie der Myopie. Enke, Stuttgart 1986 1
349•

* Markwardt等證實[^618]:”.……組胺是以濃度依賴方式使人眼的睫狀肌細胞收縮。”調節(一般認為)是通過睫狀肌收縮而進行的(關於免疫系統釋放組胺的內容見第4.2.2節)。

* 近視眼中發現鈣代謝異常[^245]。在第4.3.1.1 節中討論了鈣與免疫系統的相關性。

* 在第3.1節中提到,在農村近視出現得較少。可能的解釋是:早期接觸農業動物的孩子較少發生哮喘及過敏[^619]。

* 在病理性近視眼中觀察到:視網膜光感受器細胞的凋亡率升高(即程式性細胞死亡)[^620]。Grodzicky等證實[^621],凋亡是”細胞死亡的一種生理過程,通常出現在細胞受損或不再被需要時”。細胞凋亡往往與免疫系統密切相關,並可能導致自身免疫。

注釋:
硒缺乏可導致無長突細胞和光感受器細胞數量減少(見第3.24.15.1節)。

* Sheiko證實[^622]:“中度近視伴有免疫系統的功能性緊張,即細胞部分繼發性免疫缺陷…”

* 個人觀察發現:許多高度近視者很少生病,但常被無害昆蟲可咬,或有哮喘,所有這些都標誌著免疫系統過度活躍。

621. Grodzicky T, Elkon KB. Apoptosis: a case where too much or too little can lead to autoimmunity. Mt Sinai J Med 2002 Sep:69(4):208-219
622.State of the neurodynamic and immune system in people with myopia]. Fiziol Zh. 2005,51(4):55-60.
351•

注釋:
感染既可以提升溫度,又可以啟動免疫系統。這些都可能導致近視,比如免疫系統過度活躍,會產生較高水準的膠原酶,膠原(即結締組織)降解酶(見第4.2.2節)。此外,感染可能引發遲發型自身免疫性疾病[^623]。

關於免疫系統的一般資訊的內容見第4.2.2節。

3.18.2 氧化損傷與抗氧化防禦

大量的研究顯示出越高度數的近視和氧化過程的活性升高之間的關聯:

*總體來說,近視,尤其是進展性近視與氧化過程的損傷相關[^624,739]。
*Florence證實[^625]:”眼睛是一個AOS (活性氧)活性很強的器官,需要高水準的抗氧化劑來保護其不飽和脂肪酸。”

*視網膜脫離患者近視度數越高,脂質過氧化越高,這是病變過程產生的一種自由基[^624]。內二醛,脂質過氧化產物的分解產物,在糖尿病和高度近視患者中水準升高[^626]。

*視網膜脫離手術的患者中,超過10.00D患者的視網膜下液中的TBARS濃度顯著高於其他患者[^627]。TBARS(硫代巴比妥酸反應物質)濃度是破壞性的活性氧分子的濃度的一個指標。

*對於進展性近視及視網膜併發症的兒童及青少年,淚液中抗氧化活性和自由基形成比率下降[^628]。
626. Simonelli F, et al., Lipid peroxidation and human cataractogenesis in diabetes and severe myopia. Wxp Eye Res 1989 Aug:49(2) 181-187
627. Bosch-Morell F, et al. Lipid peroxidation products in human subretinal fluid. Free Radic Biol Med 1996:20(7):899-903
628. Vinetskaia MI, et al. Significance of lacrimal fluid peroxidation and anti-radical defense parameters for prediction and treatment of complicated myopia. Vestn Oftalmol 2000 Sep-Oct; 116(5):54-56
353•

*在病理性近視眼中,觀察到視網膜光感受器細胞凋亡率升高[^620]。Grodzicky證實了[^621]凋亡,或程式性細胞死亡”是細胞死亡的一種生理過程,通常出現在細胞受損或不再被需要時”。這個視網膜細胞凋亡的過程常與叫做半胱天冬酶的蛋白酶相關[^629],並且Nunes等證實[^630]在雞的骨骼肌肉細胞中”抗氧化劑(在該文獻中指維生素E和硒)的缺乏顯著增加半胱天冬酶樣活性”。

*Behndig等概括性地閘述說[^631]:“如果炎症反應出現,眼部組織處在過氧化自由基及過氧亞硝酸鹽導致的損害風險中,這些是NO的反應產物。”

關於氧化損傷和抗氧化防禦的資訊,見第4.2.3.2節。在這一節中,還討論了肌肉超負荷(可能由調節和掃視引起)對氧化壓力的影響。

3.18.3 酶谷胱甘肽、谷胱甘肽過氧化物酶、超氧化物歧化酶、葡萄糖-6-磷酸脫氫酶
Rada總結道[^341]:”鞏膜的重塑,與其他組織一樣,是一個動態的過程,包括細胞外基質的連續合成和降解。”許多酶、蛋白酶和細胞因數參與了這一過程。

機體產生多種酶來保護細胞和組織對抗另一些酶或氧化劑。不平衡會造成細胞和組織的更新率增加,從而導致損傷和退化。

這些氧化劑水準的降低可能是脆弱的結締組織的一個原因;增加的水準可能是機體對抗氧化攻擊的反應。結果包括:

*依據視網膜脫離患者的近視度,脂質過氧化作用增加。在動物中模擬這個過程導致(保護性的)谷胱甘肽過氧化物酶活性降低[^632]。谷胱甘肽過氧化物酶含有硒,其對近視的影響已被提及(見第3.24.15.1節)。
630. Nunes VA, et al. Antioxidant deficiency induces caspase activation in chick skeletal muscle cells. Braz J Biol Res. 2003 Aug 36(8):1047-1053
631. Behndig A, et al. Superoxide dismutase isoenzymes in the human eye. Invest Ophthaimol Vis Sci. 1998 Mar 39(3):471-475
632 Romero FJ, Bosch-Morell F, Romero MJ. Jareno EJ, Romero B, Marin N, Roma J, Lipid peroxidation products and antioxidants in human disease, Environ Health Perspect 1998 Oct, 106 Suppl 5: 1229-1234
355•

有關谷胱甘肽循環的內容見第4.3.1.6節。

*缺乏銅鋅超氧化物歧化酶的近視眼具有相當高的玻璃體變性風險[^145]。

*給動物補充鋅增加超氧化物歧化酶(SOD)(及NO)的活性(見第3.24.6節),可以阻止近視眼眼軸延長[^614]。與此相似的是,中國近視治療藥物“珠母貝”可以增加眼中S0D的活性[^646]。

*進行性近視眼中葡萄糖-6-磷酸脫氫酶(G6PD)活性高於穩定的近視眼[^633](見第4.2.3.12節的關於G6PD的內容)。

注釋:
從這個結果不能得出,高水準G6PD導致近視的結論!最可能的是,當近視發生時,抵禦氧化損害的防禦系統被啟動,由此引發G6PD的產生。至今尚無關於G6PD 缺乏與近視相關性的有效報導。先天性G6PD缺乏可能與近視共存,這看起來是合理的。

有關G6PD的內容見第4.2.3.12節。

3.18.4 血-視網膜屏障
血-視網膜屏障的定義是:”在視網膜毛細血血管和視網膜組織間,由特殊的無孔的緊密連接內皮細胞形成的對某些物質的轉運屏障。”[^634]

Rizzolo證實[^635]:“視網膜色素上皮(RPE)是分離脈絡膜毛細血管層和視網膜神經層外表面的一單細胞層。”由於脈絡膜毛細血管層有孔徑,RPE形成了外層血-視網膜屏障,調節視網膜外部環境。
635. Rizzolo LJ. Polarity and the development of the outer blood-retinal barrier. Histol Histopathol. 1997 Oct, 12(4):1057-1067
357

動物實驗顯示實驗性近視中血-視網膜屏障通透性增加。正如Kitaya等提出的問題[^636]:是否”血-視網膜功能受損可能是近視的繼發效應,而不是近視的原因”?

注釋:
- 此外,受損的血-視網膜屏障與近視有可能不是互為因果,而是由一個特殊的生物化學過程造成的2個損傷。

- 如果受損的血-視網膜屏障導致近視,補充硒可能通過視網膜保護效應而有效地預防近視(見第3.24.15.1節)。

血糖水準也與近視相關(見第3.24.1節),並且血糖對血-視網膜屏障有顯著性影響[^637]。

年輕人高度近視眼具有健康的後部玻璃體和視網膜,其血-房水屏障是完整的[^638]。

3.18.5 玻璃體
玻璃體主要由液體和凝膠混合組成,除了其他功能,其凝膠的主要作用是對突然的壓力與拉力的緩衝,包括由掃視形成的力(見第3.6節)。凝膠由膠原組成。當膠原結構發生變化時,凝膠與液體的關係會受到影響,進而使視網膜表面不穩定,從而導致視網膜脫離。

18歲成年人的玻璃體液化約占總體積的20%,在老年時達到了50%以上[^639]。

Morita等證實[^640]:”結果……揭示了高度近視患者相對年輕時玻璃體開始液化,隨著年齡的增加和軸向的延長而逐漸增加,導致玻璃體後脫離的高發。”

結論是近視眼的玻璃體液化是由血-視網膜屏障的功能異常導致的[^61](見第3.18.4節的關於血-視網膜屏障部分)。

638. Shih YF, et al. The blood-aqueous barrier in anisometria and high myopia. Ophthalmic Res. 1996.28(2):137-140
639. Bishop PN. Structural Macromelecules and supramolecular organization of the vitreous gel. Progress Ret Eye Res 2000,19:323-344
640. Morita H, Funata M, Tokoro T. A clinical study of the development of posterior vitreous detachment in high myopia Retina 1995.15(2):117-124
359•

關於保持玻璃體健康,有以下一些建議[^59];
*避免和(或)防止陽光或太陽燈。
*避免過量補充維生素C。
*避免過度的、不平衡的鋅或銅的補充。
*避免攝入富含磷的食物。

3.18.6 一氧化氮(NO)
一氧化氮在眼中有多種影響[^641]。
一方面NO減少近視:
*一些跡象表明NO可以放鬆睫狀肌[^642-643],因此Tokoro證實了[^644]:”……. 與NO有關的化學物質可能是治療近視的有效藥物。”換個說法,Schmidt證實[^645]: “內皮縮血管肽障礙和減少鎳的產生都伴隨著平滑肌張力增加……”負責調節的睫狀肌就是由平滑肌纖維構成的。

*鋅可以防止實驗性近視,同時伴隨著NO、NO合成酶(NOS)和超氧化物歧化酶(SOD)的增加[^614]。中藥“珠母貝”也有同樣的作用[^646] (見第3.25節)。

*Chiou證實[^641]:”可以用iNOS活性抑制劑和(或) iNOS透導劑預防或治療高度近視。”

644.Tokoro T, Developmental mechanism of low myopia and its treatment, in Proceedings of the 7th International Conference on Myopia, Springer, Tokyo 2000 73
645.Schmidt HHHW, No, endogener Botenstoff und Zellgift. MED. MO. PHARM. 17,6 (1994), 168-185 646.Xu H, Huang K, Gao Q, Gao Z, Han X, A study on the prevention and treatment of myopia with nacre on chicks, Pharmacological Research 2001, 44(1): 1-6
361

另一方面NO增加近視:
使用半透明鏡(形覺剝奪)或負透鏡誘導實驗性近視。注射NO阻滯劑可以阻止近視[^647-649]。

*高度近視中發現的視網膜損害,可以歸因於NO的過度產生[^641]。

注釋:
NO的降解產生有毒的過氧硝酸鹽,會導致視網膜損傷,這可被細胞外鋅、鎂及類似的維生素B6和維生素B12所抑制[^650]。

其他的效應:
*Chiou證明[^641]:“iNOS誘導劑及NO的過度產生導致視網膜凋亡,導致視網膜退行性病變。”
*實驗性近視導致iNOS 減少,這是生成NO最強的刺激劑[^651]。
*NO有顯著的影響眼壓的作用,或增加眼壓或降低均有報導[^652-654]。眼壓影響近視的內容見第3.7.2節。
* NO可以減少視網膜多巴胺[^655-656]。多巴胺對近視的影響的內容見第3.3.1 節。對於光適應的生物化學過程有多巴胺和NO的相互作用[^657]。

651.Fujii S, Honda S, Sekiya Y, Yamasaki M, Yamamoto M, Saijoh K, Differential expression of nitric oxide synthase isoforms in form-deprived chick eyes. Curr Eye Res 1998 Jun. 17(6): 586-593
652.Kiel JW, et al. Effects of nitric oxide synthays inhibition on ciliary blood fow, aqueous production and intraocular pressure. Exp Eye Res 2001 Sep.73(3):355-364
653. Doganay S, et al. Decreased nitric oxide production in primary open-angle glaucoma. Eur J Ophthalmol 2002 Jan-Feb.12(1):44-48
654. Chuman, et al. The effect of L-arginine on intraocular pressure in the human eye. Curr Eye Res 2000 Jun 20(6):511-516
363•

*Tamm等證實[^658]:”內源性NOS陽性神經細胞集中在睫狀肌內層,揭示了調節過程中調節障礙或波動時一氧化氮的生理作用。”調節對近視的影響的內容見第3.2節。
*Ando等證實[^659]:這些資料揭示NO是脈絡膜新生血管的重要刺激劑。通過藥物或基因方法減少NO是個很好的治療策略。
* Zhu發現[^660]:”形覺剝奪降低NO含量、iNOs的免疫活性及NOS mRNA的表達。去掉遮蓋後的眼睛可以逐步恢復視力。然而在去掉遮蓋第1周的時候iNOS mRNA的表達明顯高於對照組。

一個解釋是:
Chiou證實[^641]:”NO含量低或高可以導致不同的眼病…..提供NOS底物或NO供體降低眼內壓,增加眼部血流量,放鬆睫狀肌等。另一方面,免疫性的NOS(iNOS)僅在病理狀態下由內毒素、炎症及一些細胞因數產生……視網膜退行性病變由誘導iNOS及過度產生NO所導致………”

這裡做一個簡單的總結:
看起來NO似乎是好的,但是由iNOS過量產生的NO是壞的。
關於NO的一般內容見第4.2.3.4.節。

Boseh-Morell等總結了關於NO在避免眼氧化損傷中的作用的綜述[^661]。
658. Tamm ER, et al. Nerve cells in the human ciliary muscle: ultrastructural and immunocytochemical characterization.Invest Ophthalmol Vis Sci 1995 Feb.36(2):414-426
659. Ando A, et al. Blockade of nitric-oxide synthase reduces choroidal neovascularization. Mol Pharmacol 2002 Sep.62(3):539-544
660. Zhu YG, et al. [Effects of nitric oxide on form-deprivation myopia in chicks] Hunan Yi Ke Da Xue Xue Bao. 2003 Dec.28(6):631-634
661 Bosch-Morell et al. Lipid peroxidation products and antioxidants in human disease. Environ Health Perspect. 1998 Oct, 106 Suppl 5:1229-1234
365•

3.18.7 紫外線照射核黃素下的鞏膜膠原交聯
眾所周知,在結締組織機械強度減弱的人,進行性近視的風險大大增加。

正如第4.3.2.2.1節中總結的,在維生素B2及維生素B6缺乏的大鼠皮膚中膠原蛋白的溶解度增加,不溶性膠原的比例降低。用維生素B2 (及紫外線照射)處理後鞏膜的機械穩定性提高,帶來更多的交聯。

Wollensak報告說[^762]:”由核黃素-紫外線A照射形成的膠原交聯(即維生素B2 和紫外線A照射),甘油醛和成二醛導致人和豬的鞏膜生物機械力顯著增加。採用這種方法,膠原交聯可能治療進行性近視。

所以,維生素B2 (核黃素)和紫外線A可能用於治療進行性近視,它在動物實驗中可以明顯改善鞏膜膠原的交聯[^763-764]。不過還需要進一步的實驗驗證。

也許戶外活動對近視的積極作用可以部分地解釋為:室外眼睛暴露在紫外線中。

注釋:
室內活動和紫外線暴露減少,以及飲食的改變對近視的進展起著重要的作用(見第4.1.2節)。
這說明太陽鏡應僅用於過於明亮的日光下。

3.18.8 更多的生物化學和生物力學效應
與實驗性近視眼(動物)相關聯的各種生物化學和生物力學的影響,已在第3.3.2 節仲介紹過,以下這此影響在近視中發現得更多:
367 •

*高度近視患者的尿液中發現酸性黏多糖分泌增加[^614,662]。黏多糖是膠原和結締組織的基本成分,其在高度近視患者的鞏膜中缺乏。這說明他們的免疫系統功能存在障礙。

*在眼後部鞏膜區域,隨著年齡的增長,膠原原含量的降低和膠原可溶成分減少的延遲被認為是與近視相關的危險因素[^663]。

與這此結果相同,發現近視的角膜厚度減少,同時角膜內皮密度降低[^664]。

*近視眼傾向於後部鞏膜區域的膠原含量降低,纖維的拉伸強度降低[^663]。

*Rada發現[^341]:”在高度近視眼觀察到的整體變薄與膠原纖維束變薄相關,同時個體膠原纖維絲的減細………可能由於異常纖維形成或由於鞏膜嚴重分解或新陳代謝。”這些結果都是在捐贈者去世後的眼睛中發現的,然而,”膠原纖維的變化可能發生在近視本身發展很久之後,因此是近視的結果,而不是原因。”

*成纖維細胞(是膠原的成分,也是鞏膜唯一的細胞類型)隨著近視的發生而減少,但在近視好轉時增加[^134]。

*近視眼有很高的玻璃體後脫離(PVD)的概率,即玻璃體腔中透明質酸的液化,膠原纖維網狀結構的坍塌,最終玻璃體自視網膜上脫離[^59]。這表明由於生物化學的影響,近視往往伴隨著結締組織結構的缺失。

*發現有些激素睪酮、17-酮類固醇、17-ß-雌二醇和皮質醇處在異常狀態[^665],然而還沒有直接的結論。
664. Chang SW, et al., The cornea in young myopic adults. Br J Ophthalmol 2001 Aug 85(8):916-920
665. Balacco-Gabrieli C, Aetiopathogenesis of myopia: a new neuroendocrine-genetic theory, Recenti Progressi in Medicina 1989 Apr. 80(4): 197-200
369•

注釋:
雌激素可以增加內皮細胞的一氧化氮[^1114](見第3.18.4節的關於NO對近視的影響的內容,以及第4.2.3.4節的關於NO代謝的內容),並且持續的雌激素治療可以增加賴氨酸氧化酶的活性,其對膠原交聯很重要(鞏膜膠原交聯的結構在近視眼中是退化的)[^666]

*超高度近視患者的谷氨酸濃度可高出10倍[^782]。

注釋:
谷氨酸對於NO代謝很重要(見第3.18.4節的關於NO對近視的影響的內容,以及第4.2.3.4節的關於NO代謝的內容)。

3.19 心理問題
3.19.1 壓力
一些作者認為壓力是近視的一個重要原因[^7,667](參見第3.2.1.12節的關於調節和神經系統的內容)。壓力不能直接導致近視,但它可以改變參數影響眼功能。這裡有一些關於壓力與近視關係的觀察及闡述:

*瞳孔散大增加[^239](散瞳):這減少了焦深,增加了像差(見第3.3.8節的關於像差的內容)。

*工人們近距離檢查商品瑕疵(要求高度及持續注意力集中)導致近視,而做其他近距離工作的同事不受影響[^88]。

*有觀點認為,在壓力下,存在一個反射調整眼睛到視遠狀態,即放鬆睫狀肌和使視軸平行對應。所以,在壓力與近距離工作間有一個衝突[^167],必須啟動睫狀肌和調整視軸集合。結果可能產生不清晰的成像,導致近視。

666. Modern nutrition in health and disease, editors Shils ME, Olson JA, Shike M, Ross AC, Lippincott Williams & Wilkins, 1998.245
667. Bowan MD, Stress and eye: new speculations on refractive error, J Behavioral Opotometry 1996, 7(5)
371

而另一個觀點認為,壓力觸發的交感神經系統導致睫狀肌收縮,即調整視近[^668]。根據這個模型,對近視也產生負面影響:近距離調節導致持續的壓力,使得在視遠時形成了質量下降的像,同時也相當於過度近距離工作的效果。這2種效果都可導致近視的發生及進展。

*壓力增加體溫[^557],並損害結締組織(見第3.16節的關於溫度對近視的影響的內容)。

*關於近視眼的皮質醇水準的研究結果相互矛盾:皮質醇水準增加的結果[^669-670]和無顯著差異的結果[^671]。一般來說在瞬時壓力下皮質醇水準增加,可以解釋2種不同結論。然而長期暴露於壓力後,皮質醇的分泌會減少[^672]。皮質醇通過調節免疫系統反應來影響結締組織,如通過減少炎症,以及通過產生結構性缺陷的結締組織等[^673](見第4.2.2節及第4.2.3.3節)。

總之,壓力對皮質醇水準的影響產生形成近視的風險。

有人指出,Bate法(第3.2.2.1節)至少部分通過減少壓力獲得了其結果,即形成更放鬆的視覺[^217-218]。

注釋:
日前還不清楚,實驗性視力下降導致近視,是否對相關動物產生了巨大的壓力。
*壓力可以增加眼內壓(IOP)[^674],並且眼壓對近視具有重要影響(見第3.7.2節)。
*壓力可導致維生素C水準迅速下降[^675],而維生素C對保持結締組織的完整性非常重要。
670. Balacco-Gabrieli C, Moramarco A, Regine F, Abdolrahimzadeh B, Correlation between steroid hormone balance and etiopathology of high myopia: Clinical trial, in Proceedings of the 6th International Conference on Myopia, Springer, Tokyo.1998 379
671. Ojha, Singh R, Maurya O, Agrawal JK, Myopia and plasma cortisol, Indian J Ophthalmol 1989 Apr.37(2): 91-93
672. Rosmond R, Bjorntorp P, Low cortisol production in chronic stress, Lakartidningen 2000 Sep 20, 97(38): 4120-4124
673. Trichtel F., Zur Enstehung und Therapie der Myopie, Enke, Stuttgart,1986 39
674. Schultz-Zehden W, Bischof F, Auge und Psychosomatik, Deutscher Aerzte Verlag, Köln, 1986 167
675. Elmadfa 1, Leitzmann C, Ernaehrung des Menschen, Verlag Eugen Ulmer Stuttgart, 1990:329
373•
*壓力高度影響鈣代謝。鈣代謝對近視的影響的內容見第3.24.3節。
*壓力可以對血糖水準和胰島素的分泌產生影響。血糖水準和胰島素對近視的影響的內容見第3.24.1節。

*壓力可增加鉻的排泄[^676]。鉻代謝對近視的影響的內容見第3.24.7節。

*在夏季和學校假期,近視進展較少[^142-143,145]。有幾種解釋是可能的:更少的壓力,更少的工作,更多的體力活動,或更多的陽光照射(維生素D?)。
*心理問題,即壓力和焦慮引起的感覺覺,可以影響近視[^677]。

*在地震的巨大壓力下,對眼睛的檢查結果顯示,30%的人診斷為假性近視,8%的人被診斷為各種斜視和隱斜視。這此人以前沒有視力的問題[^678]。

注釋:
從這樣的觀察可以得出結論,經常性的精神緊張容易導致持續不合適的過度的眼鏡處方,導致近視的持續進展。

*據報導,近視者的第一個配鏡處方往往是在嚴重的個人壓力狀態下獲得[^222]。
* Bates法(見第3.2.2.1節)強調眼部鬆弛以及調節練習。

*在一些亞洲的國家及地區,比如新加坡及臺灣、香港(由雄心勃勃的學校教育引發)的高度壓力,至少部分地應對這些此國家及地區的近視持續高發生率負有責任[^679]。
678. Avetisov ES, Gundorova RA, Shakarian AA, Oganesian AA, Effects of acute psychogenic stress on the state of
several functions of the visual analyzer, Vestn Oftalmol 1991 Jan-Feb: 107(1): 17-19
679. Grosvenor T, Why is there an epidenic of myopia? Clin Exp Optom. 2003 Sep 86(5):273-275
• 375 •

*Wolffsohn等證實[^680]:”數據顯示EOMs(早發近視)在視遠和視近工作中,認知活動水準決定了NTTM(近距離工作導致的暫時性近視)的持續時間;當近距離主動認知之後,接著進行遠距離被動認知, NITM持續時間最長。”即視覺任務要麼是被動視遠觀看,要麼是主動視近算術計算。

*Davies等證實[^681]:“增加知覺需求導致明顯的調節反應的減少。與EMMs (正視)相比,不論在遠距離還是近距離,臨床上LOMs(遲發近視)均出現調節明顯滯後。當增加工作負荷量時,平均心動週期明顯降低。LOMs相比EMMs表現出相對交感神經系統的興奮度升高。”

*精神活動引發的視遠工作的調節,與近距離工作的視近調節產生衝突。這在第3.2.1.12節中已經討論過。

*Bowan總結了[^239]由於閱讀導致的壓力及附加鏡對其的正效應:”它實際上引發的回避反應就像’戰鬥或逃跑’的反應:心率加快、瞳孔擴大、呼吸增加、腎上腺素分泌、排汗率增加------就像緊急事件發生時一樣。2項研究證實了這一點(Harmon、Pierce),並且閱讀時使用附加正鏡減少了這些反應。

*較少的睡眠,大量學習的巨大壓力,以及對自己個人的不滿,這都會產生壓力,導致近視的可能性增加(見第3.21節)。此外,睡眠不足可以上調或下調711個基因[^682]。

注釋:
壓力可以使得近視率在人群中快速增長,像愛斯基摩人一樣:他們傳統的生活方式帶來了心理的穩定性,而如今卻被現代生活方式和現代化媒介所替代。

壓力解釋了放鬆練習(見第3.2.2.1節)不是近視的通用療法:無法用簡單的物理運動達到放鬆,還需要精神的放鬆。

681.Davies LN et al. Effect of cognition and refractive error on oculomotor and cardiovascular function. Proceedings of the 10th International Myopia Conference, Cambridge.2004
682. Möller-Levet CS et al. Effects of insufficient sleep on circadian rhythmicity and expression amplitude of the human blood transcriptome. Proc Natl Acad Sci U SA. 2013 Feb 25.
377 •

一般來說,近距離工作通常伴隨一個明顯的精神集中,這本身(不涉及調節壓力)總是產生精神壓力。

關於壓力的一般資訊的內容見第4.2.2.8節,有關神經系統對調節的影響(與壓力相關的)的內容見第3.2.1.12節。

3.19.2 人格與心理
與其他變量相比,人格和心理在科學研究中更難涵蓋。以下是一些證明:

*在第3.2.1節中,已經闡述了較多閱讀與近視之間的關係。人們普遍認為“近視者更聰明”，

事實上,統計調查顯示,近視兒童在學校裡的表現更好,這一點獨立於父母的社會地位[^613-614,683-685]。

相應地,根據新加坡的結果,教育水準、個人收人、職業以及住房與更高的近視率相關[^132]。

*在第3.16節中已有報導,在考試中得分越高,考試與非考試間的體溫差異越大;並且升高的體溫可以損傷鞏膜結締組織可能的解釋是:越是認真考試的學生,越會得到更好的成績,近視的風險也越大。

*除了智力因素,近視學生多為內向型性格[^686]。

*50%~60%的日本人是近視,而在南美只有2%的人是近視[^121]。提示了這2類人群在自然行為方面的重要差異。

注釋:
還有許多其他的變量,比如在學校優勝的壓力。
685. Benbow CP, Physiological correlates of extreme intellectual precocity. Neuropsychologia 1986.24(5): 719-725
686. Beedle SL, Young FA, Values, personality, physical characteristics, and refractive error, Am J Optom Physiol Opt
1976 Nov.53(11): 735-739
379 •

*有人認為,視覺問題往往是由於一個人的欲望,以避免面對於他(她)生活的某方面或個性------即不希望看到[^121]。

*在第3.2.2.1節中提到,Bates法不僅在物理學層面上影響著眼睛,同時也在試圖影響近視患者的心理。

* Saw等證實:“用每週看書作比較,非語言智商可能是近視的一個更危險的因素。”[^687]

關於智力與近視之間的關係,Miller提出了一個假說[^688]:”…….一個個單基因控制機製作用於大腦和眼睛的體積大小。”

注釋:
大腦體積與智力之間的相關性被高度質疑。女性大腦體積較小曾經被作為不平等權利的理由。

*一個潛在的聯繫可能是免疫系統:近視、哮喘和其他過敏性疾病,在數學和(或)口語非常優秀的學生中更高發[^613]。

*此外,視力與學習之間具有密切的關聯,即個人面對學習中複雜問題的態度影響著這個人的視力[^689]-----反之亦然。

*在第3.10節中提到,戶外活動對近視有積極的影響。這也可以解釋為戶外活動多的孩子普遍比較外向。

690. Kervyn G, personal information
381 •

注釋:
一位讀者[^690]提出了下面具有說服力的總結:

3.20 為什麼一些人不受環境影響,不發生近視?

如前所述,近視的發病基於以下這2個基本機制:
- 近距離工作的壓力;
- 成像質量下降。

有一些人儘管近距離工作繁重,仍然不近視,可能的解釋是:
(1)他們的結締組織非常有彈性。相比之下,塑性較大、彈性較差的組織在壓力消失後,鞏膜無法完全返回到原形狀。就像氣球在釋放空氣後仍有某種記憶效果。此外,一些對近視“免疫”的人眼系統肌肉可能很強壯,在強壓力後可以良好地放鬆。
(2)他們的心態可使他們很快地擺脫各種壓力,包括肌肉應力與拉力。
(3)他們有特殊的多巴胺代謝和眼內濃度,更高的多巴胺水準抵抗近視的發生及進展,相關內容見第3.3.3節。
383 •

然而,假設某種程度上成像品質的下降是開始近視的原因,為什麼一些人不近視?眼睛的光學性質不可能發生巨大的改變,無法解釋短期內近視的急劇增加。人們
的生物化學代謝也是如此。

可能這些個體特性已經存在很久,只有在現代環境下才顯示其影響。第3.29.9節中將對此機制進行更詳細的總結。有些人沒有近視的原因可能是:其遺傳結構使他們對現代環境的影響產生免疫,尤其是可以對抗繁重的近距離工作帶來的負荷。

“近視只是遺傳,沒有什麼可以改變”這一觀點忽視了一個事實,即我們是有辦法消除近視的,至少可做到減少有害因素和現代環境的負面影響。

3.21 關於學齡兒童近視相關因素的研究
You等總結了在北京學齡兒童中所做的研究結果[691]:”以人口為基礎,大北京地區超過15000名兒童(7~18歲)納入研究,近視的患病率(較差眼屈光度<=-1.00D)及近視性屈光不正與下列因素顯著相關:

- 較大的年齡;
- 女性;
- 重點學校類型;
- 更高的家庭收入;
- 父母近視;
- 昏暗的閱讀照明;
- 更長的每日學習時間(通常伴隨著長時間近距離工作);
- 較短的看電視(或電腦)的持續時間;

691 You QS et al. Factors associated with myopia in school children in china: the beijing childhood eye study. PLOS One. 2012;7(12):e52668. doi: 10.1371/journal.pone.0052668. Epub 2012 Dec 27.
385

- 自我報告的較高的蛋白攝入量;
- 對生活及地位感覺良好;
- 感覺疲憊:
- 較少的體力活動(尤其是戶外活動);
- 較短的睡眠時間

文中著重討論了畫框部分,這此問題比較重要。

顯然,這些問題部分是相連的。比如,更久的學習時間通常伴有更少的體力活動、更短的睡眠時間、感覺疲憊及感覺生活不錯。

只有女性及父母近視的問題存在例外情況。

3.22 光學及生物力學方面的建議
關於視覺品質、調節及相關問題的研究結果[^692]總結在表9中:

新加坡政府也在網路上發佈了相似以的建議[^693]。在第5章中會有拓展的總結性建議,而非局限於成像質量。

注釋:
科學證實了上述的Bates和Wiser的一些老舊而基礎的思想,但卻沒有證實一些追隨者的誇張承諾,如逆轉近視。

693. Good Eye Care Habits, http://www.hpb.gov.sg/web/nmpp/EyeCare_Habits.html
387 •

表9關於光學及生物力學方面的建議

(翻譯:張樂 審校:石一寧 全警安)

3.23 妊娠期的近視改變
在妊娠期,存在著近視度數增加或近視漂移的趨勢。但是這種漂移通常會在分娩後[^694]或哺乳期[^695]後逆轉。

注釋:
因此,妊娠期驗配新眼鏡時應格外注意,以避免妊娠期後出現過矯。

694.Pizzarello LD. Refractive changes in pregnancy. Graefes Arch Clin Exp Ophthalmol 2003 May 8
695. Sharma et al. Refractive issues in pregnancy. Aust NZJ Obstet Gynaecol. 2006 Jun 46(3):186-188
389•

3.24 營養成分的影響
本節包含了以下2個方面的問題題:
*營養對與近視相關的生物化學指標存在影響;
*營養對近視影響的經驗。
本節總結的結果主要是基於統計學做出的。我們應當意識到解釋統計結果是非常困難的:發現了一個與近視發生同步變化的參數,就一定在近視機制中產生作用了嗎?它們可能僅僅同時存在而已。(還記得嗎?跑過馬路被汽車撞到的多數孩子都穿著網球鞋,因此就認定網球鞋一定是造成事故的原因。很顯然,網球鞋只是一個同時存在的事物,而不是一個相關的因素。)然而,視力受到近視威脅的人們無法等待最後的科學結果,只要遵循建議不會帶來新的風險,就值得遵循。

一般來說,對於近視,營養可以產生2方面的積極影響:
*促進結締組織的穩定性,尤其是鞏膜;
*抑制圖像質量引起的過度反饋(見第3.3節)。

Yang等總結指出[^696]:”最近的研究顯示,鞏膜中的膠原在近視的發展中起著重要的作用。”

注釋:
它無疑問,營養會影響個體的膠原健康。

3.24.1 碳水化合物、血糖水準和胰島素代謝
一些研究表明,近視與糖代謝之間存在相互作用:

696. Yang Y et al. Myopia: a collagen disease? Med Hypotheses. 2009 Oct,73(4):485-487.
391•

*高血糖,如糖尿病或飯後,血糖上升會導致晶狀體腫脹,從而產生近視。這種晶狀體增厚是懸韌帶張力下降造成的。反之亦然,隨著血糖下降,會向遠視變化[^44,697]。糖尿病患者的屈光狀態可在數小時內改變1.00D或2.00 D[^698]。

糖尿病患者的屈光改變可高至-4.00 D,且這種變化可持續數周時間。開始治療糖尿病後,近視的度數並非隨著血糖的改善成比例下降,而是當高血糖有效控制時才出現迅速改善[^699]。

*低血糖常引起對比敏感度下降[^700],從而也會對近視產生影響(見第3.3 節)。
*葡萄糖代謝會影響眼球的掃視運動,其在聚焦過程中是必不可少的[^451](見第3.6節)。
*總體而言,糖尿病患者有更高的近視率[^701]。
*患有糖尿病的學生,其調節功能減弱[^702]。
*丙二醛是脂質過氧化的分解產物,在糖尿病和高度近視人群中都可以發現丙二醛水準的升高[^626]。
*Dielemans等指出[^475]:“新診斷的糖尿病及高血糖與高眼壓、高眼壓性青光眼相關。”
* Du等提出[^703]:”類糖尿病的葡萄糖濃度會增加視網膜細胞產生超氧化物,造成細胞活力受損,增加細胞的死亡數。”

注釋:
氧化過程(見第3.18.2 節)及視網膜代謝(見第3.3 節)一直被認為會導致近視。
699. Okamoto F, et al., Refractive changes in diabetic patients during intensive glycaemic control. Br J Ophthalmol 2000 Oct 84(10):1097-102
700. Tabandeh H, Ranganath L, Marks V, Visual function during acute hypoglycaemia. Eur J Ophthalmol 1996 Jan-Mar:6(1):81-6
701. Fledelius HC, Diabetes, thyroid disease, and rheumatoid arthritis: an association with myopia? Proceedings of the 7th International Conference on Myopia, Springer. Tokyo 2000, p. 97
702. Kovalenko VV, Diabetes mellitus and the state of ocular accommodation in schoolchildren. Probl Endokrinol (Mosk) 1978 Jul:24(4):17-19
703. Du Y, Miller CM, Kern TS. Hyperglycemia increases mitochondrial superoxide in retina and retinal cells. Free Radic Biol Med. 2003 Dec 1.35(11): 1491-1499
393•

*Lane指出[^245]:“近視青少年所消費的精製碳水化合物在總碳水化合物中的占比是遠視者的3倍,這種差異非常顯著………”此外,蔗糖的人均消費水準也在上升,如英國,從1815年的6.6kg已增至1979年的54.5kg[^704]。

注釋:
也許上述效應並不只是歸因於精製碳水化合物的高消耗,而成考慮到同時大範圍存在的整體營養結構不理想,如缺乏葉酸和許多其他營養素。

*近視患者的急劇增加被歸咎於精製碳水化合物和糖類食物豐富造成的營養結構變化:精制碳水化合物為主的飲食會增加血糖(高血糖)、胰島素水準(高胰島素血症)和胰島素抵抗,從而引起眼球的增長[^705-706]。

Cordain等給出的解釋是[^705]:
-胰島素的增加會提高胰島素生長因子-1(IGF-1)的水平,它是所有組織生長的強力促進劑。
-“胰島素樣生長因子結合蛋白-1(IGFBP-1)水平的降低可能會降低體內天然類視黃醇效力,後者可以激活限制鞏膜細胞增殖的基因”(維甲酸在近視中的作用的內容見第3.3.1節)。

例如[^707],在太平洋島嶼的人們仍然保持著原始的魚、山藥和椰子的飲食,孩子的學校教育儘管時間長,但並沒有觀察到近視的增加,相比較之下,則有報導從未上學的香港漁民的近視率超過18%[^708],甚至比受教育的漁民的比率更高。

707.Garner LF et al., Acta Ophthalmol (Copenh) 1985 Jun 63(3):323-326
708.Wong L, et al., Education, reading, and familial tendency as risk factors for myopia in Hong Kong fishermen. J Epidemiol Community Health 1993 Feb.47(1):50-53
395•

Cordain等[^705]的胰島素論點還有另一個證據,“人口研究表明,亞洲和中國血統者較歐洲血統者更容易出現胰島素抵抗(其往往在一定程度上增加了胰島素的分泌)”,而且亞洲的近視患病率也特別高。

*血糖水準會影響血-視網膜屏障的功能,這與近視相關(見第3.18.4節)。
*在對缺乏胰島素的高血糖小鼠的實驗中,可發現見膜上肥大細胞數量顯著增加[^709]。

注釋:
肥大細胞數量的增加,會導致免疫系統活躍,從而降低鞏膜的穩定性。近視和免疫系統的相關資訊的內容見第3.18.1節。

*高頻閃爍光可以減少實驗性近視的程度(見第3.14.4節),這很可能是視網膜血管擴張的原因。高血糖會顯著減少閃爍光誘發的視網膜血管擴張[^584]。

*Wu報告稱[^710]:”中高度近視的發病率也與基線年齡、晶狀體核混濁、青光眼、男性和糖尿病病史有關。”
*Feldkaemper等人發現胰島素有相當複雜的效應[^711]:“胰島素用於治療人類的代謝紊亂,也有人提出可用於治療角膜上皮病變,其強大的近視源性效果主要是由於其對眼前節光學結構的影響,這仍值得進一步研究。”

Penha等報告說[^712]:”胰島素注射可透導戴正透鏡治療的眼睛產生顯著或相對的近視,也可進一步加重戴負透鏡治療者的近視進展。”

711.Feldkaemper MP, Neacsu I, Schaeffel F, Insulin acts as a powerful stimulator of axial myopia in chicks. Invest Ophthalmol Vis Sci. 2008 Jul 3.
712. Optom Vis Sci. 2011 Vol. 88, No. 3; 13th International Myopia Conference Symposium Summaries, Symposium 7. Paper 3 by Penha AM, Burkhardt E and Feldkaemper M.
397•

注釋:
富含碳水化合物並致使胰島素水平升高的飲食就能夠增加近視的發生或進展的概率嗎?

*Sheng等報導說[^713]:“在小雞的眼睛上,外源性胰島素阻止了戴正透鏡引起的脈絡膜模增厚,促進眼球增長和鞏膜黏多糖(GAG)的合成,後者為眼球生長的指標。

許多營養成分對於避免高血糖很重要。已發現以下幾種與近視有關:錳、鉻、維生素D和類黃酮(見第3.24節和第4.3節的內容)。

此外,高血糖會影響生物化學過程,與近視有關的因素包括:NO水平、細胞因子的產生、氧化壓力和微循環(見第4.3節的內容)。

這些可支援”高血糖在近視發展中的作用”這一觀點。
此外,干擾血糖代謝會影響搏動性眼部血流[^714]。血流與近視有關(見第3.17 節的內容)。

過度飲用軟飲料會顯著促進高血糖的發生。

注釋:
高血糖(即升高的血糖水準)不僅因營養(和遺傳)造成,也可因壓力和缺乏鍛煉等引起。它並不局限於I型糖尿病患者(永久依賴胰島素)和II型糖尿病的老年人,而可能臨時性出現在任何年齡,如兒童期,而兒童期也是近視發生、發展最關鍵的時期(見第4.2.3.8 節的內容)。

-此外,需要強調的是,保持避免血糖急劇升高的飲食非常重要,如”低升糖指數低脂高蛋白”飲食[^715-716]。經常性血糖急劇增加(高血糖),其後會引起血糖水平顯著降低(低血糖)。

714. Perrott RL, North RV, Drasdo N, Ahmed KA, Owens DR, The influence of plasma glucose upon pulsatile ocular blood flow in subjects with type II diabetes mellitus. Diabetologia 2001 Jun.44(6):700-705
715. Various books by Michel Montignac about diet and nutrition
716. Dumesnil JG, et al., Effect of a low-glycaemic index-low-fat-high protein diet on the atherogenic metabolic risk profile of abdominally obese men, Br J Nutr 2001 Nov.86(5):557,568
399•
- 上述諸多發現並不意味著很多近視者是糖尿病患者,或糖尿病是近視的常見原因。其提示了碳水化合物和胰島素代謝很可能影響近視的發展。

- 與太平洋群島的低近視率相比,愛斯基摩人的近視率大幅增加(見第3.1 節),顯然,他們的飲食習慣已經發生了重大的變化。

- 營養變化的另一個問題是鈉/鉀比例的改變(見第4.2.3.9 節)。

關於碳水化合物和血糖等的常規資訊等見第4.2.3.8節。

3.24.2 血糖水平與負透鏡誘導的近視之間存在聯繫嗎?

在第3.24.1 節中,得出了血糖水準升高可以引起暫時性近視的結論。在第3.3 節中所描述的不恰當的、額外的負透鏡可以造成永久性軸性近視。

注釋:
個人考慮:如果眼睛由於升高的血糖水準臨時變得近視,並因此給了負鏡處方,則這副眼鏡不適用於血糖正常的狀態,否則可能導致臨時鏡片誘導的近視,從而造成眼球增長,即軸性近視。

如果這些週期足夠長且重複,就可能出現近視的持續進展。

此外,晶狀體的高血糖水腫可能會改變晶狀體的機械性能,導致調節滯後(見第1.3.2.4節)和調節的後續效應和調節滯後(見第3.2 節)。

3.24.3 鈣、維生素D和陽光
鈣、鎂和維生素D有很強的相互作用,因此,把它們放在一起討論。
401

*Tideman等指出[^717]:“血清25(OH)D (維生素 D 缺乏的指標)濃度低與長眼軸相關,且是幼兒近視的高危因素。這種效應獨立於戶外暴露時間,因此表明25(0H)D在近視發病機制中的作用可能更為直接。”25(OH)D和眼軸或近視之間的關係採用線性和邏輯回歸分析。25(0H)D平均濃度為68.8nmol/L (SD +- 27.5;區間:4~211);平均眼軸長為22.35mm (SD +- 0.7;區間:19.2~25.3);近視患病率為2.3% (n= 62)。協變數調整後, 25(0H)D濃度(每25nmo/L)與眼軸(ß-0.043; P<0.01)呈負相關,另外調整戶外活動時間後(ß-0.038: P< 0.01 )。””這種效應獨立於戶外暴露時間,表明25(OH)D在近視發病機制中的作用可能更為直接。”

*美國每個州都會繪製包含近視率、距海岸線距離、年陽光照射時數及鈣、氟、硒營養濃度的圖表,通過數據來分析因惡性近視造成的失明情況。結果顯示惡性近視與水中的鈣含量及年陽光照射時數呈負相關[^91]。年陽光照射時數可衡量維生素 D的供應情況。

注釋:
如果有更長時間的光照,就很可能有更長時間的戶外活動,而日前已發現戶外活動對近視是有益的(見第3.8 節)。

*20世紀30年代,美國眼科醫師Knapp根據他在眼科的實踐經驗,首先描述了鈣和維生素D對近視的影響[^718]:

- “對狗和老鼠飼以缺乏維生素D、低鈣飲食,它們出現了近視。”
- “在對人的進一步研究中,特意從數千名患者中選取了近視進展快,而非通常的緩慢發展的近視患者,給予他們補充維生素D和鈣,這組本來應該會近視快速進展的人群中,超過1/2的人反而出現近視減緩或保持靜止的情況。1/3 顯示出近視的下降。”

717. Tideman JW et al. Low serum vitamin D is associated with axial length and risk of myopia in young children. Eur J Epidemiol. 2016 May 31(5):491-499.
718. Knapp AA, Blindness: forty years of original research, J Inti Acad. Prev Med 1977.4(1), 50-73
403•

*眼科文獻中高度關注,因為通過攝入動物蛋白,孩子的近視進展降至只有之前的1/3[^719]。但後續的分析顯示,蛋白質的作用其實是來自於酪酸鈣中的鈣[^245]。

注釋:
該結果的另一個可能的解釋是酪蛋白增加了cNOS活性(見第3.18.6節的關於NO 對近視的影響的內容,以及第4.2.3.4節的營養和NO的內容)。

*Mutti總結他們的研究[^720]:”近視者血液中維生素D含量的平均值低於非近視者。”
*在動物實驗中,如果使用缺乏鈣的飲食,實驗誘導的近視會顯著增加。令人驚訝的是,缺乏維生素D的飲食並不會如此。總而言之,Hodos總結道[^598]:”……..影響眼睛生長的變量包括鈣和維生素D的營養缺乏。"

*頭髮中的鈣濃度在近視增長快的病例中測得最高,且近視者頭髮中鈣濃度最高,正視者最低[^245]。關於頭髮分析的文獻顯示鈣水準升高並不是表示鈣的供應過量,而是提示體內加速的周轉,例如可由慢性壓力、過敏或慢性感染引起[^721]。

*早產兒易近視。給予出生體重極低的兒童補充鈣和磷-------未補充組有61%成為近視,而補充組只有11%[^722]。

*在夏季,學校假期的時候,近視的進展速度明顯降低[^143-145]。部分原因可能是可以更多地暴露于陽光下,這意味著更多的維生素D和更多的體育活動。

*包含”珠母貝”(見第3.25節)藥物的益處需歸因於眼球各組織中鈣含量的增加[^646]。

721. Juchheim JK, Haaranalyse, Mineralstoffe und Ernaehrung, Karl F. Haug Verlag, Heidelberg, 1991 34
722.Pohlandt F., Hypothesis: myopia of prematurity is caused by postnatal bone mineral deficiency. Eur J Pediatr 1994 Apr:153(4):234-236
405•

*愛斯基摩人中發現近視的顯著增加[^124]可能與營養改變有關,如脂溶性維生素(維生素A和維生素D)減少了10倍[^723]。其他可能的因素還有戶外活動時間減少和教育帶來的近距離工作增加。

*近視與齲齒相關[^614]。毫無疑問,齲齒的一大原因即是與鈣代謝有關。
* Mandel提出”在圍產期早期暴露於自然光(可影響維生素D代謝)”與近視有關”[^724]:“中重度近視率因出生月份不同而存在季節性變化,6-7月出生的患病率最高,12~1月出生的患病率最低……輕度近視與出生季節或圍產期光暴露情況無關。”
*Prepas發表的假說[^725]:“在紫外光缺乏(即在人造光中存在的情況)的光線下聚焦閱讀可能引起軸性近視。”

*Mutti等的研究結果是[^726]:”由於在小樣本中戶外活動時間與近視關聯不明顯,戶外時間通過維生素D產生差異的假設無法被充分論證。然而,調整了飲食攝入的差異後,顯示出近視者血液中維生素D水準較非近視者低。”

*骨化三醇、維生素D的活性代謝物,顯示出可提高多巴胺水平[^1319]。多巴胺被發現在近視的發病中起著重要的作用(見第3.3.3節)。也許陽光和維生素D的作用是多巴胺產生的。

*Choi報告說[^727]:“在韓國13-18歲青少年中,血清25(OH)D濃度低與近視患病率相關,特別是與高度近視顯著相關。”

Yazar等也報告了相似的結果[^728]:”……. 血清25(OH)D濃度低,則患近視的風險更高( R<50 nmol / L與 > 50 nmol / L 的風險比值比(OR)是2.63…)”
725. Prepas SB. Light, literacy and the absence of ultraviolet radiation in the development of myopia.., Med Hypotheses. 2007 Sep 3:
726. Mutti DO, Marks AR. Blood Levels of Vitamin D in Teens and Young Adults with Myopia. Optom Vis Sci. 2011 Jan 20.
727. Choi JA et al. Low Serum 25-Hydroxyvitamin D Is Associated with Myopia in Korean Adolescents. Invest Ophthalmol Vis Sci. 2014 Jan 30
728. Yazar S et al. Myopia is associated with lower vitamin D status in young adults. Invest Ophthalmol Vis Sci. 2014 Jun 26: 55(7):4552-4559
407•

近視與皮膚癌呈負相關[^729]。

*戶外活動對近視有確實的積極作用(見第3.10 節)。到目前為止其原因尚
不明確,但陽光所產生的額外的維生素D可能是一個合理的解釋。
*同樣,近視者中較低的維生素D水準也以戶外的時間較少來解釋。

關於戶外活動的角色相關資訊的內容見第3.10節,鈣相關資訊的內容見第4.3.1.1 節,維生素D相關資訊的內容見第4.3.2.6節。

3.24.4 維生素D和多巴胺

Cakir等提出[^730]:”維生素D可以提高大腦中的多巴胺及其代謝產物的水平。”
Trinko等指出[^731]:”…….數據表明,多巴胺環路由D3調製信號,並可能是外源性骨化三醇的直接或間接靶點。”
Keshy等探討了維生素D的狀態對神經遞質多巴胺的具體影響[^732]。

關於多巴胺在近視中的重要性的內容在第3.3.3節和第3.14.2節中均有討論。

# 3.24.4 維生素D和多巴胺

Cakir等提出[^730]:”維生素D可以提高大腦中的多巴胺及其代謝產物的水平。”
Trinko等指出[^731]:”…….數據表明,多巴胺環路由D3調製信號,並可能是外源性骨化三醇的直接或間接靶點。”
Keshy等探討了維生素D的狀態對神經遞質多巴胺的具體影響[^732]。

關於多巴胺在近視中的重要性的內容在第3.3.3節和第3.14.2節中均有討論。

# 3.24.5 鎂
由於患有影響鎂代謝的遺傳疾病,可發生低鎂血症(即鎂缺乏)和高鈣尿症(即鈣的尿液排泄增加)。這類缺陷常常伴有近視和眼球震顫[^733-735]。

馬凡氏綜合征被認為與代謝性鎂缺乏[^736]和透明質酸合成酶過量有關。馬凡氏綜合征患者[^737]表現為關節的活動性和活動範圍顯著增加。

注釋:
一般來說,鎂對平滑肌能產生放鬆作用,因此它可能可以預防或減少睫狀肌帶來的調節痙攣。

鎂的相關資訊的內容參見第4.3.1.4節。

# 3.24.6 銅和鋅
對於銅、鋅代謝與近視的關係的研究結果如下:
*Vinetskaia等指出[^738]:”進行性近視與銅含量(眼淚中)降低及鋅/鐵比改變有關,這表明某些結締組織存在代謝紊亂,尤其是鞏膜和抗氧化防禦系統。”

*Qiang等提出[^155]:”………青少年近視與頭髮中的鋅與銅的比例有著密切的關係………”

*超過-6.00D的近視者的血清銅含量在統計學上發現存在顯著降低[^739]。

注釋:
血清銅含量降低只能在大量銅缺乏時才能被觀察到[^1194]。

*Avetisov等描述說[^740]:“在14例正視和10例不同近視度數的離體眼上進行銅含量檢測,結果顯示近視鞏膜赤道部和後部的銅含量水準顯著下降,組織中銅分佈異常,這表明微量元素代謝紊亂。”

*給進行性近視患者鞏膜周注射銅-吡哆醇(毗哆醇即維生素B6)化合物以刺激膠原蛋白的形成,提高結締組織纖維的交聯。3年後64%的患者屈光狀態穩定[^741]。

*飲食反應性銅-鋅超氧化物歧化酶水準低的患者(CuZn-SOD,一種抗氧化酶)發生玻璃體結構缺陷(飛蚊症,常見於近視者)的風險較CuZn-SOD水準高的患者顯著增加[^59,145]。

*含鋅滴眼液可抑制動物的實驗誘導性近視。結論認為,該正向效應是由於超氧化物歧化酶(SOD)、一氧化氮(NO)和一氧化氮合酶(NOS)的活性增加,SOD活性增加可防止過度氧化[^742]。

*有報告稱,印度有一種混合鋅、抗壞血酸和微量營養素的膠囊,在某些病例中可改善近視狀況[^743]。

*中國近視藥物“珠母貝”(見第3.25節)含有鋅、銅和許多微量元素,可增加SOD、NOS和NO的活性[^646]。

注釋:
由於存在許多成分,其效果是很難判斷的。
*評估鋅化合物(印度藥品”Yashad Bhasma”)。使用2個月以改善近視,然而,結果沒有顯著的統計學差異[^744]。

*Fedor等報導說:“近視患者的平均血清鋅濃度[(0.865 +- 0.221 ) mg.L^-1]較對照組[(1.054 +- 0.174 ) mgL^-1顯著降低近視患者的銅/鋅比(1.196+- 0.452 )較對照組(0.992 +- 0.203)顯著升高。”[^745]

銅的相關資訊的內容見第4.3.1.3節,鋅的相關資訊的內容見第4.3.1.8節,NO和NOS的相關資訊的內容見第4.2.3.4節。

# 3.24.7 鉻
鉻代謝與近視的關係的研究結果如下:

*頭髮分析顯示近視者的鉻水準大幅降低,尤其是進行性近視者[^245]。這也解釋了精製碳水化合物(如糖)攝入過多的現象。糖會消耗體內儲存的鉻。相比之下,近視者的纖維素攝入量僅為遠視者的39%。這說明近視者食用的精製食品較多。組織中鉻濃度與眼壓(IOP)也呈負相關(見第3.7.2節的眼壓對近視的影響的內容)。

Lane的解釋[^245]是:”………鉻在視覺功能中的重要性可能是胰島素作用於睫狀肌血管上的胰島素受體,產生增效劑的作用。”

碳水化合物和胰島素代謝對近視的直接影響的內容見第3.24.1節,血糖的相關資訊的內容見第4.2.3.8節。

*近視者的紅細胞內鉻與釩的比例是降低的[^746]。
*鉻缺乏大鼠的視網膜色素上皮結構損害更加嚴重[^747]。
*鉻缺乏大鼠的視網膜上可觀察到免疫系統的異常反應[^748]。
*近視小雞的房水中鉻含量明顯降低[^646]。
鉻的相關資訊的內容見第4.3.1.2節。

# 3.24.8 錳
在頭髮中錳濃度高的人群中可觀察到遠視增加或近視減少[^245]。
錳缺乏可導致視網膜感光細胞丟失和毛細血管異常[^749]。

注釋:
可能與抗氧化Mn SOD有關(見第4.3.1.5節)。
錳的相關資訊的內容見第4.3.1.5節。

# 3.24.9 鉀
近視者頭髮中的鉀含量明顯低於正視者或遠視者[^245](在遠視者中含量最高)。
鉀的相關資訊的內容見第4.2.3.9節。

# 3.24.10 碘/甲狀腺
甲狀腺代謝與近視的關係的研究結果如下:
*有經驗性報告顯示:碘可以改善高度近視的結果,如玻璃體或視網膜上的變化[^750]。
*有發現甲狀腺腫大和甲狀腺功能亢進者其近視率會增加[^751-752]。眾所周知,甲狀腺問題往往與碘代謝有關。

甲狀腺激素的另個重要組分是硒。Kohrle指出[^753]:“人類的所有器官中甲狀腺每克組織的硒含量最高。”

# 3.24 11 氟化物
來源於互聯網的資訊顯示[^754]:兒童時期過量攝入氟化物會導致近視的高發病率,印度(Raja Reddy, 2000)和烏克蘭(Miroshnychenko, 2000)均有報告。患有氟牙症的女孩較男孩近視更普遍,加重的年齡分別是10~11歲和12~13歲(Miroshnychenko, 2000)。

這種氟化物對於近視的負面效應可能是由於過度的氟化物攝入,誘發了結締組織缺陷[^755]。

# 3.24.12 脂肪
Lim等的研究結果為[^756]:“在新加坡的健康華裔學生中,飽和脂肪和膽固醇的高攝入量與長眼軸相關。”

脂肪酸和脂質相關信息的內容見第4.3.3.3節。

# 3.24.13 維生素A
在第3.3.1節中提到視黃酸參與了實驗性誘導近視的過程(近視形成時全反式視黃酸合成減少)。全反式視黃酸的前體維生素A是否在此機制中產生了影響,目前尚不明確。

除此,維生素A(和鋅)對暗視力至關重要。
維生素A的相關資訊的內容見第4.3.2.1節。

# 3.24.14 維生素B
維生素B與近視的關係的研究結果如下:
*第3.24.3節中提到近視往往伴隨著鈣代謝紊亂,頭髮中可測得鈣水準升高。維生素B6(吡哆醇)據說能夠糾正鈣代謝紊亂[^757]。

*維生素B6和維生素B3(泛酸)據說有助於調節服眼壓(IOP)[^155]。
*有發現維生素B1、維生素B2和維生素B6的缺乏與眼球震顫、眼球追隨功能的紊亂存在聯繫[^758-759]。眼球震顫是一種不受控制、常有節奏的眼球運動,多伴有近視。

根據日本出版文章的標題,青少年的近視可採用大劑量的維生素B1治療[^760]。

*在進展的複雜近視中,脂質的過氧化氫氧化過程是加劇的,淚液中的抗氧化防禦特性也有減弱,從而導致視網膜的結構和病理改變。目前已有成功應用含有維生素B6 (和維生素B6結構類似物emoxypin)的抗氧化藥物治療近視的報導,方法是將其製成薄膜,於每晚放在下眼瞼內治療15d[^628-671]。

*Wollensak報告[^762]:”核黃素-UVA(即維生素B2和紫外線照射)、甘油醛、戊二醛誘導的膠原蛋白交聯可以顯著增加人類和豬鞏膜的生物力學強度。利用這些方法可使膠原蛋白交聯治療進行性近視成為可能。”

因此,對於進行性近視,建議採用維生素B2 (核黃素)和紫外線的聯合治療,因為這種治療在動物實驗中顯著改善了鞏膜膠原蛋白的交聯情況[^763-764]。但是,據說在臨床應用前仍有必要進一步進行測試。

注釋:
室內活動的增加和由此產生的暴露於紫外線時間的減少,協同飲食的改變(見第4.1.2節),均在增加近視上起了很大的作用。

*維生素B6缺乏與同型半胱氨酸水準升高有關,從而導致近視。同型半胱氨酸會在第3.24.16節中討論。

維生素B的相關資訊的內容見第4.3.2.2節
#
# 3.24.15 更多的抗氧化劑
# 3.24.15.1 硒
硒代謝與近視的關係的研究結果如下:
*美國每個州都會繪製包含近視率、距海岸線距離、年陽光照射時數及鈣、氟、硒營養濃度的圖表,通過資料來分析因惡性近視造成的失明情況。結果顯示惡性近視和硒含量呈負相關[^91]。

*高硒飲食(200 µg/kg)餵養的大鼠相較於以100µg/kg餵養的大鼠,其視網膜毛細血管細胞退化減少,且中央脈絡膜厚度變厚。兩者硒的水平都可維持紅細胞中谷胱甘肽過氧化物酶的正常活性,這是硒充足的標誌[^765]。

注釋:
- 視網膜缺陷與高度近視密切相關(見第1.7節和第3.18.4節)。
- 實驗性近視伴有脈絡膜厚度減少(見第3.3.1節)。
- 飲食上硒充足的狀態可能是錯誤的。
*擁有優越視力的動物其視網膜上的硒濃度是低視力動物的100倍[^766]。
*硒缺乏飲食會減少大鼠和小鼠視網膜上的無長突細胞和視網膜感光細胞[^748,767]。無長突細胞被發現在形覺剝奪實驗中十分重要,其參與了多巴胺信號通路(見第3.3節和第3.14.1節)。

*研究發現圖像品質下降後,雞視網膜上硒蛋白的表達會增加。然而,無論採用正透鏡(遠視離焦)還是負透鏡(近視離焦),這種增加都會發生[^768]。

Fedor等報告說[^745]:“研究組(近視人群)的平均血清硒濃度[(40.23 +- 12.07)µg.L^-1]顯著低於對照組[(46.00 +- 12.25)µg.L^-1]。”

硒的相關資訊的內容見第4.3.1.6節。

# 3.24.15.2 E類黃酮及相關化合物、維生素E
這個家族包含了超過4000種不同的化合物。它們產生的效應如下:
*給予小雞口服黑加侖可明顯抑制近視的發生,模型通常採用負透鏡誘導[^769]。
*氯化花青素鼠李葡糖苷有抗氧化活性,可保護膠原蛋白避免其遭到膠原酶的破壞,從而有效治療進行性近視[770-771]。

*黃酮鎂螯合物類木犀草素在惡性近視併發症的長期治療中有積極的效果。原因在於它能夠阻礙膠原酶降解酶、彈性蛋白酶、透明質酸酶和組織胺的聚集[^772]。膠原蛋白、彈性蛋白酶和透明質酸是結締組織的組件,以”ase”結尾表示其有降解性。組織胺是炎症介質。

*含有花青素(如越橘)及維生素E的藥物對進行性近視及其結局有正面的影響[^773]。同樣,糖尿病視網膜病變(由毛細血管損害引起)也被花青素成功治療[^774]。也有許多廣告聲稱從越橘中提取的花青素有助於治療近視。

含有曲克蘆丁及維生素E的藥物對近視的發展起了積極的作用[^775]。聲稱其效果是基於維生素E的抗氧化抗透明質酸酶特性以及曲克蘆丁的抗透明質酸酶抗組胺特性。
*Bhutto等指出[^776]:”……研究結果表明維生素E缺乏大鼠的視網膜毛細血管減少是繼發於視網膜退行性變。”

*維生素E可以抑制高血糖誘發的視網膜超氧化物含量的升高[^703]。

*蘆丁化合物可改善視網膜微循環[^777]。微循環與近視的相關性的內容見第3.17節。

類黃酮的相關資訊的內容見第4.3.3.1節,維生素E的相關資訊的內容見第4.3.2.7節。

# 3.24.16 葉酸和同型半胱氨酸
# 3.24.16.1 觀察資料
同型半胱氨酸及葉酸代謝和近視的關係的相關結果如下:
*飲食中葉酸攝人量與近視存在很強的負相關,並且發現其與眼壓(IOP)降低有關。相比較來說,藥品補充劑補充葉酸的效果不如飲食攝人有效[^476]。

注釋:
積極效應不僅是源葉酸的正向效果,也是因為富含葉酸的食物經常可以發現存在其他食物組分,如類黃酮。

*大量的文獻報告提到高度和超高度近視(合併其他症狀)出現於同型胱氨酸尿症患者中,這是一種遺傳缺陷導致的血清同型半胱氨酸異常增高的疾病[^778-781]。
*極度近視患者的蛋氨酸濃度可10倍增加[^782] (蛋氨酸在同型半胱氨酸代謝中的作用的內容見第4.2.3.6節)。
*Mulvihill等提示說[^783]:”近視顯著進展的年輕人應篩查同型胱氨酸尿症。”
Marcucci等指出[^784]:”………在動物模型中同型半胱氨酸能激活金屬蛋白酶。”關於金屬蛋白酶,其可以降解結締組織,Jones等描述道[^333]:在視網膜圖像品質下降誘導形成的近視中,鞏膜基質金屬蛋白酶、絲氨酸蛋白酶活性和水合能力都有增強。”換句話說,同型半胱氨酸水準升高與視網膜圖像品質下降有著相似的生物化學效果。

葉酸的相關資訊的內容見第4.3.2.3節,同型半胱氨酸的相關資訊的內容見第4.2.3.6節。

# 3.24.16.2 解釋
簡短生物化學解釋如下[^785-787] (詳見第4.2.3.6節):
*同型半胱氨酸是其他氨基酸蛋氨酸代謝的中間產物:通常同型半胱氨酸會快速循環為蛋氨酸或最終轉化為半胱氨酸。在這些轉換中,尤其需要葉酸、維生素 B6和維生素B12的參與。轉換環節的缺失可以是遺傳的原因或缺乏適量的葉酸、維生素B6和維生素B12。ㄍㄧㄛ

同型半胱氨酸是一種強大的氧化劑,其水準的升高可以造成多種嚴重的健康問題,包括降解交聯的膠原蛋白[^536]。
*大量攝入蛋白質,特別是食用肉類時,因其中含有大量的蛋氨酸,因此對葉酸和維生素B6的需求也會特別增加。

注釋:
導致的半胱氨酸缺乏還會減少谷胱甘肽過氧化物酶的產生(谷胱甘肽過氧化酶對近視的影響的內容見第4.2.3.2節,同型半胱氨酸相關迴圈的內容見第4.2.3.6節)。

# 3.24.17 飲食的其他組分
一些其他營養素對近視的影響的相關結果如下:
Lane指出[^757]:“相較於近視繼續加深者,近視不增長的年輕人在飲食上顯著降低了肉蛋白的攝入比例………”

注釋:
間接的原因可能是富含肉類的飲食對食物的其他組分需求也更高(如需要維生素 B6,降低了同型半胱氨酸水準,見第3.24.16節的內容)。間接營養的影響很常見。

廣泛用於食品行業的谷氨酸與許多健康問題相關,包括視力模糊和近視[^788]。第3.18.8節中指出:”超高近視患者的谷氨酸濃度可高出10倍。”[^782]

# 3.24.18 整體營養狀況和近視
到目前為止,我們所提到的營養成分顯著缺乏與近視相關。另一方面,發達國家的近視,並不是營養不良的問題。

一些統計資料如下:
*Josephson提出[^789]:”………注意到小學生近視的百分比上升,抑鬱症的嚴重程度在下降,且與營養相關:據報導,1925年,紐約診所的25%的學生患有近視。隨著經濟大蕭條的出現,這個數字從1932年的40%上升至1935年的72%。鑒於1936年的再就業和營養改善,近視發病率比例降至約51%。1937年,這個數字下降到42%。”

*Edwards等報告說[^790]:“近視孩子攝入的食物組分較沒有近視的孩子少。在能量攝人、蛋白質、脂肪、維生素B1、維生素B2、維生素C、磷、鐵和膽固醇上均有顯著的統計學差異。不過儘管有這些差異,卻並不影響近視孩子的身高及體重………”

注釋:
當孩子近視時,並不一定是他們攝入某種特定的營養過少。更可能是個體對特定養的需求較高(見第4章)。

一些說明:
*缺乏特定營養成分,只有當它與過度的近距離工作相聯繫時(即在受教育比率高的國家),才會顯現其對近視的影響。受教育比率高往往與大量室內時間相關聯,即可能缺乏維生素D(曬太陽)和體育活動。
*在發達國家,各個營養組分的含量早已改變,遠超其他國家。而在營養不足的國家這仍然是個問題,那裡的傳統食物仍然和很久以前一樣。

此外,關鍵問題可能不是某種特定營養素的絕對含量,而是各種營養素之間的平衡(見第3.24節)。

*Spanheimer等提出[^791]: “營養不良與結締組織代謝缺陷有關……..”

# 3.25 藥劑
# 3.25.1 阿托品
總體來說,通過藥劑來治療近視(不考慮第3.24節中討論的營養素)沒有被普遍接受,也沒有較好的效果。一些結果列舉如下[^792,822]:
*用於嘗試治療近視的主要藥劑是阿托品[^793]。阿托品通常在確定屈光度之前,作為睫狀肌麻痹劑使睫狀肌完全放鬆,特別應用於兒童。近幾年的文章報導表明,阿托品對近視的治療有積極的作用。[^268,794-802]

然而,Grosvenor等指出[^803],”它不會阻止近視的發展,而是延緩它的發展”,例如,在使用期間的延緩作用會被在停用之後的近視發展加快的效果而平衡。

延遲近視的這一論點由Tong等人進行了研究並進行了總結[^804]:”在停止治療後,與安慰劑治療的眼睛相比、阿托品治療的眼睛顯示出更高的近視進展率。但3年後近視的發展情況,阿托品組顯著低於安慰劑組[分別為(-4.29 +- 1.67)D和(-5.22 +- 1.38)D]。”

*一篇報導指出:每週使用1次1%阿托品滴眼約有50%的成功率可以阻止兒童近視的發展[^805]。每大晚上應用0.05%的阿托品也獲得了類似的有效結果[^806]。這被稱為是一個由數百兒童近10年使用經驗得出的總結。另外,Luu等發現[^807]常規的阿托品劑量沒有副作用:“通過mfERG (多焦視網膜電圖)證明了:通過2年的近視治療,日常用量的阿托品(1%硫酸阿托品)對視網膜的功能沒有顯著影響。”

*Chia等觀察400名6~12歲的兒童每天晚上使用1次阿托品的結果。他們指出[^808]:”2年後的平均近視發展在阿托品濃度分別為0.5%、0.1%和0.01%的組分別為-0.30D+-0.60D, -0.38D +- 0.60 D, -0.49 D +- 0.63 D, ATOM1組中,安慰劑組的近視進展為-1.20 D +- 0.69 D,相比之下,1%濃度的阿托品組為-0.28 D+- 0.92D。”結論是:“0.01%濃度的阿托品與0.1%和0.5%的阿托品相比具有最小的副作用,並有一定的控制近視發展展的功效。”

*另一種方法是將阿托品的應用與近距離工作時欠矯的概念相結合。Shih發現[^268]:”多焦鏡聯合0.5%阿托品可以減緩近視的進展。然而,單純使用多焦點鏡片與對照相比沒有效果上的差異。”

*報導顯示1年期間每晚僅使用0.025%的阿托品,可以預防幼兒近視的發生[^809]。

*在使用過程中,必須注意避免由光線過度照射視網膜(因為瞳孔保持散大狀態)而造成的光毒性,以及可以為近距離工作提供雙焦眼鏡。其他睫狀肌麻痹劑並未得到證實(如托比卡胺)[^810]。

*Cooper等指出[^811]:“0.02%的阿托品是不會因調節麻痹或瞳孔擴大產生顯著臨床症狀的最高濃度。這是評估低濃度阿托品減緩近視進展的起始點。”

*Schwahn等[^812]發表的小雞實驗的結果是:“阿托品僅在視網膜中觀察到嚴重的非特異性副作用的劑量下才抑制近視的進展。”

*動物實驗表明,只有高劑量注射阿托品才可以成功地增加眼內的多巴胺水準,但會對視網膜產生嚴重的副作用[^812]。在這個實驗中,阿托品促進了多巴胺的釋放(多巴胺對近視的影響的內容見第3.3.3節)。

*阿托品對近視的影響不僅可以通過其對睫狀神經(如抑制調節)和多巴胺代謝作用的影響來解釋,而且還可以通過其減少組胺[^813]的釋放來解釋,組胺是免疫系統的一種遞質,對結締組織有損傷作用(見第4.2.2節)。McBrien[^814]證實,實驗性近視的減少是通過非調節機制進行的。

*阿托品的作用不僅是鬆弛睫狀肌,還可以調控鞏膜。Gallego等報導說[^815]:“如果在阿托品治療期間保持誘導生長的信號,則可以使鞏膜發生形態學的變化:鞏膜纖維層變厚,軟骨層變薄。這些變化導致屈光不正的恢復,眼睛停止生長。”數據表明阿托品可在整個鞏膜纖維層中起作用。

*從小雞實驗中得出的結論是:阿托品的機制不是調節的阻斷,而是對視網膜中的神經傳遞的影響[^816]。

*不會導致臨床症狀的阿托品的最大劑量為0.02%[^817]。

*Chia等[^818-819]比較了0.5%、0.1%和0.01%濃依度的阿托品對近視進展的影響。結果顯示0.01%是最有效的且效果比其他濃度更持久。

*Clark[^820]報導了應用0.01%阿托品眼藥水的結果:“對60名兒童(6~15歲)進行了一項回顧性對照研究,初始等效球鏡度為-0.25D~-8.00D。在(1.1+- 0.3)年的隨訪後,與對照組相比,阿托品受試試者的近視進展率[ (-0.10 +- 0.60) D/年]顯著低於對照組[(-0.60+0.40) D/年](P=0.001)。近視進展<= -0.25 D/年病例中,32例阿托品受試者中有24名(75%),而28例對照組受試者中僅有5例(18%)。3例阿托品受試者和4名對照受試者顯示出近視的快速進展(>= -1.00 D/年)。

*根據Smith等的總結[^883],阿托品減緩近視發展的效果平均為77% (多個獨立試試驗的平均值。

# 3.25.2 7-甲基黃嘌呤
在Trier等的一項試驗中[^821],68名近視兒童服用了7-甲基黃嘌吟片劑2年,結果近視的進展顯著延緩。

他們報告說:”…….在干預期的第2年,所有使用24個月的7-甲基黃嘌吟治療的初始眼軸增長率高的兒童的平均眼軸增長率減少到每年0.22mm,而初始每年眼軸增長為0.52mm。

然而,停止治療後,進展再次增加。報告指出此治療是安全的,沒有副作用。

# 3 25.3 其他藥物
*相關的M受體阻滯劑如呱侖西平等正被評估[^822]。一些初步的和陽性的結果已被報導[^823-825]。據報導,呱侖西平更具選擇性,如不會對虹膜(瞳孔散大)、睫狀肌及其調節功能造成像阿托品那樣嚴重的副作用[^826-827]。

*Wallien等總結了隨機對照研究[^882]並指出:“延緩近視發展的最有效的藥物是 M受體阻滯劑。在為期1年的研究中,與接受安慰劑的兒童相比,接受哌侖西平凝膠(2項研究)、環戊通滴眼液(1項研究)或阿托品滴眼液(2項研究)的兒童表現出的近視進展更為緩慢。”

*腎上腺素劑(如噻嗎洛爾或美替洛爾)旨在降低眼壓(IOP),眼壓是導致近視的一個
潛在原因。通過使用可降低IOP的ß受體阻滯劑美替洛爾[^470]可成功治療近視,但其他ß受體阻滯劑如噻嗎洛爾[^471]的使用結果尚未證實這一點。這方面的進一步研究正在進行中[^828]。

*中藥“珠母貝”被用於實驗性近視的動物測試。珍珠滴眼液由珠母貝殼製成,由許多微量礦物質和氨基酸組成。與對照組相比,能夠減少實驗性的眼軸增長速率,並且SOD活性和NOS活性以及NO含量被增加。此外,通過該藥物改變了眼組織中的各種礦物質(鈣、鋅、鉻)的含量[^646]。

注釋:
由於成分較多,中藥“珠母貝”功效的標準很難判斷。