# 救救正常人 拯救正常：內幕人士對失控的精神病診斷，DSM-5，
Saving Normal: An Insider's Revolt Against Out-of-Control Psychiatric Diagnosis, DSM-5, Big Pharma, and the Medicalization of Ordinary Life
作者:
作者簡介
艾倫‧法蘭西斯（Allen Frances）
艾倫‧法蘭西斯（Allen Frances）醫師為前杜克大學精神醫學病學家，同時也是《精神疾病診斷與統計手冊》第四版(DSM-4)編修工作小組的主持人。

# 前言

「我可以計算星體的運動，但無法衡量人類的瘋狂。」──牛頓

有時候在雞尾酒會這種場合，謹守本分反而會惹禍上身。時間是二○○九年五月，美國精神醫學學會（American Psychiatric Association，簡稱APA）在舊金山亞洲藝術博物館舉行年度大會，這場宴會是辦給與會精神科醫生的聚會。禍首則是一起爭議不斷的公共議題――「正常」的本質是什麼？定義正常時，精神醫學扮演的角色是什麼。這個話題引起激辯，我不巧也被捲進去了。

我只是恰好進城辦事，一點都不想去開會，但可以在宴會上跟老朋友敘敘舊，機會難得。我脫離精神醫學圈將近十年有餘――為了照顧生病的妻子，管教那群無法無天的孫子，讀讀書，賴在海灘上，就提早退休了。在那之前，我在職場上衝勁十足，根本就符合過動的標準。一邊帶領第四版DSM的編撰工作小組，一邊擔任杜克大學精神醫學系系主任，治療許多病人，作研究，寫書又寫論文，好像老是在跟時間賽跑，屢戰屢敗。光是偷偷讀一下《紐約時報》的運動版都感覺像是偷來的禁忌享受。現在能夠好好放鬆，讀讀修昔底德（譯注：Thucydides，古希臘歷史學家，最有名傳世著作為《伯羅奔尼薩戰爭史》），感覺陽光灑在臉上，微風吹拂我稀疏的頭髮，真是好不愜意。我沒有電子郵件信箱，找我的電話不多，除了照顧家人之外，肩頭無事一身輕。

我只有個迷信――雖然毫無道理，但是我一直堅信均衡法則，也就是最後總會一報還一報。雖然知道並不是這樣――但是迷信是很難破除的。宴會那晚，主掌機率的眾神覺得百般聊賴，決定拿我來找點樂子。他們掐指一算之後嫌我的生活太過無憂無慮，何不如，讓我意外捲入幾場辯論，打亂我的安寧生活？一個小時還沒過完，我就再也無法作壁上觀。這場內戰關乎精神醫學核心，為了要保護正常人不受醫療宰制，遏阻精神醫學過度擴張，我不得不選邊站，打這場幾乎是大勢已去的戰爭。

為何挑上我？又為何挑在那天晚上？那時有幾位朋友興高采烈地說著他們在DSM第五版籌備過程中的關鍵角色，難掩興奮之色。DSM是《精神疾病診斷與統計手冊》（Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders）的縮寫。直至一九八○年，DSM都還是默默無聞、乏人問津的小冊子，實際也該如此。接著第三版DSM一躍出場，這本書非常厚實，迅速成為文化指標，長年蟬聯排行榜冠軍，還被過度吹捧，成了精神醫學的「聖經」。因為界定了正常與精神疾病的分野，DSM具重要社會意義，左右各種會對我們生活會造成巨大衝擊的事務――譬如說誰健康、誰有病；醫療院所該提供何種治療；誰支付醫療費用；誰能獲得殘障補助；誰有資格申請醫療、教育、就職等服務；誰獲得聘任，誰可以領養小孩、開飛機或是有資格買壽險；殺人犯究竟是罪犯或是精神病患；官司的賠償要多少等等，族繁不及備載。

二十年參與定期編修DSM（包括第三版、第三修訂版、第四版）工作的經歷，讓我清楚這本手冊的缺點，任何隨修改而來風險也讓我戒慎恐懼。另一方面，我的朋友們還是新手，對編寫DSM第五版的任務滿懷熱誠。他們想要加入許多新的精神疾病分類，並放寬現有疾病的診斷規定――他們高估了預期的好處，忽視了缺點。

我理解他們滿懷抱負，渴望開拓新氣象。回想一九八七年，得知要主持DSM第四版的工作一週之後，我在海灘上漫步了許久，思前想後不符合我的個性，但有許多的事情得想清楚。我忖思著各種革新精神醫學的可能方式，那一小時裡，權力感讓我熱血沸騰。我擔心精神醫學診斷衝過了頭，變得太快――類別太多，確診的病人太多。我想出了三個好點子，提高原本太過寬鬆的疾患診斷標準，終止或剔除不怎麼合理的疾患，用彈性的數字說明人格，取代僵化的名稱。

到了第二個小時，我開始面對現實，不得不把每個得意的計畫一一戳破。現在回想起來，我領悟到努力解決問題反而會製造新的問題。再者，更重要的是，我發現我（或是其他人）信不過自己跟我偏愛的這些想法，因為毫無依據。任何診斷體系的變更都應該要有科學的支持，以證據為準，不該受我個人或是其他人突發奇想而左右。DSM第四版的編輯方式應該強調制衡，預防個人主觀、專斷、創造疾病。我們要求，新的診斷類別提案應接受科學文獻的檢驗，立意在於關注風險及缺失，要不厭其煩地重新分析資料，進行實地試驗，完全排除風險，或是剔除缺乏科學支持的部分，甚至兩者都做。我當時直覺認為，如此高標準應該能擋下大部分的變動，後來果真如此――最後收到的許多變更提案都沒有足以令人信服的科學數據佐證。神經醫學相關的基礎科學，每天都有讓人興奮的新發現，讓我們更深入了解大腦運作方式，但是沒有任何一項可以應用在診斷病人與治療上。

我知道我們禁不起第四版DSM出錯，哪怕是小錯也不行。DSM影響力過大，不但危及自身也危及社會，哪怕是再微小的改變也會釀成大禍，現在眼看DSM第五版即將鑄下大錯。這些朋友興高采烈地推動新疾患，總共會創造好幾千萬的新「病患」。我預見DSM第五版的診斷像天羅地網一樣，許多相當正常的人都逃不過，我擔心許多人會接受不必要又有潛在危險副作用的治療。藥廠正磨刀霍霍，盤算著如何施展高明的疾病推銷術，從這些令人垂涎的新目標身上大撈一筆。

因為有過慘痛的切身經驗，我對風險再了解不過──儘管我們努力控制濫診猖獗，仍然不斷有人濫用第四版DSM，灌水診斷。雖然我們把目標設得謙卑平淡，對方法吹毛求疵，成果嚴謹保守，仍然無從預測或預防三大新的兒童精神疾病──自閉症、過動症與兒童期雙極性疾患──的假疫情。我們眼睜睜看著濫診猖獗，將精神醫學疆域擴張至其能力所及範圍之外。如果連內容謹慎、品質基本上很好的第四版DSM如果都弊大於利了，那麼DSM第五版成書粗糙，不自量力卻野心勃勃想「轉移典範」，又可能會帶來什麼負面影響呢？

被亂貼標籤的新「病患」跟整個社會都要付出很高的代價，我實在是無法視而不見。就是因為濫診，依賴抗憂鬱劑、抗精神病劑、抗焦慮藥物、安眠藥及止痛藥的人口太多，造成一個愛吞藥的社會，美國成年人中，五位當中就有一位使用至少一種精神問題藥物，二○一○年，百分之十一的成人及百分之二十一的美國女性服用抗憂鬱劑；將近百分之四的孩子都在服用興奮性藥物，百分之四的青少年正在服用抗憂鬱劑；四分之一的安養之家療養者在服用抗精神病藥物。二○○五年至二○○九年期間，加拿大中樞神經興奮劑的使用率增加了百分之三十六，血清素回收抑制劑（SSRI）多了百分之四十四。

草率的診斷導致舉國藥物濫用，我國有百分之六的民眾有處方藥物成癮問題，比起非法街頭毒品，現在有更多合法處方藥物釀成的緊急送醫事件。如果輕率使用藥廠的產品，製藥公司就跟毒梟一樣危險。給個佐證：二○○五年開始，我國現役部隊中開立的精神病處方藥物成長了八倍之多，十分驚人。共有十一萬士兵現正服用至少一種精神治療藥物，令人難以置信，許多人服用不只一種藥物，每年都有好幾百人因為意外過量服用致死。

精神科藥物現在是製藥公司的明星金雞母──二○一一年，抗精神病藥物帶來超過一百八十億營收（占所有藥物銷售的百分之六，讓人咋舌）；抗憂鬱劑一百一十億，注意力不足過動症（ADHD）將近八十億。抗精神病藥物花費成長三倍，一九八八年至二○○八年抗憂鬱劑藥物使用率將近成長四倍。開處方的醫生也是越俎代庖，八成的處方藥物都是由基層醫療醫師開立，他們沒有受過太多訓練，不知如何正確使用這些藥物，藥廠業務跟觀念錯誤的病人又給他們極大的壓力，更別說看診的時間只有七分鐘，過程匆促，缺乏審核機制。

另外，醫療資源分配失當、顛倒錯亂：太多正常、健康的「慮病者」接受治療、造成自身傷害，那些真的生病急需治療的人，能獲得的協助卻少之又少。三分之二的重鬱民眾沒有獲得治療，許多受精神分裂症所苦的人下場是被關起來。山雨欲來風滿樓，「正常人」極需脫困，生病的人迫切需要治療。但是DSM第五版似乎反其道而行，納入了新的各種診斷，普通日常生活的焦慮、怪僻、健忘、不健康的飲食習慣都成了精神疾病。隨著精神醫學擴張勢力，許多該看成正常的人被劃入版圖，真正生病的人備受忽視。

有人說黃泉路就是好意跟出乎意料的負面後果鋪成的。DSM第五版工作團隊天真的熱誠讓人駭異，他們看到的黃金機會在我眼裡是重大危機。診斷浮濫對我們—個人及社會——的健康有害。

我和業界的朋友討論了一番，我和他的交情最深，目前為止最讓我坐立難安的就是這番討論。這位朋友充滿智慧，經驗豐富，人格高尚，致力於減少精神分裂症帶來的傷害，並以此為終身職志。他深信DSM第五版可以帶來煥然一新的變革，第五版的編者將成立一項新診斷類別，名為「精神病風險症候群」，鼓勵早期發現，針對可能會精神分裂的青少年投以預防性治療。我的朋友希望可以用及早預防取代事後的治療，以求事半功倍。一旦大腦生病，就難以再痊癒了——大腦製造妄想跟幻覺的迴路越常使用，就越難關掉。如果可以一舉預防或阻絕精神分裂症，至少可以減輕這個疾病的整體負擔，豈不是太棒了。

我的朋友目標很崇高，但其中卻有五大嚴重缺陷。
缺陷一：「精神病風險」一詞聽起來很嚇人，大部分獲此診斷的人實際上是被貼上錯誤標籤，
畢竟照常理來說，只有極低比例的人或罹患精神病。
缺陷二：就算這些人真有罹患精神病的風險，我們也沒有有效、確切的方法可預防發病。
缺陷三：許多人會被連帶波及——服用不必要的抗精神病藥物，造成肥胖、糖尿病、心臟病，還可能縮短壽命。
缺陷四：這個名詞的言外之意會讓人以為精神病到處都有，想想看這會帶來多少污名與恐慌。
缺陷五：從什麼時候開始，「風險」跟「生病」成了同一件事了？
我想改變他的想法，但徒勞無功，連稍稍讓他打開心防也辦不到。
現在醫師在診斷實務中已納入「精神病風險症候群」。
無疑地，我朋友的夢想產生意料之外的後果，成為一場惡夢般的災難。

我在宴會上四處走動，遇到許多其他參與DSM第五版工作的成員，
書中的創新內容讓他們得意洋洋，躊躇滿志，
我很快就發現自己也符合他們在DSM第五版裡納入的新診斷類型。
大啖美味甘甜的蝦子跟肋排就是「狂食症」(Binge Eating Disorder);
忘記名字跟認不出臉來則是「輕度認知障礙症」(Minor Neurocognitive Disorder);
煩惱憂愁是「焦慮與憂鬱混合症」(Mixed Anxiety/Depressive Disorder);
妻子過世的哀慟屬於「重鬱症」(Major Depressive Disorder)。
眾所皆知，我老是閒不下來又注意力渙散，
都是「成人注意力不足過動症」(Adult Attention Deficit Disorder)的明顯跡象。
跟老朋友愉快敘舊了一小時之後，
我已經獲得五種DSM疾病診斷。
喔，
別忘了我的四歲同卵雙胞胎孫子——他們鬧脾氣不止是純粹讓人抓狂而已，
還罹患了「情緒失調症」(Temper Dysregulation Disorder)。

DSM第五版顯然會掀起波瀾。
該怎麼辦呢？
曾有幾次有人請我出面表態，我都拒絕了。
DSM三的主要推手羅伯.史匹澤
(Robert Spitzer，譯按：美國精神科醫師，主持第三版DSM(1980年出版)編撰工作，
也是將同性戀從疾病診斷裡移除的關鍵人物，為建立現代精神疾病分類的主要推手)
是精神醫學界了不起的開創者，
長年都在向大眾示警，
他很不滿美國精神醫學會為了保障該學會的「智慧財產權」，
強迫DSM第五版的參與人員簽下保密合約。
絕不可為了出版牟利而踐踏了不可或缺的透明度，
這樣才能編撰出安全優質的DSM。
羅伯對極了，這點我很明白。
他常常請我幫忙，一起將DSM第五版導上正軌，
我卻一而再再而三地拒絕公開表態，真是羞愧極了。
我這輩子總是想要遠離紛爭，
更何況是這種絕對吃力不討好的事情。
我也覺得，對後繼者的表現發表評論並不妥當，
也知道羅伯是位不屈不撓的優秀鬥士，
讓他獨當一面就綽綽有餘了。

但是在宴會上的討論讓我坐立難安，我終於動搖了，不得不加入戰局。
DSM第五版的編輯流程不僅黑箱作業，更可能編出非常危險的版本。
如果DSM第五版納入「精神病風險」，無辜的孩子可能會因為假設診斷服用不必要的藥物，進而換上肥胖症甚至早夭。
既然DSM第五版將引起公共衛生衛生問題，大眾應要能表達意見才對。
羅伯自己一個人就能挑起重大責任，我發現這種藉口脫身很自私又窩囊。
我得冒著破壞友誼的風險，倒戈挑戰精神醫學組織，還要脫離我鍾愛的海灘。
羅伯的妻子潔娜.威廉斯(Janet Williams)剛好也在晚宴上，她也深入參與DSM-3的成書過程，我走過去告訴她，羅伯可以算我一份。
DSM第五版實在是太重要了，
不能讓這本書落入一群心懷好意，但卻走上嚴重歧路的「專家」手上。

再回首已經是四年後了，我跟APA的高層聊過，
寫了四封示警信給APA理事，
張貼了無數封部落格文章，發表了數不清的社論與論文，
在專業及大眾場合演講，
上廣播及電視節目，
警告大家DSM第五版會給正常人貼上錯誤的標籤，
帶動濫診，助長失當用藥。不是只有我一個人想要拯救正常人，許多人包括心理健康組織、專業期刊跟媒體都大聲疾呼，提出相同警告。
我們發揮了些正面影響，
DSM第五版拿掉了幾項最危險的新診斷提案，不過整體說來我們還是輸了。
DSM第五版把精神科診斷推上了錯誤的方向，將造成新一波的假診斷疫情，以及更加毫無節制的藥物濫用。DSM第五版本來的正確目標應該是約束診斷、抑制濫診，而不是變本加厲毫無根據地灌水診斷及治療。

精神醫學往極端方向發展，這本書是我的回應----
一部分在懺悔，
一部分批評，
並且提出呼籲。
透過本書，讀者可得知圈內人的絕望觀點，了解弊端，
我也提出務實的發展規劃，讓精神醫學回到安全理性的軌道上。
我的目標不只是出一份力「拯救正常人」，
也想幫忙挽救精神醫學，
這個神聖又缺乏不可的行業，基礎穩固，只要作法得當就能有非常好的效果。
這個領域的成果跟其他醫療專科比起來毫不遜色，尤有甚者。
能夠擔任心理健康照護者是種榮幸----我們深入了解病人，
撫慰他們的憂傷，
設法協助他們自己走出來。
我們可以治癒許多人，幫助大部分的人，並提供所有人同理心跟諮商，
但是精神醫學也得謹守本分，
堅持這行最擅長的事情----幫助真的有需求、也能夠從我們的工作當中獲得最大益處的人。
我們不應該把那些基本上正常的人變成病人，
然後忽略那些真正生病的人。

當然越俎代庖的醫療專科不是只有精神科而已----
我們不過是美國鋪張浪費國情中的獨特案例。
商業利益已綁架了醫療企業，
利潤先於病人，
貪婪的濫診、過度的檢查跟治療，
形成一股狂熱。
我們花在健康照護上的經費是其他國家的兩倍之多，
成果卻普普通通不足稱道。
有些國民因為太多的醫療照護而受到傷害，
遺憾的是，
其他人則是被忽略了而受到傷害。
醫藥及精神醫學兩者皆非常需要約束、去蕪存菁，
整頓並調整方向。

真正的精神疾患需要立刻診斷，積極治療----病人不會自行好轉，
拖得越久就越難治療。
另一方面，
我們與生俱來的韌性、時間的療效則是良方妙藥，
能解決人生躲不掉的問題。
人類是生命力強的物種，
先人們想方設法，
熬過艱難每一天，
避開無所不在、遠超過我們想像的凶險，
經過世世代代，
我們成功活了下來。
人類的大腦及社會結構已經能因應最嚴峻的狀況----
靠自己就能解決生活中大部分的問題了，
醫療介入經常成事不足、敗事有餘。
當社會開始用批發的方式治療正常，
我們也遠離了自己強大的自我療癒能力，
也忘記了大部分的問題都不是病，
不是吞顆藥丸就能迎刃而解。

不過寫這本書也有一個非常嚴重的危險，
若不是不寫更危險，
不然我也不會動筆。
我的惡夢是有些人會斷章取義，
下了完全錯誤也非我本意的結論，
以為我反對精神科診斷及治療。
書中對精神醫學職業過當提出批評，
有些人可能只看到批評卻忽略我對精神科治療得宜時的大力背書。
DSM第四版的邊撰經驗讓我學到一課，
任何字眼，
只要可能被誤用或誤解，
那就一定會有人利用它。
書寫者不但要注意該如何正確遣詞用字，
也要事先預料到有扭曲文意會帶來的結果。
山達基教派跟其他狂熱反對精神醫學的團體早已大量斷章取義引述我的文章。
這本書也會被他們用一樣的手法濫用，
嚇阻迫切需要精神科醫生協助的人不要接受治療。
假設這些事件環環相扣----有些人對我的本意有粗淺的誤解，
需要醫療的人斷然終止治療導致病情復發，
併發自殺或暴力行為。
就算沒有直接的責任，我也是會不好受。

儘管有這些現實的考量，我還是決定放手一試，寫下這本書，因為目前我國精神科藥物的濫用情況益發嚴重，社會危機迫在眉睫。
本書希望同時達到兩個目的
首先是警告不需要治療的人遠離醫院，
但也同樣鼓勵需要治療的人主動尋求協助並堅持下去。
我只批評精神醫學逾越本分，
並非批評其核心或精神。
「守護正常人」跟「守護精神醫學」實際上是一體兩面。
精神醫學應該停下腳步，
不該貿然闖入禁區。
另一方面，
有股強大勢力想說服大家人人有病，
我們也該保護正常人，不受影響。

# 第一部 四面楚歌

# 第一章 什麼是正常?什麼是異常?

正常的大水池正在縮減成小水窪.
- 英國臨床心理學家緹兒.威克思(Til Wykes)

在我們動手拯救正常之前,我們得先搞清楚什麼是「正常」。
各位讀者可能認爲正常是個親民的詞,對它的普及程度很有信心,跟異常(abnormal)比起來穩穩占了多數優勢。
我們不費吹灰之力就可以定義「正常」,當個正常人也應該不是什麼了不起的成就。但並非如此。
正常早已式微,四面楚歌,令人不勝唏噓。
字典無法提供令人滿意的解釋;
哲學家爭辯其意義;
統計學家與心理學家量了又量,就是不能掌握其精髓;
社會學家質疑正常是否放諸四海皆準;
精神分析學家懷疑其存在;
治療身心的醫生們又忙著蠶食其疆界。
正常快要站不住腳了----只要我們檢查得夠努力,每個人最後或多或少都有病。
本書的宗旨就是要阻止這股風潮勢如破竹、節節進攻,好拯救「正常」

# 字典怎麼定義正常?
正常(normal ) 這個詞用在許多不同領域當中。這個字在拉丁文裡誕生,指的是木匠的丁字尺,現在幾何學仍沿用這個詞描述直角及垂直面。順理成章, 這個詞就被延伸用來描述正常心智的各個面向,包括普通、標準、一般、例行、典型、平均、平凡、意料中事、習慣、普遍、共通、守規矩、通俗、正確或慣例。至此,正常又更進一步被用來形容健康的生理及心理功能----無生理疾病也無心理疾病。

「正常」一詞在字典裡的解釋都是看似有理的套套邏輯:要知道什麼是正常,就得先認識不正常。猜猜看字典怎麼定義異常----不正常、不規律、不自然、非典型、反常或違反常態的事物。不就是鬼打牆嘛----每個詞的定義皆爲另一者的反面, 兩者都沒有眞正的定義,也沒有有意義的界限劃分。

「正常」及「異常」這兩個相反的詞彙引發一種熟悉的認同感及錯誤的熟悉感,我們用直覺、空泛的方式理解其意義,但等到要細究的時候,卻發現根本就很難精確掌握。根本就沒有放諸四海皆準、一點就通的定義可以解決現實世界的分類問題。

# 哲學的看法?
讓人訝異的是哲學界的看法不多。哲學一直以來就不斷深入探究大概念,例如現實與虛幻、如何認識事物、人性的本質、眞理、道德、正義、責任、愛、美、偉大、善、邪惡、死亡、不朽、自然定律等等。「正常」就成了遺珠----大概太普通又無趣,無法用哲學深入探討。

到了啓蒙時代,正常終於獲得矚目了,當時的人想要用哲學解決一般生活中的世
俗問題。效益主義提供了第一個、也是唯一的務實哲學指南,說明「正常」及 「精神疾病」的界線該如何界定, 範圍在哪裡。假設的前提是「正常」並沒有放諸四海皆準的意義,也無法靠曠日廢時的哲學演繹得出精準定義----正常大致是見仁見智的,因時因地因文化而變化。按照這個假設,「正常」與「精神疾病」的分野不應以抽象的思考爲準,而要看不同選擇的後果好壞來衡量與決定。始終都要追求「絕大多數人的最大利益」,衡量效果最好的方式再作決策。

但就算是務實的效盆主義者也不否認,還是有不確定的事情,甚至更糟, 搞不好是危險的價値地雷。「絕大多數人的最大利益」說得好聽,但是要怎麼設定量化的方法,又要怎麼決定什麼是利?現在在德國, 效益主義是非常不受歡迎的,這也難怪,因爲希特勒讓效盆主義我蒙上洗刷不掉的臭名。第二次世界大戰期間,德國人民的暴行當時在統計學上是正常的,但不論在古在今都是絕對異常的----當時效益主義提供了正當的立場,證明優越種族的最大利盆是必要的。統計學的「正常」(基於當下普及的情況)暫時強壓過了先天性的「正常」(世界應然的狀態,或是長久以來的價値)。

效益主義落到了錯誤的人手上,善良的價値被忽略,被惡人給扭曲,但要劃分精神
「正常」與精神「異常」的界線,要完成這個艱鉅任務,它仍然是最佳或是唯一的哲學「方針。這是第四版DSM採取的方針。

# 統計學是否可以決定正常?
正常在前面已經把語言學跟哲學耍得團團轉了,接下來也打敗了統計學。大家可能會覺得訝異,統計學看起來最適合定義正常了,只要改變分析方法,從文字遊戲變成數字遊戲就可以了,答案可能就藏在對稱得極爲漂亮的正常鐘型曲線中。但無論如我們如何量測,永遠都不會有絕對完美又能複製的正確答案。就算再怎麼小心翼翼,量尺有多好,每一次測量總是會有或多或少的誤差,讓我們沒有辦法得到一樣的答案。我們根本就不可能掌握絕對精確的事物木本質,但是如果不厭其煩量測足夠的數量,就會有驚人的結果。雖然沒有一項測量是完全準確的或是可預期的,整體數據加總起來之後,就成爲一條最漂亮的曲線,幾乎可以完美預測出分布結果。曲線的頂端是最普遍的數據,接著曲線雙側照數量遞減下滑,離黃金平均値越來越遠。

鐘型曲線解釋了許多生命運作的方法----大部分與自然及人類相關的事物都按照這個形狀分布,圍著平均値發散出去的曲線也有跡可循。宇宙中每一項可以感知的特性之分布形態都已經被測量過了,被人不辭勞苦地蒐集起來形成了龐大的數據組。奇蹟似地,看起來混成一團的數據最後總是會跑出一樣漂亮的「正常曲線」。這條曲線帶來了「非凡的精確預測力量,幾乎囊括一切對人類及世界重要的事物。

人類在身體、情緒、智能、態度與行爲各方面有豐富多元的特色,但是我們的多樣性並非完全隨機出現。「正常」來說, 任何延續於人類群體中的特性都呈鐘型曲線分布。智商、身高、個人特質都集中在黃金平均値周遭,離群値則對稱分布於兩側。

最爲扼要俐落、有條有理的說明方式就是標準差(Standard Deviation, SD)----我們用這個統計學術語來描述量數在平均値周遭穩定、規律的分布情況。若某人的身高在平均値的標準差之內(美國男性爲五呎十吋,標準差爲三吋),就屬於多數人的區間,「屬於百分之六十八的人口;在這些人當中,有一华的人比完全符合平均値的人稍微高一點(最高至六呎一吋),另一的人比平均値稍梢微矮一點(最矮至五呎七吋)。身高越來越高或是越來越矮的人就會越來越少----鐘型曲線兩端延伸得越遠就越來越單薄。只有百分之五的人口落在兩個標準差以外的地方|在遠端區塊有百分之二點五的人爲眞的很高的男性(超過六呎四吋),矮個子的男性(五呎四吋以下)則占百分之二點五。這是鐘型曲線最右側跟最左側的區塊,離大多數的黃金平均値很遠。假設我們再推得遠一點到三個標準差-----我們就進入了非常少人的區間,只有少數男性超過六呎七吋或是低於五呎一吋。

現在回到眼前的問題----我們可否用簡單精準的方式以數據定義精神正常?鐘型曲線能不能作爲判斷誰精神正常,誰又不正常的科學準則?概念上來說,答案是「有何不可」，實務來說,答案則是「千萬不行」。理論而言,我們可以斷然判定我們之中困擾最多的人(百分之五、百分之十、百分之三十等等)符合醫學定義、患有精神疾病,而剩下的人是正常人。然後我們可以開發調查工具、爲每個人作評量打分數,畫出曲線,拉出界線,這樣就可以標注生病的人。但這並不是實務的作法。有太多的統計面、脈絡面、價値面的判斷讓簡單的統計解決方法變得複雜重重。

首先,不論劃下了什麼樣的界線,緊鄰界線兩邊的人看起來都完全一樣----說一人有病而另一人健康實在說不過去。六呎三吋的人跟六呎四时的人都是高個子啊!百分比也是個問題,在發展中國家,臨床心理師人數不多,只有病得非常嚴重的人才算是精神疾患,以此劃出界線,只有百分之一的人口異常。在治療師飽和的紐約市,罹患精神疾病的門檻大幅下修,百分之三十以上的人會被劃入異常。一切都取決於主觀判斷,這條漂亮的曲線沒有辦法告訴我們該如何劃出界線。

我們必須承認,沒有任何簡單的標準可以用來判斷有多少人異常。上至夸克下至無尾熊,正常曲線告訴我們很多事物的分布狀態,但是並沒有辦法爲我們決定正常的界線到哪爲止,異常又從哪開始起算。一個大吵大叫的精神病患偏離平均値的程度大到你的姑媽也分辨得出來是精神疾病,但是平常的焦慮悲傷要多嚴重才算是精神疾病,要怎麼判斷呢?有一件事情不言自明。從統計面來看,硬是要撐開精神疾病的範圍,使得接近平均値的人符合資格,十分荒謬。大部分的人應該都是正常吧!

# 醫生怎麼判斷正常?
十九世紀晚期之前,醫界還是認爲四種體液的相對含量決定了健康與疾病----血液、黏液、黃膽汁與黑膽汁,並把這種理念奉爲金科玉律。現今看來怪異又不合常理,但是這是人類留傳最爲久遠的理論之一(比太陽繞著地球轉的教條延續得更久)體液理論是世界上智力超群的人好幾百代以來的共通信念,總共主導了醫術四千年。要成一爲正常人,入場券就是讓體液達到完美的平衡與和諧----不多也不少。直到十九世紀晚期,生理學、病理學、神經科學好不容易有了破天荒的進展,才把體液理論塵封進古老的醫學百寶箱裡。

只不過,雖然現代醫療科學成就絕倫,卻還無法提供「健康」或「生病」的有效定義----身體與精神領域皆然。嘗試的人前仆後繼,通通功敗垂成。拿世界衛生組織的「定義來說好了:「健康不只是沒有疾病,而是生理、心靈及社會關係皆圓滿。」“如果要符合這個不可思議的高標準的話,有誰敢說自己健康呢?當健康是一種無法企及的概念,人人或多或少都一定有病的話,健康就失去價値了。這個定義也缺乏包含文化脈絡的價値判斷。誰有資格定義什麼是才是「完整的」 生理、心靈及社會關係?如果有人因爲努力工作而身體痠痛,他生病了嗎?因爲失望、家人失和而難過,是不是生病呢?窮人是不是天生就比較不健康?因爲他們資源較少,無法符合「健康」標準,達不到所謂的健全狀態。

當代的健康定義比較實際,它著重的不是生命的完美,而是沒有已知的疾病。這個
說法比較好,但是沒有明白定義身體疾病,當然也沒有納入時間、地點與文化等層面。膽固醇、血糖、骨質密度這種長年的身體狀況要如何定義正常?老人體內緩慢發展的攝護腺癌,視作疾病並積極治療,是否爲最佳之道?還是就順其自然,因爲治療所帶來的危險比忽視來得更大?大家都知道,老年人普遍記憶力衰退,這算是失智症或是大腦老化後無可避免的退化呢?矮小的孩子只是個子小或還需要注射荷爾蒙?。

# 爲何沒人作實驗來定義精神正常?
在已知的宇宙中,目前人腦是最爲複雜的,大腦有一千億神經元,每一個神經元都與另外一千個神經元連接-----加起來總共有一百兆突觸連結。平均每秒有一千個訊號透過每一個突觸傳送,每個訊號透過一千五百個蛋白質調控,又由十多個甚至數十個神經傳導物質傳遞。大腦的發展更是不可思議----神經細胞照順序如跳著精心安排的舞步般移動,仿如奇蹟。每個神經細胞就是知道如何找到正確的點,連接對的地方。想到過程中有這麼多步驟,還有各種出錯的可能,你大概會把賭注下在莫非定律跟混沌理論這邊----大腦正常運作的機會並不樂觀。不過奇怪又美好的是, 大腦功能如常,精密細微的DNA工程要完成以兆計數的步驟,結果令人不敢置信。但是所有超級複雜的系統總會偶爾混亂出錯,各樣不同的錯誤可能眞的會發生,於是造成了各種疾病,而醫學也因此很難有大幅進展。

整部生物學史中,最振奮人心的兩大進展就是解開大腦運作之謎及破解基因密碼。如此快速又長遠的進展眞是讓人始料未及,但是同樣也有讓人士十分洩氣之處,雖然我們發現了許多大腦運作的知識,卻還沒找到方法把基礎科學應用在臨床精神醫學上。儘管分子生物學、基因及顯影是功能強大的新工具,但目前仍無法進入精神醫學實驗室,協助研究失智症、憂鬱症、精神分裂、雙極性疾患、強迫症或其他精神疾病。希冀破解簡單的一個基因、神經傳導物質、大腦迥路就可以治療所有精神疾病,根本是緣木求魚。

醫學尙未有單一的臨床測試方法可以判別精神病,從正常狀態到各種精神疾病,彼此的差異極大,同一種精神病類別之內的差別更大。儘管生物學一直有突破性的新發現,卻沒有一樣夠格成爲臨床診斷標準。大腦的研究並非易如反掌,針對數百個可能的生物標記,已有數以千計的研究,但目前一無所獲。爲何會有這麼驚人落差----了解甚多,實用的卻很少。如同諾貝爾醫學獎得主羅傑.斯佩里(Roger Sperry)的得獎致詞:「我們學得越多,就更加理解,每個心智皆有獨一無二的複雜特質。我們越來越深信不移,大腦網絡有種與生俱來獨一無二的特性,比起來,指紋或是臉部特徵的獨特之處就顯得粗糙而簡陋了。」要梳理出精神疾病底下的各式運作機制需要花上好幾輩子的功夫。精神分裂症不會只有一種致病途徑,可能會有好幾十個、好幾百個甚至數千個。

大腦的神祕面紗只能慢慢、一點點地揭開。每個讓人興奮的發現後來都是吊人胃-----沒有簡單的答案,這次的研究成果無法複製到下一次,揭露的歧異、複雜特性比解答來得更多。用棒球來作比喻-----在這個領域裡,沒有大滿貫也沒有保送,只有數不清的三振出局,最多就是一壘安打,這方便的研究領域是非常緩慢孤獨的苦差事,並非一蹴可幾。除非我們了解各種不同類型的精神病理學以及背後數不清的致病機制,才能找到生物標記界定正常與精神疾病。再也不會有牛頓、愛因斯坦或達爾文一類的人物可以提出一套一以貫之、關於正常與精神疾病的生物理論-----科學家只能保持耐心,加上經年累月的努力,研究上兆片巨幅拼圖中的一小片。這些科學家發現,精神疾病的成因(跟乳癌一樣),只能解釋一小部分的案例而已。我們即將能夠臨床診斷阿茲海默症的失智情況,精神醫學將邁出眞正的一步,或許接下來幾年內就會有線上診斷。

缺乏生物試驗是精神醫學的一大缺陷,意味著我們所有的診斷都根據主觀判斷,根
本就不可靠, 容易說變就變,就像醫生要診斷肺炎,卻沒有任何方法可以檢驗出會引發不同類型肺部感染的病毒與病菌。

# 心理學是不是救星?
很遺憾,並不是。我們可以拿人來作心理測驗,看看是否能界定誰是正常人,誰不是,但就算測驗到他們淚眼婆娑、臉色發青,依然不會有什麼進展。心理學家用的測驗幾乎都有同樣的限制,也就是結果的分布就跟我們的老朋友-----完美的鐘型曲線-----一樣。測驗可以告訴我們某個人跟比較組的相對位置,精準的程度讓人佩服。某個人相對於平均値的標準差位置,具有相當程度的預測價値。但是測驗並不會告訴我們正常的切割點在哪裡,正常取決於脈絡,並非測驗分數。

以智商測驗爲例,比平均値一百低兩個標準差的智商數是七十,表示一個人可能在學校跟生活上都有困難,比正常高兩個標準差的智商是一百三十,我們可以預期這個人學業與事業順利,但是我們也沒有任何理由認爲智商七十的人跟智商七十一,甚至是七十五的人有任何不同。智力測驗有五個百分點的誤差値, 許多因素都有可能影響最佳測驗品質,有些人一生的表現比他們智商的測驗來得更好或更糟。

七十作爲特殊的區隔點,到達這個標準就是明顯的智力缺陷,這純粹是爲了主觀方便,跟選擇最低分的那百分二點五人口一樣,沒有特別意義。這些人可能符合資格,能獲得協助或是免除某些責任義務,而分數接近他們或是幾乎一樣的人卻無此資格。但這個區隔點沒什麼神祕之處,不過就是低於一百兩個標準差的七十,在現實世界並沒有意義。依照狀況不同,分界點稍微高一點或是低一點,都一樣合理,甚至更爲公平。如果有更多資源,就可以提供給智商稍微比七十高一點的人特別協助,在某些地方,智商七十的人表現並沒有問題。而且誰說兩個標準差就應該是分界點了?爲什麼不是一、三或一點五個標準差?選擇總是主觀的, 按其脈絡發展, 並非按照數據。

這種區分法應用在其他方面問題更多。最近有個讓人忿忿不平的例子, 最高法院有一項判決,宣布處決智能障礙者違憲。但爲何智商標準是七十而不是七十一?攸關生死的大事全靠這種愚蠢、人爲又無鑑別度的方式來決定。

如果精神醫學以兩個標準差(百分之二點五)為分界點,斷然規定,遠離心理健康平均値的人才能確診有精神疾病,會發生什麼事呢?精神科醫生跟其他心理健康工作者很有可能失業,開始領取失業津貼。一百年前,精神治療只限於醫院收容的重症患者,醫院只雇用很少的人照顧他們。從那個時候開始,接受精神治療的人就開始沿著鐘型曲線往上爬,朝平均値靠近,目前有百分之二十到二十五的人口被視爲有精神疾病,超過五十萬的人口在照顧他們。我們可以設計標準的心理測驗,精確比較人與人之間的差異,但是卻無從決斷要不要用百分之二點五的人口數作爲正常與異常的界線。

# 社會學或人類學有沒有解答?
一樣也沒有。世界各地人類的習俗因時間、風土及文化而有巨大差異,因此並沒有現成、所有地方都通用的答案可以定義正常。列寧格勒圍城戰中,有一百萬左右的人寧可活活餓死,也不願打破常規,吃現成的人肉獲得蛋白質。(譯按:一九四一年德軍部隊攻打蘇聯,蘇聯軍於列寧格勒擋下德軍攻勢,展開將近九百天的慘烈圍城戰役,直至一九四四年才脫困,估計約有一百二十萬人至一百五十萬人因圍城戰饑荒死亡。)相反地,對新幾內亞人來說,把剛死掉的敵人屍體煮來吃或是吃掉其大腦,則是十分正常,不用遲疑, 這樣的情況直到晚近才有所改變。兩百年前,世界各地的正常結婚年齡大概是在青春期(在某些地方仍是如此)，但是現在我們的社會則視其爲犯罪。人類壽命越來越長,目前正常的結婚年紀沒多久之前還是理所當然的死亡年齢。

文化的普遍性 (cultural universal)則是特例,也就是那寥寥幾條堅如磐石的文化規範(例如部落裡面禁止殺人、亂倫、某種類型的家庭結構等)。各個文化面臨不同的生存挑戰,對正常的概念也天差地遠。與世隔絕的伊努特人(Inuit,傳統生活領域位在北極圈內之民族,聚落分布於格陵蘭、加拿大、阿拉斯加、俄羅斯等地。獵捕海豹、鯨魚、北極熊、馴鹿等北極動物維生)讓妻子與路過的陌生人同床共枕,以避免近親繁殖。相反地,古希臘人及現代阿拉伯人則立下最嚴格的規定,避免女性接觸到陌生基因,好確保財產會照著父系血脈延續、繼承下去。極度需要攝取蛋白質的原住民認爲螞蟻是十分正常的食物來源.然而在洛杉磯養成吃螞蟻的習慣可能會符合一項稱爲異食症的DSM診斷。脈絡重於一切----殺掉危險的外來者是義舉又正常;在部落裡相殘則是罪大惡極,不正常。

就算是在特定的時間與地點,也是有衝突矛盾的文化規範。一個世紀前,社會學之
父涂爾幹蒐集了有趣的數據,記錄了道德正常與統計學正常間一如預期會有的分歧。各個人類社會都禁止犯罪,但是犯罪卻到處都有-----從統計學角度來說非常正常,但是從法律角度來說卻一點都不正常。自殺是非常個人的決定,雖然各個社會都禁止,但驚人的是,各國的自殺率卻年復一年趨近。無所忌憚在黑道跟企業領導者間皆是被看重的特質,但是表現出來的方式卻非常不同,賞罰也天差地遠。

不同的人體內在結構也發展出不同的性別規範。男性較會爭取愛情及榮譽,以回應他們的生存需求:求偶、帶領族人跟別的部落戰鬥、狩獵。女性比較會有天生的哺育、食物採集的技巧。但是不同的個體與文化還是有巨大的差異,男性跟女性的行爲更不可能有固定的正常標準。

至少到現在(臉書還沒成功把地球整合成一模一樣巨大、枯燥的社群網絡)正常還只是社會學裡的海市蜃樓,並沒有準則。

# 佛洛伊德怎麼說?
佛洛伊德絕頂聰明,只是在世的時候被捧得太高,以至於現在付出了代價,被嚴重貶抑。他對心靈運作的分析多少是亂槍打鳥。但是他還是揮出了一支全壘打,也就是強調天生的無意識本能有強大的影響力,主導著最爲崇高跟最爲凡的日常行爲。佛洛伊德樂於探究夢、藝術作品、神話底下的相似處,以及它們與精神病患的神經及精神症狀的關係。他用夢去發掘症狀的意義,用症狀去發掘神話的意義,以病人的幻想詮釋哈姆雷特與伊底帕斯。文學與神話可以用來解釋病人的情況,病人的病情又可以回頭用來解析文學及神話。

精神分析針對的類型通常無所不包,但是有個明顯的例外,正常在這個領域無足輕重。佛洛伊德強調,我們全在同一條船上,在他眼裡,藝術家跟瘋子並沒有太大的本質差異,平常人每天晚上作夢的時候,跟這兩種人也十分相似。我們全都要壓抑禁忌的衝動,它們時時刻刻都等著在我們的夢裡、症狀或是藝術創作中冒出來-----唯一的差異只在於各股衝動的平衡及表達的方式。對佛洛伊德來說,沒有人是完全正常的-----每個人都是神經病患者,需要更多的覺察。我們能企盼最成功的治療就是把神經病的痛苦轉變成日常的人類悲愁。正常並不存在, 沒有分界標記指出誰一定要治療,或是治療何時要結束。在精神分析艱鉅的發展過程中,大家心照不宣的最大矛盾就是,最好的病人就是根本就不需要精神分析的病人。

# 異常也很難定義
波諦斯(Proteus)是會變換形體的希臘海神,是命運三女神的護法。命運三女神知曉過去、現在、未來的祕密,但是波諦斯很狡猾,不願意透露他的知識-----除非有人可以在他睡著的時候抓住他,而且在他一個接一個變換成恐怖難掌握的形體時都不放手,怒吼的獅子突然間可能變成流水、衝刺的公牛或是任何你想像得到的東西,要牢牢抓住可不是件容易的差事。波諦斯是流動的、虛無的、無定性、善變事物的化身,代表無法明確界定的事物。

「精神疾病」與「正常」兩者都是極度波諦斯式的概念-----兩者皆無形無狀,複雜迥異,形態多變,我們永遠都不可能在兩者間建立固定的疆界。精神疾病的定義通常包括痛苦、障礙、失能、失控或缺陷。不過條列出來容易,眞的要逐項檢查卻很難。痛苦、障礙、失能、失控或缺陷要到什麼程度?是哪種樣子的痛苦、障礙、失能、失控或缺陷?我檢視了數十個精神疾病的定義(也親自在第四版DSM內撰寫過一條定義),發現沒有一個能幫得上一點忙,既不能判斷哪種狀況應該視爲精神疾病,也不能決定誰生病、誰心理健康。

由於缺乏有用的定義,精神疾病分類的核心就出現了裂口,造成兩個無人能解的難題:診斷手冊要納入哪些疾病?又該如何判斷一個人是否罹患精神疾病?老年健忘是病還是純粹年紀大了?評估一個人的時候,我們缺乏普及的精神疾病定義幫助我們判斷這一個人是正常還是病人,瘋子還是壞人。

DSM-5內容包含的精神疾病尙未經過理性的篩選流程,不算正式成立。這些疾病進入醫療體系,沒被淘汰,並非是因爲這些疾病符合獨立、抽象的普世定義標準,而是出於實務需求、過去的意外、積沙成塔、已有前例以及疏懶種種原因。

這樣一來,DSM內的精神疾病像大雜燴一樣,內容不一致,也沒有井然區隔,就不足爲怪了。有些精神疾病是短期的狀態,有些是終生的人格疾患。有些反映了內在的痛苦,其他的則是惡劣的行爲。有些呈現的是正常人身上少見或是從來都不曾出現的問題,其他的則是稍微嚴重點的日常問題。有些是這個人內在的問題,其他是文化決定的。有些早在嬰兒期就發病了,其他則只在人生後期出現。有些影響思考,其他的影響情緒、行爲、人際關係。有些比較可能是生理上的因素,其他比較偏向心理或社會因素。有些有好幾千筆的研究支持,其他的可能只有寥寥幾項研究。有些無疑該列入DSM,其他的可能不該列進去,可能需要刪除。有些定義明確,其他的沒有。這些可能的差異又有複雜的排列組合。

有時候我會打趣說,精神疾病的唯一定義是「臨床醫生治療, 研究人員研究,老師們教導,保險公司理賠」。不幸的是, 這個務實的「定義」彈性太大又囉嗦,有省事之嫌,只是因循舊習,而非遠矚高瞻。臨床心理醫師越多,會導致心理疾病的環境就越多。十九世紀中期對精神病患的初步調查,當中只列了六種病症,現在則有將近兩百種。新出爐的精神疾病有助於定義、解釋社會的隱憂,因此大眾對於精神疾病有看似永不饜足的胃納(甚至是饑渴)不但照單全收又爲其背書。

# 疾病?迷思?還是另有眞相?
趁著定義紛紜之際,有些反對精神醫學的激進批評者主張這個職業應該廢除。他們「認爲,既然精神疾病找不到明確定義,因此就證明它不是具有實用意義的概念-----如果不是解剖學可以定義的疾病,就一定是「迷思」，犯不著大費周意地去診斷。有些自由主義者強調,病患有選擇的自由,應該保護其不受精神醫學魔爪的禁錮,這種立場十分吸引他們。他們極力想「解放正常人」,依此邏輯不斷發揮,甚至不合邏輯地主張每個人都是正常的。

只有那些在現實生活中沒有得過精神疾病、不曾與精神疾病共存或是治療過精神疾病的象牙塔人士才會相信這套老掉牙的理論。就算再難定義,精神疾病對那些受苦的患者跟照顧他們的人來說,仍然是讓他們痛苦不堪的實際處境。我們提出「救救正常人」這個口號,本意並非否定精神醫療診斷的價値,而是希望精神醫學能有所節制, 發揮所長。過猶不及-----不論是擴張精神疾病的概念導至正常人消失或是擴張正常的概念導致精神疾病消失都不好。

了解精神疾病本質-----何者爲是,何者爲非-----的最佳之道就是比較三種不同裁判裁示的好球壞球。大部分的時候,各派在知識論上最後的爭點,都是對於眞實情況理解多少。
裁判一號:「有好球也有壞球,我說是就是。」
裁判二號:「有好球也有壞球,我看到什麼就是什麼。」
裁判三號:「我說是之前沒有好球也沒有壞球。」

裁判一相信精神疾病是眞實的「疾病」;裁判三認爲是想像出來的「迷思」,裁判三認爲介於兩者之間-----只不過讓我們當下多少有個好用的構想,能作最準的臆測，幫助我們分類精神疾病。

裁判一號認爲我們有能力探查事物的本質,對此深信不疑。對他來說,透過科學研究,我們很快就能發現精神疾病的祕密。五十年前, 大部分的生物精神醫學家都抱持著這種樂觀的態度,但是除了少數死忠派之外,這種樂觀正迅速退潮。科學家花了好幾十億的研究經費,都沒有辦法提出讓人信服的證據,證明精神疾病是有單一肇因的明確疾病實體。他們當時「發現」了好幾十個候選基因,但是後續研究證明,每個候選基因都是魚目混珠。精神疾病在表現跟肇因方面異質性太高, 實在無法視其爲簡單的疾病, 反倒是當前定義的精神疾病到最後都會演變成許多不同的疾病。到目前爲止,裁判一號判定的都是好球。

裁判三號的觀點恰恰相反-----出於懷疑論跟唯我論的態度,他們質疑人類是否眞的可以掌控變化多端的眞實,並理解事物眞正的本質。裁判三號主張, 精神疾病是反覆無常的「迷思」,有時還是有害的,不公平地限制了精神病患的選擇自由。他擔心發生滑坡現象,最後會影響到其他弱勢群體。實際上這種擔憂並不是杞人憂天,美國現在正濫用精神病診斷預防性羈押強暴犯,中國則是用來對付對腐敗有所不滿的老百姓,前蘇聯則是用來當藉口強制政治異議人士住院治療。

毫無疑問,我們一定要避免法律或政治權威濫用精神醫學爲己用,但是裁判三號過度誇大了,精神疾病並非迷思。即使它並非明確的「疾病實體」(例如腦瘤或中風),精神分裂症的確會造成深遠的「不適」(譯按:英文疾病disease一詞由字首dis與字根ease組成,前者意思為不、沒有,後者為安適),讓人痛苦及失去行爲能力。精神疾病有明顯可以辨認的表現模式,也可以被確實診斷出來,會家族遺傳,與腦部顯影結果相關,病程可以預測,對特定治療有反應。對受精神分裂所苦的人跟其摯愛的人來說, 精神分裂是實際的存在,並非精神醫學憑空捏造。

裁判二號對於虛無飄渺的眞實掌控得最好,耐人尋味的一點是這是因爲他知道並接受我們只能有片面的理解。當然,眞實跟海神波諦斯一樣,不斷變形,極難掌握。毫無疑問地,事物眞實的樣貌跟我們對事物的認知兩者之間有巨大的鴻溝(並非單單只有精神醫學如此)。我們的感官只能直接感受到已知宇宙的百分之四,剩下的能量與物質仍然是「暗的」。(譯按:美國航空暨太空總署於二〇○三年發表最新測得的研究,宇宙當中只有百分之四是一般物質,百分之二十四是暗物質 〔dark matter),百分之七十二是暗能量(dark energy])量子世界跟我們世界的分歧如此讓人驚異,就連可以用數學方法預測量子世界的物理學家也找不到直覺性的關聯。當我們用特定方式觀看光的時候,它就突然間從波變成粒子了。

變化多端的眞實並沒有讓裁判二號退卻,我們並不需要完全感知或是充分了解世界背後的本質才能順利跟其打交道。感官知覺跟理解能力演化成如此,是因爲那樣就足以應付日常生活中與哲學思考無關的求生任務。內心建構的眞實並非盡善盡美,但是爲不可或缺的途徑,可以組織整理世界上讓人困惑的種種現象。

裁判二號「看到什麼就是什麼」。精神疾病並非一號裁判所希望的是眞正的疾病,但也不是三號裁判畏懼的危險迷思。裁判二號捨前二者, 主打實事求是的效益主義務實論。裁判的眼光專注於最行得通的說法,生物化約論或理性主義懷疑論都無法令其分心。他能接受,人類經常在建構認知、尋找有用但從不是百分百正確的短期意義。精神疾病的分類不過就是把不可靠又有限的構想集合起來罷了。我們追求眞相, 但從來找不到,然而這是我們目前用來溝通、治療、研究精神疾病最好的方法。

精神分裂是實用的疾病構想,不是迷思,也不是疾病,它描述了某一組特定的精神問題,而非對肇因的解釋。有一天我們對同樣的問題會有更爲正確的認識及更爲精確的描述方式,但是現在來說,精神分裂對我們每天的治療工作很有價値,其他的DSM疾病也是一樣。認識與使用DSM的定義是好的,但是並不應該把這些定義當成實體疾病崇拜。

# 世界各地的精神疾病定義
那麼可能會扭曲所見的文化透鏡呢?精神疾病在任何地方的表現都一樣嗎?每個文化是不是需要自己的診斷系統?看樣子答案是幾乎是一套方法走天涯的。雖然「正常」行爲在不同文化裡都不一樣,但精神疾病的表徵差不多都一樣。失智症、精神病、躁狂、憂鬱、恐慌發作、焦慮、強迫症跟人格疾患古代各地都有紀錄,時至今日,各地的流行病學也都可以發現它們的蹤影。疾病比率的差異(例如在美國黑人診斷出精神分裂症的頻率較高)始於評估者的偏見或是文化盲點,非關其評估患者的實際差異。

目前世界各地重覆的診斷系統有兩個,DSM第四版(翻譯成二十二種語言)及世
界衛生組織訂定的ICD 10 (譯按:全稱International Classification of Diseases 10. 名為《國際疾病統計分類第十修訂版》,被翻譯成四十二種語言)。DSM-5與ICD 10非常相似,也算意料中事,因爲兩者是近親手足,系出同門(DSM第三版),惟稍加修訂而已,它們的籌備時間相同,編者們也稍微協調了兩書的內容。就跟家中手足一樣,兩個體系也會互別苗頭。各版DSM目前影響力較大,但是我們還要幾年才能看出DSM第五版跟ICD第十一版(預計二〇一六年左右出版)在下一輪競爭中的優勝劣敗。現在DSM與ICD明顯各有所長,DSM的研究應用範圍較廣,兩者於已開發國家的臨床領域在伯仲之間,ICD則比較適合需要較簡單診斷系統的開發中國家。

更有趣的問題是,爲什麼這兩個診斷系統在世界各地不同的種族與文化間有這麼普遍的應用。顯然我們人類同大於異,攸關正常與精神疾病定義的特質是十分相像的。

精神疾病也不會因爲基因造成的種族差異而有所不同。爲何會有這種統一的現象呢?跟其他的物種相比,人類的基因庫同質性高得驚人。基因及地質學證據統合得出了一個理論,約七萬年前,現今印尼所在的地方有超級規模的火山大爆發,造成人類大規模相繼死亡。我們這個物種差一點因爲漫長的氣候變遷而滅絕,現在的人類都是少數幾千個倖存者交配繁衍出來、血緣關係相近的後代。種族差異帶來許多麻煩,但也就眞的只是膚色的差異,歷史並不久遠,就健康與精神問題本身沒有造成太大差異。

文化扮演的角色更爲重要,但它的影響力只觸及表面。短暫的精神病症及身體疾
病在貧窮地區較爲常見,神經性厭食症及注意力缺失則是在富裕地區更爲普遍。臨床工作者在診斷跟治療時,一定要對文化差異保持敏銳,但還不至於不同地方要有不同的診斷體系。以人類各方面的基因與文化相似程度來說,一套診斷系統(不論是DSM或ICD)就具備足夠的彈性能涵蓋所有的可能情況。

# 界定個人精神疾病
壞消息是,我們沒辦法爲「精神疾病」這個普遍概念發展出好用的定義。不過有個非常好的消息可以平衡一下,也就是我們可以相當輕鬆地定義每一個具體的精神疾病。一九八〇年出版的的DSM第三版引入了這個簡單又有效的方法。每一個DSM病症的說明都附加了一套診斷指標,用相當明確的字句寫出定義裡包含哪些症狀,要有多少症狀以及期間要有多久。舉例來說,符合重鬱症發作的定義要有下列症狀當中五項以上,同時持續兩個禮拜以上,引起臨床上明顯的痛苦或障礙:憂鬱的情緒、提不起興趣、食欲變差、睡眠型態改變、疲累、煩躁不安、罪惡感、無法思考及自殺的念頭。三十多年以來,各地的臨床醫師在診斷時都有共識,會使用這個定義。如果在同一組判斷指標中,只有四個症狀成立未達五個,或是症狀持續一週未達兩週、症狀造成的障礙不嚴重,那麼臨床上的憂鬱診斷就不成立。DSM包含約兩百組判斷指標,各疾患皆有一組指標。這些判斷指標劃分了精神疾病彼此間的界線,也釐清了精神疾病與精神正常的分野。每一套指標包含了組成特定疾病(恐慌、廣泛性焦慮、強迫症、注意力缺失、自閉症等)的症狀以及成立門檻。當臨床醫師按照指標工作時,就達成合理的共識了。沒有指標的話就不會有共識, 要是每個臨床醫師都照自己的規則來,就會鬧哄哄,各成一家的不同意見互相衝突。

不過有個缺陷。比起紙上談兵,病症的分野在實務上實在是再模糊不過了。DSM
診斷門檻一點都不神奇,也不是自然就有的,看似黑白分明的切割點其實有層層灰色地帶。重鬱症必須要五項症狀持續兩週才會成立,這個標準也是相當主觀的選擇,而非有其科學必要性。要提高評估的數値並不困難,譬如說六項症狀持續四週。門檻提高的話,我們的「敏銳度」就會變差(錯失某些需要診療的病人),不過「具體程度」會變」好(被錯貼標籤的正常人會少一點)。敏銳度與具體程度是綁在一起,相互影響的,提升一者就一定會損及另一者。兩者間無可避免要作取捨,恰當拿捏診斷過重與診斷過輕的利弊得失。標準要設在哪裡,最終決定永遠都要靠判斷, 研究者從來都沒有得出明確有力的答案,可以強勢排除其他可能,選擇某一特定門檻。判斷指標一旦建立,要再更動就一定要有合理的理由,不然診斷體系會變來變去、前後矛盾,讓人無所適從,但是這又造成了問題。眼下許多病症類別與門檻都是三十五年前制定的,當年提升敏銳度是比較首要的目標,因爲有太多需要診療的人都成了漏網之魚。現在情況已有重大轉變,而模稜兩可成了最大宗的問題。DSM第三版出版前,確診的案例並不多,現在拜濫診之賜,又有太多案例。提高門檻、著重症狀的嚴重性與持續時間,有助於「保護正常人」,也能解決過度診斷的問題,但敏銳度會降低,社會不安因子會增加。魚與熊掌不可兼得。

以分組的判斷指標來界定病症,勢必會件隨另一些難以拿捏與取捨的問題,也就|是要在「信度」(Reliability)與「效度」(Validity)間作選擇。信度指的是共識與一致性,不一樣的臨床醫師看了同樣的病人能得出一樣的診斷結果。效度指的是眞相,診斷結果能讓你得知想要的資訊。理想來說, 病症的定義應兩者兼具, 既有信度又有效度。但是要爲了顧及信度,定義病症的症狀一定要非常簡單、明顯,在所有罹患這項特定疾病的人身上都可以輕易找到這種症狀。如果判斷指標包含了推論出來的或是複雜的症狀,不同的臨床醫師對於是否有這種症狀就會有不同的意見。DSM崇尙信度,判斷指標越簡單越好,編者蒐集了精神病症中最爲表層及最爲常見的症狀, 集成大全。不得不這樣作,但是也不得不犧牲效度,我們只想追求簡單明白,忽視了細緻幽微之處以及個體差異。不同個體的憂鬱經驗不盡相同,充滿豐富的多元性,但是轉成制式標準後(九種指標症狀裡要有五種才能成立),許多東西都佚失了。符合特定疾病指標的患者間有一共同點,爲了說明那些特點,DSM定義時就會忽略個體的差異。手冊當中的定義絕不可能考量到個人因素及脈絡,例如憂鬱症狀是情有可原的反應,涉及到我們所面對的損失、重大變故、心理衝突或個人因素。

手冊內容必須簡單, 但是精神醫學可就不是這樣了。DSM診斷項目應該只是整體評估的一小部分,評估者要能全面深入考量每一個病患的複雜狀況及個體面向。遺憾的是,DSM影響力實在太大,主導了精神醫療圈,這絕非我們的本意。審慎入微的精神醫學變成了死板的治療過程,只靠檢查清單治療病人,弭平個體差異,而不是因人而異。這門學科曾經過度特立獨行、紛雜紊亂,現在又變得太制式化、魯鈍簡單。醫學院的訓練課程過分著重在診斷程序,卻不讓醫生嘗試了解病人的其他部分。大家遺忘了希波克拉底(Hippocrates,西元前四六○年至西元前三七○年,古希臘醫師,後世尊為「醫學之父,訂立醫生誓詞,為醫療職業倫理依據)的智慧:「了解一個人生了什麼病還不如了解什麼樣的人會生病。」當然,最好的作法就是兩者兼顧。每一次診療評估時,DSM診斷依然有其必要地位,但是從來都沒有辦法提供全貌。

再來還有個問題,要選擇哪套診斷指標?如何預先測試它們的安全性。診斷指標上路前,最保險的作法就是進行臨床試驗。判斷指標試行就比較能確定最後實際成效,降低意外風險,避免一窩蜂濫用。重點在於,讓臨床醫師在接近現實生活的情境下測試新的疾病定義。如果成效良好,此疾病就正式成立,如果效果不好,就修正或刪去。一樣地, 百密總有一疏-----實地試驗的問題可多了。

首先,就算是最頂尖的實地試驗也只能在當下進行, 無法完全預測未來。我們在編」寫第四版DSM時,謹愼更動注意力缺失症的定義,並預計只會增加百分之十五的診斷機率。
相關數據是在一九九○年代早期統計的,以現實狀況來說這應該是相當正確的預佔値。沒料到,一九九○年代情勢急轉, 製藥公司讓新研發的昂貴注意力缺失症藥物上市,政府又解禁,讓他們直接向父母與教師宣傳,一夕之間,雜誌、你家的電視螢幕及小兒科醫生診間都在推銷注意力缺失症-----讓人措手不及的流行疾病於焉誕生,注意力不足過動症診斷率激增三倍。

再來就是概化問題。進行實地試驗環境的最佳環境應該是在臨床心理醫師及基層醫療醫師的診療室,實際上,大部分的精神科樂物處方都是由後者開立。但是研究人員爲了圖方便, 卻是從大學研究型醫院中抽樣,可是這些場所跟最後濫診的地方非常不一樣。這種與世隔絕環境的測試結果總是比喧囂繁忙的現實世界來得更好。觀察特定事物時,總是會造成扭曲效果,觀察電子這個舉動就會影響它的動量,所以我們不可能讓我們習得電子的全貌。同樣地, 研究人員觀察日常的診斷行爲,最終也會造成失眞效果。臨床醫師的遴選、訓練與專注的焦點使得他們在研究狀況下的診斷表現優於研究以外的表現。

研究者進行實地試驗時,也會以人爲方式,選擇特定病患來增加可靠程度。但現實生活裡,診斷就像是大海撈針,可能的選擇多如牛毛。實地試驗對臨床醫師的挑戰容易多了,他只需要從幾個可能的選擇裡挑病人就可以了。結論是,實地試驗絕對必要, 但是極度不可靠。新的診斷提案在試驗當中的表現會比現實狀況好上許多,因此研究者無法找出端倪,預測可能出現的濫診情況。最順利的狀況下,實地試驗有助於避免一些未來的病灶,但當然是無法完全杜絕。

最後一個有趣的問題:我們應該用名稱還是數字定義精神疾病?DSM系統只用名稱,心理學家則發展出好幾千種衡量表,以數字來定義。就跟大多數事情一樣,這並沒有一個正確答案------全看你的目的是什麼。數字比名稱精準多了-----所以我們才會用數字衡量身高、體重、智商或是物理學的波長。要描述一個人在分級表上的位置,給個數字遠比用名字來得精確多了。比起「他很高」這句簡化的描述,「他身高六呎」 提供了欠缺的訊息。電腦愛數字,用數字工作的研究人員也是。

但是大部分的人用名稱思考而不是數字。演化壓力塑造了人類的心靈,我們傾向用簡單的命名描述世界,而不是用數字判別。我們適應自然環境的要求,得迅速作出是非選擇,想要靠近掠食者、數清楚牠們的數量,你就可能被活活吃掉。毫不意外,一直到晩近,統計學才成爲數學的學門之一,歷史才不過幾百年。

人類在日常生活中通常偏好使用名稱而非數字。眾所周知,名稱並不準確,發明的電腦也躍躍欲試,準備幫我們消化輸進去的任何數字。我們爲某個顏色貼上「紅色」標籤(而非描述其準確波長),因爲這樣比較快、容易清楚,通常也有用。比起一堆讓人頭大的數字,一個生動的名字傳達了更爲清晰易懂的形象。臨床醫師是很忙的一群人,一般生活跟專業訓練的每一步驟都是用名稱思考,不會隨便就換成數字,再說,病人也不會理解那些數字的含意。以電腦輔助、量化診斷程序,無疑是未來的趨勢,但現在要完整實現則是言之過早,緣木求魚。眼下我們會堅持給予精神疾病名稱而不是編號。

明顯生病跟絕對健康的差異十分清楚,一點模糊地帶都沒有。微恙跟大概健康的差異就模糊多了,容易、也經常被操弄。大部分的正常人偶爾都曾出現輕微短暫的症狀(例如悲傷、焦慮、失眠、性功能障礙、用藥過量),很容易被誤認爲精神疾病。製藥產業的商業模式,重點都在於擴張疾病範圍,說服大概健康的人,讓他們自以爲是微恙,用創意行銷手法擴張客戶群。販賣疾病是一門藝術,只要推銷精神疾病,油水豐厚的精神科藥物就會跟著賣起來,成效數一數二。在美國操弄市場特別容易,因爲全世界一就只有我們這個國家允許藥廠直接向客戶推銷,不受約束。

販賣疾病不會憑空出現, 藥廠跟開立處方的醫師積極合作、病患開口要求,研究人員發明新的精神疾病、消費者團體鼓吹更多治療、再加上媒體網路散播訊息。在充裕資金下,各界反覆不斷、四處推廣「疾病意識」,努力創造出以前不存在的疾病。精神醫學缺乏生物試驗,重度仰賴主觀判斷,於是很容易被巧妙的行銷左右、操弄,特別容易陷入正常/疾病的二分法。

所有企業效忠的首要對象就是股東,最關心的是自己的營收,並非大眾福祉。通用汽車賣車,百威啤酒賣啤酒,蘋頻果賣電腦,毒梟賣古柯鹼,藥廠賣藥都是爲了同一個原因-----竭盡所能賺錢獲利。所有企業的獲利率都仰賴市場規模及每次銷售的利潤。藥廠是模範賺錢機器,推銷產品技巧駕輕就熟,維持壟斷價格能力一流。鼓動濫診是製藥公司成功的絕對關鍵。全面滲透必得先將觸手伸得最遠,深入各種人口組成族群,上下涵蓋稚齡孩童及高齢老人。把網張得越大越好,對股東總是有利無害,不過對被貼上錯誤標籤的正常人來說就是噩耗了,他們要接受隨著假診斷而來的不必要治療。

# 「正常」韌性十足還是脆弱不堪?
答案很矛盾,兩者皆是。個體在生物、心理及社會個方面都天生具有韌性,人類構造機能優良,但實在是太過複雜,無法時時刻刻都完美無瑕。若有一點小故障就亂貼精神疾病標籤,反而會失去正常。

全面主導生命的原則是「恆定」(homeostasis)-----這是一個合併詞,結合了希臘字「homeo」(相同) 跟「stasis」(穩定),二度強調對恆定的追求。從單一細胞到整個社會,大自然在所有層面都會不斷去弭平紊亂,重建穩定的平衡,恢復正常或期望的功能。一個系統面對內外部挑戰與混亂時,要能達成恆定,不然都無法維續太久。人體的每一個細胞都是一個複雜又勤快的工廠,生死全靠著維持恰當的新陳代謝,當中涵蓋了好幾百萬種化學作用。每一個器官仰賴細胞的合作,身體則仰賴器官的合作,每一個器官的生死又仰賴其它器官的平衡運作。維持體溫、血壓搏穩定就靠著恆定。人類的身體是好幾十億種得失取捨構成的奇觀。

從人際關係來說,婚姻如果缺乏恆定的天賦,難免衝突又無法折衝樽俎,就會以離婚告終。以政治來說,國家如果不能在競爭勢力間找到恆定就會爆發內戰或瓦解垮台。所有持續穩定、無意識的物理或化學過程也都由恆定主掌。若不是處在溫和的恆定平衡狀態, 我們就不可能在太陽系裡有個舒適的家園,而現在這個細緻的平衡因爲汙染及人口爆炸危在旦夕。

生物體內系統一旦無法維持恆定就會失能、產生疾病,最後(如果嚴重又拖延甚久)甚至是死亡。癌症、糖尿病、高血壓、心臟衰竭、肥胖症還有其他疾病等等,大多數都是因爲維持身體恆定的回饋機制失靈所造成。所有疾病的治療目標都一樣,意在恢復因爲疾病而失衡的內部系統。

人類大腦是這個世界上最壯觀的恆定表現。身體幾乎所有的機能都由大腦主管,大腦是最複雜機器的操作大師,一切都由它掌握。在精心調控、細緻巧妙的平衡環境中,好幾十億細胞傳遞訊號,過程複雜又驚人,我們的想法、情緒及行爲就是這種協調工作的結果。沒有一個電腦工程師能有如此壯志(能力更是不用說)創造出這麼複雜的產物,過程中有太多可能出錯的地方,會出錯更是無庸置疑的。不過大自然已經找到了尙稱良好的方法,讓身體發出各種訊號,以隨時補償平衡。大腦恆定有充分的資源及餘裕因應內外部挑戰,恢復正常,運作照著規矩來。

人類是硬底子的生存者,無論是男性或女性,生命力都很強,身體構造能在任何氣候中工作,尋覓任何想得到的食物,斷糧之後能活很久,能行軍打仗,逃命求生,能愛能恨,感受應有盡有的情緒,有多如過江之鯽的各種行爲。人類不僅相似度高,同時也保留了特有的個體差異,這是小族群生存下來的必備條件,才能捱過幾萬年來的嚴峻挑戰。部落需要維持人力平衡,調配每個人的能力,萬一大家全都是領袖或跟隨者,全是戰士或和平主義者,全是偏執狂或天眞好騙的人,都不會是好事。

我們可以感到悲傷、痛苦、擔憂、憤怒、輕蔑及恐懼,因爲這些都是適應能力。有時候(特別是要面對人際、心理及現實壓力時),我們的情緒會暫時失控, 造成相當程度的沮喪或障礙,但是恆定性跟時間是絕佳的天然治行療師,大部分的人都有韌性,能振作起來回到正常、平衡的狀態。精神疾病由症狀及非自我調節的行爲構成,也就是維持正常、恆定的療癒過程被破壞。當我們把每個人人生都有的痛苦誤認爲眞正的精神疾病(相對來說並不普晋遍,不論在何時,大約只會影響百分之五到十的人口),就造成濫診。

只有當病徵清楚、情況嚴重、明顯不會自己好轉的情況下,當事人才需要接受精神疾病診斷。人生日常問題的最佳解決之道,就是直接處理,或是等船到橋頭自然直,而不是讓精神醫學把問題病理化,甚至用藥丸治療。尋求親朋好友及社群支持、爲生活作出必要改變、解除過高的壓力、發展嗜好、從事運動、休養生息、轉移注意力、改變步調,種種傳統自然的療癒途徑會因爲過早仰賴藥物治療而失效。正視當前情況、學習新技巧、親近願意伸出援手的朋友,就能克服問題。一旦開始吃藥,你就會被貼上不正常跟生病的標籤,儘管實際上並非如此。對眞正爲精神疾病所苦的人來說, 必得透過藥物治療重建恆定性。而對受普通生活問題所苦的人來說,藥物治療打亂了恆定性。

我們在二十五年前作了一項實驗,人類的韌性教了我難忘的一課。當時是愛滋病大流行的高峰期,有效的治療方式尙未問世。一旦檢驗結果爲陽性,就幾乎與宣判死刑無異,而且走的時候會相當痛苦。我們發現,一測出陽性,當事人的悲傷跟焦慮指數立刻大幅增加。這個結果不令人訝異,畢竟它可是致命的訊息。相對地, 檢驗結果陰性,當事人的焦慮指數就會大幅減低,雖然沒有前者變化來得大,但他們總算可以大大鬆了一口氣了。眞正驚人的是,整整六週後, 兩個組別的受試者情緒量表又回到了基準線,陽性受試者面對噩耗韌性十足, 陰性受試者也沒有因爲超級好消息而情緒永遠高昂。恆定性發揮作用,讓兩組人的情緒回到原本的狀態。要是我們立刻搶著用藥治療陽性受試者的痛苦症狀,不僅會打亂了他們的自然恢復過程,還會讓當事人承受額外的負荷。教訓非常清楚-----我們對藥物太過信賴,卻不怎麼信任自癒力、時間跟恆定性。

# 脆弱、不清不楚的「正常」
令人挫折的是,「正常」跟精神疾患實際上非常虛無飄渺,本質上就無法有任何接近清清楚楚、涇渭分明的定義。精神醫學擴張,輕鬆伸展版圖,「正常」的疆界快速縮水。我兒子鬧脾氣是成長過程還是早期雙極性疾患的徵兆?女兒上課心不在焉是因爲她有注意力缺失症,或只是特別聰明、感到上課教的東西無聊透頂呢?兒子對火箭跟科幻小說流露出早慧的興趣,我該開心還是擔心他有自閉症?我現在經歷的是可以預期的憂慮悲傷,還是廣泛性焦慮症?如果我記不得一張臉或是一件事,是不是快得阿茲海默症了?悲痛是有益、無可避免又直接的心碎徵兆還是重鬱症?我家的青春期女兒是創意十足的怪咖,還是快要得精神病、得用危險的藥物治療?老虎伍茲是精神病患還是花花公子?殘酷的強暴犯單純只是壞人還是有可能是瘋子?每個人難免偶爾會出現輕微短暫的精神症狀-----這就代表所有人都遊走在精神疾病的邊緣嗎?

什麼是正常、不正常的成因是什麼?這樣的問題從人存在之初就已經存在了。我們的祖先總是找到一些創意十足的答案,就他們時代來說也很合理。現在看起來,當中有一些說法明白易懂、高明至極,有些有點蠢,但少量有些是非常惡劣的。先打個岔,快速看一下這段過去,有助於我們了解現在,避免未來重蹈覆轍。

=======================================

061 第二章 從巫醫到心理醫師
第二章 從巫醫到心理醫師
歷史不會重演,但必雷同。
- 馬克.吐溫
人類是愛命名的動物, 忍不住要爲所有視線所及的事物貼上標籤。創世紀時,亞當
只是爲動植物命名, 就建立了自己的主宰地位,從那之後命名就是人類的特殊天賦, 有一
時候也是詛咒。「旺盛的診斷力已經寫入我們的DNA。我們強烈渴望找出萬事萬物運
作模式,分辨獅子跟綿羊、食物跟毒物、敵人與朋友。
|幾乎同等重要的還有精神診斷。我們仰賴部落的和諧,異常的行爲總是對眾人的
生存構成威脅。我們得命名跟解釋,才能掌控威脅到個人及社群的行爲(不論在莽原或

救救正常人 062
是辦公室都一樣)。貼標籤在過去跟現在一直都是減少不確定感跟提供掌控感(通常是一
錯覺) 的重要方式。找出事物運連作的模式,就能把雜亂無章的經驗整理成可以管理的單
位,精神疾病的名稱或解釋再怎麼不準確或不正確,總是聊勝於無。
光是命名也滿足不了人類,下一步自然就是把名字集合起來分門別類,之後再分
級,最後再想個方法解釋爲什麼要用這種方式分類。當然,隨著時空差異,解釋的方式
也大相逕庭。以前精神疾病屬於宗教跟鄉野奇譚,相同的好奇心跟對秩序的需求,則推一
動我們尋求科學解釋。今日看來異想天開的神話過去曾經是最進步的科學,在不遠的將一
來,現在最先進的科學也會被看作是天馬行空的神話。
「精神疾病的標籤隨著時間演變,正如不同的文化視角有不同的焦點,辨識背景圖形一
「的方式也不同。只要發揮想像力,就可以在雲裡看到大象形狀的雲, 但是如果鯨魚或兔
|子跟我們的既有認知更爲契合,那麼找到鯨魚或兔子的可能也一樣高。雲不需要變化,
人憑著自己的認知就可以看到不一樣的形狀。精神診斷就是尋找已存在的東西,但按照一
我們預期看到的模式進行。不過,這個領域並沒有絕對的答案,端看當時所盛行的觀一
念。古代薩滿巫師探用另一種名稱和解釋方式,對他來講很好用,跟現代心理醫生探用一
的概念和理論有一樣的效果。若要理解目前精神科的診斷方式,我們得迅速回顧一下歷

063 第二章
從巫醫到心理醫師
史
「薩滿跟靈界」
「精神醫學算是相當年輕的行業,只有兩百年的歷史,但是你也可以說這是最古老的一
行業。診斷跟治療精神疾病是薩滿或醫者的工作內容之一。他(經常是她)是部落裡第一
一位有給職、也是採集狩獵之外的唯一專業人士。大家都出門找倉食物的時候,薩滿可以
留在家裡照顧病人,施法評估病因,下咒治療精神及身體症狀。
|當然,爲了要糊口, 薩滿也要作很多其他的工作。薩滿的意思是「有知識的人」,
所以得博學多聞。他設法維持世界的平衡, 祈禱打獵豐收;知曉過去, 預知未來,背下
世界起源跟部落誕生的故事。他掌管聖物, 職掌祭儀,找得到神奇的藥用植物。薩滿是
醫者、靈媒、法官、知識分子跟藝人(得爲部落唱歌才能謀生),他還能跳舞呢!2
「不過心理治療一直都是薩滿的主要業務。我們是社會性動物, 要靠良好的關係與合一
群來維繫生存。異常的行爲不只是威脅到個人,也會影響到部族未來的安危。只要有人一
精神出狀況,就要馬上作記號、理解原因並設法治療。薩滿有一整套的理論與方法可以一

救救正常人 064
定義、因應異常狀況,可以診斷精神疾病,解釋病因, 改善病情。
當時最常出現的診斷結果,不外乎惡靈附身、被下咒或觸犯禁忌。要治療病人,
巫師就得進入靈界,方法則爲催眠、靈視或作夢,有時還用迷幻蘑菇或植物輔助。治療
「儀式包括吟唱、舞蹈、齋戒、出汗跟剝奪睡眠。薩滿要求病人離開塵世,暫時進入他的一
魔法圈,跟鬼靈搏鬥,或是誘騙鬼靈, 直到達成協議,化解所有危機。薩滿有至高權威
|跟治療能力。3民眾對法術與巫師的指示深信不疑,但是除了咒語之外,他務實一
|情理,有洞察人性的智慧,善甲用藥用植物。每次療程所費不貲,薩滿是部族中最富有的一
人。
「祭司與神明
「過去一萬年來,人類馴化的動物跟培養的植物提升了自己掌控自然界的能力,對自一
「己的存在更有信心。不過,我們對自然界的泛靈信仰從來都沒有銷聲匿跡,其地位一部
|分由諸神信仰取而代之, 這些神明有不死之身跟超能力,言行舉止卻似乎與你我無異。
「如同鐵匠在今日社會的地位,農業社會成形後,薩滿就過時了,新的職業取而代之,

第二章
從巫醫到心理醫師
065
「祭司(男女都有),其工作內容跟薩滿在某些部分大相逕庭, 某些地方則相似。薩滿是一
人間與靈界的橋梁,祭司則是人與神明間的仲介,保留了薩滿的神奇靈力,但又有了神一
明威權的加持。薩滿隨著部落游牧而居的路線移動,遷徙到哪就在哪治病,四處皆是靈
的居所。有錢的薩滿,一生的財產都背在背上帶走, 祭司則是定居一處, 在神明指定的
聖地、神廟內工作,通常附近都有淨化效用的神聖泉水。農業社會繁榮起來後,人們有一
額外的財富,許多神廟變成典雅的公共場所,有溫泉、圖書館、體育館跟劇院。
但是基本上,祭司的工作內容跟薩滿並無二致,要取悅神明,維持世界的平衡,祈
|求豐收,避免降罰災難。祭司還要照顧病患,花很多時間擔任心理醫生,許多疾病在現
代都被我們歸類爲精神疾病。
希臘神話充滿了瘋狂的行爲,證明精神疾病自古以來就一直讓我們困惑。人類任一
「何逾越自身能力的舉動(不論是超出期待或是無法達成期望)都是出於神意。只要有英一
|雄一類的人發狂,標準的診斷就是「女神逼他做的」。從很早開始,異常的行爲都歸咎
到一位女神身上,她的名字也恰如其分,叫作Mania (譯按:源自希臘羅馬神話,後在一
英文作瘋狂之意)
這個原始野蠻又邪惡的神明,在人類尙未出現前就已存在, 主要的
「能力就是讓男人發狂。後來我們耳熟能詳的奧林匹亞眾男神(更常是女神) 也攪和了進一

救救正常人 066
「來, 善妒的希拉更是把男性逼瘋的能手(譯按:Hera,希臘羅馬諸神之后,宙斯之妻,
常因大,
-拈花惹草而大發雷霆,引起神界與人間巨大災難。被奉為已婚婦女的保護,
神,主掌婚姻及生育)。
爲何女神更可能把男性逼瘋呢?當農業畜牧取代打獵探集時,女權受創甚深。新
的權力與土地所有權關係甚是優惠父權及男性神明,把女性變成了家中的裝飾品。復仇一
女神代表的,是陽剛勢力接手之後被壓抑的恐懼力量。神明的怒火是壞行爲的最佳藉
口(通常是男性的藉口)。發瘋是種懲罰,但也是種規避責任的行爲判斷,既能解釋離
「經叛道的行爲,又能赦免它。如果大力士赫克力斯(Hercules)嗜血殘暴,一定是希拉
懲罰他的傲慢與不敬(譯按:赫克力斯是半人半神,宙斯私生子,力大無窮,希拉幾次
企圖殺害不果,但終被逼瘋)
埃傑克斯(Ajax )不假思索就屠殺了牛群,一定是因爲一
一雅典娜利用了他嫉妒的怒火(譯按:埃傑克斯是特洛伊之戰英雄,為了獲得阿基里斯的
|盔甲與奧迪!
「雅典娜下咒讓埃傑克斯以為,營地的牛群羊隻是奧迪賽及其軍
隊,遂大肆屠殺,恢復
+後羞而自殺)。
天啓需要代價,瘋狂也伴隨著特殊天賦。卡珊卓(Cassandra)與德爾菲阿波羅神廟
「眾女祭司可以預見未來,但在當下一定是瘋狂的(譯按:卡珊卓是特洛伊公主,也是太

067 第二章
從巫醫到心理醫師
陽神阿波羅的祭司,可看見未來。但因拒絕阿波羅求歡,被詛咒無人相信她的預言因而
|發瘋)
|繆思女神們賜予瘋狂時經常伴隨詩歌,酒神戴奧尼索斯的狂熱信徒又多加了一
項嗑藥進去。酒、性、宗教狂熱是自尋瘋狂狀態的管道,讓人短暫脫離俗世, 更接近神
祇。正常人可能也得裝瘋賣傻:尤里西斯裝瘋賣傻逃避特洛伊之戰,但沒有成功,大衛一
王則是靠裝瘋賣傻逃過一劫。
聚神好妒善變,立下的規則不清不楚又不公平,絕對是偏心的。你需要有位祭司
「教你如何讓眾神站在你這邊,才不會作出逾矩的行爲。神聖的信仰、禱告、作法儀式跟
「輝煌的神殿賦與祭司權威。西元前八世紀(荷馬這個時候正在創作他的特洛伊史詩),
|崇拜醫神阿斯克勒庇俄斯(Asclepius)的信徒爲他蓋了第一座專屬的醫療神廟。只要看
到有蛇纏繞的權杖, 你就知道那是阿斯克勒庇俄斯, 直到現在,蛇都還是醫療的象徵,
牠們蛻皮的能力成了永生跟療癒的最好典範。大量無毒的蛇可以在神殿廣場上肆意爬
「行。醫神信仰發展蓬勃,很快地,古希臘各地就有了三百座專門祭祀阿斯克勒庇俄斯的
「神殿,通常座落於偏僻又景緻優美的地方,附有聖泉或是山景。一千年來,這樣的機構一
受到熱烈歡迎,療效驚人。羅馬人也學了起來,把醫神廟帶到帝國所及之地。醫神廟提|
供全方位的功能|神廟、醫院、旅館、養生溫泉、度假勝地、娛樂中心跟醫學院,

教救正常人
068
有點像是盧爾德朝聖地 (Lourdes)
「梅奥醫學中心(Mayo Clinic)跟麗池飯店的綜合體|
(譯按:盧爾德為法國南部小鎮,因聖母顯靈神蹟而,
- 絕的朝聖之地。梅奧醫
學中心是美國頂
機構,教育、科學研究與臨床服,
醫療管理聞名遐邇)
朝聖
「得歷經一番長途跋涉,重重艱難才能到達,有嚴重身體或精神疾病的病患根本不可能辦
到。神殿治癒的這群患者,有些人的病情只是較輕微的身心症狀, 與今日家庭醫生診所一
|見到的病患大同小異。朝聖者用長途跋涉證明自己渴望康復,也深信自己會痊癒。
「祭司歸納出新的精神疾病理論、診斷系統跟治療方式。他們認爲,人會生病,就
|是憤怒與嫉妒之神降臨, 要透過「夢療」 的診斷過程,才能與神靈接觸。淨身之後, 朝一
聖者獲准可以睡在神殿裡最神聖的房間, 離聖壇最近。他們應該會在夢中得到啓示或異一
「象, 證實神明眞的降臨。神明可能會明白地傳達訊息,或賜予清楚的夢境,也可能會保
持撲朔迷離。在這些神殿所進行的治療應該有精神分析的效果,祭司穿著長袍、手持醫
「神杖,用專業能力解夢。他會幫助你發現夢境的意義,解讀神明的訊息內容,了解疾病一
本質、根源,教你如何安撫神明。如果沒有辦法靠自己作夢或是看到異象,或是病得太
重或太忙無法走這一趟,也有專業的夢師能代替你進行夢療。
全套的神殿療程還包括其他的作法儀式及實用設施。爲了取悅神明,祭司會舉行儀

069 第二章
從巫醫到心理醫師
式、禱告、念咒及獻祭。祭司也是諮商專家,能給予忠告,還擅長找尋藥用植物,並視
需求進行手術。除了這些之外,神廟還有健身房跟溫泉水療,有專人提供飲食諮詢,圖
「書館提供知性薰陶,劇院提供娛樂,另外還有酒呢!治癒率高也就可想而知了。病患照一
「理要慷慨解囊以謝神明,廟方會準備一塊石板記錄神奇的治癒過程, 跟其他石板一起展
示在顯眼的地方。廣告對神廟業務有益,讓它的療效遠近皆知。“醫神廟以三種非常不一
同的形式存續下來:其一是提供信仰治療的現代朝聖地;提倡運動、飲食、美容、自然一
養生法的溫泉水療中心;現代醫學研究中心。
一希波克拉底:醫療之祖(西元前四六○年至三七○左右)
人類面對不測風雲跟)
考驗時,用宗教的觀點理解世界,一直是最大的安慰,不
|論時代、地點,各式各樣的超自然信仰幾乎都很盛行,但是到了西元前第七世紀,古希一
「臘人開始發展出另一套的世俗理論,用以說明世界運作的法則及人類致病的原因,並稱一
「其爲自然哲學,我們則稱之爲科學。這套新方法提供了強而有力的解釋,開創獨有的門一
路,讓人折服又迷人。人們仔細觀察自然世界,謹慎思辨其運作原則, 減少對無形超自」

救救正常人 070
「然力量的崇拜。
古希臘人並不是閉門造車,他們整合了巴比倫、波斯、埃及及印度文化可觀的科學一
基礎,再以廣袤知識探索拓展疆界。希臘人催生現代世界, 進展迅速, 豐富了所有領域一
「的人類知識。畢達哥拉斯向世人展現,我們可以用數學語言有系統地描述自然的奧祕。
「德謨克利特(Democritus)直覺認爲,宇宙的複雜表象可以拆解成更簡單、不可分割的一
「原子。希臘人知道地球是圓的,繞著太陽公轉,也準確計算出其同
ミ周長,甚至還揣想
「罕行宇宙」的存在。歐基里德爲幾何學鼻祖, 阿基米德則開創了微積分
|希臘人也發明了現代醫療。希波克拉底帶來了一套完整的身心疾病生物學知識體
系,用不著神明,也不用靠崇高的祭司舉行獻祭、祝禱儀式。 「大腦是喜悅、快樂一
笑、趣味、悲傷、痛苦、沮喪、悲嘆的來源,別無其他……同樣地, 這個器官讓我們發一
瘋錯亂。恐懼、害怕侵襲我們:這些都是大腦不健康的時候我們得要忍受的事情。」
「精神與生理出問題的根源在於四種基礎「體液」失衡:血液、黃膽汁、黑膽汁與黏液。
解藥來自於自然,而非超自然。受限於生物現實,醫生只能從旁協助但無法保證痊癒,
善於預後勝過改變疾情。此外,醫生還要能安撫人心,提供諮詢一
建議,這些也對治療
「相當重要一

071
第二章
從巫醫到心理醫師
|醫學(及精神醫學)以人爲度,以人道治療爲目標。治療成爲俗世的行業,完全只
以科學觀察及實務知識爲基礎。希波克拉底仔細研究患者, 謹慎記錄,把症狀整合成許」
多新的疾病,每一種疾病都詳細記錄病程、可預測的預後以及具體的染病途徑。他記錄
「了躁狂、憂鬱、精神錯亂及恐懼症。診斷與治療不受任何一種神祕主義的干擾。疾病並一
「非受報應或是神明上身,僅是自然的一部分。「出於無知及敬畏,人類才會認爲疾病的
「本質、病根與神明有關。」
希波克拉底是預後診斷的奇才,也認爲預後是從醫的基本技巧,主張把患者分成三
類的重要性:會自行好轉的患者、需要醫療的患者跟介入治療不會有反應的患者。「三
分原則」爲醫療史上最可靠的創見, 現今醫學生仍承襲此法,也應證在現代許多精神疾
病上。
治療建議取決於病患預後。如果是第一類患者,不要探用可能會造成傷害的治療方
式,只要給予協助,假以時日他們會自行好轉。如果是第三類患者,不要用傷害性的治
「療方式,這樣只會增加負擔,又無法治癒;相反地,應該要安慰撫患者。只有第二類一
患者需要探用特定治療,平衡治療與疾病兩者的風險,要確定醫療介入的幫助比較可能
用助患者而非有害。希波克拉底喜歡愼重、溫和自然的療癒,只有非常狀況時才能採用一
Tom

教救正常人 072
非常手段。抗精神病劑濫用、造成身體負荷,這是當代醫療最危險的現象,希波克拉底一
「天上有知,一定會深感困惑與心痛。
希波克拉底謙沖爲懷,關心病患與學生,也受他們愛戴。他從來不愛說教,也不高一
|高在上,親自在病床邊, 樂衷從自己跟他人累積的臨床經驗裡學習,爲俗世醫療教育與
|診斷流程建立體制。他的學生將他的方法發揚光大,建立了一套傑出的醫療書寫風格,
「清晰明白又客觀中立。“有趣的是,修昔底德便是借用了希波克拉底的行文風格,用宏一
「偉的臨床筆法書寫人類歷史之病灶。
蓋倫:人格理論之父(西元一三〇年至西元二100年)
|蓋倫(Galen)是無一不精的醫學大師,治療身體也修補心靈。論其臨床經驗之豐一
富,研究疾病之廣泛,發明治療方式之多及著述之深無人能及。“蓋倫平常當隨隊醫師
「幫滿棚的競技鬥士看病,一邊發明白內障手術法,進行直到近代才再現的腦部手術等,
「閒暇之餘還拓展體液理論的範圍,以解釋人格及對疾病的影響。體液不只說明了疾病的
「原因, 也說明了我們是誰。星象、魔鬼或諸神都不能決定我們的命運,我們的命運根源

073 第二章 從巫醫到心理醫師
|於人體化學反應的平衡。蓋倫研究人類性格的生理基礎,與其對行爲的影響,他的理論一
|與現代醫學理論相去不遠,只是把特定的化學反應弄錯了。
「古希臘人事事以四爲準,四季、人生四種時期,四大星球,還有四大元素(風火
|水土),不一樣的組合構成了物質世界、生理構造與心靈。還有四種體液(血液、黃膽
汁、黑膽汁與黏液),環環相扣。希波克拉底已經注意到體液失衡會致病,以此爲標」
蓋倫另外補充說明, 人格也是同一組體液失衡的結果。血液太豐沛,個性就會過度一
「樂天, 黃膽汁過多則會暴躁,黑膽汁過剩則會憂鬱,黏液過多則冷淡。四種體液平衡則
,讓神智正常,體液排列組合有各種可能一
說明並證實人類各式各樣的行爲及傾向。這些
「現在聽起來像「密醫之談」
「但卻主導了醫學發展超過十五世紀之久。相較之下,目前一
一許多理論由盛轉衰都不過數十年,撐不了一百年。
蓋倫所說的性格指的並不只是人格展現出來的行爲面向而已,另外也包括生理表
「現。身心交互影響,人格與身體健康密不可分。你可以預測某種特定性情的人會有什麼
「行爲,同時也可以預測他身體的反應,最容易得哪種病,什麼樣的治療才有效。生病可
|能會好, 但是你的性情是天生的,相當穩定。適當的醫療介入,如飲食、活動、草藥、
「放血、拔罐、清腸胃等能影響性情,帶來平衡。四種體液失衡的組合方式眾多,治療方一

教救正常人 074
式一定要因人而異。
「蓋倫知道,除了體液失衡之外,腦部功能障礙及精神疾病病因很多(環境影響或
是體質差異)。酒可能會逼瘋一個人。蓋倫從治療競技戰士的經驗裡發現,頭部嚴重創」
傷、腦膜炎也會有明顯的影響。他也知道, 智能遲滯是因爲腦部認知功能出問題。他的一
醫術比之當代毫笔不遜色,在診斷爲人格疾患之前,一定要先排除可能造成行爲失常的生一
理疾病或毒品濫用等情況。只有確定沒有其他原因之後,性情跟體液平衡才會被認爲是一
主因。
要治療體液失衡,重點是要恢復平衡, 首先要謹愼診斷,判斷是哪種體液過多或過
|少,然後改變患者的生活, 讓一切恢復平衡。最常見的治療方式有催吐、清腸、逼汗、
放血, 它們對體液有直接影響。各式藥草、香料、金屬礦物,以及冷熱、乾溼的條件,
會有不同療效,可以準確調整體液。治療手法包括泡澡、調整溫度及飲食。另外還有生
活哲學, 每個人都有各自的性情,要用特定的生活方式才能達到最好跟最健康的狀態一
診斷性情後, 下一步就是判斷這人生活裡的哪一部分打亂平衡,哪一部分提供助力?處一
方包括調整環境及日常習慣(讀書、工作、性、飲酒、音樂、家庭關係)
,矯正體液失
「衡,進而改善個性, 促進幸福,預防身體生病。

075 第二章
從巫醫到心理醫師
蓋倫主宰醫療發展的時間過長,超乎其能力所及,或許也非他本意。
代將其著述,
奉爲圭臬,推崇他的權威地位,卻沒有推崇其獨立觀察與實驗精神。直到一八○〇年中一
魏修(Rudolf Virchow) 證明了細胞在疾病中所扮演的角色,體液理論才被通盤推一
台
翻。但是,蓋倫認爲天生的人格傾向會影響身心疾病,這點不論在當時或今日都還是眞」
知灼見。
魔鬼的黑暗時代
「羅馬帝國瓦解(五世紀) 之後,歐洲的精神疾病治療進入黑暗時代,直到十八世紀一
|晚期菲利浦. 皮內爾(Philippe Pinel,譯按:法國第一位精神科醫師,主張去除腳鐐手
..
考
人道對待精神病患) 出現才告終。黑暗時代不像我們所想像的那樣昏昧(總是有零-
「星的亮點),但是對精神疾病患者來說卻是最糟糕的時空環境。就希臘人的生物理論來
看,他們正視精神病患的人性會嚴, 認爲可以用從醫學角度理解其怪異行徑。精神病患一
「與我們無異,只是剛好生理失衡罷了,不是他們的錯也無須害怕,單純就是不幸而已。
希臘人在醫學上的啓蒙,到了黑暗時代全被忽略。診斷惡魔附體的教會神學士取一

救救正常人 076
代了診斷化學失衡的醫生。驅魔、宗教法庭、酷刑、釘木樁取代了醫學治療。精神疾病
「患者被危險、有傳染力的惡魔力量附身,一定要摧毀, 這是上帝與惡魔對抗的戰役。當一
「然一定有例外 (教團伸出慈善援手、建立醫院)
「但是整體看來,中世紀的精神病患治
「療是場大屠殺,是教會歷史上不光彩的一章。基督教神學混入異教魔鬼信仰,編了一套
故事, 把精神疾病說成是魔鬼的傑作。道德中立的體液理論根本不是這齣宗教戲碼的對
手。上帝與魔鬼在打一場永恆的戰爭, 瘋子(通常是女性) 則是露出敗勢那方的棋子。
西方世界把與眾不同當成邪惡的象徵,害怕被傳染。若有人行爲詭異,他可能正在一
跟魔鬼交流, 威脅全體社會的福祉(及永恆救贖)。某些極端的案例裡,動用酷刑與死
刑是完全正當的手段,都是上帝的計劃。比較輕微的案例中,患者有可能復原,不過要
|先坦承有罪,並願意回到上帝與神威的懷抱。古怪的靈魂診斷體系取代了希臘的科學觀一
察,各種精神狀態的奇言異行被歸類成不同階段的中邪狀態。宗教妄想籠罩歐洲,神職
人員假托神意,內心卻毫無一絲同情,用這種態度治療歐洲最無助的民眾。
7.
「精神病患者就連死後也逃不過被羞辱。按照教會法典, 自殺是惡魔爲了褻瀆上帝所
「教唆的犯罪。死者大體正適合繼續懲罰, 多種方式相互搭配,包括吊掛、凌遲、毀屍、
|遊街等。自殺未遂的人也知道,迷信的鄰居能讓他們得償所願-
信徒的手段通常殘酷至一

077 第二章
從巫醫到心理醫師
「極,一定要讓魔鬼罪有應得,還禁止自殺者的遺體埋葬在墓園裡,讓懲罰綿延永世。
二七四八年出版的《女巫之鎚》(Malleus Maleficarum) 收錄了魔鬼之道,使得宗一
「教法庭有正當理由執法審判精神病患。“慘無人道的教廷官僚以無情的效率剷除精神
病患。瘋子被指爲女巫及惡魔,得受上帝及人審判,不値得同情也無人同情(少數例一
外)
在比較開明的宗教圈內,原罪慢慢取代附身,成爲可能的診斷結果,好用來解釋
「精神疾病。若有人內心蠻橫無理、貪婪淫蕩,他那令人不悅的行爲舉止,就是外顯的症一
狀。精神病患終於從惡魔晉升到罪人,行爲反應出的不是魔鬼的直接干預,而是管不
|住本身缺乏道德感的自由意志。這樣一來,他們就跟普通的罪犯沒什麼兩樣,兩者還經
常被關在一起。主事者用嚴酷的方式矯治精神病患,控制他們的衝動,使其行爲規矩正
直,棄絕自身的罪一
他們需要管教、、教化與約束。治療方式包括道德勸說,多牛是體一
罰。教會人士試著提升精神病患的屬靈生活,教導他們守秩序、守規矩、有自制力,希
望能讓他們更接近上帝,遠離罪惡,但是有些冥頑不靈的罪人敬酒不吃吃罰酒,拒絕改
善,那就只好從重量刑。不打不成器,這種病跟相關的驕矜之罪要一併消除。治療者強
行灌輸道德教條,手法包括各式各樣的身體束縛、鞭笞,其他體罰還有轉椅子、浸冷水一
救救正常人 078
或暴露治療法。雖然以現在標準來說是極端酷刑,但是教會已經節制多了,不再像對付
一惡魔或惡魔代理人那樣殘忍、要致人於死。宗教裁判所拋棄刑具,不再把人綁在木樁上
活活燒死。現在他們把瘋子當成壞人看,也當壞人對付,但至少已經不是惡魔的化身一
當然,在歐洲黑暗時代,人們還是有其他治療瘋狂的方法。十三世紀時,修道院」
「朝聖之路各處及朝聖地都建立了基督教慈善醫院,修士及修女們提供房間與伙食,照顧
神智不清的人、病患、痲瘋病患 、孤兒跟窮人,從宗教立場理解他們的處境, 幫他們禱
| 生。修士修女們並沒有眞的治療病人,科學觀察及臨床診斷也付之闕如。他們的關懷主
「要是出於宗教立場,不是診斷也不是治療,但是比起綁在木樁上燒死人已經是很大的進一
步了。
但是, 還是有人以自然、生物的角度看待精神疾病。在修道院裡,體液醫療法一直
占有小小的一席之地。十字軍東征時,粗魯無文的西方入侵者接觸了穆斯林世界先進的一
醫療文明後, 體液論重回寶座。蓋倫的著述之前從希臘文翻譯成阿拉伯文,現在又從阿
|拉伯文翻譯成拉丁文。城鎮大學開始取代修道院,成爲教學中心,各自也都會建立醫學
院,並且以自然世界觀爲主軸,或多或少都平衡了神學院的魔鬼理論。醫學教授上課時
|強調, 判定病人是邪靈附身之前,要先排除身體與體液造成的瘋狂狀況。不幸的是, 教一

079
第二章
從巫醫到心理醫師
授們對實務操作的影響微乎其微,醫學只是理論課程。老師們沒有臨床經驗,只是住在一
「象牙塔、空談蓋倫理論的權威。若沒有親力親爲的觀察,要他們發揮影響力、推動精神
疾病的臨床進展,都是癡人說夢。實際上,醫學教授的自然科學立場有時還會被扭曲,
「被用來當成惡魔附身理論的生理基礎,研究它如何影響神智。蓋倫的影響力再起後,
有趣的附帶效應是, 遠東進口的珍貴香料價格水漲船高, 它們可是調節體液的良方妙藥一
呢!
就算在迷信的年代,理智與人道關懷的角度從來沒有完全銷聲匿跡,並不是每個問
「題都是惡魔造成的,也不是每個病人都被折磨。其他的因素||過勞、暴飲暴食 、縱欲
「過度或是杞人憂天,
-也開始成爲病因,也獲得合理的治療,例如改變行爲、禱告、朝
聖、儀式與護身符,還有人靠著「信仰奇蹟」痊癒。驅魔過程不再讓患者受傷、致死一
它慢慢成爲象徵性的儀式,以人爲本的醫療方式終將取代魔鬼理論。
阿拉伯人爲現代精神醫學之祖(西元七百年至一千五百年左右)
五百年前阿拉伯世界進入了自己的黑暗時代,毫無疑問地,在那之前它曾是知識與

教教正常人 080
進步的中心。伊斯蘭世界一開始擁抱科學新發現, 當成理解阿拉及其旨意的方式。現代一
人把可蘭經看成一種部落經典,其實在穆罕默德的時代,知識自由風氣鼎盛,直到十六
世紀教士大權在握, 阿拉伯國勢衰弱爲止。阿拉伯人善用他們便利的數字系統(現在是
大家的了),讓計算便利又容易,以前用羅馬數字計算時可是繁瑣費工。阿拉伯人發明一
「了代數、球面幾何跟三角函數,保存整合了希臘、印度及波斯科學的精髓,再善用自己
「的天才稟賦發揚光大。
隨著阿拉伯的科學進展,他們也創立了精神醫學。精神科醫師術業有專攻,其診
斷、治療及理論發展得相當成熟,歐洲直到十九世紀才迎頭趕上。爲何是阿拉伯呢?可
經對精神疾病有相當開明的觀點,絲毫沒有猶太基督宗教損人的惡魔理論,也沒有希
臘羅馬的神話傳統。沒有憤怒的惡靈, 也沒有善妒的神祇。精神疾病是實際的問題,要一
用人類觀點及人道態度處理,不需加上超自然的色彩。
可蘭經上明訂:「施予愚人衣食……當對他們說溫和的言語。」可蘭經給予明智
的忠告,別讓有重度精神問題的患者決定財產相關等問題,但也堅持要給予良好照顧及
尊重患者,完全俗世,開明的臨床治療方法因此產生。精神病患者由經營完善的醫院監
|這些醫院以記錄、了解患者問題爲宗旨。首間專門服務精神病患者的醫院在西元七
在之

081
第二章 從巫醫到心理醫師
○五年於巴格達開幕,開羅於西元八○○年跟進,其他的大城市也快速跟進。穆斯林醫,
|院常雇用猶太與基督教醫師, 同時附設門診與樂房。
阿拉伯精神醫學進展令人折服,走在時代的前端,一千年後,歐洲才走上完全相同
|的道路, 建立專門收容精神病患者的收容所。精神病院是科學研究的美妙搖籃,精神科」
|醫師可以近身接觸各式各樣的患者,長期觀察患者不同的病程。他們的臨床觀察相當精一
確,並將症狀分類成症候群,發展出有效的治療方式。阿拉伯精神醫學內涵詳實,達到一
前所未有的境界,直到一九○○年左右才被西方醫學再度超越。
阿拉伯人制定了豐宣的精神疾病類別,讓人耳目一新,十九世紀時歐洲也經歷了類-
似的過程。阿拉伯人創造了完整有效的精神疾病說明,相當於現代DSM,他們按照症
狀嚴重程度分級,如同後世所用的精神官能症(neurosis)、精神病(psychosis) 概念。
阿拉伯人將憂鬱症分爲內因型、反應型、激昂型與衰退型,也適切地描述了躁狂、
妄、失智症、癲癇、腦膜炎及中風等症狀;妄想、幻覺、行爲異常、判斷力差則被分類一
在一起,類似思覺失調症。阿拉伯精神醫學也正視恐懼症、強迫思考、強迫行爲、性無
睡眠障礙、慮病症、相思病的存在。雖然各種流行疾病來來去去,不過顯然基本的一
「精神疾患古今皆然一

教救正常人 082
「醫生解剖大腦、研究腦神經與血管分布後,推翻了蓋倫的某些假設。當時他們追蹤
「感覺徑路, 找出相關知覺在大腦區塊的位置, 得知額葉對理智與思考不可或缺, 還發現
失智症患者的腦室會膨大。
阿拉伯精神醫生研發出一套全面又尊敬患者的治療方式, 歐洲還要等上一千年才會
達到同等境界。西方病患遭受鞭刑、折磨、火刑的同時, 東方患者接受的是有智慧的輔一
導、認知心理治療、解夢、藥物、沐浴、音樂及工作治療法。阿拉伯人認爲身心健康密|
不可分,兩者交互影響。最終,他們在認知心理學、感知研究、精神治療及神經科學方
「面累積一套完整的知識體系。9
ES (Sydenham Spots Syndromes )
西元十七世紀,克倫威爾(Oliver Cromwell)治理的英格蘭剛進入啓蒙時期,出生.
在這個年代的湯瑪士.席登漢(Thomas Sydenham)讓歐洲人再度認識希波克拉底學派
倡導的醫藥與精神醫學,也就是從自然的角度研究疾病,沒有惡魔、教條、惡劣危險的
治療方式等。病人教導我們認識疾病,而非理論論、哲學或宗教教義。在他的朋友哲學家

083
第二章 從巫醫到心理醫師
|洛克協助之下,席登漢創造了一套重視經驗與實務的研究方法。席登漢是講求實務、
|視常識的醫學泰斗。「一定要自己到病床邊去,在那裡才可以認識疾病。」只有靠著臨
「床診療、接觸患者, 才能學到正確的醫術。
席登漢的特殊貢獻在於讓醫學重新關注疾病分類學。他是敘述症狀與疾病的大師,
「擅於觀察、分析與比較,辨識會定期發作的各種症狀,研究病程與預後。疾病就像是植一
|物或動物一樣,可以區分、辨別,只要你知道觀察方法,看得夠久夠仔細。一旦找出發一
病的模式,就有助於找出病因,發現療法。「在自然界中,疾病之生成有一致的過程,
|也因此, 同一種病發在不同的人身上,症狀大致相同;同一種病在蘇格拉底跟呆子身上一
|發作並沒有兩樣。」
席登漢找出的眾多疾病也包括歇斯底里與慮病症。跟兩百年後走這一行的夏科|
(Jean Martin Charcot,譯按:法國神經學權威,佛洛伊德的老師)及佛洛伊德不同,他
沒有那麼容易被誤導,他發現精神病患的身體病症常常因爲過度治療而更加嚴重。停止一
「極端治療,以心理治療替代,通常都能幫助患者恢復。「爲了患者的安全及自己的名譽
「著想,有時候最有效的方式就是什麼都不做。」
十七世紀的英格蘭瘟疫肆虐,恰好是研究熱病的絕佳實驗室。席登漢是流行病學的

救救正常人 084
先驅,他跟隨祖師爺希波克拉底的腳步,以同樣務實的精神進行研究。了解疾病的生長
環境與傳染病源是建立公共衛生與預防疾病的基礎, 治本比治標來得有效多了。
席登漢揭開了舞蹈症(Chorea) 之謎,患者的身體及四肢會自行收縮、不受控制。
腦部發炎造成肢體不受控制,
他指出,舞蹈症會在感染喉炎之後出現,風濕熱也會-
並非惡魔作祟。此外,席登漢對於疾病的藥物治療作出了三大革命性的貢獻,歷久不一
衰:他利用含有奎寧的金雞納樹皮萃取物治療瘧疾、推廣用鐵質治療貧血、製作液態鴉一
片(他非常推崇示這種藥物的療效)。但是席登漢開藥都相當謹慎小心,許多同儕醫師熱
衷於危險的傷害性療法, 他則是抱持懷疑態度一
林奈奠定分類學重要地位
活在十八世紀應該會是很有趣的事情。當時的人自認身處「啓蒙時代」
他們有充一
分的理由寄望,人類知識的穩定進展可以帶來幸福快樂。只不過十八世紀以悲慘的方式
|結束,理想幻滅,從此一蹶不振。法國大革命與拿破崙戰爭戳破了純眞的泡泡 。從後來一
的發展得知, 我們若沒有發揮智慧、細心處理前人的知識,就會引起難以想像的災難。

第二章
從巫醫到心理醫師
085
「但是生活在一七○○年代的聰明人(人數可多了)依然可以相信人類與世界終將
臻至完美。唯一的問題只在於蒐集資訊,找到正止確的方式加以整理。天文學提供了一
「相當誘人的簡單科學模範,能解開自然的謎團。先有哥白尼太陽爲宇宙中心的敘述式一
|理論, 接著布拉赫(Tycho Brache,譯按:丹麥天文學家,使用的天文工具遠超過當世
|水準,若沒有他蒐集的資料,克卜勒就無法發現行星運行定律)兢兢業業地觀察,克卜
「勒用數學整理數據點, 最後終於迎來人類知識最偉大的成果。牛頓(伽利略對他助益匪
淺) 不只說明了星星及行星的運行方式,還解釋是什麼讓我們的腳能留在地上,加農砲一
如何命中目標。牛頓的綜合理論掀起探索新知識的熱潮,促使科學家在其他知識領域也一
尋找根本的眞理,找出更好的分類方式。啓蒙時代變成了分類學的時代,而卡爾.林奈一
(Carl Linnaeus)就是分類學之父
「眾多令人景仰的啓蒙時代天才中,林奈是我個人的最愛。他是執業醫師,也是狂熱
的植物學家,這兩個身分有必然的關係。從薩滿巫醫的時代開始,大部分有效的藥物都
|來自於植物,每間醫學院都以自己的藥草園爲中心。林奈並親自探集樣本的範圍沒有超
過北歐,況且也沒有這個需要,世界自己送上門來。他鼓勵學生成爲「使徒」,擔任船一
醫或自然學家,踏上冒險及探集植物的征途。十九位學生啓程踏上探集之路,行跡遍布一

教救正常人 086
|北美洲與南美洲、非洲、日本及亞洲熱帶地區。全球的大探索競賽開跑了。當然,歐洲
人的首要目標是要爭取經濟及軍事優勢,但是地質、生物知識萬蒐集也相當重要。海軍軍-
艦另外也兼作科學實驗室,最頂尖的收藏家與探集家經常航行在海上。兩位門徒伴隨庫
「克 (James Cook)船長,從不同的航段環遊世界,還有人因而客死他鄉,但是這場大冒
|險引發知識大爆炸,人們就此得知多樣的生命形態。林奈的目標是效法布拉赫與克卜勒一
對天文學的貢獻,爲生物學帶來一樣的成就。儘管奧祕複雜,我們還是得將各種生物的一
「原始形態分門別類,才能方便理解。如果我們可以發展出一套清楚透明的方式,分類世
|界上的動植物,那麼我們或許可以看出上帝的計劃。如果行星看似複雜的運行法則可以
簡單用地心引力解釋, 或許生命的豐富多元也有簡單的解釋。
|林奈發展出一套分類制度,綿延三百年不衰,甚至在現代基因學革命中還派得上
|用場。他並非每個細節都十全十美,但這一點都不重要,他的方法就是一套威力強大的
科學工具。按照相似程度,他按照六階層級法,分類了七千七百種植物與四千四百種動
物,一一歸入其適合的界、門、綱、目、屬、種。林奈爲看起來混亂的生物世界帶來秩
序,也破天荒悖離先前的宗教例外主義, 把人類歸入分類體系,與猩猩猴子並列。雖然
對我們的自尊是一大打擊,不過卻是往演化論發展方向邁了很大一步。林奈謹愼分類生

物特徵,以此描述複雜的自然界,達爾文才能簡潔地解釋生命如何演化出這麼多的獨特一
狀態
|他們的探索過程清楚示範了觀察型科學(Observational Science)三階段過程的第二
|階段。可以用在天文學上的,在生物學上也通用。首先,你得要不厭其煩仔細描述自
「然世界。再來,按照觀察到的相似點,聰明分類,將看似複雜的特徵化約爲可處理的模,
式。最後,苦心終於沒有白費
- 獲得一套解釋,簡單又明顯到大家不禁納悶,爲為何就一
|是從來沒想到過。除非問對問題,不然不可能得到正確解答。所有好的分類方法都會拋」
出這個問題:「爲何自然是這個樣子?」然後希望有人可以看到描述模式中的因果關」
聯。
一個世紀過後,門得列夫的週期元素表在物理界又再度啓動相同的過程,之後驚,
地快速發展。門得列夫進行元素分類時所發現的問題,促成他盡可能深入與簡化因果模|
「型, 以說明各種元素原子核的不同結構。對當代醫學及精神醫學來說,最讓人抱憾的就
|是我們的分類系統尙未成功促成一套清楚明白的解釋模型。身體,特別是大腦,獨到又
章
1|
複雜,似乎所有簡單的因果答案都沒有用。F

教救正常人 088
菲利浦.皮內爾(Philippe Pinel):精神醫學之父一
「精神醫學的文藝復興與啓蒙時代大器晚成,
-直到十九世紀才開始萌芽,但並不是一
|因爲對人類行爲為感興趣的人比較笨,是因爲主題相當複雜。行星眞是簡單多了,其運行一
比起人類大腦失靈更有規律。科學家很難找出精確的致病機制,相較之下,發現天文與一
|生物的通則比較容易。現代科學家在挑選研究主題時,懂得去找可發展成宏觀抽象理論」
「的主題。引力說與演化論是相當了不起的知識饗宴, 但是跟研究思覺失調症比起來,簡一
「直是小菜一碟一
同時對精神病患者來說,他們的生活處境每況愈下。工業革命、人口成長與都市化
打亂了舊有的社會管理模式,從前這些責任多牛是落在家庭、村莊與神職人員身上。勞
動階級家庭面臨新的壓力,可想而知也削減了他們的資源與包容力,無法支持有問題又
麻煩的家庭成員。把他們送到設在遙遠地區的機構安置最方便了事,跟其他被社會厭棄一
的人關在一起」|乞丐、罪犯、孤兒、弱智者。救濟院常爲營利性質,毫無治療或科學
「使命。在龍蛇雜處的環境之下,精神失常者被當成壞胚子,作了壞事才會生這種病,不

089 第二章
從巫醫到心理醫師
「値得醫治他們。當時沒有精神醫師的專業,也沒有臨床研究協助診斷與分類。精神失常
的人活得不太像個人,比較像是需要馴服鞭打、鎖鍊綑綁的野獸,也被迫要像動物一樣
公開展示,救濟院才能賺些外快。
「皮內爾拯救了精神病患,建立了西方世界的精神醫學專業。我們這一行能有這樣一
個祖師爺跟典範,已別無所求。皮內爾是人道主義者,也是科學家,他教導我們如何治一
療患者,研究問題的同時也保留他們的尊嚴。皮內爾最爲人推崇的就是解開精神病患者一
的鐵鍊枷鎖。巴黎薩皮提耶醫院(Salpetriere)的精神科現在還相當活躍,至今依然能在
「原址的舊建築牆上看到他們被拴在牆上的痕跡。但是皮內爾送了一個更大的禮物給這些
拉月是
患者, 中世紀人主張精神疾病是魔鬼附身,他破除這個迷信,也破除了大家恐懼
眾不要再醜化、忽略這些病人,甚至要把他們綁在木樁上燒死。皮內爾說服(幾乎)每
一個人,跟身體疾病的病因一樣,精神疾病的病因也是完全是自然的。他規劃新形態的一
「收容所」,專爲照顧精神疾病患者需求而設。皮內爾認爲,患者應該要在舒適安全的一
一環境裡,有尊嚴地接受治療。歐洲跟美國也迅速廣設類似的「收容所」 醫院。
|皮內爾視患者爲一般人,也把他們當成平常人治療。他甚至婉拒邀請,不去擔任一
拿破崙的私人醫生,而是選擇留下來照顧病人。收容所的院長、顧問及老師從前也是住一

救救正常人 090
院病患,後來都成爲傑出的臨床醫生及管理人。他們一起爲精神疾病發展一套「良心」
(或「心理」)治療法,結合教育、認知治療、現實感測驗、勞動、運動、治療活動、
|支持鼓勵, 過程秉持著善心、謙遜及幽默感。皮內爾對每一位患者的生平故事深感興
趣,那些特殊的希望、恐懼、動機及經歷型塑了我們的身分。皮內爾想找出他們的人生一
|問題跟疾病間的交互作用。
|皮內爾相信」
「腦部精神傷害、心理及社會壓力,加上患者先前經常遇到的惡一
|劣治療,一起造成了精神疾病。他希望能引導患者自然康復,而不是強加治療,放血、
「通便、毆打或旋轉椅一律禁止。他虛懷若谷,相信患者的韌性與復原能力。只有最暴
力、對任何治療都沒反應的患者,才需要用束縛衣跟鴉片來約束其身體與精神狀態。
「皮內爾是了不起的人物,也是優秀的科學家。結合了席登漢研究症候群的方式與林
奈的分類法,皮內爾把精神疾病症狀分成清楚的類別。精神醫學的診斷標籤奠基於仔細
「觀察, 就如同從事自然科學研究一樣。他在病人身上花了很多時間, 仔細詢問、判斷最|
|常共同出現的症狀及病程。他提出的類別跟現在用的不太一樣,但是我們現在用的分類,
|法是他引入的。皮內爾事事都相當謙遜,他說自己提出的類別「目前適用」。
皮內爾開闢了當代精神醫學,終結黑暗時代。十九世紀精神醫學顯著發展,皮內爾一

091
第二章
從巫醫到心理醫師
在分類精神疾病上的努力,不只開拓知識層面,也提升了人道精神。當然他主要是爲了
臨床用途,但還有另一層考量,若能清楚描述、區隔精神疾病,或許就能發展出更高明一
「的致病理論。進行分類的人是臨床醫師, 但是他們同樣也是觀察派科學家,照著林奈分一
「類植物跟動物的方法,爲精神疾病與診斷方式作分類。若是他們能順利達成任務,作出一
「全面的描述,或許某位精神醫學界的達爾文哪天會出現, 理出所有頭緒。P
許多人追隨皮內爾的步伐,各種讓人耳目一新的創新分類蓬勃發展。十九世紀末
「期,許多人提出各種分類精神疾病的方式。早期的分類系統源於法國,後來科學研究
的重心慢慢轉移至德國,集大成者爲克雷普林(Emil Kraepelin),他區分思覺失調症與
雙極性疾患, 影響深遠。克雷普林很幸運, 恰好有位哥哥是偉大的自然學家,讓他培養
「了敏銳的觀察技巧。兩人經常到東亞進行田野調查, 逼得他得想方設法籌措資金。克雷
「普林這份兼差工作改寫了精神醫學的歷史。他寫的教科書大受歡迎,影響力十足,書中
的索引成爲當時的DSM,後來也成爲我們DSM的基礎。但是克雷普林有個很大的盲
點,他是研究型醫生,從來沒有看過一般門診,他對精神醫學的概念,都來自於病情嚴
重到需要長期禁錮的病人。今日會被診斷爲精神病的患者,大部分都無法放入他的歸類
法

救救正常人 092
|很幸運地,同時代的還有佛洛伊德,他補上了缺漏。說到佛洛伊德, 大家想到的通
常都是治療而非診斷,他想出了一套分類方法,來區分門診病人的病況,貢獻不下克雷
普林之於住院病人之分類。讓人玩味的是,佛洛伊德也是因爲缺錢才開始作分類,他需
(錢結婚成家。佛洛伊德生涯早期是位指日可待的神經科學家,率先探索神經元突觸對
大腦功能的重要影響,但是因爲沒有應徵上大學教職,不得不離開實驗室,自行開業,
進入較少受人推崇的精神醫療領域。佛洛伊德心不甘情不願地接下了這份工作,但始終
沒有放棄原本的抱負,想在科學界嶄露頭角,於是把研究對象從顯微切片換成人。沒多
久他就搖身一變成爲診間裡的達爾文,發揮了敏銳的臨床觀察能力, 精確揣測潛意識與
「天生的直覺如何發揮核心影響力。不論生病或是健康,潛意識都決定了我們的自我、感
|思考、行爲。雖然佛洛伊德的某些臆測現在看起來相當詭異牽強,但現代認知科學
「與腦部顯影技術提供了讓人信服的資訊, 證實佛洛依德的眞知均見。
還有更要緊的一點,佛洛伊德也新創了精神科門診,並提供方法分類新的病患。現
今精神科的主要收入來源來自症狀較輕微的患者,但當時這可是神經學家主管的領域,
當時稱這樣的疾病爲「精神官能症」(Neuroses),咸信病因爲為神經疾病。佛洛伊德開
創了嶄新的精神分析領域,在過程中他重新定義了「精神官能症」概念,認爲肇因爲心

093 第二章
從巫醫到心理醫師
「理衝突。儘管人的情緒受大腦生理結構制約,但精神疾病並非單純腦部出問題。他又進
一步細分不同的精神官能症,包括哀慟與憂鬱、恐慌症與恐懼症、廣泛性焦慮症,並描
|述了強迫症、性變態與人格疾患。佛洛伊德是位受過專業訓練的神經學家,只花了幾個
月的時間研究精神醫學。矛盾的是, 神經學界普遍忽視他,但很快在精神醫學界備受推一
崇
早期精神科醫師人數非常少,只在收住院病患的收容所工作,很不幸還要扛著「怪
醫」的頭銜,但自佛洛伊德以降就有了全面變化,而且改變得非常快。精神專科的焦點
|從嚴重的住院病患轉移到了病情較輕的門診患者身上,一批又一批的精神科醫師出走醫
院,成立自己的診所。一九一七年,只有一成的精神科醫師在醫院以外地方執業,現在
「大部分都是了。地位顯赫的醫師逃離納粹到美國避難,加上受過新興心理學與社工訓一
|練的臨床心理師, 使得美國精神分析師的人數爆增。治療師人數迅速增加,他們應用精一
「神分析,找到診斷輕微症狀的方法,治療病情較輕、人數較多的門診患者。
同時世界大戰也拓展了精神醫學的領域,使其成爲主流。當時的人認爲,精神疾一
病對戰爭工作是一大威脅,經常造成士兵無法執行勤務。它也是常見的戰爭傷害,使得一
「返鄉士兵無法恢復正常。當時的分類方式是針對重症住院患者而制定,無法用於診斷」

冊
15
救救正常人 094
士兵的疾病。精神科醫師奉命讓診斷系統更爲完善,想辦法讓我國士兵作好戰鬥門準備。
|許多醫生在軍隊擔任要職(有一位還升上將軍),握有大權,決定徵召標準、人員去留
與治療傷患事宜。"軍隊制定了一套新的診斷分類, 涵蓋內容更多,美國退伍軍人部一
修,之後再經美國精神醫學學會二修,於一九五二年出版第一版精神疾病診斷與統計手
DSM第三版挽救精神醫學
精神醫學在第二次世界大戰之後蓬勃發展,讓人刮目相看。接下來,它也在平民生一
活中取得一席之地, 舉足輕重。所有醫學院破天荒爲精神醫學成立獨立專科,大部分的一
綜合醫院都開辦精神科,以精神分析爲主要治療模式,重心都放在治療患者,展現披荊一
斬棘的專業氣度。但在這波文藝復興風潮下,卻沒有人關注精神疾病診斷的發展,它默」
一 備受冷落。第一版DSM (一九五二年出版)跟第二版DSM(一九六八年出一
版
人讀,沒人愛、也沒人用。。P
到了一九七○年代,診斷研究爆發爭議,變成可能拖垮精神醫學的致命要害。兩篇一

第二章
從巫醫到心理醫師
「被廣爲傳閱的論文威脅了精神醫學的存亡, 好不容易羽翼長齊了,才剛獲得醫學專科的一
|威信,而今岌岌可危。爆點一在一項英美跨國研究中,大西洋兩端的研究者評估同一
診斷結果差異卻很驚人。"爆點二:一位聰明的心理學家揭,
露,要讓精神科醫師們上當非常容易,他們會作出不正確的診斷,還會施以完全不合宜一
「批患者時(透過錄影帶)
的治療。這位心理學家的幾位研究生分別到不同的急診室,聲稱自己幻聽。儘管之後行一
為表現完全正常,每一位學生都被送到精神病院關了一個月以上。精神科醫師表現得像」
|是不可靠又落伍的江湖郎中,沒有資格加入當時即將讓醫療界現代化的研究革命。
「要是沒有羅伯,史匹澤(Robert Spitzer)的話,精神醫學很有可能漸漸失去影響
力,又變回戰前的無名小卒。一夫當關拯救一整個行業的情況相當少見,但是當時精神一
醫學危如累卵,而羅伯又是萬中選一的人。雖然當時只是哥倫比亞大學的年輕研究員,
羅伯已經踏上了一條讓他終生狂熱追尋的道路,志在改革精神疾病診斷,使其更有條理一
組織, 穩定可靠。要比喻的話,就想想《白鯨記》裡不計代價追獵巨鯨的亞哈船長。
「羅伯是建立 「診斷研究準則」(Research Diagnostic Criteria)檢查表的先鋒,他訂一
「立基礎標準,分類疾病症狀,讓參與研究的評估人員診斷更爲一致。他又開發了一套
|尘結構訪談法(Semi-structured interview),先準備一套制式問題,統一提問的順序及一

救救正常人
096
用字遣詞,以評估有無各項症狀,這樣可以避免研究人員評估時莫衷一是。&羅伯研究
方法的初步結果讓人振奮
,評估者問的是相同的問題, 診斷時按照同一套規則、逐一檢
查症狀,獲得的結果相當一致。這麼一來, 那項跨國研究帶來的挑戰就解決了。還有更
重要的一點
一套可靠穩定的診斷系統讓精神醫學研究足以結合分子生物學、基因學、
|腦部顯影、多變量統計學、安慰劑控制組臨床研究等驚人新技術。突然間,精神醫學研
|究在醫療研究界成了親親寶貝,再也不是繼子了。美國國家心理健康研究院(National
Institute of Mental Healh)預算飛速成長,在大部分的醫學院裡,精神醫學的研究經費」
充裕, 排名第二,僅次於內科,並遠遠超過其他基礎科學與臨床科別。藥廠也開始大把
「投資研究經費,競相開發利潤可觀的新精神科藥樂物。
「 羅伯爲精神醫學研究立下基業,許多人可能心滿意足了,但羅伯本性閒不下來,很
快就發現下一個更遠大的志向。如果以準則爲基礎(criteria-based)的診斷方法用在研一
「究上那麼成功,何不用到平常臨床工作上呢?眞的是張狂至極又膽大妄爲的想法,但是一
「美國精神醫學學會給羅伯一個完美的機會著手實現。一九七五年,羅伯獲邀主持第三版一
DSM工作小組,並獲充分授權,他可以設定自己的目標,選擇方法、挑選合作對象。
羅伯精力旺盛、意志堅定、頑固執著、不屈不撓,滿懷熱情眞心相信自己的工作。此人一

22
097 第二章
從巫醫到心理醫師
目標非常單純,就是要改變世界各地精神科及所有心理衛生專業執業方式。用他那時候」
自己說的話來講:「他們把球傳給我了,我就打下去。」a第三版DSM終結各自爲政
「的診斷亂象,讓其流程更爲謹愼一
的診斷亂象, 讓其流程更爲謹愼,畢竟,若要選擇更爲精準明確的治療方式,診斷就是一
不可或缺的先決條件。此外,臨床研究與臨床醫學間也非常需要精確的診斷搭起橋梁。
「第三版DSM成書過程面臨一大障礙,當時科學證據非常有限, 手冊要納入哪些疾
病,要選擇哪些症狀作爲疾病的表徵,難以決定。羅伯爲每種疾病組織了專門的專家小
組,集思廣益找出最佳的準則內容,補上了這個大缺口。
「但過程慘不忍睹,感覺比較像是才藝競賽,而不是科學討論。所有會議的結果跟一
「流程都一樣令人印象深刻:八或十人一組的專家們被鎖進房間裡,沒有共識前都不准出一
「來。早上又吵又鬧, 翻天覆地,專家們大聲駁斥彼此,吼出自認最適合的症狀。他們堅
持己見,對自己的主張滿懷熱情。他們憑藉的不是科學數據,而是自己的實務經驗, 似一
乎沒有理性方式可以篩選分歧迥異的意見。羅伯大部分時候都不發一語,坐在角落裡飛一
快激動打字,努力記錄一切。幾個小時的混亂胤過去,外頭會送進來一大盤美味無比的餐一
點,好不容易專家們安靜下來,開始進攻三明治、生菜沙拉、醃黃瓜跟冰淇淋汽水。羅

教教正常人 098
伯會繼續激動打字,全神貫注,似乎對美食或周遭環境視而不見。很神奇的是,午餐吃一
完前羅伯就會把早上的混亂消化完畢,整理成一套診斷守則草案,所有分歧意見都被濃
縮成貫通定義,乾淨俐落。下午氣氛就比較祥和了,打瞌睡的專家們細修羅伯取捨過後一
「的成品。爭議不退的時候, 聲音最大、志在必得、冥頑不靈、最資深或是最後跟羅伯講
話的人就會占上風。用這種方式制定診斷系統眞的是很糟糕,可能會被各種偏見影響,
「但是當時這是最好的方式了。讓人訝異的是,這方法跟以前一樣有效,成果一定有缺
|陷,但也好用到讓人讚嘆。
與羅伯共事、制定診斷準則的這此人,大部分都是精神醫學的青年革命軍(包括幾
位心理學者),這一批具有生物學背景的新興研究者團結齊心,視自己爲開疆拓土的先
「鋒,深入其他醫療領域,拋下先前占主流地位的精神分析與社會研究法。第三版DSM
|的主要訴求爲放棄毫無根據的病原理論,此外,不論生物、心理及社會治療皆可以用
「這本手冊。但終究是紙上談兵,實際上陣卻非如此。診斷標準都是基於表現症狀,無關
|於病因或治療方式。但表現症狀與精神疾病的生物基礎與醫療模式息息相關,還會增強
|效果。若我們排除推論式的心理建構法及社會脈絡,就會影響到生物與醫療模式的發
「展,也爲精神醫學套上簡化的緊箍咒。爲了避免這個問題,第三版的DSM嘗試加入創一

099 第二章
從巫醫到心理醫師
「新的「多軸向」系統
- 患者不僅接受軸向一的精神症狀評估,還有軸向二的人格疾患一
「評估、軸向三的身體健康評估、軸向四的社會壓力因素評估、軸向五的整體能力評估。
但很不幸地, 大部分的人都忽略了多軸向評估系統。羅伯曾經一度提出「百花齊放」 計
「畫,好強調敘述型診斷以外的因素,讓評估完整,但是計劃從來沒有機會上路,自從第一
三版DSM出版之後,心理或社會模式的擁護者覺得被排除在外,不斷流失立足之地與
「影響力。
「 貫徹一場革命實非易事。羅伯勢不可當,一路與成千上萬看似無法撼動的障礙角一
力。那年頭的臨床醫師討厭聚在一起(那之後大部分的人都被馴服了)。第三版按照表」
現症狀相似之處,把患者分成一群群,忽略個體差異。相反地,重視心理學的臨床醫
「師偏好倚重同理心與創意直覺,理解每一位患者複雜的人生故事、潛意識動機及社會脈一
絡。他們不喜歡被綁手綁腳,不想不經思考就死守外界強加、無區別的成規。若想讓精一
神科醫生對診斷結果有共識,簡易的第三版DSM絕對不可或缺,但是它好像把所有關」
「於患者最有趣的部分都拿掉了。羅伯提供了精神學界的共通語言,但是對大部分使用者
來說,並沒有非常具吸引力。如果說每一個獨特的患者都像首詩,羅伯在第三版DSM
一把他們寫成了論說文。

教救正常人 100
「我一開始對第三版DSM就抱著強烈的質疑態度,後來才變得比較保留一點。
「第三版DSM成書前,我跟羅伯已經認識十年了,從一九六〇年代晚期他就是我
「的老師, 私交來說我非常欣賞他,但專業上卻大打折扣,因爲他全心全意研究的診斷
円題,就我看來眞是膚淺又愚蠢。當時我一心想學習什麼樣的動機讓人振奮,要怎麼|
|樣透過心理治療讓他們的生活好起來。幾年後羅伯開始編纂第三版DSM,我光長了一
年紀, 沒長什麼智慧,絲毫不感興趣。當時我任職康乃爾紐約醫院(Cornell-New York
Hospital ),負責門診,閒暇之餘在哥倫比亞大學受精神分析訓練,眞是相當昂貴的嗜
好,偶爾會在走廊上遇到羅伯,都會寒暄一下。有一次我提了一個現在想起來都覺得很
怪的建議, 提議第三版DSM納入受虐人格疾患,專指某些人,出於無意識受虐原因,
一再破壞人生幸福的機會。那是當時的課堂研究主題,我正考慮要不要以這個爲主題寫」
「篇精神分析論文。羅伯很正確地拒絕了,後來編第四版DSM的時候也有人提了一樣:
建議,我也拒絕了。羅伯解釋受虐人格疾患的判斷多爲推斷,無法可靠評估,而且所有一
「精神疾病本質上就是自我打擊,但是羅伯行事兼容並蓄,只要人願意花時間跟他討論診」
|斷問題, 滿足他貪得無厭的求知欲,他不作多想就會把人招募進第三版DSM的工作團
隊。沒多久我就忙著編纂第三版DSM,受命編編輯人格疾患章節,另外,面對來自不同一

,