Wytyczne z 2020 r.

--- tags: szkic, aktualności, procedury --- # Wytyczne z 2020 r. Na łamach zeszytu „Psychiatrii Polskiej” we wrześniu 2020 r. opublikowano nowe wytyczne zatytułowane „Zalecenia Polskiego Towarzystwa Seksuologicznego dotyczące opieki nad zdrowiem dorosłych osób transpłciowych – stanowisko panelu ekspertów”. Podsumowanie wyżej wymienionego dokumentu pojawiło się na stronach Medycyny Praktycznej 16 marca 2021 r. Zalecenia zostały opracowane dnia 31 stycznia 2020 roku w Krakowie przez grupę następujących ekspertów: dr n. med. Bartosz Grabski, FECSM, prof. dr hab. n. med. Dominik Rachoń, dr n. med. Wiesław Czernikiewicz, dr n. med. Stanisław Dulko, dr n. med. Łukasz Müldner-Nieckowski, dr n. med. Małgorzata Trofimiuk-Müldner, mgr Dorota Baran, mgr Marta Dora, dr hab. Grzegorz Iniewicz, prof UJ, mgr Magdalena Mijas, mgr Sylwia Stankiewicz, mgr Milena Adamczewska-Stachura, LLM, mgr Anna Mazurczak oraz przyjęte przez Zarząd Główny Polskiego Towarzystwa Seksuologicznego na spotkaniu, które odbyło się 19 czerwca 2020 roku. Powstanie wytycznych jest ważnym przełomem w zakresie opieki nad zdrowiem osób transpłciowych. To pierwsze opublikowane polskie zalecenia dotyczące tego zagadnienia, opracowane przez grupę specjalistów z różnych dziedzin: lekarzy, psychologów, psychoterapeutów i prawników. Poprzednie zasady tego typu opracowywane były m.in. w Zakładzie Seksuologii i Patologii Więzi Międzyludzkich Centrum Medycznego Kształcenia Podyplomowego (CMKP) w Warszawie w latach osiemdziesiątych XX wieku (nie zostały nigdy formalnie spisane). Naturalnym jest, że od tamtego czasu medycyna ruszyła do przodu, dlatego tak ważne było podjęcie prac nad nowymi wytycznymi. Dotychczas, w związku z brakiem jasno sformułowanych celów, cały proces diagnostyczno-terapeutyczny był często chaotyczny, stanowiska specjalistów niezgodne i niejednokrotnie oparte na przestarzałych poglądach. Brak ujednolicenia wprowadzał dezinformację i przyczyniał się do dodatkowego cierpienia pacjentów i ich rodzin. Już na wstępie, autorzy podkreślają potrzebę stworzenia nowych wytycznych, w związku ze zmianami w rozumieniu transpłciowości, jakie dokonało się na przestrzeni ostatnich lat. Modyfikacji uległ nie tylko używany język (nomenklatura), ale również podejście diagnostyczno-terapeutyczne. Kolejne klasyfikacje (zarówno DSM-5, jak i ICD-11) odchodzą od traktowania transpłciowości jako przykładu psychopatologii. W ICD-11 pojawia się nowa jednostka diagnostyczna „niezgodność płciowa”, czego znamienną kwestią jest ulokowanie jej poza obszarem psychiatrii i rezygnacja z kryterium diagnostycznego jakim jest odczuwanie cierpienia. Rozpoznanie opiera się na stwierdzeniu stanu uporczywej niezgodności płciowej, a działania mają na celu przede wszystkim ów stan łagodzić. Zmiany dotyczą także Standarów Opieki Światowego Stowarzyszenia Specjalistów do Spraw Zdrowia Osób Transpłciowych (World Professional Association for Transgender Health, WPATH). Obecna siódma edycja (2012 r.) rezygnuje z konieczności rozpoznania klinicznego w celu rozpoczęcia działań w formie medycznych interwencji afirmujących płeć, a za główną przesłankę uznaje obecność uporczywej dysforii płciowej. Bardzo wyraźnie ponadto, podkreśla znaczenie świadomej zgody ze strony pacjenta. Planowane jest wydanie nowej, ósmej wersji Standardów, która ma jeszcze bardziej uprościć cały proces. Biorąc wszystkie te elementy razem, głównym celem autorów polskich wytycznych było ujednolicenie procesu diagnostyczno-terapeutycznego oraz próba częściowego zbliżenia zaleceń do tych zaproponowanych w wersji siódmej Standardów Opieki WPATH oraz osiągnięcie konsensusu pomiędzy specjalistami reprezentującymi różne dziedziny i poglądy z uwzględnieniem szczególnego lokalnego kontekstu (sytuacji prawnej oraz dotychczasowej praktyki w tym zakresie). Wymienione wyżej wytyczne podzielono na kilka części a mianowicie: cele procesu diagnostycznego, wymagania do postawienia diagnozy obejmującej kategorię z klasy F64 według ICD–10, uwagi dotyczące oceny dokonywanej przez psychologa, badania poprzedzające rozpoczęcie substytucji hormonalnej, badania poprzedzające zabiegi w obrębie klatki piersiowej (mastektomię lub plastykę piersi), badania poprzedzające panhisterektomię i orchidektomię, język i komunikacja z pacjentem oraz treść skierowań i opinii. Poniżej, postaram się przybliżyć najważniejsze elementy z każdego podrozdziału, a chętnych zachęcam do zapoznania się z całością dokumentu dostępnego na stronach Polskiego Towarzystwa Seksuologicznego PTS. W rozdziale dotyczącym procesu diagnostycznego zaznaczono, iż podczas stawiania diagnozy należy wykorzystać rozpoznania z całej klasy F64 („zaburzenia identyfikacji płciowej”), a nie tylko z tych ograniczonych do F64.0 („transseksualizm”), tak aby uwzględnić z jednej strony znaną już specjalistom różnorodność pacjentów i ich potrzeb, a z drugiej w jak największym stopniu odwołać się do nowych jednostek wprowadzonych przez DSM-5 (dysforia płciowa) i ICD-11 (niezgodność płciowa). Ponadto podkreślono znaczenie świadomej zgody (nie tylko poprzez ocenę i stwierdzenie względnej stabilności stanu psychicznego, ale również poprzez psychoedukację na tematy takie jak, np. działanie hormonów płciowych, aspekty prawne tranzycji, urealnienia oczekiwań dotyczących tranzycji czy normalizacji doświadczania transpłciowości). Nowością jest położenie nacisku na nadmierne nieprzedłużanie procesu diagnostycznego. Część dotycząca diagnozy to przede wszystkim wskazówki dla lekarzy o tym jak przeprowadzić wywiad (potwierdzenie występowania uporczywej dysforii/niezgodności płciowej, wykluczenie pochodzenia wtórnego dysforii, ocena gotowości psychospołecznej osoby do oceny, postawienia rozpoznania i wdrożenia ewentualnego postępowania leczniczego) oraz diagnostykę różnicową i w razie potrzeby, badania dodatkowe. Podkreślono znaczenie współpracy przynajmniej dwóch specjalistów. W skład takiego zespołu powinien wchodzić lekarz specjalista psychiatra lub specjalista seksuolog oraz psycholog posiadający certyfikat seksuologa klinicznego (preferencyjnie) albo specjalista psychologii klinicznej, ewentualnie specjalista psychoseksuologii. Specjaliści powinny mieć doświadczenie w opiece nad osobami transpłciowymi z dysforią płciową i/lub mieli możliwość konsultacji u takich doświadczonych specjalistów. W wyjątkowych sytuacjach (np. przy braku dostępu do specjalistów określonej specjalności) możliwe są odstępstwa od tej reguły. Jako główne narzędzie pracy psychologa określono wywiad (badania podmiotowe), uzupełnione ewentualną diagnostyką testową lub kwestionariuszową. W dziale dotyczącym badań wymieniono te, które wg specjalistów są konieczne do rozpoczęcia substytucji hormonalnej i te, które są w tej sytuacji zalecane, a także częstość i rodzaj badań kontrolnych. Zebrane tutaj informacje będą przydatne nie tylko dla lekarzy psychiatrów, ale także np. dla specjalistów ginekologii czy urologii w zakresie opieki nad pacjentami transpłciowymi. Ma to szczególne znaczenie zwłaszcza w zakresie profilaktyki nowotworowej, często zaniedbywanej lub pomijanej przez specjalistów. Co ważne, wyraźnie podkreślono, że wykonanie badań zalecanych (a wśród nich np. badania ginekologicznego u transpłciowych mężczyzn obejmujące USG przezpochwowe czy badania urologicznego u transpłciowych kobiet) może być niemożliwe w związku z dużym nasileniem dysforii płciowej. W takiej sytuacji, odmowa poddania się poniższym badaniom, nie stanowi przeciwwskazania do rozpoczęcia substytucji hormonalnej. Według zaleceń lekarz może i powinien podjąć się omówienia zasadności przeprowadzenia takiego badania w przyszłości, po tym, jak nasilenie dysforii osłabnie. W przypadku badań poprzedzających zabiegi w obrębie klatki piersiowej (mastektomię lub plastykę piersi) poza analogiczną oceną przez dwóch specjalistów, podkreślono iż nie ma konieczności rozpoczynania substytucji hormonalnej przed wyżej wymienionymi zabiegami. Inaczej sprawa ma się w przypadku badań poprzedzających panhisterektomię i orchidektomię. Tutaj (poza analogiczną oceną), wskazano konieczność zakończenia postępowania sądowego mającego na celu uzgodnienie płci, 12 miesięcy funkcjonowania w roli zgodnej z odczuwaną tożsamością oraz w przypadku rozpoczęcia substytucji hormonalnej przed zabiegami, czas trwania kuracji wynoszący przynajmniej 12 miesięcy. Podkreślono, że w związku z brakiem konsensusu dotyczącego pierwszego z warunków (część ekspertów dopuszcza możliwość przeprowadzenia zabiegów operacyjnych, które w efekcie prowadzą do pozbawienia płodności przed zakończeniem postępowania sądowego wtedy, gdy dysponują zgodą pacjenta, a cel jest leczniczy), do czasu wypracowania jednoznacznego rozstrzygnięcia, autorzy wytycznych zalecają to konserwatywne stanowisko. Ponadto w wytycznych zwrócono uwagę na znaczenie poszanowania tożsamości pacjenta i użycia inkluzywnego języka. W części dotyczącej skierowań i opinii, poza wymaganymi elementami, zaznaczono, iż „zaleca się ograniczenie umieszczania informacji biograficznych i osobistych pacjentów/tek jedynie do tych, które stanowią przesłankę do formułowanych wniosków. Dotyczy to zwłaszcza informacji na temat funkcjonowania seksualnego (zachowań, fantazji, orientacji i preferencji seksualnych).” Należy pamiętać, iż Zalecenia Polskiego Towarzystwa Seksuologicznego mają charakter ramowy, nie obejmują więc stosowanych schematów terapii hormonalnej osób transpłciowych. Można je znaleźć w wytycznych Endocrine Society lub European Society for Sexual Medicine oraz w publikacji „Dysforia i niegodność płciowa” pod red. B. Grabskiego i wsp. (PZWL, 2020).