Zalecenia PTS dotyczące opieki nad zdrowiem dorosłych osób transpłciowych

--- data: '2021-03-29 15:49:00' tags: publikacje, modele opieki meta: Autorzy: Tash --- # Zalecenia PTS dotyczące opieki nad zdrowiem dorosłych osób transpłciowych Standardy w obecnym brzmieniu zostały przyjęte przez Zarząd Główny Polskiego Towarzystwa Seksuologicznego dnia 19 czerwca 2020 roku. Powstanie wytycznych jest ważnym przełomem w zakresie opieki nad zdrowiem osób transpłciowych. To pierwsze oficjalnie opublikowane polskie zalecenia dotyczące tego zagadnienia, opracowane przez grupę specjalistów z różnych dziedzin: lekarzy, psychologów, psychoterapeutów i prawników. ![Ilustracja: blokery dojrzewania](https://tranzycja.pl/media/img/zalecenia-pts.png) Już na wstępie autorzy podkreślają potrzebę stworzenia nowych wytycznych, w związku ze zmianami w rozumieniu transpłciowości, jakie dokonało się na przestrzeni ostatnich lat. Głównym celem opracowania tych wytycznych było ujednolicenie procesu diagnostyczno-terapeutycznego, próba częściowego zbliżenia zaleceń do tych zaproponowanych w wersji siódmej Standardów Opieki WPATH, a także osiągnięcie konsensusu pomiędzy specjalistami reprezentującymi różne dziedziny i poglądy, z uwzględnieniem szczególnego lokalnego kontekstu (sytuacji prawnej oraz dotychczasowej praktyki w tym zakresie). W konktekście dotychczasowej polskiej praktyki na szczególną uwagę zasługuje: * zalecenie stawiania **rozpoznania z całej klasy F64** („zaburzenia identyfikacji płciowej”), a nie tylko z tych ograniczonych do F64.0 („transseksualizm”), * **brak wymogu terapii hormonalnej przed zabiegami** w obrębie klatki piersiowej, * **podkreślone znaczanie świadomej zgody** w procesie diagnostyczno-terapeutycznym, * położenie nacisku na **nieprzedłużanie procesu diagnostycznego**, * zwróconenie uwagi na znaczenie **poszanowania tożsamości** pacjenta i użycia inkluzywnego języka, * zalecenie **ograniczenia umieszczania informacji biograficznych i osobistych** pacjentów/tek w skierowaniach i opiniach jedynie do tych, które stanowią przesłankę do formułowanych wniosków, a zwłaszcza informacji na temat funkcjonowania seksualnego (zachowań, fantazji, orientacji i preferencji seksualnych). Szkoda natomiast, że w kwestii zaleceń w zakresie zabiegów ingerujących w płodność zespół ekspercki schował się za aktualnym systemem prawnym - **prawo powinno wynikać z wiedzy i zaleceń specjalistów, nigdy odwrotnie**. :::info Szczegółowe informacje wraz ze wstępem okraz kontekstem ukazania się zaleceń znajdziesz [tutaj](http://tranzycja.pl/media/docs/standardy/Grabski_PsychiatrPolOnlineFirstNr187.pdf_____5f7ad3b021cb6.pdf). ::: ## Treść zaleceń ### Cele procesu diagnostycznego a) Postawienie diagnozy, z wykorzystaniem rozpoznań z całej klasy F64 według ICD–10 (a nie tylko ograniczonych do kategorii F64.0) tak, aby odzwierciedlić realną i znaną już dzisiaj specjalistom różnorodność zgłaszających się pacjentów/ek, a zarazem możliwie najszersze uwzględnienie ujęcia zaproponowanego w postaci nowych jednostek diagnostycznych dysforii płciowej (DSM–5) i niezgodności płciowej (ICD–11). b) Stwierdzenie zdolności do świadomej zgody, które uwzględnia: 1. Ocenę i potwierdzenie względnej stabilności stanu psychicznego (wykluczenie dekompensacji stanu psychicznego o takim charakterze i nasileniu, który wpływałby na funkcje poznawcze i intelektualne oraz emocje, uniemożliwiając trafną ocenę trwałości i stabilności poczucia przynależności do danej płci i obecności uporczywej dysforii płciowej). 2. Psychoedukację i ocenę wiedzy pacjenta/ki w zakresie: * działania hormonów płciowych (także w odniesieniu do płodności i możliwości jej zachowania), * psychospołecznych następstw tranzycji, * omówienia aspektów prawnych związanych z tranzycją, * urealnienia oczekiwań dotyczących tranzycji, * ujawnienia się (coming-out) i korzyści wynikających z funkcjonowania w roli zgodnej z odczuwaną tożsamością płciową, * możliwości podjęcia psychoterapii wspierającej w procesie tranzycji, * normalizacji doświadczania transpłciowości, * wskazania zasobów społecznościowych i organizacji pozarządowych, mogących udzielić wsparcia. :::warning **Polskie Towarzystwo Seksuologiczne zaleca, żeby nie przedłużać nadmiernie procesu diagnostycznego.** Zazwyczaj spełnienie powyższych celów zajmuje kilka miesięcy regularnych spotkań diagnostycznych i powinno być warunkiem rozpoczęcia medycznych działań afirmujących płeć (MDAP), to jest: substytucji hormonalnej i/lub chirurgicznych zabiegów korygujących. ::: ### Wymagania do postawienia diagnozy obejmującej kategorię z klasy F64 według ICD–10 a) Wywiad, którego celem jest: 1. Potwierdzenie występowania uporczywej dysforii/niezgodności płciowej. 2. Wykluczenie wtórnego pochodzenia dysforii płciowej lub objawów, które mogą ją przypominać, np. urojeń. :::warning **Uporczywa dysforia/niezgodność płciowa może współwystępować z innymi zaburzeniami, w tym z zaburzeniami osobowości i zaburzeniami psychotycznymi, co nie wyklucza możliwości jej rozpoznania i rozpoczęcia MDAF.** Jednak w tym przypadku dopuszczalne jest - i nieraz wskazane - wydłużenie procesu diagnostycznego oraz zalecenie równoległego leczenia psychiatrycznego i/lub psychoterapii. ::: 3. Upewnienie się, że sytuacja psychologiczna osoby diagnozowanej jest na tyle stabilna, że umożliwia ocenę i postawienie rozpoznania, a także wdrożenie postępowania leczniczego. b) **W indywidualnych i wspartych wywiadem oraz badaniem fizykalnym przypadkach** zasadne jest wykonanie badania kariotypu. c) **W uzasadnionych klinicznie przypadkach** zasadne jest także wykonanie badań dodatkowych, w tym badań obrazowych ośrodkowego układu nerwowego. :::info :::spoiler **W procesie diagnostycznym zalecana jest współpraca przynajmniej dwóch specjalistów mogących dokonać oceny lekarsko-psychologicznej.** W skład zespołu powinien wchodzić lekarz specjalista psychiatra lub specjalista seksuolog oraz psycholog posiadający certyfikat seksuologa klinicznego (preferencyjnie) albo specjalista psychologii klinicznej, ewentualnie specjalista psychoseksuologii. Wskazane jest, aby diagnozujący posiadali doświadczenie w opiece nad pacjentami/kami transpłciowymi z dysforią płciową i/lub mieli możliwość konsultacji u takich doświadczonych specjalistów. W uzasadnionych przypadkach (np. braku dostępności odpowiednich ekspertów lub w jednoznacznych sytuacjach klinicznych, jak w przypadku wysoko funkcjonujących pacjentów, bez współwystępujących problemów) dopuszcza się możliwość, aby udział jednego z pary specjalistów był ograniczony do minimum (np. do postawienia formalnej diagnozy przez lekarza), pod warunkiem posiadania przez nich odpowiednich kompetencji i doświadczenia w pracy klinicznej z osobami transpłciowymi (rozwiązanie to dotyczy jedynie kwalifikacji do włączenia substytucji hormonalnej i zabiegów operacyjnych w obrębie klatki piersiowej (mastektomii lub plastyki piersi). ::: ### Uwagi dotyczące oceny dokonywanej przez psychologa a) Głównym narzędziem w ocenie psychologicznej osób transpłciowych jest podmiotowe badanie psychologiczne (wywiad). b) W uzasadnionych przypadkach może być uzupełnione o diagnostykę testową lub kwestionariuszową. ### Badania poprzedzające rozpoczęcie substytucji hormonalnej a) Badania wymagane: 1. Badanie podmiotowe (z uwzględnieniem wywiadu rodzinnego). 2. Badanie fizykalne, w tym pomiary antropometryczne (wzrost, masa ciała i obwód talii) oraz pomiar ciśnienia tętniczego krwi i tętna. 3. Badania laboratoryjne: morfologia krwi obwodowej, lipidogram, glikemia na czczo, profil wątrobowy (ALT, AST, GGTP i bilirubina) oraz stężenie kreatyniny, prolaktyny, LH, FSH, testosteronu i 17β-estradiolu. b) Badania zalecane :::warning :::spoiler **Jeśli pacjent/ka odmówi poddania się poniższym badaniom, nie stanowi to przeciwwskazania do rozpoczęcia substytucji hormonalnej, jakkolwiek fakt ten należy zapisać w dokumentacji i/lub uzyskać pisemną zgodę na wdrożenie substytucji hormonalnej pomimo niepoddania się badaniu.** Ta grupa badań jest ze wszech miar zalecana, oczywiście według stanu faktycznego i potrzeb, jednak należy sobie zdawać sprawę, że u niektórych osób transpłciowych nasilenie dysforii płciowej jest tak skrajne, że uniemożliwia przeprowadzenie niektórych badań, np. badania ginekologicznego czy urologicznego. Jako że nasilona dysforia płciowa nie jest obojętna dla zdrowia i związana jest z cierpieniem, obniżoną jakością życia, a nawet ze zwiększonym ryzykiem samobójstwa, wymaga wdrożenia celowanego postępowania. Możliwość wdrożenia takiego postępowania pomimo dokonanej przez pacjenta odmowy ma realizować zasadę minimalizowania szkód (np. poprzez zapobieganie przyjmowania hormonów z „czarnego rynku” poza dozorem lekarskim) i nieść szybką ulgę w cierpieniu. Nie oznacza to wcale, że lekarz nie może i nie powinien podjąć się omówienia zasadności przeprowadzenia takiego badania w przyszłości, po tym, jak nasilenie dysforii osłabnie. Takie sytuacje mają miejsce w praktyce. Należy także podkreślić, że zalecenia mają raczej za zadanie wskazywać pożądany kierunek postępowania oraz stanowić wsparcie dla praktykujących klinicystów, a nie przymuszać ich do działań niezgodnych z rozpoznaniem indywidualnej sytuacji danego pacjenta, z których wynikać może uznanie danego badania za niezbędne do podjęcia przez nich decyzji o rozpoczęciu MDAF. ::: 1. Badanie ginekologiczne u transpłciowych mężczyzn obejmujące USG przezpochwowe (transvaginal, TV) lub przez powłoki brzuszne (transabdominal, TA), badanie cytologicznego wymazu z szyjki macicy oraz USG piersi. 2. Badanie urologiczne u transpłciowych kobiet, a w przypadku planowania potomstwa także seminogram. c) Kontrolne badania w trakcie hormonoterapii: 1. Przez pierwszy rok substytucji hormonalnej badania stężenia hormonów płciowych: testosteronu (u transpłciowych mężczyzn) i 17 β-estradiolu (u transpłciowych kobiet) średnio co 3 miesiące. W kolejnych latach substytucji hormonalnej oznaczenia stężeń hormonów płciowych 1–2 razy w roku. 2. W przypadku transpłciowych mężczyzn poza oznaczeniami stężenia testosteronu także przede wszystkim ocena morfologii krwi obwodowej ze względu na ryzyko poliglobulii (co 3 miesiące przez pierwszy rok substytucji i 1–2 razy w roku w kolejnych latach). W przypadku transpłciowych kobiet poza oznaczeniami estradiolu także stężenie prolaktyny ze względu na ryzyko hiperprolaktynemii oraz rozwoju guza przysadki produkującego prolaktynę (prolaktynoma) w przebiegu stosowania estrogenów. Dodatkowo w przypadku stosowania antyandrogenów takich jak octan cyproteronu lub spironolakton, odpowiednio: transaminazy (ryzyko szkodzenia wątroby) lub stężenie potasu (ryzyko hiperkaliemii). 3. Nie zaleca się wykonywania badań układu krzepnięcia przed ani w trakcie substytucji hormonalnej. Ryzyko powikłań zakrzepowo-zatorowych w przypadku stosowania doustnych estrogenów powinno być szacowane na podstawie wywiadu rodzinnego oraz obecności innych czynników ryzyka takich jak otyłość (BMI>30), palenie papierosów oraz wiek powyżej 40 roku życia. 4. W przypadku pojawienia się krwawienia z dróg rodnych (u transpłciowych mężczyzn) konieczne jest wykonanie badania USG TV lub TA celem oceny grubości endometrium oraz badania cytologicznego wymazu z szyjki macicy. 5. W przypadku transpłciowych kobiet do czasu orchidektomii zalecane jest samobadanie jąder. Dodatkowo w przypadku podejrzenia rozrostu gruczołu krokowego oznaczenie stężenia PSA oraz ultrasonograficzna jego ocena. ### Badania poprzedzające zabiegi w obrębie klatki piersiowej (mastektomię lub plastykę piersi): a) Analogicznie jak w przypadku kwalifikacji do substytucji hormonalnej (ocena dokonana przez zespół dwóch specjalistów). b) Należy zaznaczyć, że przed zabiegami w obrębie klatki piersiowej nie jest wymagana substytucja hormonalna. ### Badania poprzedzające panhisterektomię i orchidektomię: a) Analogicznie jak w przypadku kwalifikacji do substytucji hormonalnej (ocena dokonana przez zespół dwóch specjalistów). b) Dodatkowe kryteria: 1. Zakończenie postępowania sądowego mającego na celu uzgodnienie płci. :::warning **Autorzy niniejszego artykułu są świadomi faktu, że pomimo dominującej praktyki w naszym kraju opinie autorytetów prawniczych w tym zakresie nie są jednoznaczne.** Niektórzy eksperci dopuszczają możliwość przeprowadzenia zabiegów operacyjnych, które w efekcie prowadzą do pozbawienia płodności przed zakończeniem postępowania sądowego wtedy, gdy dysponują zgodą pacjenta, a cel jest leczniczy. Jednak do czasu sformułowania bardziej jednoznacznych rozstrzygnięć prawnych autorzy niniejszych zaleceń rekomendują to konserwatywne stanowisko. ::: 2. 12 miesięcy funkcjonowania w roli zgodnej z odczuwaną tożsamością. 3. Jeśli pacjent/ka zdecydował/a się na rozpoczęcie substytucji hormonalnej, czas trwania kuracji powinien wynosić przynajmniej 12 miesięcy (nie jest to jednak dodatkowe 12 miesięcy względem wymaganego okresu funkcjonowania w roli zgodnej z odczuwaną tożsamością). :::info Postępowanie sądowe o ustalenie płci można rozpocząć od razu po zakończeniu procesu diagnostycznego, tj. po postawieniu formalnej diagnozy obejmującej kategorię z klasy F64 według ICD–10. ::: ### Język i komunikacja z pacjentem: a) Zalecamy poszanowanie tożsamości pacjenta i adekwatne odnoszenie się do pacjenta, niezależnie od etapu tranzycji. Odsyłamy do odpowiednich publikacji, np. organizacji pozarządowych lub uznanych autorytetów, w celu zapoznania się z zasadami „transafirmatywnych” działań (np. Fundacji Trans-Fuzja, Transgender Europe, publikacji *Language and trans health*[^7]). ### Treść skierowań i opinii: a) Informacja o rozpoznaniu i jego uzasadnienie. b) Informacja o tożsamości płciowej i jej trwałości oraz o dysforii i jej uporczywości. c) Informacja o zdolności do wyrażenia świadomej zgody. :::warning **Zaleca się ograniczenie umieszczania w zaświadczeniach i opiniach (zwłaszcza na potrzeby postępowania sądowego) informacji biograficznych i osobistych pacjentów/tek** jedynie do tych, które stanowią przesłankę do formułowanych wniosków. Dotyczy to zwłaszcza informacji na temat funkcjonowania seksualnego (zachowań, fantazji, orientacji i preferencji seksualnych). ::: ## Sygnatariusze zaleceń Zalecenia zostały opracowane dnia 31 stycznia 2020 roku w Krakowie przez grupę następujących ekspertów: * **dr n. med. Bartosz Grabski**, FECSM – lekarz, specjalista psychiatra i seksuolog, certyfikowany psychoterapeuta PTTPB – przewodniczący panelu ekspertów, * **prof. dr hab. n. med. Dominik Rachoń** – lekarz, specjalista chorób wewnętrznych i endokrynologii, * **dr n. med. Wiesław Czernikiewicz** – lekarz, specjalista ginekolog i seksuolog, * **dr n. med. Stanisław Dulko** – lekarz, specjalista psychiatra i seksuolog, * **dr n. med. Łukasz Müldner-Nieckowski** – lekarz, specjalista psychiatra i seksuolog, psychoterapeuta, superwizor psychoterapii SNP PTP oraz PTS, analityk jungowski IAAP, * **dr n. med. Małgorzata Trofimiuk-Müldner** – lekarka, specjalistka chorób wewnętrznych, endokrynologii oraz medycyny nuklearnej8 Bartosz Grabski i wsp., * **mgr Dorota Baran** – psycholożka, certyfikowana seksuolożka kliniczna i sądowa PTS, certyfikowana psychoterapeutka PTTPB, * **mgr Marta Dora** – psycholożka, seksuolożka kliniczna PTS, psychoterapeutka, doradczyni testowania w kierunku HIV certyfikowana przez Krajowe Centrum ds. AIDS, * **dr hab. Grzegorz Iniewicz**, prof UJ – specjalista psycholog kliniczny, psychoterapeuta PTP i EAP, superwizor PTP, * **mgr Magdalena Mijas** – psycholożka, * **mgr Sylwia Stankiewicz** – psycholożka kliniczna, psychoterapeutka, * **mgr Milena Adamczewska-Stachura**, LLM – prawniczka, * **mgr Anna Mazurczak** – adwokatka. [^7]: Bouman WP, Schwend AS, Motmans J, Smiley A, Safer JD, Deutsch MB i wsp. Language and trans health. Int. J. Transgenderism. 2017; 18(1): 1–6.