## 引起 VAP 最常見的病原體(Most common pathogens for VAP)
### 革蘭氏陽性菌(Gram-positive bacteria)
Staphylococcus aureus(staph. aureus) 金黃色葡萄球菌：為非常常見可能會導致 VAP 的病原體，另外還有像是：
* MRSA (Methicillin Resistant Staphylococcus)
* ORSA (oxacillin resistant staphylococcus aureus)
### 革蘭氏陰性菌(Gram-negative bacteria)
* Pseudomonas aeruginosa
* E. coli
* Klebsiella pneumoniae
* enterobacteriaceae spp.
* serratia spp.

## VAP的預防措施 (Preventive measures against VAP)
* 規律的口腔清潔/照護，例如使用 chlorhexidine.
* 每日中斷鎮靜和自主呼吸測試(Sedations breaks and spontaneous breathing trials)：daily sedation interruption to keep the people awake let them breathe spontaneously and assess Readiness to extubation daily exactly spontaneous breathing trials.
* 提早/早期下床活動 (Early mobilization)
* 聲門下分泌物引流 (Subglottic secretions drainage)
* [選擇性口腔或消化道減菌/清理 (Selective oral decontamination)](https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC3970764/)：是指只在口咽部使用抗生素糊劑，而不使用腸道或經驗性靜脈注射抗生素。
> 推薦閱讀：[預防呼吸器相關性肺炎組合式照護](http://www.tsim.org.tw/journal/jour28-1/04.PDF)

## 適用於治療呼吸器相關肺炎(VAP)的抗生素
Severe Ventilator associated pneumonia, What antibiotics would you use?

### Piperacillin/Tazobactam：
* 是很適合的武器！已經大量的在臨床使用了，但希望2025年不要被**過度使用**。
* It's WHO Guidelines Approved
* 需注意患者血小板減少症，雖不常見，但一旦發生，則患者會有嚴重自發性出血的風險。

### Ampicillin/Sulbactam：
* 可以被應用治療VAP；雖然這種藥能夠抑制的細菌種類相對較窄，但它對特定類型的細菌有很好的治療效果。
* 但通常對於**假單胞菌（Pseudomonas）** 和許多其他**革蘭氏陰性菌(Gram-negative bacteria)無效**，因為已經發展出對其的抗藥性了。
### Ceftriaxone
* Ceftriaxone 可作為治療 VAP 的單一抗生素療法。
* 有些人認為吸入性感染可能會有厭氧菌，所以會併用 Metronidazole，但這種做法並沒有得到臨床指南的支持。所以在沒有明確厭氧菌感染的情況下，單獨使用 Ceftriaxone 即可。
### Brosym（Cefoperazone/Sulbactam)
### Recarbrio

## 不適合用於VAP的抗生素
* Azithromycin：add -on for community acquired pneumonia
* penicillin G：其適合用於 community acquired pneumonia

### VAP重新評估的問題
A 50 year old patient comes in with OHCA due to acute coronary syndrome. After 3 days on the ICU he develops fever and his respiratory situation deteriorates rapidly. What are your next steps?
* Perform a chest X-Ray or Chest-CT
* Take bIood cultures and perform microbiological sampling

### 經驗性治療 (Empirical therapy of VAP)

> 2024 德國最新指引 vs. 美國常規 [color=#275087]

| 臨床情境 | 推薦首選或組合 | 備註 |
| --------------------------------------------------------------------------------------------- | ------------------------------------------------------------------------------------------------------- | ------------------------------------------ |
| **沒有休克 / MDR 風險低** | • **Piperacillin–tazobactam** 4.5 g q6h（或持續輸注）<br>• **Meropenem** 1 g q8h<br>• **Ceftriaxone** 2 g q24h | 三選一即可；療程先抓 7–8 天，48–72 h 依培養結果降階。 |
| **休克 / 高度懷疑 MDR** | • **Meropenem** ± ciprofloxacin／levofloxacin 或 amikacin | 建議「至少雙打」抗綠膿桿；若本院 Pseudomonas 抗藥性高，可考慮加第三線。 |
| **需 MRSA 涵蓋時** | **Vancomycin** 15 mg kg⁻¹ q12h 或 **Linezolid** 600 mg q12h | 僅在 MRSA 盛行或病人已知定殖時才加；德國低盛行區多不預設。 |
| **美國常見做法** | • β‑lactam + aminoglycoside／fluoroquinolone（雙抗綠膿）<br>• 同步 + **Vancomycin／Linezolid**（預設 MRSA） | 美國 MRSA 發生率高，因此經驗性就三管齊下；與歐洲策略較保守形成對比。 |
| **劑量提醒：** 不論方案都先給 **loading dose**（例：Pip/Taz 4.5 g），休克病人建議 β‑lactam **持續輸注＋TDM** 以維持濃度 > MIC。 | | |

### Cefiderocol 新藥重點（「鐵馬」頭號後線武器）
| 項目 | 核心資訊 |
| -------- | ------------------------------------------------------------------------------------------------------------------ |
| **藥物類別** | **Cefiderocol** — siderophore cephalosporin（俗稱「特洛伊木馬」抗生素） |
| **機轉** | 利用細菌鐵離子轉運通道進入胞內，迴避常見 β‑lactam 抗藥機制；對多數 **carbapenem‑resistant** *Acinetobacter*, *Pseudomonas*, *Klebsiella* 仍具活性。 |
| **核准年份** | FDA 2019（台灣尚屬專案核准／個案進口）。 |
| **臨床定位** | ▸ 對 **KPC、OXA‑48、NDM** 等 3/4‑MDR GN 菌株「前線藥全掛掉」時的 **救命後線**。<br>▸ 需根據感受性報告、ID 團隊評估使用；勿當第一線濫用，以避免快速產生新抗藥。 |
| **注意事項** | • 價格昂貴，需院內審核。<br>• 仍可被部分特殊機制（e.g., ced‑R 變異、流出幫浦）抗藥，故治療期間務必追蹤培養。 |

### 參考資料
* [Piperacillin-Tazobactam 引起之血小板減少症](https://webapp.cgmh.org.tw/data/medic_data/B2003001.pdf)
* [臺中榮總經驗性抗生素療法](https://www.vghtc.gov.tw/UploadFiles/WebFiles/WebPagesFiles/Files/5d71cb70-1004-4a77-8fc1-edfb636dac2d/%E8%87%BA%E4%B8%AD%E6%A6%AE%E7%B8%BD%E7%B6%93%E9%A9%97%E6%80%A7%E6%8A%97%E7%94%9F%E7%B4%A0%E7%99%82%E6%B3%9520230427%20NEW.pdf)
* [非住院病人胸腔感染的抗菌治療](https://www.taiwan-pharma.org.tw/magazine/36/054-055.pdf)

### 其他問題
- Q：當你因為新敗血症，需要把抗生素從 ampicillin/sulbactam 升級成 piperacillin/tazobactam 時，還要不要先打 loading dose？
- 講師 Ans：「絕對要！我一律會先給 4.5 g 的 loading dose，接著如果打算採用『持續輸注』模式，就在 loading 後馬上接上連續滴注。但不管是持續還是間歇，我都會先打 loading dose，這點很重要。」