# 急性腎衰竭 (Acute Kidney Injury, AKI) 臨床共筆

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## 1. ICU 危險因子 (Risk factors in ICU patients)
| 類別 | 中文翻譯（英文原文） |
|---|---|
| 既有疾病 | 糖尿病（Diabetes Mellitus, **DM**）、高齡（age）、慢性腎臟病（Chronic Kidney Disease, **CKD**）、血管炎（vasculitis）、血管性疾病（vascular diseases） |
| 循環 | 敗血症／休克（Sepsis / shock）、低血壓（hypotension）、低血容量（hypovolaemia） |
| 藥物 | 非類固醇消炎止痛藥（Non-Steroidal Anti-Inflammatory Drugs, **NSAIDs**）、血管收縮素轉換酶抑制劑（ACE Inhibitors）、抗生素（Antibiotics）、含碘顯影劑（radiocontrast agents）、鋰鹽（lithium） |
| 手術 | 大型手術（Major surgery）、氣腹（Pneumoperitoneum）、膽道手術→膽汁鬱積與肝腎症候群（Biliary tract surgery leading to cholestasis and hepatorenal syndrome）、心臟手術（Cardiac surgery） |
| 其他 | 機械通氣（Mechanical ventilation）、橫紋肌溶解／溶血（Rhabdomyolysis, haemolysis）、多重器官衰竭（Multi-organ failure）、尿路阻塞→尿滯留（Obstruction – leading to urinary retention） |

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## 2. ICU 流行病學與分期
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<summary>圖 1：AKI 主要病因分布（AKI-EPI 國際研究 n = 666）</summary>


| 病因 | 例數 (百分比) |
|---|---|
| 敗血症 **Sepsis** | 271 例 (40.7 %) |
| 低血容量 **Hypovolemia** | 227 例 (34.1 %) |
| 藥物相關 **Drug related** | 96 例 (14.4 %) |
| 心源性休克 **Cardiogenic shock** | 88 例 (13.2 %) |
| 肝腎症候群 **Hepatorenal syndrome** | 21 例 (3.2 %) |
| 尿路阻塞 **Obstruction of the urine outflow tract** | 9 例 (1.4 %) |

> **解讀**：在 ICU，敗血症與低血容量是最常見 AKI 誘因，其次為藥物毒性與心源性休克等。
</details>

<details>
<summary>圖 2：ICU 病人 AKI 發生率與嚴重度</summary>


1. **發生率**
- ICU 總人數：1 802
- 出現 AKI：**1 032 人 (57.3 %; 95 % CI 55.0–59.6)**
- 其中 **25 %** 最終需接受 **RRT（Renal Replacement Therapy, 腎替代治療）**

2. **AKI 最高分期 (Maximum stages)**
- Stage 1：18.4 %
- Stage 2：8.9 %
- Stage 3：30 %

> **解讀**：逾半 ICU 病人發生 AKI，且 1/4 需透析；最嚴重的 Stage 3 反而比例最高。
</details>

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## 3. 病理生理學基礎 (Pathophysiology)
- 腎血流量（Renal blood flow）：約 **1 200 ml/min**，占心輸出量的 20–25 %。
- 腎小球過濾率（Glomerular Filtration Rate, **GFR**）：
- 男：120 ± 25 ml/min
- 女： 95 ± 20 ml/min
- **自體調節 (Autoregulation)**：主要透過 **巴利斯效應 (Bayliss effect)** 維持腎血流及 GFR 穩定。
- **臨床要點**：
- 適當補液與血壓管理是關鍵。
- 既往腎病患者對血流變化更為敏感。

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## 4. 巴利斯效應 (The Bayliss effect)
- **肌源性反射 (Myogenic response)**：
- 血壓↑ → 腎小動脈收縮
- 血壓↓ → 腎小動脈舒張
- 完全**不依賴**神經或荷爾蒙控制，可在系統血壓波動時維持相對穩定的腎血流與 GFR。

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## 5. 腎功能指標圖解

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</center>

> Fig. creatinine concentration in dependence of the glomerular filtration rate (GFR).

> **血清肌酸酐 (Serum Creatinine)** 與 **GFR** 呈非線性反比：GFR 當下降到約 60 ml/min 時，肌酸酐才顯著上升。

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## 6. Furosemide Stress Test
| 步驟 | 說明 |
|---|---|
| **劑量** | <ul><li>首次使用者：**1 mg/kg** IV</li><li>既往使用者：**1.5 mg/kg** IV</li></ul> |
| **反應判讀** | 2 小時內尿量 **> 200 ml** → 反應良好 |
| **臨床意義** | <ul><li>無反應 → 提示**腎衰竭惡化**，日後需透析風險↑</li><li>⚠️ 無反應**並不代表**無法恢復，可視後續循環改善再評估</li></ul> |

<center>


</center>

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## 7. AKI 病因鑑別與影像
#### 腎臟與膀胱超音波 (Renal & bladder ultrasound)
- **首要目標**：排除腎積水 (hydronephrosis)。
- **一併檢視**：腎臟瘢痕、囊腫；記得掃描膀胱。
- 若近期已做腹部 CT，可直接判讀腎積水。

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## 8. 液體管理原則 (Fluid Management)
1. **一般避免過度輸液**：非寡尿型 AKI 通常不是低灌流所致。
2. **僅在證據顯示低血容量時補液**
3. **液體選擇**

| 臨床情境 | 首選輸液 |
|---|---|
| 低血容量 + 尿毒性酸中毒 | 等張碳酸氫鈉 (D5W + 150 mEq/L NaHCO₃) |
| 低血容量 + 血清 HCO₃⁻ 正常 | **平衡型晶體**（例：Ringer's Lactate, Plasmalyte）<br>→ **避免 0.9 % 生理食鹽水** |

> 註：Ringer's Lactate 與 Plasmalyte 在高血鉀患者也相對安全。

4. **避免容量負荷 (Volume overload)**
- 腎被膜內水腫 → 類似腔室症候群，灌流受阻。
- 中樞靜脈壓過高 → 腎靜脈回流受阻 (**鬱血性腎病 congestive nephropathy**)。
- 嚴重鬱血病人常需**利尿**反而改善腎功能。

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## 9. 臨床病例討論 (PBL)

### Case 1
A **40-year-old alcoholic** presents to the emergency department with **confusion** and **melaena**.
**On examination**:
- Signs of **chronic liver disease**
- **Pale** and **clammy**
- **Blood pressure**: 90/50 mmHg
- **Pulse**: 130 bpm

**Laboratory investigations**:
- Hemoglobin (Hb): **6.3 g/dL**
- Mean corpuscular volume (MCV): **108 fl**
- White cell count (WCC): **3.8**
- Gamma-glutamyl transferase (Gamma GT): **1800**

**Electrolytes**:
- Sodium (Na): **123**
- Potassium (K): **5.4**
- Urea: **27**
- Creatinine: **135**

> 40 歲男性、酒精中毒，黑便、低血壓 90/50 mmHg、Hb 6.3 g/dL、Na 123、K 5.4、Urea 27、Creatinine 135 → 上消化道出血 + 肝病 + 高鉀合併 AKI

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### Case 2
A **17-year-old student** presents to the emergency department with a
**6-day history of sore throat** and **‘flu-like’ symptoms**, now associated with:
- **Frank haematuria**
- **Swelling of her ankles**
- **Poor urine output**

She has had **2 episodes of pharyngitis** in the **last 3 years**

> 17 歲女性，咽喉痛 6 天後血尿、踝腫、少尿；既往反覆鏈球菌咽炎 → 急性腎小球腎炎 (post-streptococcal GN)

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### Case 3
A **75-year-old man** presents to his general practitioner with:
- Increasing **malaise** and **back pain**
- Associated **hesitancy** and **poor urine stream**
- **Laboratory investigations reveal**:
- Sodium (Na): **134**
- Potassium (K): **6.4**
- Urea: **31.2**
- Creatinine: **1000**
- PSA (Prostate-Specific Antigen): **123**
- **Imaging**:
- **Bilateral hydronephrotic kidneys** on ultrasound

> 75 歲男性，倦怠、背痛、排尿困難；Cr 1000 µmol/L、K 6.4、PSA 123，超音波雙側腎水腫 → 攝護腺肥大／癌導致腎後性 AKI

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## 10. Renal Effects of Circulatory and Hormonal Changes in the Perioperative/ICU Setting
| 機制 | 原因 (Cause) | 影響 (Effect) |
|---|---|---|
| **Anaesthesia-Induced Circulatory Depression** | Propofol、揮發性麻醉藥 → 血管擴張、心收縮力↓ | MAP↓ → 腎灌流壓↓ → RBF↓ → GFR↓ |
| **Sympathetic Stimulation (Pain, Stress))** | 手術疼痛 → 交感活化 | 入球小動脈收縮、SVR↑ → RBF 進一步下降 |

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## 11. 靜脈麻醉藥物與腎功能

| 藥物 | 代謝 | 腎排除 | 臨床注意事項 |
|---|---|---|---|
| Thiopental | 肝代謝 | 代謝物腎排 | 尿毒症蛋白結合↓ → **減量** |
| Methohexital | 肝代謝 | 代謝物腎排 | 同上 |
| Etomidate | 肝／酯酶快速代謝 | 少量腎排 | **安全** |
| Propofol | 肝代謝 | 88 % 不活化代謝物經腎 | **安全** |
| Ketamine | 肝→norketamine | 原形／代謝物腎排 | 重度 CKD 長期使用可能累積 |
| Benzodiazepines | 肝代謝 | 活性代謝物累積 | 高蛋白結合→尿毒症需**減量** |

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## 12. 吸入麻醉劑腎毒性

| 藥物 | 代謝率 | 腎風險 | 臨床備註 |
|---|---|---|---|
| Sevoflurane | 3–5 % → 氟離子 | Compound A 動物腎毒 | **低流量** + 濕式吸收劑安全 |
| Isoflurane | < 0.2 % | 極低 | 無腎毒證據 |
| Desflurane | ~ 0.02 % | 無 | **最安全** |
| Halothane | 20 % (肝毒) | 腎毒低 | 少用 |
| Methoxyflurane | 50–70 % | 高氟離子→腎毒 | 已停用 |

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## 13. 腎功能不全病人之藥物選擇

### (a) 鴉片類止痛藥 (Opioids)

| Opioid | 腎衰可用？ | 備註 |
|---|---|---|
| Fentanyl, Remifentanil, Alfentanil | ✅ | 安全，少腎排 |
| Sufentanil | ⚠️ | 長時間輸注需注意 |
| Piritramide | ⚠️ | 腎排 ~ 10 % |
| Morphine, Pethidine | ❌ | 代謝物累積／神經毒性 |

### (b) 肌肉鬆弛劑 (Muscle Relaxants)

| 分類 | 代表藥物 | 腎衰適用性 | 機轉 |
|---|---|---|---|
| ✅ 可用 | Atracurium, Mivacurium, Cis-atracurium | 安全 | Hoffman 或血漿酯酶分解 |
| ⚠️ 小心 | Rocuronium, Succinylcholine, Sugammadex | 延遲恢復 / 高鉀 / 未核准 | – |

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## 14. 透析 (Renal Replacement Therapy) 適應症
| 類別 | 條件 |
|---|---|
| **尿毒症候群 (Uraemic Syndrome)** | 腦病變 (Encephalopathy)、心包膜炎 (Pericarditis)、出血傾向 (Bleeding) |
| **電解質異常 (Electrolyte Imbalance)** | 高血鉀 **K⁺ > 6.5 mmol/L**、重度代謝性酸中毒 **pH < 7.1**、高磷酸血症伴低鈣症 |
| **容量過負荷 (Fluid Overload)** | 肺水腫、頑固周邊水腫、導致心衰竭 |
| **病因無法即刻校正** | 橫紋肌溶解、急性腎小球腎炎、藥物中毒 |

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> **小結**
> - ICU 病患因敗血症、低血容量或藥物最易誘發 AKI。
> - 過半 ICU 病人會罹患 AKI，其中四分之一需要透析。
> - 正確掌握腎自體調節、液體管理及藥物選擇，可降低 AKI 惡化與透析需求。
> - 巴利斯效應強調腎臟面對血壓變動的自我保護，但既往腎病患者仍高度脆弱。
> - Furosemide Stress Test 是床邊快速評估腎功能儲備的工具。
> - 遇到不可逆或威脅生命的代謝/容量/毒素問題，即早啟動透析。

#### 結語
感謝國立陽明交通大學讓我可以赴歐洲進修重症醫學和大外科系的臨床實習，祝各位臨床同仁與學員應用此知識，提升台灣重症腎照護品質。