## 在臨床上 Amiodarone 和 lidocaine，哪一個優先使用會比較好，每個醫生在使用上各有異，使用的判斷標準是什麼？

* Lidocaine 的缺點是只有針劑，而 Amiodarone 口服針劑都有。
* Lidocaine 的使用範圍比較狹窄，針對 hemodynamically stable VT（血壓、血液動力正常的 VT）、monomorphic VT（單一型態的 VT）才會使用 Lidocaine，而 Amiodarone 適用於 Stable VT, Non-stale VT, Vf, AF, etc,

Stable VT 建議先使用 lidocaine，因為 amidarone 副作用比較多，一般會作為後線藥物，萬一 lidocaine 沒效，再給 amiodarone。

注意！使用 Amiodarone 時，要記得測量患者 QT 有沒有 prolong，QT prolong 就會產生 VT，如果 QT 已經 prolong 又用 amiodarone 那就會更危險。

Lidocaine **會讓 QT 縮短一點點**，**看到 QT prolong 也建議使用 lidocaine**。

示意圖：Class 1b 藥物會讓 QT 縮短一點點。

而患者未來轉出 CU 之後，要長期控制，可能還是需要靠一點點的 amiodarone 來控制。

### 在臨床有看到 Amiodarone 和 lidocaine 一起使用，這樣是可以的嗎？
老師回答：我想會並用應該就是 lidocaine 控制不住了，或是 Amidarone 控制不住了，又再次 VT，所以才會這樣用，就是死馬當活馬醫啦 XDDD。

因為如果不用藥物，患者就會一直 VT， 而 VT 你就要一直電他，電到最後患者的皮都燒焦了，還可能電不回來，有的時候是不得已的。

如果你是因為 QT prolong ，要控制 QT 縮短，比較好的方法是 讓它心跳變快， QT 就會縮短。所以這種 QT prolong 導致 VT 或是 VF 的話，其實可以放心律調節器（pacemaker），把它速度調快，QT 就會縮短。
然後記得注意一下，有沒有藥物會交互作用，把會有交互作用，讓 QT prolong 的藥物刪掉。

## 臨床情境PBL問題
:::info
病人Af, heart rate:150-160, bp 80幾；開始 loading amiodarone，並且 maintain dose。病人 heart rate 有 keep 恢復到 sinus rhythm 70-80，過幾個小時heart rate 直接掉到55-60上下，請問這時候要直接關掉 loading 嗎？還是要把 amiodarone run 多久，或是它 tolerance 的 heart rate 是到哪裡呢？
:::

老師回答：這是臨床上很常見的情況，一旦它回復 sinus rhythm ，heart rate 可能只有 50-60 甚至 40-50，這個時候一定要先把藥物減量。
我習慣減半量。假如你用 900mg 的 amiodarone 滴24小時，你可以把 pump 調減量，然後再觀察一下，如果心跳還是低於 50，再把它減半。

如果還是低的話，只好關掉 shift 成口服；在臨床上很少因為這樣而 shock 到需要急救它。所以像是這種病患，我們都會建議它在 CU 觀察。

> 如果在滴 amiodarone 記得不要放在病房，你會坐雲霄飛車喔！會一直被call 喔！一下高一下低，一關掉 heart rate 就高起來。

### 口服藥用 amiodarone，由於 During 可以到 2 個月，所以 heart rate 到多少以下，會建議把藥物停掉？
老師回答：我通常會設定 50下，因為我們 sinus rhythm 最低就是 50，再低下去會變成 Junctional Rhythm 或是變成 sinus bradycardia（竇性心搏過緩）。
> 老師說：心跳變慢，就慢慢減少 amiodarone。

所以我的病人，吃到最後 amiodarone 的量是：一顆 QD、半顆 QD，或甚至有些是半顆 QOD。
因為 amiodarone 用久了之後，它會有很多副作用，但有些人又不得不用，不用會 VT、VF，所以就用最低劑量，然後半年給他測一下甲狀腺的功能，偶爾照一下 X-ray 看有沒有 fibrosis，抽血看看有沒有肝功能異常。
我的經驗來看，百分之60-70病人，經過這樣調整不太會有什麼副作用。
### 接續上一提，假設它今天是一顆 PID，當患者 heart rate 小於50，就改成 QD，是這樣嗎？
老師回答：那就是把劑量把它減半，或是 heart rate 太慢太嚴重把它停藥一下，這種病人就需要密集觀察，因為停藥一下過沒幾天又跳快了。

另外一個方式就是，如果你覺得 amiodarone 已經打到實現 rhythm control 的效果（已恢復回 sinus rhythm)，就建議換成比較沒有毒性的 class 1C 藥物，像 propafenone 或是 Flecainide，或是用 beta blocker 或是 Calcium Channel Blockers 來控制就好了。

### Dronedarone 和 Amidraone 相比，Dronedarone 副作用少很多，但目前臨床上還是經常使用 Amidraone，請問是因為 Dronedarone 對於一些 cardio 的 event 有一些副作用嗎？
老師回答：
Dronedarone 只能用在偶發性/陣發性的(Paroxysmal AF)。
Dronedarone 後來發現幾個問題：
1. 大部分作用在心房，心室的心律不整它不能用。
1. 用在心臟衰竭的病人，發現會增加心臟衰竭的比例。
1. 用在持續性的心房顫動反而沒有效果，反而會增加副作用。

針對以上排除的病人，在 Af 的病人上使用是很有效的。

### 臨床上經常遇到 INCA (院內心跳停止）的病人，患者會一直 VT，Codarone 和 Lidocaine 都用上去了，Temp 也用上去 Overdrive，同時也會請家屬自費 esmolol。反而有的時候直到用上 esmolol，患者的心臟才跳回來，請問患者是因為 esmolol 剛好死馬當活馬醫，剛好對到他的點？還是他可能是所有藥物的乘加效果？這麼多藥物用下來，他的電位變化會變得很複雜嗎？會有些牴觸的情形發生嗎？

> 這邊 Temp 指的是應該是 Temporary Pacing

老師回答：剛才講的這個情形就叫做 electrical storm（電風暴），電風暴就是患者發作VT, VF，一天之內被電 2-3次以上，而電風暴很難處理，那就是什麼藥都給他加上去齁。
剛才的問題是，我打了 esmolol 突然就好了，我覺得那是湊巧，**因為 Beta blocker 要讓 VT、Vf 停止是非常非常困難的**，但是它的確是有抑制交感神經，心跳變慢的功能，所以患者心臟跳回來，可能是一個所有藥物加總的效果。

在臨床上除了用藥之外，還有幾個方法：
* 第一種方法：（一定是解決它 underlie (基本/潛在)的問題），假設他的 underlie 是可以回復的話，我們會建議做一個緊急的心導管電燒（電燒就是要把它迴路燒掉）雖然不能把它全部清掉，可以減少 (electrical storm) 發作。
* 第二種方法：就是可以用神經節阻斷劑，神經節會調控我們心臟的神經，可以做神經節的阻斷（無論是用打藥或是其他方式-麻醉科在做的）。

上述這些都可以減少患者 electrical storm 的發生。