---
title: 'Craniosynostosis: Tổng Quan'

---

# 29 - Craniosynostosis: Tổng Quan

---

## GENESIS (Nguyên Nhân)

### Khái niệm
- Thuật ngữ **craniostenosis** (theo nghĩa đen là "hẹp sọ") được sử dụng để mô tả hình dạng đầu bất thường do sự đóng sớm của một hoặc nhiều khớp sọ. Trong khi đó, **craniosynostosis** là quá trình đóng sớm khớp sọ dẫn đến craniostenosis. Hai thuật ngữ này có thể sử dụng thay thế cho nhau.
- **Plagiocephaly** là thuật ngữ không đặc hiệu để mô tả hình dạng đầu không đối xứng, có thể do craniosynostosis hoặc biến dạng sọ không do dính khớp sọ. Việc phân biệt giữa hai quá trình này rất quan trọng để xác định phương pháp điều trị phù hợp (phẫu thuật so với kỹ thuật vật lý).
- **Synostotic plagiocephaly** (đầu lệch do dính khớp sọ) thường được điều trị bằng phẫu thuật thần kinh.
- **Deformational plagiocephaly** (đầu lệch do biến dạng) đáp ứng với liệu pháp vật lý sớm, repositioning (thay đổi tư thế), và liệu pháp nẹp chỉnh hình nếu các biện pháp ban đầu không thành công.

### Nguyên nhân
- Ở thai nhi bình thường, sự hạn chế tăng trưởng bình thường qua khớp sọ trong giai đoạn cuối của thai kỳ có thể dẫn đến craniosynostosis (Hình 29-1).
- Sự đóng sớm khớp sọ cũng có thể xảy ra khi thiếu sự tăng trưởng của não, như trong trường hợp **teo não nguyên phát nặng**.
- Nghiên cứu trên chuột cho thấy, kéo dài thời gian thai kỳ bằng cách đặt kẹp cổ tử cung dẫn đến tình trạng chật chội trong tử cung, gây ra craniosynostosis. Tần suất craniosynostosis cao nhất ở những thai chuột nằm gần sừng tử cung, nơi chật chội nhất.
- **Nguyên nhân phổ biến nhất** của craniosynostosis ở trẻ sơ sinh bình thường là sự hạn chế đầu thai nhi trong tử cung.
- Khi sự hạn chế đầu thai nhi giới hạn sự tăng trưởng qua khu vực khớp sọ giữa các điểm chèn ép, nó có thể dẫn đến craniosynostosis của khớp sọ giữa các điểm đó.
- Với **sagittal craniosynostosis** (loại phổ biến nhất), sự kiện này thường xảy ra ở trẻ bình thường. Khớp sọ bị hạn chế có xu hướng phát triển thành gờ xương, đặc biệt là tại điểm chèn ép tối đa giữa các mào đỉnh.
- Gờ xương này có thể dễ dàng sờ thấy hoặc quan sát trên phim X-quang sọ, và **chụp cắt lớp vi tính sọ 3D (3D-CT)** cho phép nhìn thấy gờ xương rõ ràng hơn.

### Cơ chế
- Craniosynostosis thường bắt đầu tại một điểm và sau đó lan rộng dọc theo khớp sọ.
- Tại trung tâm của khớp sọ bị dính, có sự xóa bỏ hoàn toàn khớp sọ với xương không lớp lan rộng hoàn toàn qua khoảng khớp sọ, trong khi xa hơn khỏi vị trí dính ban đầu, các mép khớp sọ được xương hóa gần nhau.
- Càng để lâu trước khi craniosynostosis được phẫu thuật sửa chữa, càng có nhiều khả năng nhiều phần của khớp sọ trở nên dính liền, với sự dính bắt đầu chỉ ở một vị trí trong hầu hết các trường hợp.
- Gờ khớp sọ rõ rệt thường xảy ra chủ yếu ở các khớp sọ giữa (sagittal và metopic). Gờ cũng xảy ra với coronal và lambdoidal synostosis, nhưng có thể kém rõ rệt hơn so với các khớp sọ giữa.
- Sự dính khớp sọ ngăn cản sự mở rộng trong tương lai tại vị trí đó, và não phát triển nhanh chóng sẽ làm biến dạng calvarium (vòm sọ) thành hình dạng bất thường, tùy thuộc vào khớp sọ nào bị dính.
- Các khớp sọ và thóp được thể hiện trong Hình 29-2, và các hình dạng đầu cụ thể do từng loại dính khớp sọ được thể hiện trong Hình 29-3 và 29-4.
- Craniosynostosis xảy ra càng sớm, ảnh hưởng đến hình dạng sọ càng lớn, nhưng cơ chế chính xác dẫn đến dính khớp sọ là đa dạng và chưa được hiểu đầy đủ.
- Ví dụ, craniosynostosis có thể do đột biến gen, rối loạn dự trữ, cường giáp, hoặc sự thất bại trong tăng trưởng não bình thường.

### Tần suất và Di truyền
- Tần suất của craniosynostosis là **3,4 trên 10.000 ca sinh**, và thường là một dị tật đơn độc, ngẫu nhiên ở trẻ bình thường.
- Khoảng **8% các trường hợp craniosynostosis** có tính chất gia đình.
- Các loại craniosynostosis gia đình xảy ra thường xuyên nhất ở **coronal synostosis** và chiếm:
- 14,4% coronal synostosis,
- 6% sagittal synostosis,
- 5,6% metopic synostosis.
- **Lambdoidal synostosis** hầu như không bao giờ có tính chất gia đình.
- Tần suất sinh đôi tăng lên, và hầu hết các cặp sinh đôi không đồng nhất, đặc biệt là trong sagittal và metopic synostosis; điều này hỗ trợ giả thuyết rằng sự chật chội trong tử cung là nguyên nhân của các loại synostosis này, trong khi sự đồng nhất ở coronal synostosis cao hơn ở sinh đôi cùng trứng so với sinh đôi khác trứng.
- Craniosynostosis gia đình thường được truyền theo kiểu **trội trên nhiễm sắc thể thường** với độ thâm nhập không hoàn toàn và biểu hiện biến thiên.
- Nhiều loại bất thường nhiễm sắc thể cũng liên quan đến craniosynostosis, nhấn mạnh tầm quan trọng của phân tích nhiễm sắc thể ở những bệnh nhân có craniosynostosis hội chứng mà không có hội chứng đơn gen rõ ràng, đặc biệt khi có chậm phát triển và thiếu hụt tăng trưởng.
- Ngoài ra, craniosynostosis cũng có thể xảy ra như một thành phần của nhiều hội chứng, nhiều trong số đó biểu hiện sự chồng lấn kiểu hình và dị tính di truyền.

### Các hội chứng liên quan
Các hội chứng có cơ sở đột biến đã được xác định bao gồm:
- **Apert syndrome**,
- **Crouzon syndrome**,
- **Pfeiffer syndrome**,
- **Saethre-Chotzen syndrome**,
- **Jackson-Weiss syndrome**,
- **Boston craniosynostosis**,
- **Beare-Stevenson cutis gyrata syndrome**,
- **FGFR3-associated coronal synostosis**.
- Tuy nhiên, hiệu quả của việc phát hiện đột biến cho một hội chứng cụ thể dao động từ khoảng 60% đối với Crouzon syndrome đến 98% đối với Apert syndrome.
- **Craniosynostosis thứ phát** có thể xảy ra với một số rối loạn chuyển hóa nguyên phát (ví dụ: cường giáp, còi xương), rối loạn dự trữ (ví dụ: mucopolysaccharidosis), rối loạn huyết học (ví dụ: thalassemia, thiếu máu hồng cầu hình liềm, đa hồng cầu vera, vàng da tan máu bẩm sinh), dị tật não (ví dụ: holoprosencephaly, teo não, thoát vị não, não úng thủy quá mức), và một số tiếp xúc với chất gây quái thai (ví dụ: diphenylhydantoin, retinoic acid, valproic acid, aminopterin, fluconazole, cyclophosphamide).

---

## FEATURES (Đặc Điểm)

### Ảnh hưởng đến hình dạng sọ
- Ảnh hưởng của craniosynostosis đến hình dạng sọ phụ thuộc vào khớp sọ nào bị dính, mức độ craniosynostosis, và thời điểm xảy ra vấn đề.
- Craniosynostosis xảy ra càng sớm, ảnh hưởng đến sự phát triển sọ-mặt sau này càng sâu sắc.
- Dính nhiều khớp sọ có thể hạn chế sự phát triển tổng thể của não và dẫn đến tăng áp lực nội sọ.
- Tăng áp lực nội sọ xảy ra phổ biến hơn với craniosynostosis hội chứng và dính nhiều khớp sọ.
- Trên phim X-quang sọ, tăng áp lực nội sọ do craniosynostosis có thể liên quan đến hiện tượng "beaten copper" (đồng bị đập).
- Nguyên nhân chính xác của hiện tượng này chưa được biết, nhưng nó có thể là kết quả của sự thay đổi về độ lớn và hướng của lực tác động lên tổ chức xương bè trong calvarium.
- Ở trẻ em trên 8 tuổi, sự hiện diện của phù gai thị cho thấy tăng áp lực nội sọ, nhưng sự vắng mặt của phù gai thị ở trẻ nhỏ hơn không dự đoán được áp lực bình thường.
- Gờ khớp sọ rõ rệt xảy ra chủ yếu trong sagittal và metopic synostosis, và các khớp sọ giữa này có thể có xu hướng tạo gờ khi chúng trở nên dính.
- Việc phân biệt craniosynostosis ở trẻ sơ sinh có vẻ bình thường với craniosynostosis liên quan đến hội chứng di truyền là rất quan trọng.
- Gờ của một khớp lambdoid xảy ra phổ biến với lambdoid synostosis, và gờ như vậy giúp phân biệt lambdoidal synostosis với deformational posterior plagiocephaly.
- Gờ xảy ra ít thường xuyên hơn trong coronal craniosynostosis một bên, cho thấy một số trường hợp này có thể có kiểu hình liên quan đến hạn chế, nhưng trừ khi phát hiện đột biến, gần như không thể phân biệt giữa coronal synostosis do hạn chế đầu thai nhi và craniosynostosis di truyền.

### Chẩn đoán phân biệt
- Không thể phát hiện đột biến không loại trừ cơ sở di truyền của craniosynostosis, và không phải mọi người có đột biến đều biểu hiện craniosynostosis.
- Dính khớp sọ coronal hai bên thường thiếu gờ khớp sọ và thường có nguồn gốc di truyền, điều này gợi ý rằng tất cả các bệnh nhân như vậy nên được sàng lọc đột biến.
- Trong số 57 bệnh nhân bị dính khớp sọ coronal hai bên, đột biến được tìm thấy trong gen thụ thể yếu tố tăng trưởng nguyên bào sợi (FGFR) ở tất cả 38 bệnh nhân có dạng hội chứng của craniosynostosis.
- Thậm chí thú vị hơn là quan sát rằng trong số 19 bệnh nhân mắc brachycephaly không phân loại, đột biến trong hoặc gần exon 9 của FGFR2 được tìm thấy ở 4 bệnh nhân, đột biến Pro250Arg phổ biến trong exon 7 của FGFR3 được phát hiện ở 10 bệnh nhân, và chỉ có 5 bệnh nhân (9%) biểu hiện brachycephaly mà không có đột biến có thể phát hiện trong FGFR 1, 2, hoặc 3.
- Những phát hiện này gợi ý rằng phân tích đột biến nên được thực hiện ở tất cả bệnh nhân bị coronal synostosis.

---

## MANAGEMENT AND PROGNOSIS (Quản Lý và Tiên Lượng)

### Quản lý
- Các mức độ nhẹ của craniostenosis có thể không luôn yêu cầu phẫu thuật; tuy nhiên, liệu pháp phẫu thuật sớm thường được chỉ định trong hầu hết các trường hợp.
- Ngoại trừ các trường hợp cả khớp sọ coronal và sagittal đều bị dính (do đó cản trở sự phát triển của não sớm trong thời kỳ sơ sinh), chỉ định chính cho phẫu thuật là khôi phục hình dạng và tăng trưởng sọ-mặt bình thường, từ đó giảm các biến chứng thần kinh và nhãn khoa liên quan đến tăng áp lực nội sọ và thể tích hốc mắt không đủ cũng như cải thiện sự phát triển tâm lý xã hội thời thơ ấu.
- Nhiều kỹ thuật phẫu thuật thần kinh đã được phát triển để điều trị craniosynostosis.
- Hầu hết các kỹ thuật này liên quan đến việc loại bỏ phần xương calvarium bất thường khỏi màng cứng bên dưới, bao gồm cả khu vực xung quanh khớp sọ bị dính.
- Nếu điều này được thực hiện trong vài tháng đầu sau sinh, một calvarium xương mới thường phát triển trong màng cứng còn lại, tuân theo các nguyên tắc tương tự hướng dẫn sự tạo hình calvarium trước sinh bình thường.
- Miễn là có sự kéo giãn tăng trưởng liên tục từ não đang mở rộng, các vị trí trên phản xạ màng cứng vẫn không bị xương hóa, do đó hình thành các khớp sọ.
- Calvarium và khớp sọ của nó thường phát triển bình thường sau khi cắt bỏ một phần calvarium do craniosynostosis gây ra bởi hạn chế.
- Calvarium xương mới bắt đầu phát triển trong vòng 2 đến 3 tuần sau phẫu thuật và thường cứng lại sau 5 đến 8 tuần.
- Nếu thủ thuật được thực hiện sau 3 đến 4 tháng tuổi, cách tiếp cận tương tự, ngoại trừ các mảnh của calvarium thường được đặt lại trên màng cứng theo kiểu khảm để hoạt động như các hạt nhân cho sự khoáng hóa của calvarium mới.
- Các kỹ thuật sửa chữa nội soi mới đã được phát triển, cũng như kỹ thuật tạo hình chỉnh hình sau phẫu thuật; những thủ thuật này hiệu quả nhất nếu được thực hiện tương đối sớm trong thời kỳ sơ sinh.
- Những kỹ thuật này hữu ích nhất ở trẻ sơ sinh bình thường không biểu hiện dạng hội chứng của craniosynostosis với phản ứng bị suy giảm đối với các yếu tố tăng trưởng bình thường.
- Với hoặc không có kỹ thuật phẫu thuật nội soi, việc sử dụng các thiết bị tạo hình sọ sau phẫu thuật đã cải thiện kết quả thẩm mỹ và trong một số trường hợp đã tránh được nhu cầu phẫu thuật lần thứ hai.

### Tiên lượng
- Sau phẫu thuật sớm cho craniosynostosis đơn độc (nâng cao trán-hốc mắt sơ cấp và/hoặc tái tạo vòm sọ ở độ tuổi trung bình 8 tháng), chỉ có 13% trong số 104 bệnh nhân (10 coronal hai bên, 57 coronal một bên, 29 metopic, và 8 sagittal) cần phẫu thuật vòm sọ lần thứ hai để sửa chữa khuyết tật còn lại ở độ tuổi trung bình 23 tháng.
- Biến chứng quanh phẫu thuật là tối thiểu (5%), với 87,5% bệnh nhân được coi là có hình dạng sọ-mặt ít nhất là thỏa đáng và tỷ lệ thấp của não úng thủy (3,8%), đặt shunt (1%), và co giật (2,9%).
- Trong các trường hợp craniosynostosis đơn độc, coronal synostosis một bên là loại gây nhiều vấn đề nhất do dystopia hốc mắt thẳng đứng, lệch mũi, và các vấn đề tăng trưởng sọ-mặt với sự bất đối xứng sọ-mặt còn lại.
- Trong một nghiên cứu thứ hai trên 167 trẻ em với cả craniosynostosis không hội chứng (đơn độc) và hội chứng (12 coronal hai bên, 18 coronal một bên, 39 metopic, và 46 sagittal), phẫu thuật lại chỉ cần thiết ở 7%, với phẫu thuật lại xảy ra thường xuyên hơn ở các trường hợp hội chứng (27,3%) so với các trường hợp craniosynostosis không hội chứng (5,6%).
- Một loạt 256 bệnh nhân đã trải qua phẫu thuật cắt xương sọ hỗ trợ nội soi cho craniosynostosis (134 sagittal, 57 coronal, 50 metopic, và 9 lambdoidal) sau đó là liệu pháp mũ bảo hiểm sau phẫu thuật.
- Trong số bệnh nhân bị sagittal synostosis, 87% có kết quả xuất sắc với chỉ số cephalic (CI) >75, và chỉ có 4,3% có kết quả kém với CI <70 (chủ yếu do sự tuân thủ kém của phụ huynh với liệu pháp mũ bảo hiểm).
- Liệu pháp mũ bảo hiểm bao gồm ba giai đoạn:
- Mũ bảo hiểm đầu tiên được đeo trong 1 đến 2 tháng sau phẫu thuật để đạt được CI bình thường;
- Mũ bảo hiểm thứ hai được đeo trong 3 đến 6 tháng để sửa quá mức CI;
- Mũ bảo hiểm thứ ba được đeo trong 7 đến 12 tháng để duy trì CI bình thường.
- Mặc dù áp lực nội sọ có thể tăng ở bệnh nhân craniosynostosis không hội chứng, họ thường không có thể tích sọ giảm trước hoặc sau khi phẫu thuật sửa chữa, và như một nhóm, họ cho thấy thể tích nội sọ lớn hơn một chút so với nhóm chứng bình thường.
- Điều này có thể phản ánh ảnh hưởng của hạn chế thai nhi đối với thai nhi có đầu lớn hơn, hoặc nó có thể liên quan đến sự liên quan đã biết của đại đầu với coronal craniosynostosis không hội chứng do đột biến Pro250Arg phổ biến trong FGFR3 (không được phân tích trong các nghiên cứu này).
- Não úng thủy xảy ra ở 4% đến 10% bệnh nhân craniosynostosis và phổ biến hơn với craniosynostosis hội chứng và dính nhiều khớp sọ.
- Ở bệnh nhân không hội chứng, tỷ lệ giãn não thất não không khác so với dân số chung và dường như liên quan đến tăng huyết áp tĩnh mạch do hẹp lỗ tĩnh mạch cảnh, thường ổn định tự phát và hiếm khi cần đặt shunt.
- Một số trường hợp não úng thủy tiến triển ở các trường hợp craniosynostosis hội chứng liên quan đến sự tham gia của nhiều khớp sọ hạn chế thể tích sọ cũng như những thay đổi ở đáy sọ, chật chội ở hốc sau, và hẹp lỗ tĩnh mạch cảnh.
- Những phát hiện này phổ biến nhất ở bệnh nhân mắc hội chứng Crouzon, Pfeiffer, hoặc Apert, đặc biệt là khi kết hợp với bất thường sọ hình cỏ ba lá.
- Một mẫu "beaten copper" khuếch tán trên phim X-quang sọ, ngoài việc xóa bỏ các rãnh trước hoặc hẹp các bể não ở trẻ em dưới 18 tháng tuổi, dự đoán tăng áp lực nội sọ trong hơn 95% trường hợp.
- Có thể quan sát thấy khớp sọ và thóp ở tuần thứ 15 đến 16 của thai kỳ, nhưng khớp sọ sagittal khó quan sát bằng siêu âm hai chiều, và siêu âm 3D dường như là phương pháp tốt nhất để thể hiện nó.
- Không có khả năng hầu hết các trường hợp craniosynostosis đơn độc xuất hiện sớm như vậy trong thai kỳ.
- Rất ít trường hợp craniosynostosis được chẩn đoán trước sinh, và trong hầu hết các trường hợp này, chẩn đoán được thực hiện thông qua sự liên quan với các dị tật khác.

---

## DIFFERENTIAL DIAGNOSIS (Chẩn Đoán Phân Biệt)

### Các nguyên nhân của craniostenosis
Các nguyên nhân của craniostenosis có thể được chia thành nhiều loại chung, chẳng hạn như vấn đề của não hoặc mô trung mô và rối loạn chuyển hóa.
- Các "đại dịch" gần đây của craniosynostosis ở Colorado, nơi tỷ lệ mắc khi sinh cao gấp đôi so với Atlanta, Georgia, làm nổi bật tác động của các kỹ thuật chẩn đoán khác nhau và minh họa cách chẩn đoán sai có thể dẫn đến phẫu thuật không phù hợp.
- Tại Colorado và York-Selby, Vương quốc Anh, gần một nửa số trường hợp craniosynostosis được chẩn đoán là lambdoid synostosis, một loại thường chiếm ít hơn 5% tổng số trường hợp.
- Chẩn đoán quá mức deformational posterior plagiocephaly không do dính khớp sọ như lambdoid synostosis một bên chiếm hầu hết các trường hợp chẩn đoán sai này.
- Do đó, rất quan trọng phải xác nhận chẩn đoán craniosynostosis sau bằng cách tham khảo ý kiến thứ hai độc lập hoặc qua chụp CT 3D.
- Phân loại craniosynostosis (ví dụ: đơn độc hoặc hội chứng, ngẫu nhiên hoặc gia đình, và nguyên phát hoặc thứ phát) cũng có thể giúp làm rõ chẩn đoán trong hầu hết các trường hợp.
- Có một số nguyên nhân phân loại cho craniosynostosis.

### Vấn đề về não
Các vấn đề cơ bản trong hình thái não sớm có thể gây thiếu phản xạ màng cứng và do đó thiếu khớp sọ, dẫn đến không thể phát triển calvarium về phía bên ở khu vực đó.
- Các ví dụ quan sát được bao gồm:
- **Holoprosencephaly** (một não thất) không có khe liên bán cầu trước và do đó không có khớp sọ metopic;
- Thiếu hụt một bên não sớm không có rãnh đảo và do đó không có cánh xương bướm;
- Thiếu hụt một bên phản xạ màng cứng và do đó không có khớp sọ coronal.
- Thiếu hụt tăng trưởng não, như xảy ra trong teo não nặng, có thể dẫn đến thiếu lực giãn nở của não, với craniostenosis như một hậu quả thứ phát.
- Thiếu hụt tăng trưởng não cục bộ hơn có thể gây ra một khớp sọ cụ thể trở nên craniostenotic sớm; ví dụ, thiếu hụt tăng trưởng não trán có thể dẫn đến craniostenosis metopic.
- Shunt quá mức não úng thủy cũng có thể dẫn đến thiếu lực kéo giãn ở các đường khớp sọ, tăng xu hướng craniostenosis.

### Vấn đề về mô trung mô
Trong một số rối loạn, các loại craniosynostosis khác nhau xảy ra do bất thường trong mô trung mô.
- Trong nhiều hội chứng này, có các dị tật liên quan ở chi, chẳng hạn như syndactyly, brachydactyly, hoặc ngón cái và ngón chân cái rộng và lệch, gợi ý một hội chứng cụ thể với bệnh sinh và lịch sử tự nhiên đã biết (ví dụ: Apert, Crouzon, Pfeiffer, hoặc Saethre-Chotzen syndromes).
- Hầu hết các rối loạn hội chứng này được xác định bằng di truyền, và phân tích đột biến cho các rối loạn do đột biến trong FGFR1, FGFR2, FGFR3, và TWIST hiện có sẵn thông qua một số cơ sở xét nghiệm di truyền phân tử lâm sàng.
- Nội dung của văn bản này không đủ để thảo luận chi tiết về các hội chứng này, và độc giả được giới thiệu đến các nguồn khác.

### Vấn đề chuyển hóa
- Còi xương sớm, bất kể nguyên nhân, có thể dẫn đến craniosynostosis ở khoảng một phần ba số trường hợp.
- Việc sử dụng kéo dài các thuốc kháng acid chứa nhôm cùng với việc tiêu thụ công thức dựa trên đậu nành, cả hai đều ngăn cản hấp thu phosphat và dẫn đến còi xương, đã được báo cáo là gây craniosynostosis thứ phát.
- Trong những trường hợp hiếm hoi, cường giáp sớm cũng gây ra craniosynostosis, cũng như tăng canxi máu.
- Craniosynostosis thứ phát cũng có thể xảy ra với các rối loạn dự trữ, chẳng hạn như mucopolysaccharidosis, và với các rối loạn huyết học khác nhau, chẳng hạn như thalassemia, thiếu máu hồng cầu hình liềm, đa hồng cầu vera, và vàng da tan máu bẩm sinh.

---

# 30 - Sagittal Craniosynostosis (Dính Khớp Sọ Dọc)

---

## GENESIS (Nguyên Nhân)

### Nguyên nhân chính
- Sự **hạ thấp sớm của đầu thai nhi vào khung chậu của mẹ** (sớm nhất là 4 đến 6 tuần trước khi sinh) với tình trạng đầu thai nhi bị kẹt dẫn đến sự hạn chế hai bên đỉnh (biparietal constraint) được coi là nguyên nhân phổ biến nhất của **sagittal craniostenosis** (hẹp sọ dọc).
- Cơ chế phát sinh này được thể hiện trong **Hình 29-1**.
- Sự dính khớp sọ hạn chế sự mở rộng sọ theo chiều ngang, dẫn đến **dolichocephaly** (đầu dài và hẹp) với sự nhô ra ngày càng tăng ở vùng trán và/hoặc vùng chẩm (Hình 30-1).
- Gờ xương thường có thể sờ thấy dọc theo phần phía sau của khớp sọ dọc (Hình 30-2).
- Khung chậu **platypelloid** (khung chậu có kích thước nhỏ theo chiều trước-sau so với chiều ngang) được giả thuyết là có nguy cơ cao nhất cho loại hạn chế đầu này.
- Nghiên cứu trên chuột mang thai bằng cách đặt kẹp cổ tử cung để kéo dài thời gian thai kỳ dẫn đến tình trạng chật chội trong tử cung và craniosynostosis.
- Bằng chứng bổ sung về tầm quan trọng của **lực cơ sinh học** trong sagittal craniosynostosis đến từ một nghiên cứu về mô học khớp sọ ở các khớp sọ dọc hoàn toàn bị dính và không bị dính được loại bỏ trong quá trình phẫu thuật.
- Có sự khác biệt rõ ràng về chất lượng trong mô hình trabecular (xương bè) đối với cả vector và hướng của sự khởi đầu dính khớp sọ ở cả khớp sọ bị dính một phần và hoàn toàn so với phần mở của cùng một khớp sọ (Hình 30-3).
- Trong khớp sọ bị dính, mô hình trabecular kém tổ chức và ít phân cực hơn so với khớp sọ mở, nơi các trabeculae được định hướng song song với hướng của lực kéo giãn sinh học.
- Gờ xương rõ rệt nhất ở nửa sau của khớp sọ dọc bị dính (trong mặt phẳng của đường kính sọ rộng nhất), phù hợp với việc đây là vị trí khởi đầu của dính khớp sọ và vị trí dính khớp sọ lâu nhất.

### Tần suất và đặc điểm dân số
- **Sagittal craniostenosis** là loại craniostenosis phổ biến nhất, chiếm **50% đến 60%** các trường hợp và xảy ra với tỷ lệ **1,9 trên 10.000 ca sinh**, với tỷ lệ giới tính nam:nữ là **3,5:1**.
- Chỉ có **6%** trường hợp có tính chất gia đình, với **72%** trường hợp là ngẫu nhiên và không có ảnh hưởng của tuổi cha hoặc mẹ.
- Tình trạng sinh đôi xảy ra ở **4,8%** trong số 366 trường hợp, với chỉ một cặp sinh đôi cùng trứng đồng nhất, và sự hạn chế trong tử cung được coi là nguyên nhân có khả năng trong nhiều trường hợp.
- Sự ưa thích xảy ra ở nam giới được cho là do **tốc độ tăng trưởng đầu nhanh hơn ở thai nhi nam trong tam cá nguyệt cuối của thai kỳ**.
- Đầu lớn hơn có nhiều khả năng bị hạn chế nghiêm trọng, và tình trạng sinh đôi cũng góp phần vào sự hạn chế đầu thai nhi.

---

## FEATURES (Đặc Điểm)

### Đặc điểm lâm sàng
- Đầu **dài và hẹp** (dolichocephalic) với **trán và chẩm nhô ra** (Hình 30-1).
- Thường có một **gờ** dọc theo khớp sọ dọc từ giữa đến phía sau, rõ rệt nhất giữa các mào đỉnh hai bên (Hình 30-2).
- Thuật ngữ **scaphocephaly** (đầu hình thuyền) xuất phát từ từ tiếng Hy Lạp "scaphos", đề cập đến mui của một chiếc thuyền.
- Ở trẻ lớn hơn, có thể quan sát thấy **gờ nội sọ** trên phim X-quang sọ, gợi ý sự thay đổi trong phân bố lực cơ sinh học nội sọ và ngoại sọ theo thời gian; điều này có thể đi kèm với sự mỏng đi của calvarium ngay bên cạnh khớp sọ có gờ nhiều nhất.
- Sự tăng trưởng tương đối quá mức theo chiều trước-sau có thể làm tách một phần các khớp sọ coronal, temporosquamosal, và/hoặc lambdoidal (Hình 30-4).
- Sự hạn chế tăng trưởng dọc theo khớp sọ dọc phía sau có thể dẫn đến sự dẹt giữa chẩm và đỉnh (Hình 30-1).
- Chu vi đầu có thể có vẻ **tăng giả tạo**, gây ấn tượng sai lầm về đại đầu hoặc thậm chí não úng thủy.
- Khám nghiệm mô học của khớp sọ bị dính cho thấy sự **xóa bỏ hoàn toàn dây chằng khớp sọ** với sự hấp thu xương nội sọ và lắng đọng xương ngoại sọ (Hình 30-3).
- Phim X-quang sọ cho thấy sự **xóa bỏ và tăng sinh xương** của khớp sọ dọc (Hình 30-5).

---

## MANAGEMENT, PROGNOSIS, AND COUNSEL (Quản Lý, Tiên Lượng và Tư Vấn)

### Quản lý
- Dính khớp sọ dọc đơn độc gây ra một vấn đề cấu trúc sọ vừa phải, và đôi khi có thể khó khăn cho cha mẹ và bác sĩ để giải quyết câu hỏi liệu có nên can thiệp phẫu thuật hay không.
- **Sagittal synostosis** không ảnh hưởng đến chức năng thần kinh của trẻ sơ sinh hoặc trẻ mới biết đi.
- Tuy nhiên, trẻ lớn hơn có thể biểu hiện **khó khăn nghiêm trọng về ngôn ngữ và lời nói** ở tới **37%** trường hợp, và xu hướng gặp những vấn đề này liên quan đến tiền sử gia đình về những khó khăn đó và tuổi phẫu thuật sửa chữa muộn hơn.
- Trong một nghiên cứu trên 30 trẻ lớn hơn không được điều trị (tuổi trung bình 9,25 tuổi) bị sagittal synostosis, hầu hết bệnh nhân và cha mẹ đều hài lòng với quyết định của họ, và những trẻ bị ảnh hưởng thể hiện **hiệu suất nhận thức và học đường bình thường** cũng như **hành vi và điều chỉnh tâm lý bình thường** trên các bài kiểm tra tiêu chuẩn hóa.

### Các kỹ thuật phẫu thuật
- **Extended strip craniectomy**: Một dải calvarium hình chữ H được cắt bỏ dọc theo khớp sọ dọc, ngay trên khớp sọ lambdoidal và ngay phía sau khớp sọ coronal.
- **Subtotal calvarectomy và tái tạo vòm sọ**: Các xương trán, đỉnh và chẩm bị cắt bỏ được cắt tỉa, định hình lại và định vị lại bằng chỉ khâu tự tiêu (Hình 30-1, 30-5, và 30-6).
- **Subtotal calvarectomy** sẽ bình thường hóa hình dạng đầu cho đa số trẻ em khi được thực hiện ở độ tuổi khoảng 4 đến 6 tháng.
- Một kỹ thuật khác sử dụng **craniectomy dải nội soi** với nẹp chỉnh hình sọ sau phẫu thuật.
- **Extended strip craniectomy** có thể đạt được hình dạng đầu tương đương khi được thực hiện trước 4 tháng tuổi và đi kèm với tạo hình chỉnh hình sau phẫu thuật kịp thời (Hình 30-7).
- Vẫn chưa rõ liệu strip craniectomy có hiệu quả trong việc sửa chữa chỉ số cephalic như subtotal calvarectomy hay không, và các nghiên cứu so sánh hiện đang được tiến hành.
- Phẫu thuật kịp thời sửa chữa biến dạng sọ-mặt, trong khi sagittal synostosis muộn hoặc không được điều trị dẫn đến dolichocephaly kéo dài (Hình 30-8).
- Hầu hết các trường hợp sagittal craniostenosis do hạn chế là ngẫu nhiên; tuy nhiên, có một số trường hợp hiếm hoi của sagittal craniostenosis gia đình (Hình 30-9).
- Không rõ liệu những trường hợp gia đình như vậy là hậu quả của loại khung chậu được thừa hưởng, kích thước đầu lớn, hoặc một gen cụ thể ảnh hưởng đến khớp sọ dọc và dẫn đến đóng sớm.

### Tiên lượng
- Phẫu thuật kịp thời sửa chữa biến dạng, trong khi sagittal synostosis muộn hoặc không được điều trị dẫn đến dolichocephaly kéo dài.
- Hầu hết các trường hợp sagittal craniostenosis do hạn chế là ngẫu nhiên; tuy nhiên, có một số trường hợp hiếm hoi của sagittal craniostenosis gia đình.
- Không rõ liệu những trường hợp gia đình như vậy là hậu quả của loại khung chậu được thừa hưởng, kích thước đầu lớn, hoặc một gen cụ thể ảnh hưởng đến khớp sọ dọc và dẫn đến đóng sớm.

---

## Tài liệu tham khảo
1. Graham JM Jr, deSaxe M, Smith DW: Sagittal craniostenosis: fetal head constraint as one possible cause, J Pediatr 95:747-750, 1979.
2. Graham JM Jr: Craniofacial deformation, Balliere Clin Paediatr 6:293-315, 1998.
3. Koskinen-Moffett L, Moffet BC: Sutures and intrauterine deformation. In: Pershing JA, Edgerton MT, Jane JA, eds: Scientific foundations and surgical treatment of craniosynostosis. Baltimore, 1989, Williams & Wilkins, pp 96-106.
4. Ozaki W, Buchman SR, Muraszko KM, et al: Investigation of the influences of biomechanical force on the ultrastructure of human sagittal craniosynostosis, Plast Reconstr Surg 102:1385-1394, 1998.
5. Koskinen-Moffett LK, Moffett BC Jr, Graham JM Jr: Cranial synostosis and intrauterine compression: a developmental study of human sutures. In: Graham AD, Samat BG, eds: Factors and mechanisms influencing bone growth, New York, 1982, Alan R. Liss, pp 365-378.
6. Lajeunie E, Le Merrer M, Bonati-Pellie C, et al: Genetic study of scaphocephaly, Am J Med Genet 62:282-285, 1996.
7. Kapp-Simon KA, Figueroa A, Jocher CA, et al: Longitudinal assessment of mental development in infants with non-syndromic cranial synostosis with and without cranial release and reconstruction, Plast Reconstr Surg 92:831-839, 1993.
8. Virtanen R, Korhonen T, Fagerholm J, et al: Neurocognitive sequelae of scaphocephaly, Pediatrics 103:791-795, 1999.
9. Panchal J, Marsh JL, Park TS, et al: Sagittal craniosynostosis outcome assessment for two methods and timing of intervention, Plast Reconstr Surg 103:1574-1584, 1999.
10. Shipster C, Hearst D, Somerville A, et al: Speech, language and cognitive development in children with isolated sagittal synostosis, Devel Med Child Neurol 45:34-43, 2003.
11. Boltshauser E, Ludwig S, Dietrich F, et al: Sagittal craniosynostosis: cognitive development, behaviour, and quality of life in unoperated children, Neuropediatrics 34:293-300, 2003.
12. Panchal J, Marsh JL, Park TS, et al: Photographic assessment of head shape following sagittal synostosis surgery, Plast Reconstr Surg 103:1585-1591, 1999.
13. Jimenez DF, Barone CM, McGee ME: Design and care of helmets in postoperative craniosynostosis patients: our personal approach, Clin Plast Surg 31:481-487, 2004.
14. McGillivray G, Savarirayan R, Cox TC, et al: Familial scaphocephaly syndrome caused by a novel mutation in the FGFR2 tyrosine kinase domain, J Med Genet 42:656-662, 2005.

---

# 31 - Coronal Craniosynostosis (Dính Khớp Sọ Vành)

---

## GENESIS (Nguyên Nhân)

### Nguyên nhân chính
- **Coronal craniosynostosis** (dính khớp sọ vành) là loại dính khớp sọ phổ biến thứ hai, chiếm **20% đến 30%** các trường hợp.
- **Dính khớp sọ vành một bên do hạn chế** có thể là hậu quả của sự hạ thấp sớm của đầu thai nhi vào khung chậu hạn chế, tư thế thai nhi bất thường, hoặc hạn chế trong tử cung hai sừng.
- Có **71%** trường hợp coronal craniosynostosis một bên xảy ra ở bên phải, và sự ưa thích không ngẫu nhiên này có thể liên quan đến thực tế là **67%** các trường hợp thai nhi ở tư thế chỏm trước nằm ở vị trí ngang chẩm trái, với khớp sọ vành trái áp sát vào phần nhô của xương cùng.
- Nếu đầu thai nhi hạ thấp sớm và được duy trì ở vị trí phổ biến nhất (tức là ngang chẩm trái), kết quả có thể là sự hạn chế nhiều hơn qua khớp sọ vành phải khi nó nằm áp sát xương mu so với khớp sọ vành trái khi nằm áp sát phần nhô của xương cùng.
- Điều này có thể giải thích tỷ lệ mắc cao hơn của coronal craniosynostosis một bên phía phải.
- **Coronal craniosynostosis không hội chứng** xảy ra với tỷ lệ **0,94 trên 10.000 ca sinh**, với **61%** trường hợp là ngẫu nhiên và **14,4%** trong 180 phả hệ có tính chất gia đình.
- Các trường hợp hai bên xảy ra thường xuyên hơn nhiều so với một bên, và coronal synostosis phổ biến hơn ở nữ giới (tỷ lệ nam:nữ là 1:2).
- Tuổi của cha đáng kể cao hơn mức trung bình (**32,7 tuổi**), với tuổi trung bình của cha là 26 đến 27 tuổi và sự bắt đầu của lão hóa tinh hoàn ở tuổi 30. Hầu hết các ngân hàng tinh trùng không khuyến khích người hiến tinh trên 40 tuổi.
- Những dữ liệu này đã được giải thích phù hợp với **di truyền trội trên nhiễm sắc thể thường**, với độ thâm nhập 60% khi dính khớp sọ có cơ sở di truyền.

### Đánh giá lâm sàng
- Khi craniosynostosis xảy ra như một phần của hội chứng, điều quan trọng nhất là phải khám bệnh nhân cẩn thận để tìm các dị tật liên quan.
- Đánh giá các chi, tai, mắt và hệ tim mạch mang lại dữ liệu quan trọng nhất để chẩn đoán các hội chứng liên quan đến craniosynostosis.
- Các dị tật ở chi như syndactyly (ngón tay dính liền), brachydactyly (ngón tay ngắn), hoặc ngón cái và ngón chân cái rộng và lệch có thể gợi ý sự hiện diện của một hội chứng liên quan.
- Cũng rất quan trọng để khám cả cha và mẹ để tìm các bất thường ở ngón tay, liên kết xương cổ tay, và/hoặc bất đối xứng khuôn mặt vì những phát hiện này có thể đại diện cho biểu hiện biến thiên của một gen bị biến đổi ở cha/mẹ.

### Đột biến gen
- **Dính khớp sọ vành hai bên** thường thiếu gờ khớp sọ và thường có nguồn gốc di truyền, điều này gợi ý rằng tất cả các bệnh nhân như vậy nên được sàng lọc đột biến.
- Trong số 57 bệnh nhân bị dính khớp sọ vành hai bên, đột biến được tìm thấy trong gen thụ thể yếu tố tăng trưởng nguyên bào sợi (FGFR) ở tất cả 38 bệnh nhân có dạng hội chứng của craniosynostosis.
- Trong số 19 bệnh nhân mắc brachycephaly không phân loại, đột biến trong hoặc gần exon 9 của FGFR2 được tìm thấy ở 4 bệnh nhân, và đột biến Pro250Arg phổ biến trong exon 7 của FGFR3 được phát hiện ở 10 bệnh nhân.
- Chỉ có 5 bệnh nhân (9%) biểu hiện brachycephaly mà không có đột biến có thể phát hiện trong FGFR 1, 2, hoặc 3.
- Những phát hiện này gợi ý rằng phân tích đột biến của gen FGFR và TWIST nên được thực hiện ở tất cả bệnh nhân bị coronal synostosis.
- Cũng rất quan trọng để chụp X-quang bàn tay và bàn chân ở trẻ lớn hơn và cha mẹ của chúng vì những thay đổi tinh tế ở ngón tay và liên kết xương cổ tay/cổ chân có thể được thấy ở những cá nhân có đột biến Pro250Arg trong FGFR3, ngay cả khi họ không có biểu hiện của coronal craniosynostosis.
- Ước tính **10%** bệnh nhân bị coronal synostosis một bên mang đột biến này; một số cha/mẹ mang đột biến này nhưng biểu hiện ít triệu chứng lâm sàng.
- Trong một nghiên cứu tiền cử trên 47 bệnh nhân bị synostotic frontal plagiocephaly (dính khớp sọ vành một bên), đột biến được tìm thấy ở 8 bệnh nhân (17%): 2 với FGFR2, 3 với FGFR3 Pro250Arg, và 3 với đột biến TWIST.
- Hai đặc điểm lâm sàng liên quan mạnh mẽ đến phát hiện đột biến:
1. Brachycephaly bất đối xứng với sự co rút của cả hai vành ổ mắt.
2. Hypertelorism (mắt xa nhau) ổ mắt.
- Ngoài ra, bốn bệnh nhân có những phát hiện lâm sàng như vậy và coronal synostosis một bên hoặc hai bên ở một người thân gần mà không tìm thấy đột biến.
- Điều quan trọng cần nhấn mạnh là không thể phát hiện đột biến không loại trừ nguyên nhân di truyền của craniosynostosis, và không phải mọi người có đột biến đều biểu hiện craniosynostosis.

---

## FEATURES (Đặc Điểm)

### Đặc điểm lâm sàng
- Ở bệnh nhân bị **dính khớp sọ vành hai bên**, trán cao và rộng.
- Tác động của dính khớp sọ vành hai bên đến vùng sọ-mặt được tóm tắt trong Hình 31-1 và 31-2.
- Khi có **dính khớp sọ vành một bên** (còn được gọi là synostotic frontal plagiocephaly), tác động đến các cấu trúc trên khuôn mặt là bất đối xứng, dẫn đến biến dạng khuôn mặt đáng kể có thể làm phức tạp việc phẫu thuật sửa chữa (Hình 31-3 và 31-4).
- Ở phía của khớp sọ bị dính, trán cao và dẹt, với sự dịch chuyển lên trên theo chiều dọc của ổ mắt và tai ở phía đó.
- Trán ở phía đối diện với khớp sọ bị dính thường phình ra phía trước, và gốc mũi lệch về phía bên dẹt.
- Vành ổ mắt bị ảnh hưởng bị co rút, nâng lên và dịch chuyển nhẹ về phía bên khi trán dẹt.
- Những đặc điểm này vẫn tồn tại và trở nên tồi tệ hơn ở những bệnh nhân không được điều trị phẫu thuật, với sự biến dạng ổ mắt ảnh hưởng đến hệ thống thị giác.
- Có thể có sự dày lên đáng kể và nghiêng lên của cánh xương bướm, với độ lệch hình bầu dục của các vành ổ mắt (được gọi là **dấu hiệu harlequin**).
- Ở các hội chứng như Crouzon, Pfeiffer (Hình 31-5), và Apert, các ổ mắt nông và xa nhau, thường với lồi mắt rõ rệt.
- Sự dính khớp sọ thường bắt đầu ở đầu dưới của khớp sọ vành (gần cánh xương bướm) và tiến triển lên trên.
- Có một độ nghiêng đầu về phía bên không bị dính (đôi khi được gọi là torticollis mắt hoặc liệt giả của cơ chéo trên) ở khoảng một nửa số trẻ bị ảnh hưởng vì thành ổ mắt trên trong ngắn ở phía bị ảnh hưởng dịch chuyển trochlea (ròng rọc) về phía sau, làm suy yếu tác động của gân cơ chéo trên.
- Điều này dẫn đến hoạt động tương đối quá mức của cơ chéo dưới so với cơ chéo trên.
- Do đó, trong một nỗ lực để bù đắp cho song thị, đầu có thể bắt đầu nghiêng về phía bên không bị dính.

---

## MANAGEMENT, PROGNOSIS, AND COUNSEL (Quản Lý, Tiên Lượng và Tư Vấn)

### Quản lý
- Tác động của coronal synostosis đến các cấu trúc khuôn mặt lân cận, chẳng hạn như ổ mắt, có độ lớn đến mức can thiệp phẫu thuật trong nửa đầu của thời kỳ sơ sinh thường được chỉ định.
- Hơn nữa, trẻ bị coronal craniosynostosis không được điều trị có thể có nasopharynx bị hạn chế, tạo điều kiện cho nhiễm trùng tai giữa, khoang miệng bất thường góp phần vào các vấn đề về lời nói, sai khớp cắn, và ngưng thở khi ngủ do tắc nghẽn.
- Vì thể tích nội sọ gần như tăng gấp ba lần trong năm đầu tiên và đến 2 tuổi lớn gấp bốn lần dung tích sọ khi sinh, sự mở rộng sọ bất đối xứng do coronal synostosis một bên có thể có tác động lớn đến sự đối xứng của các cấu trúc trên khuôn mặt.
- Phẫu thuật cho coronal craniosynostosis một bên (hoặc synostotic frontal plagiocephaly) nhằm mục đích sửa chữa các biến dạng tiến triển ảnh hưởng đến trán và ổ mắt và căn chỉnh gốc mũi.
- Ba biến thể cơ bản trong kỹ thuật phẫu thuật đã phát triển (liệt kê theo thứ tự phát triển của chúng):
1. Nâng cao trán-hốc mắt một bên.
2. Nâng cao trán-hốc mắt hai bên mà không làm thẳng mũi.
3. Nâng cao trán-hốc mắt hai bên với cắt xương mũi hình nêm đóng.

- Sự bất đối xứng trán-hốc mắt sau phẫu thuật còn lại rõ rệt nhất ở nhóm đầu tiên, điều này dẫn đến hầu hết các bác sĩ phẫu thuật nâng cao cả hai bên mặc dù chỉ có một bên bị dính.
- Sự đối xứng sau phẫu thuật lý tưởng nhất với sự sửa quá mức nhẹ của biến dạng vành ổ mắt theo chiều dọc và trước-sau ở phía bị ảnh hưởng, cùng với việc làm thẳng mũi.
- Ở trẻ em bị dính khớp sọ vành hai bên, đặc biệt khi nó xảy ra như một phần của hội chứng (ví dụ: Pfeiffer, Apert, hoặc Crouzon), nâng cao trán-hốc mắt sơ cấp trong thời kỳ sơ sinh phải được phóng đại để bù đắp cho tiềm năng tăng trưởng trán bị giảm.
- Vì thị lực hai mắt phát triển ở 3 tháng tuổi khi võng mạc đạt đến độ trưởng thành và vì mắt đạt đến kích thước người lớn ở tuổi 3, với thể tích mắt tăng gấp đôi trong 12 tháng đầu tiên, việc sửa chữa phẫu thuật sớm của plagiocephaly là cần thiết để ngăn ngừa lé do lực kéo liên quan đến dính khớp sọ lên nhãn cầu.
- Ngay cả khi phẫu thuật được thực hiện giữa 3 và 6 tháng tuổi, các vấn đề về mắt không phải lúc nào cũng được ngăn ngừa hoặc giảm bớt, và theo dõi nhãn khoa cẩn thận được chỉ định.
- Trong một nghiên cứu trên 39 trẻ em bị unicoronal synostosis, lé theo chiều dọc được giải thích bằng lực kéo ban đầu lên các cơ thẳng ngoài, với sự căng thứ phát của cơ chéo dưới và hoạt động kém của cơ chéo trên ở phía của dính khớp sọ.
- Khi lé được theo dõi theo thời gian và tương quan với thời điểm sửa chữa phẫu thuật, rõ ràng là lé ban đầu là theo chiều ngang và sau đó trở thành theo chiều dọc nếu dính khớp sọ không được giải phóng sớm.
- Trẻ được phẫu thuật điều trị sau 11 tháng tuổi biểu hiện lé theo chiều dọc, và những trẻ được phẫu thuật điều trị trước độ tuổi này có lé theo chiều ngang.
- Càng để muộn việc phẫu thuật tái tạo, mức độ hen suyễn đo được càng rõ rệt do sự tăng trưởng xương bù tiếp tục.
- Do đó, nâng cao trán-hốc mắt sơ cấp thường được thực hiện giữa 3 và 9 tháng tuổi; một số bác sĩ phẫu thuật thực hiện sớm nhất là 3 tháng tuổi do tính dẻo dai của xương sọ và tái xương hóa dự đoán của khuyết tật sọ, và những người khác chờ đến 6 đến 9 tháng, khi xương cứng hơn và cố định ổn định hơn.
- Phẫu thuật sớm cho phép đáy sọ (mái của mặt) phát triển về phía trước, mang theo phần giữa của khuôn mặt.
- Sự phát triển về phía trước của đáy sọ bình thường hoàn thành 56% khi sinh và 70% hoàn thành ở tuổi 2.

### Đột biến FGFR
- Khi đột biến trong gen FGFR hạn chế sự phát triển về phía trước của đáy sọ trước, phẫu thuật có thể kém hiệu quả hơn trong việc khôi phục các đặc điểm trên khuôn mặt về bình thường.
- Một nghiên cứu trên 76 bệnh nhân bị coronal synostosis đơn độc không hội chứng cho thấy 29 trong số những bệnh nhân này (38%) có đột biến Pro250Arg trong FGFR3.
- Phẫu thuật lại vì lý do chức năng (tăng áp lực nội sọ) gần như phổ biến gấp năm lần ở những bệnh nhân có đột biến này so với những bệnh nhân không có đột biến.
- Trong toàn bộ nhóm 76 bệnh nhân, tỷ lệ phẫu thuật lại là 11,8% (10,5% vì lý do chức năng).
- Sự hiện diện của đột biến Pro250Arg trong FGFR3 là yếu tố duy nhất đạt được ý nghĩa để dự đoán phẫu thuật lại.
- Điều này gợi ý rằng nguy cơ biến chứng chức năng và do đó nhu cầu phẫu thuật lại cao hơn ở craniosynostosis hội chứng cũng như ở coronal synostosis không hội chứng với đột biến Pro250Arg trong FGFR3.
- Vì những lý do này, đánh giá đột biến trước phẫu thuật được khuyến nghị mạnh mẽ.
- Craniosynostosis hội chứng đã được liên kết với đột biến trong FGFR1, FGFR2, FGFR3, TWIST, MSX2, và EFNB1, và coronal craniosynostosis không hội chứng đã được liên kết với đột biến Pro250Arg trong FGFR3 và với đột biến trong EFNB4.

---

## DIFFERENTIAL DIAGNOSIS (Chẩn Đoán Phân Biệt)

### Chẩn đoán phân biệt
- Coronal synostosis có thể xảy ra như một phát hiện đơn độc hoặc như một phần của nhiều rối loạn di truyền ảnh hưởng đến sự phát triển của các cấu trúc sọ-mặt và chi.
- Nội dung của văn bản này không đủ để xem xét chi tiết các hội chứng này; độc giả được giới thiệu đến cuốn sách toàn diện của Cohen và MacLean về craniosynostosis để thảo luận sâu hơn về chủ đề này.
- Đột biến được tìm thấy ở hầu hết tất cả bệnh nhân mắc hội chứng Apert, Crouzon, hoặc Pfeiffer, và đột biến cũng được tìm thấy ở 75% bệnh nhân mắc brachycephaly không phân loại.
- Đột biến trong TWIST được tìm thấy ở 80% bệnh nhân mắc hội chứng Saethre-Chotzen.
- Bệnh nhân có đại đầu; trán cao, rộng; khe mí mắt xếch xuống; brachydactyly xa; và/hoặc ngón chân bất thường có thể biểu hiện đột biến Pro250Arg trong FGFR3.
- Bệnh nhân bị coronal synostosis một bên có khả năng từ 6% đến 11% biểu hiện đột biến này.
- Khoảng 54% bệnh nhân mắc hội chứng craniofrontonasal biểu hiện synostotic frontal plagiocephaly, và đột biến đã được tìm thấy trong gen liên kết X EFNB1, nằm ở Xq13.1.
- Đột biến mất chức năng trong EFNB1 dẫn đến mức độ nghiêm trọng nghịch lý lớn hơn ở nữ giới dị hợp tử so với nam giới bán hợp tử.
- Hạn chế tăng trưởng sọ-mặt do hạn chế trong giai đoạn cuối của thai kỳ đôi khi có thể tạo ra ngoại hình khi sinh rất giống với coronal synostosis, đặc biệt ở bệnh nhân có tư thế mặt hoặc nằm ngang kéo dài hoặc bị hạn chế trong một sừng của tử cung hai sừng.
- Nếu các khớp sọ vành không bị dính, những bệnh nhân như vậy biểu hiện sự phục hồi tự phát nhanh chóng về hình dạng bình thường trong vài tuần đầu sau sinh, điều này sẽ không được mong đợi với coronal craniosynostosis.
- Vì lý do duy nhất này, có lẽ tốt nhất là nên chờ đợi vài tuần trước khi quyết định về phẫu thuật sọ trừ khi vấn đề rõ ràng và nghiêm trọng với bằng chứng tăng áp lực nội sọ.

### Đột biến Pro250Arg trong FGFR3
- Việc phát hiện đột biến điểm phổ biến trong FGFR3 (Pro250Arg) ở bệnh nhân bị "coronal craniosynostosis không hội chứng" cần được xem xét ở bất kỳ bệnh nhân nào mắc rối loạn này.
- Trong một nghiên cứu trên 62 trường hợp gia đình và ngẫu nhiên của coronal craniosynostosis không hội chứng, đột biến này được tìm thấy ở 42% trường hợp.
- Trong số 35 trường hợp ngẫu nhiên, 17% có đột biến Pro250Arg trong FGFR3 (với tuổi trung bình của cha là 39,7 tuổi tại thời điểm sinh, điều này gợi ý đột biến trội mới) trong khi 74% trong 27 trường hợp gia đình có đột biến này.
- Trong số 62 trường hợp, 30% có plagiocephaly và 70% có brachycephaly, và nữ giới bị ảnh hưởng nghiêm trọng hơn đáng kể so với nam giới (điều này có thể giải thích phần lớn sự dư thừa nữ giới trong coronal craniosynostosis).
- Khi xem xét các phát hiện liên quan, nhiều bệnh nhân biểu hiện sự co rút trán nghiêm trọng với hypertelorism và phình ra của hố thái dương (có thể phản ánh kết quả phẫu thuật sau mổ kém ở bệnh nhân lớn tuổi trải qua các thủ thuật phẫu thuật lỗi thời).
- Chỉ số thông minh (IQ) trung bình ở những người bị ảnh hưởng là 97, nhưng 26 bệnh nhân có IQ dưới 80, và 1 bệnh nhân có não úng thủy liên quan có IQ là 63.
- Không có nỗ lực nào được thực hiện để tương quan hiệu quả của sửa chữa phẫu thuật với kết quả nhận thức.
- Brachydactyly được quan sát thấy ở 22 trong số 32 trường hợp, phổ biến nhất ảnh hưởng đến các đốt giữa; sự hợp nhất xương cổ tay chỉ được ghi nhận ở 3 trong số 22 phim X-quang, với sự hợp nhất xương cổ chân ở 2 trường hợp và sự hợp nhất calcaneo-cuboid ở 1 trường hợp.
- Trong một trường hợp gia đình, cả cha và mẹ đều có phim X-quang sọ bình thường và khám sọ-mặt bình thường, nhưng cả bệnh nhân và cha của cô đều mang đột biến và biểu hiện sự hợp nhất xương cổ tay và cổ chân trên phim X-quang.
- Trong số 4 trong số 37 bệnh nhân bị unicoronal synostosis do đột biến FGFR3 này, 3 người cha được xác định là mang cùng đột biến nhưng chỉ có những phát hiện tinh tế trên phim X-quang bàn tay và không có phát hiện sọ-mặt.
- Do đó, không chỉ nên tìm kiếm đột biến này ở bệnh nhân bị coronal craniosynostosis không hội chứng, mà cả cha và mẹ cũng nên được phân tích nếu tìm thấy đột biến, ngay cả khi họ có vẻ bình thường về mặt lâm sàng.
- Nếu sàng lọc đột biến âm tính với đột biến phổ biến này trong FGFR3, nên sàng lọc FGFR1, FGFR2, và TWIST vì đột biến trong các gen này cũng có thể gây ra coronal craniosynostosis với các bất thường khuôn mặt và chi xa tinh tế, biến thiên liên quan.

### Hội chứng Saethre-Chotzen và Muenke
- Hội chứng Saethre-Chotzen được gây ra bởi các đột biến dẫn đến haploinsufficiency (thiếu hụt một bản sao gen) đối với TWIST, và nó có thể được phân biệt trên cơ sở lâm sàng với hội chứng Muenke, kết quả từ đột biến tăng chức năng trong FGFR3 do đột biến điểm Pro250Arg.
- Bệnh nhân mắc hội chứng Saethre-Chotzen có đường tóc trán thấp, teo não (37%), mí mắt sụp, tai nhỏ, lỗ thóp đỉnh giãn nở, màng ngón tay, hallux valgus, và/hoặc ngón chân cái rộng với đốt ngón chân xa rộng.
- Họ phải được theo dõi về sự dính nhiều khớp sọ tiến triển, xảy ra ở 53% bệnh nhân và có thể dẫn đến tăng huyết áp nội sọ (35% bệnh nhân ở độ tuổi trung vị 30 tháng).
- Sự hiện diện của tăng huyết áp nội sọ dẫn đến phẫu thuật lại ở 18% bệnh nhân mắc hội chứng Saethre-Chotzen, và phù gai thị là dấu hiệu phổ biến nhất của biến chứng này.
- Ở năm bệnh nhân không được điều trị đủ sớm, mất thị lực xảy ra do tổn thương thần kinh thị không thể đảo ngược; do đó, những bệnh nhân như vậy nên được theo dõi với khám mắt hàng năm.
- Bệnh nhân mắc hội chứng Muenke có chậm phát triển tâm thần từ nhẹ đến trung bình ở 34% trường hợp, với mất thính lực cảm nhận thần kinh ở 32% trường hợp; do đó, những bệnh nhân này nên được can thiệp sớm và khám thính lực hàng năm.

---

## Tài liệu tham khảo
1. Graham JM Jr, Badura R, Smith DW: Coronal craniostenosis: fetal head constraint as one possible cause, Pediatrics 65:995-999, 1980.
2. Higginbottom MC, Jones KL, James HE: Intrauterine constraint and craniosynostosis, Neurosurgery 6:39-44, 1980.
3. Graham JM Jr: Craniofacial deformation, Balliere Clin Paediatr 6:293-315, 1998.
4. Hunter AG, Rudd NL: Craniosynostosis: II. Coronal synostosis: its familial characteristics and associated clinical findings in 109 patients lacking bilateral polysyndactyly or syndactyly, Teratology 15:301-310, 1977.
5. Lajeunie E, Le Merrer M, Bonati-Pellie C, et al: Genetic study of nonsyndromic coronal craniosynostosis, Am J Med Genet 55:500-504, 1995.
6. Mulliken JB, Steinberger D, Kunze S, et al: Molecular diagnosis of bilateral coronal synostosis, Plast Reconstr Surg 104:1603-1615, 1999.
7. Graham JM Jr, Braddock SR, Mortier GR, et al: Syndrome of coronal craniosynostosis with brachydactyly and carpal-tarsal coalition due to Pro250Arg mutation in FGFR3 gene, Am J Med Genet 77:322-329, 1998.
8. Gripp KW, McDonald-McGinn DM, Gaudenz K, et al: Identification of the first genetic cause for isolated unilateral coronal synostosis: a unique mutation in the fibroblast growth factor receptor 3 (FGFR3), J Pediatr 132:714-716, 1998.
9. Mulliken JB, Gripp K, Stolle CA, et al: Molecular analysis of patients with synostotic frontal plagiocephaly (unilateral coronal synostosis), Plast Reconstr Surg 113:1899-1909, 2004.
10. Hansen M, Padwa BL, Scott BL, et al: Synostotic frontal plagiocephaly: anthropometric comparison of three techniques for surgical correction, Plast Reconstr Surg 100:1387-1395, 1997.
11. Pai L, Kohout MP, Mulliken JB: Prospective anthropometric analysis of sagittal orbital-globe relationship following fronto-orbital advancement in childhood, Plast Reconstr Surg 103:1341-1346, 1999.
12. Robb RM, Boger WP: Vertical strabismus associated with plagiocephaly, J Pediatr Ophthalmol Strabis 20:58-62, 1983.
13. Gosain AK, Steele MA, McCarthy JG, et al: A prospective study of the relationship between strabismus and head posture in patients with frontal plagiocephaly, Plast Reconstr Surg 97:881-891, 1996.
14. Lo L-J, Marsh JL, Kane AA, et al: Orbital dysmorphology in unicoronal synostosis. Cleft Palate Craniofac J 33:190-197.
15. Denis D, Genitori L, Conrath J, et al: Ocular findings in children operated on for plagiocephaly and trigonocephaly, Child Nerv Syst 12:683-689, 1996.
16. Posnick JC: Unilateral coronal synostosis (anterior plagiocephaly): current clinical perspectives, Ann Plast Surg 36:430-447, 1996.
17. Reinhart E, Muhling J, Michel C, et al: Craniofacial growth characteristics after bilateral fronto-orbital advancement in children with premature craniosynostosis, Child Nerv Syst 12:690-694, 1996.
18. Thomas GP, Wilkie AO, Richards PG, et al: FGFR3 P250R mutation increases the risk of reoperation in apparent "nonsyndromic" coronal synostosis, J Craniofacial Surg 16:347-352, 2005.
19. Cohen MM Jr, MacLean RE, eds: Craniosynostosis: diagnosis, evaluation, and management, ed 2, New York, Oxford University Press, 2000.
20. Twigg SRF, Kan R, Babbs C, et al: Mutations of ephrinB1 (EFNB1), a marker of tissue boundary formation, cause craniofrontonasal syndrome, Proc Natl Acad Sci U S A 101:8652-8657, 2004.
21. Lajeunie E, El Ghouzzi V, Le Marrer M, et al: Sex-related expressivity of the phenotype in coronal craniosynostosis caused by the recurrent P250R FGFR3 mutation, J Med Genet 36:9-13, 1999.
22. Kress W, Schropp C, Lieb G, et al: Saethre-Chotzen syndrome caused by TWIST 1 gene mutations: functional differentiation from Muenke coronal synostosis syndrome, Eur J Hum Genet 14:39-48, 2006.

---

# 32 - Metopic Craniosynostosis (Dính Khớp Sọ Trán)

---

## GENESIS (Nguyên Nhân)

### Tần suất và đặc điểm dân số
- **Metopic craniosynostosis** (dính khớp sọ trán) xảy ra với tỷ lệ **0,67 trên 10.000 ca sinh**, làm cho nó trở thành loại dính khớp sọ phổ biến thứ ba (chiếm **10% đến 20%** các trường hợp).
- Giống như sagittal craniosynostosis, metopic craniosynostosis xảy ra thường xuyên hơn ở nam giới, với tỷ lệ nam:nữ là **3,3:1**.
- Chỉ có **5,6%** trường hợp có tính chất gia đình trong một nghiên cứu của Lajeunie và cộng sự.
- Không có ảnh hưởng của tuổi mẹ hoặc tuổi cha, và tần suất sinh đôi liên quan là **7,8%** trong số 179 phả hệ được nghiên cứu, với hai cặp sinh ba cùng trứng đồng nhất.
- Sự tương đồng của các đặc điểm dịch tễ học trong sagittal và metopic craniosynostosis gợi ý rằng **hạn chế bên của phần đầu trong thai kỳ** là một nguyên nhân phổ biến của metopic craniosynostosis (Hình 32-1 đến 32-4).
- Các ví dụ về metopic craniosynostosis do hạn chế bao gồm một trong ba sinh cùng trứng mà trán của cô bị kẹt giữa mông của hai người sinh cùng khác trong tử cung (Hình 32-3) và một trẻ sơ sinh mà đầu bị nén trong một sừng của tử cung hai sừng của mẹ (Hình 32-4).
- Có một số bằng chứng cho thấy rằng hạn chế đầu thai nhi có thể thay đổi biểu hiện của **yếu tố tăng trưởng biến đổi beta (TGF-β)** và **thụ thể yếu tố tăng trưởng nguyên bào sợi (FGF)**, dẫn đến metopic craniosynostosis không hội chứng.

### Đóng khớp sọ trán
- Metopic craniosynostosis chỉ chiếm **7%** các trường hợp craniosynostosis cần phẫu thuật.
- Khớp sọ trán là khớp sọ đầu tiên đóng lại, và phân tích các quét CT ở bệnh nhân có và không có metopic craniosynostosis cho thấy khớp sọ trán bắt đầu đóng lại ở độ tuổi **3 đến 4 tháng** và thường đóng hoàn toàn ở **8 đến 9 tháng**.
- Sự đóng bình thường bắt đầu ở nasion (điểm giữa trán và mũi) và tiến triển lên trên, kết thúc ở thóp trước.
- Trong một nghiên cứu trên 76 bệnh nhân không liên quan mắc **trigonocephaly hội chứng (36 bệnh nhân)** và **trigonocephaly không hội chứng (40 bệnh nhân)** do metopic craniosynostosis, sàng lọc phân tử cho các vi mất đoạn ở 9p22-p24 và 11q23-q24 cho thấy mất đoạn ở 7 bệnh nhân hội chứng (19,4%), nhưng không tìm thấy mất đoạn nào ở bệnh nhân không hội chứng.
- Tỷ lệ nam:nữ bị ảnh hưởng là **5:1** trong nhóm hội chứng và **1,8:1** trong nhóm không hội chứng, điều này gợi ý rằng các gen trong các vùng bị mất đoạn này và trên nhiễm sắc thể X đóng một vai trò lớn trong trigonocephaly hội chứng.

### Hội chứng liên quan
- **Trigonocephaly** thường là một dị tật đơn độc ở một đứa trẻ bình thường, nhưng nó có thể xảy ra như một phần của hội chứng, chẳng hạn như **hội chứng Opitz C trigonocephaly** (Hình 32-5) hoặc là kết quả của nhiều bất thường nhiễm sắc thể, chẳng hạn như mất đoạn 9p22-p24 hoặc 11q23-q24, mất đoạn sau cũng gây ra **hội chứng Jacobsen** (Hình 32-6).
- Trong một nghiên cứu trên 25 trẻ sơ sinh mắc trigonocephaly và metopic craniosynostosis, **6%** có tính chất gia đình, **16 (64%)** có metopic craniosynostosis đơn độc, **2 (8%)** có metopic craniosynostosis kết hợp với sagittal craniosynostosis, và **7 (28%)** có metopic craniosynostosis như một phần của hội chứng (2 với hội chứng Jacobsen do mất đoạn nhiễm sắc thể 11q23-q24, 1 với hội chứng Opitz C trigonocephaly, 1 với hội chứng Say-Meyer trigonocephaly, 1 với bệnh I-cell, và 2 người khác với các hội chứng chưa biết).
- Trong một nghiên cứu trước đó trên 278 trường hợp metopic craniosynostosis, **75%** là không hội chứng, và **6%** có tính chất gia đình.
- Metopic craniosynostosis cũng đã được liên kết với **phơi nhiễm thai nhi với valproic acid** nhưng không liên quan đến phơi nhiễm với các thuốc chống co giật khác.
- Chỉ số thông minh (IQ) trung bình của 17 bệnh nhân mắc metopic craniosynostosis là **75**; IQ cao hơn đáng kể được ghi nhận ở trẻ sơ sinh được phẫu thuật trước 6 tháng tuổi.

---

## FEATURES (Đặc Điểm)

### Chẩn đoán
- Chẩn đoán metopic craniosynostosis được thực hiện trên lâm sàng và được xác nhận bằng các nghiên cứu hình ảnh.
- Các phát hiện bao gồm:
- **Hẹp hai bên thái dương**,
- **Gờ giữa có thể sờ thấy từ nasion đến thóp trước** trên vị trí của khớp sọ bị dính,
- **Vòm sọ trước hình mũi nhọn, tam giác** (được gọi là trigonocephaly).
- Có thể có sự **nghiêng lên dần dần của khe mí mắt** với **hypotelorism** (mắt gần nhau) (Hình 32-1 đến 32-4).
- Đóng khớp sọ trán bình thường thường liên quan đến một **gai xương nội sọ**, nhưng metopic craniosynostosis sớm liên quan đến một **khe nội sọ metopic** ở **93%** trường hợp.
- Khớp sọ metopic bị dính dày lên đáng kể trên các lát cắt mô học khi so sánh với trẻ sơ sinh cùng tuổi tử vong do các nguyên nhân khác (Hình 32-4).
- Các mức độ nhẹ hơn của gờ metopic xảy ra khá thường xuyên khi sinh, nhưng trừ khi có biến dạng tiến triển của ổ mắt, gờ nhẹ như vậy thường tự giải quyết mà không cần điều trị.
- Gờ metopic nhẹ này mà không có dính khớp sọ xảy ra rất phổ biến (xảy ra ở **10% đến 25%** trẻ sơ sinh bình thường), và không nên chẩn đoán nhầm là metopic craniosynostosis.

---

## MANAGEMENT AND PROGNOSIS (Quản Lý và Tiên Lượng)

### Quản lý
- **Không cần điều trị** trong các trường hợp nhẹ không có dị dạng ổ mắt liên quan.
- **Metopic craniosynostosis từ trung bình đến nặng** thường cần định hình lại tích cực vùng trán với việc tái tạo lại thanh trán-hốc mắt xuống đến và bao gồm các vành ổ mắt thông qua phẫu thuật cắt bỏ vùng trán.
- Trong các trường hợp nghiêm trọng hơn với **hypotelorism**, các lông mày và mái ổ mắt được loại bỏ và định vị lại.
- Những thủ thuật này thường được thực hiện ở độ tuổi từ **3 đến 9 tháng**.
- Khi phẫu thuật chỉ giới hạn ở trán và vành ổ mắt, hypotelorism vẫn không được sửa chữa và độ hẹp của trán cũng vẫn tồn tại, vì vậy hầu hết các bác sĩ phẫu thuật ưa thích các thủ thuật trán-hốc mắt mở rộng hơn để sửa chữa cả trigonocephaly và hypotelorism bằng cách chèn một mảnh ghép xương xen kẽ vào giữa thanh ổ mắt trên, do đó cung cấp thêm độ đầy ở các vùng thái dương.
- Trong số 1713 bệnh nhân được điều trị vì craniosynostosis ở Paris, **237 (14%)** mắc trigonocephaly, và 76 bệnh nhân trên 3 tuổi được nghiên cứu về kết quả phát triển thần kinh lâu dài (ở độ tuổi trung bình 6,5 tuổi) và dị tật liên quan (bệnh nhân có hội chứng đã biết và thay đổi nhiễm sắc thể đã được loại trừ).
- Độ tuổi trung bình của phẫu thuật là **11,5 tháng**, và **22,6%** những người được phẫu thuật trước 12 tháng tuổi cho thấy sự phát triển tâm thần bị suy giảm so với **52,2%** ở những người được phẫu thuật sau 12 tháng tuổi.
- Trẻ em có dị tật não như **não úng thủy** hoặc **thể chai nhỏ** có kết quả nhận thức kém hơn, và **18,4%** có dị tật ngoài sọ liên quan.
- Trẻ em có dị tật liên quan thường bị chậm phát triển (57%) hơn trẻ em mắc trigonocephaly đơn độc (26%).
- Nhìn chung, **31%** bệnh nhân trigonocephaly có phát triển chậm; điều này dường như liên quan đến mức độ nghiêm trọng của vấn đề và sự hiện diện của dị tật liên quan.
- Những bệnh nhân đơn độc được phẫu thuật sớm có kết quả nhận thức tốt nhất.
- Trong số 14 trẻ được phẫu thuật vì trigonocephaly, tần suất rối loạn mắt tăng lên theo tuổi tại thời điểm phẫu thuật sửa chữa do kéo dài các cơ thẳng ngoài, với lé được ghi nhận ở 2 trong số 14 bệnh nhân.
- Hầu hết bệnh nhân có hen suyễn hai bên, và phẫu thuật tái tạo càng muộn thì hen suyễn càng rõ rệt.

---

## DIFFERENTIAL DIAGNOSIS (Chẩn Đoán Phân Biệt)

### Chẩn đoán phân biệt
- Điều quan trọng là phải loại trừ các khiếm khuyết nguyên phát của não như **dãy bất thường holoprosencephaly** và các hội chứng như **hội chứng Opitz C trigonocephaly** (Hình 32-5).
- Hội chứng sau bao gồm các đặc điểm khuôn mặt bất thường, giảm trương lực cơ, nhiều phanh thắt, dị tật chi, dị tật nội tạng và thiếu hụt trí tuệ, và nó được di truyền theo kiểu **lặn trên nhiễm sắc thể thường**.
- Metopic craniosynostosis cũng có thể là kết quả của nhiều bất thường nhiễm sắc thể khác nhau, chẳng hạn như mất đoạn nhiễm sắc thể **9p22-p24** và **11q23-q24** (hội chứng Jacobsen), như được thể hiện trong Hình 32-6.
- Vì một số bất thường nhiễm sắc thể này có thể rất tinh vi, nên các nghiên cứu nhiễm sắc thể độ phân giải cao hoặc các nghiên cứu lai ghép gen so sánh được chỉ định ở trẻ em có dị tật liên quan và các vấn đề phát triển thần kinh.

---

## Tài liệu tham khảo
1. Lajeunie E, Arnaud E, Le Merrer M, et al: Syndromal and nonsyndromal primary trigonocephaly: analysis of a series of 237 patients, Am J Med Genet 55:500-504, 1998.
2. Graham JM Jr, Smith DW: Metopic craniostenosis as a consequence of fetal head constraint: two interesting experiments of nature, Pediatrics 65:1000, 1980.
3. Hunenko O, Karmacharya J, Ong G, et al: Toward an understanding of non-syndromic craniosynostosis: altered patterns of TGF-β receptor and FGF receptor expression induced by fetal head constraint, Ann Plast Surg 46:546-554, 2001.
4. Vu HL, Panchal J, Parker EE, et al: The timing of physiologic closure of the metopic suture: a review of 159 patients using reconstructed 3D CT scans of the craniofacial region, J Craniofac Surg 12:527-532, 2001.
5. Weinzweig J, Kirschner RE, Farley A, et al: Metopic synostosis: defining the temporal sequence of normal suture fusion and differentiating it from synostosis on the basis of computed tomography images, Plast Reconstr Surg 112:1211-1218, 2003.
6. Jehee FS, Johnson D, Alonso LG, et al: Molecular screening for microdeletions at 9p22-p24 and 11q23-q24 in a large cohort of patients with trigonocephaly, Clin Genet 67:503-510, 2005.
7. Azimi C, Kennedy SJ, Chitayat D, et al: Clinical and genetic aspects of trigonocephaly: a study of 25 cases, Am J Med Genet 117:127-135, 2003.
8. Cohen MM Jr, MacLean RE, eds: Craniosynostosis: diagnosis, evaluation, and management, ed 2, New York, 2000, Oxford University Press.
9. Chabrolle JP, Bensouda B, Bruel H, et al: La craniostenose de la metopique, effet probable de l'exposition intrauterine a un traitement maternel par le Valproate, Arch Pediatr 8:1333-1336, 2001.
10. Lajeunie E, Barcik U, Thorne JA, et al: Craniosynostosis and fetal exposure to sodium Valproate, J Neurosurg 95:778-782, 2001.
11. Collmann H, Sorenson N, Kraub J: Consensus: trigonocephaly, Child Nerv Syst 12:664-668, 1996.
12. Havlik RJ, Azurin DJ, Bartlett SP, et al: Analysis and treatment of severe trigonocephaly, Plast Reconstr Surg 103:381-390, 1999.
13. Bottero L, Lajeunie E, Arnaud E, et al: Functional outcome after surgery for trigonocephaly, Plast Reconstr Surg 102:952-958, 1998.
14. Denis D, Genitori L, Conrath J, et al: Ocular findings in children operated on for plagiocephaly and trigonocephaly, Child Nerv Syst 12:683-689, 1996.
15. Penny LA, Dell'Aquila M, Jones MC, et al: Clinical and molecular characterization of patients with distal 11q deletions, Am J Hum Genet 56:676-683, 1995.

---

# 33 - Lambdoidal Craniosynostosis (Dính Khớp Sọ Chẩm)

---

## GENESIS (Nguyên Nhân)

### Tần suất và chẩn đoán sai
- **Lambdoidal craniosynostosis** (dính khớp sọ chẩm) chiếm **2% đến 4%** tất cả các trường hợp craniosynostosis.
- **Chẩn đoán sai** deformational posterior plagiocephaly (đầu lệch phía sau do biến dạng) với sự dẹt chẩm như lambdoidal synostosis đã dẫn đến các "đại dịch" craniosynostosis, trong đó tỷ lệ trường hợp lambdoid synostosis chiếm hơn **40%** tổng số trường hợp craniosynostosis ở Colorado và hơn **70%** ở York-Selby, Anh.
- Cả hai "đại dịch" craniosynostosis này xảy ra trong thời gian các nền văn hóa phương Tây chuyển đổi tư thế ngủ của trẻ sơ sinh từ sấp sang ngửa nhằm giảm tỷ lệ **hội chứng đột tử ở trẻ sơ sinh (SIDS)**.
- Với sự thay đổi này, trẻ sơ sinh không còn di chuyển đầu từ bên này sang bên kia như khi nằm sấp; do đó, đặt trẻ nằm ngửa nhanh chóng làm tăng bất kỳ sự không đồng đều nào trong tư thế nghỉ ngơi, dẫn đến sự dẹt chẩm bất đối xứng phát triển ở trẻ sơ sinh bị **torticollis cơ**.
- Vì các khớp sọ chẩm không dễ dàng nhìn thấy trên phim X-quang sọ, việc không nhìn thấy các khớp sọ này ở vùng chẩm bị dẹt bất đối xứng đã được giải thích nhầm là lambdoidal synostosis.
- Làm phức tạp thêm chẩn đoán này là thực tế rằng hầu hết lambdoidal synostosis xảy ra như một dị tật đơn độc ở một đứa trẻ bình thường và thường liên quan đến **torticollis cơ**, điều này gợi ý rằng nhiều trường hợp lambdoidal synostosis là hậu quả của nén thai nhi.
- Dính khớp sọ có thể là kết quả của sự hạn chế vùng sọ sau liên quan đến tư thế hoặc trình bày thai nhi bất thường.
- Cũng có báo cáo về trẻ em mắc bất thường nhiễm sắc thể biểu hiện lambdoidal synostosis như một thành phần của một mô hình rộng hơn của sự thay đổi hình thái.

---

## FEATURES (Đặc Điểm)

### Đặc điểm lâm sàng
- **Lambdoidal synostosis một bên** dẫn đến plagiocephaly, khác với những gì thấy trong deformational posterior plagiocephaly hoặc synostotic anterior plagiocephaly do **unicoronal synostosis**.
- Không giống như coronal synostosis, các cấu trúc khuôn mặt và ổ mắt thường không bị ảnh hưởng ban đầu bởi lambdoidal synostosis, mặc dù sự liên quan một bên dẫn đến **dẹt chẩm cùng bên** với **gờ khớp sọ** và **dịch chuyển xuống dưới theo chiều dọc của vành tai** (Hình 33-1).
- Các dấu hiệu lâm sàng và X-quang bao gồm **bất đối xứng sọ hình thang** khi nhìn từ vị trí đỉnh, **hốc sọ sau nhỏ**, và **xơ cứng khớp sọ**, nhưng chỉ dựa vào phim X-quang sọ và dấu hiệu lâm sàng đơn thuần đã dẫn đến chẩn đoán sai, vì vậy tốt nhất nên xác nhận chẩn đoán nghi ngờ lambdoidal synostosis bằng **chụp cắt lớp vi tính 3D (3D-CT)**, cho phép hình ảnh rõ ràng của khớp sọ bị ảnh hưởng và cho phép chẩn đoán chắc chắn (Hình 33-2).
- Cha mẹ và bác sĩ có thể nhận thấy sự **nhô ra rõ rệt của xương chũm** ở phía bị ảnh hưởng, cũng như **gờ khớp sọ có thể sờ thấy**.

### Nghiên cứu lâm sàng
- Trong khoảng thời gian 4 năm từ 1991 đến 1994, một nhóm đa ngành gồm một bác sĩ chuyên khoa dị tật học, một bác sĩ phẫu thuật thần kinh nhi và một bác sĩ phẫu thuật sọ-mặt đã đánh giá 102 bệnh nhân bị posterior plagiocephaly.
- Trong cùng thời gian này, nhóm cũng đánh giá 130 bệnh nhân bị craniosynostosis cần phẫu thuật.
- Chỉ có **bốn bệnh nhân (3,1%)** biểu hiện các đặc điểm lâm sàng, hình ảnh và phẫu thuật của lambdoidal craniosynostosis một bên thực sự.
- Các đặc điểm này bao gồm một **gờ xương dày trên khớp sọ bị dính** với **phình ra đối bên đỉnh và trán** và **phình ra chẩm-xương chũm cùng bên**, dẫn đến **nghiêng đáy sọ cùng bên** và **dịch chuyển xuống dưới/phía sau của tai ở phía bị dính khớp sọ**.
- Những thay đổi này dẫn đến hình dạng đầu hình thang khi nhìn từ trên xuống, phải được phân biệt với các dạng phức tạp hơn của dính khớp sọ, sự kết hợp của brachycephaly quá mức với deformational posterior plagiocephaly (Hình 25-1), và kết hợp cùng bên của deformational posterior và anterior plagiocephaly.
- Ngược lại, trẻ em bị deformational, không do dính khớp sọ posterior plagiocephaly có đầu hình bình hành với **dịch chuyển về phía trước của tai** và **phình trán** ở phía cùng bên với sự dẹt đỉnh-chẩm, kèm theo **phình chẩm đối bên**.
- Trong số 98 bệnh nhân bị biến dạng đầu do tư thế, chỉ có 3 trường hợp có biến dạng nặng, tiến triển cần phẫu thuật; phần còn lại được quản lý thành công bằng cách thay đổi tư thế ngủ hoặc liệu pháp nẹp chỉnh hình.
- Thỉnh thoảng, **mendosal synostosis** đi kèm với lambdoidal synostosis ở cùng một bên.

---

## MANAGEMENT AND PROGNOSIS (Quản Lý và Tiên Lượng)

### Quản lý
- Vì **lambdoidal synostosis đơn độc** thường không liên quan đến tăng áp lực nội sọ, **phẫu thuật cắt bỏ vùng sọ sau** được thực hiện để ngăn ngừa **scoliosis khuôn mặt** do hạn chế mở rộng sọ sau dài hạn.
- Hình 33-3 cho thấy sự cải thiện của biến dạng sọ sau khi tái tạo phẫu thuật sớm của lambdoidal synostosis bên trái ở trẻ sơ sinh được thể hiện trong Hình 33-1, A và 33-2.
- Hình 33-4 cho thấy một bé gái 9 tuổi bị **lambdoidal craniosynostosis bên trái không được điều trị** và các đặc điểm khuôn mặt bị biến dạng thứ phát.
- Thời điểm phẫu thuật cho lambdoidal synostosis có thể muộn hơn so với các loại craniosynostosis khác, và phản ứng với phẫu thuật có thể biến thiên hơn, đặc biệt là với phẫu thuật rất muộn.
- Phẫu thuật bao gồm việc **loại bỏ khớp sọ lambdoidal bị dính** với việc **định hình lại xương chẩm** để cho phép mở rộng đầy đủ của sọ theo mọi hướng.
- Nếu có torticollis liên quan, nó nên được điều trị tích cực bằng **vật lý trị liệu cổ**.
- Như được thể hiện trong Hình 25-6, sự kết hợp của biến dạng do tư thế với lambdoidal synostosis có thể có tác động bổ sung đến các cấu trúc sọ-mặt, đòi hỏi điều trị dài hạn.
- Thỉnh thoảng, **liệu pháp nẹp chỉnh hình sau phẫu thuật** có thể giúp tối ưu hóa kết quả, và khả năng lambdoidal synostosis nên được lưu ý khi deformational plagiocephaly không đáp ứng với vật lý trị liệu cổ và liệu pháp nẹp chỉnh hình sọ.

---

## DIFFERENTIAL DIAGNOSIS (Chẩn Đoán Phân Biệt)

### Chẩn đoán phân biệt chính
- Chẩn đoán phân biệt chính là giữa **deformational posterior plagiocephaly không do dính khớp sọ** và **lambdoidal synostosis một bên**.
- **Unicoronal synostosis** gây ra synostotic anterior plagiocephaly với **vành ổ mắt bị nâng lên và co rút ở phía bị ảnh hưởng** và **lệch gốc mũi về phía bị ảnh hưởng**.
- **Dính khớp sọ coronal và lambdoidal cùng bên** tạo ra hình dạng đầu hình thang rõ rệt, và **unicoronal synostosis với biến dạng phía sau cùng bên** cũng có thể tạo ra hình dạng đầu hình thang.
- Cả hai đều đòi hỏi lập kế hoạch điều trị phức tạp và đa dạng.
- Hầu hết sự nhầm lẫn trong tài liệu phẫu thuật thần kinh và sọ-mặt trước năm 1996 là về deformational posterior plagiocephaly và lambdoidal synostosis; các bài báo quan trọng trong tài liệu phẫu thuật tạo hình đã giúp phân biệt giữa các tình trạng này.
- Thú vị là, một báo cáo về "lambdoidal synostosis tái phát trong hai gia đình" đề cập đến hai cặp anh chị em có đầu hình bình hành và deformational posterior plagiocephaly điển hình trong đó mô học của khớp sọ lambdoidal cho thấy không có gờ xương mà chỉ có một vùng xơ giữa hai mặt xương lambdoidal liền kề.
- Các báo cáo như vậy cung cấp lý do để thận trọng đối với nhiều báo cáo không chính xác về occipital plagiocephaly do lambdoidal synostosis trong tài liệu trước cuối năm 1996 (tức là các loạt phẫu thuật lớn của các trường hợp rõ ràng là deformational plagiocephaly được điều trị bằng lambdoidal craniectomies khi các nỗ lực repositioning không sửa chữa được sự bất đối xứng).

### Đặc điểm phân biệt
- Đến năm 1997, hầu hết các trung tâm sọ-mặt đã nhận thức được những khác biệt này và nhấn mạnh rằng deformational plagiocephaly phổ biến hơn ở nam giới, thường xảy ra ở bên phải, và thường chậm trình bày do tiếp tục xoay đầu, điều này thường không đúng với lambdoidal synostosis.
- Lambdoidal synostosis biểu hiện hình dạng đầu hình thang từ khi sinh và cho thấy **gờ lambdoidal cùng bên** với **phình chẩm-xương chũm** và **dịch chuyển tai xuống dưới** ở phía bị ảnh hưởng, cũng như **phình đỉnh đối bên**.
- Huang và cộng sự nhận thấy sự **dịch chuyển nhẹ về phía sau của tai** ở phía bị ảnh hưởng, trong khi Menard và David nhận thấy sự **dịch chuyển về phía trước** ở phía bị ảnh hưởng.
- Các trường hợp được thể hiện trong Hình 33-1 cho thấy một số dịch chuyển về phía trước và xuống dưới của tai ở phía bị ảnh hưởng, nhưng những trường hợp này cũng có torticollis cùng bên cùng với lambdoidal synostosis.
- Sự liên quan của torticollis với lambdoidal synostosis có thể gợi ý rằng một tư thế thai nhi bất thường là tiền đề cho lambdoidal synostosis.
- Bình thường, đầu gập về phía trước khi nó hạ xuống ống sinh; do đó, hầu hết các trường hợp torticollis có nén hàm cùng bên và nghiêng do sự gập này; tuy nhiên, nếu đầu ngửa ra phía sau (điều này không phổ biến), nó có thể nén khớp sọ lambdoidal ở phía đó và dẫn đến sự liên quan của lambdoidal synostosis và torticollis cùng bên, với các hiệu ứng kết hợp của plagiocephaly liên quan đến torticollis và dính khớp sọ dẫn đến biến dạng sọ-mặt rộng lớn.
- Trong số các trường hợp posterior plagiocephaly, **lambdoidal synostosis một bên** khá hiếm; nó chỉ chiếm **2% đến 4%** các trường hợp.
- Trong một loạt trường hợp ở Seattle từ 1991 đến 2001, có 1537 trường hợp deformational posterior plagiocephaly, và 690 trường hợp craniosynostosis cần phẫu thuật; 17 trong số trường hợp sau có lambdoidal synostosis thực sự (2,5%).
- Sự xuất hiện **15% đến 20%** của lambdoidal synostosis trong các loạt phẫu thuật trước đây rõ ràng là chẩn đoán quá mức posterior plagiocephaly như lambdoidal synostosis trước khi hình ảnh lâm sàng của nó được mô tả và ghi nhận đầy đủ.
- Chẩn đoán sai biến dạng phía sau như lambdoidal synostosis một bên nhấn mạnh rằng deformational posterior plagiocephaly không do dính khớp sọ do torticollis cơ nên được điều trị kịp thời bằng vật lý trị liệu cổ trong thời kỳ sơ sinh để cho phép repositioning hiệu quả.
- Khi vật lý trị liệu cổ và repositioning không hiệu quả ở độ tuổi 6 tháng, liệu pháp nẹp chỉnh hình có thể được yêu cầu để sửa chữa bất đối xứng đầu, cùng với vật lý trị liệu cổ cho torticollis đến 12 tháng tuổi.
- Do đó, phương thức điều trị chính cho trẻ sơ sinh bị torticollis-plagiocephaly deformation sequence là vật lý trị liệu cổ, không phải phẫu thuật.
- Nếu có lo ngại lâm sàng về khả năng lambdoidal synostosis, một **chụp 3D-CT** thường có thể giúp làm rõ chẩn đoán.

---

## Tài liệu tham khảo
1. Graham JM Jr: Craniofacial deformation, Balliere Clin Paediatr 6:293-315, 1998.
2. Cohen MM Jr, MacLean RE, eds: Craniosynostosis: diagnosis, evaluation, and management, ed 2, New York, 2000, Oxford University Press.
3. Huang MHS, Gruss JS, Clarren SK, et al: The differential diagnosis of posterior plagiocephaly: true lambdoid synostosis versus positional molding, Plast Reconstr Surg 98:765-776, 1996.
4. Dias MS, Klein DM, Backstrom JW: Occipital plagiocephaly: deformation or lambdoid synostosis, Pediatr Neurosurg 24:61-68, 1996.
5. Alderman B, Fernbach SK, Greene C, et al: Diagnostic practice and the estimated prevalence of craniosynostosis in Colorado, Arch Pediatr Adolesc Med 151:159-164, 1997.
6. Park JP, Wurster-Hill DH, Berg SZ, et al: A de-novo interstitial deletion of chromosome 6 (q22.2 p23.1), Clin Genet 33:65-68, 1988.
7. Ehret F, Whelan MF, Ellenbogen RG, et al: Differential diagnosis of the trapezoid-shaped head, Cleft Palate Craniofac J 41:13-19, 2004.
8. Tubbs RS, Wellons JC, Oakes WJ: Unilateral lambdoidal synostosis with mendosal suture involvement, Pediatr Neurosurg 39:55, 2003.
9. Bruneteau RJ, Mulliken JB: Frontal plagiocephaly: synostotic, compensational, or deformational-discussion, Plast Reconstr Surg 89:21-31, 1992.
10. Cohen MM Jr: Frontal plagiocephaly: synostotic, compensational, or deformational-discussion, Plast Reconstr Surg 89:32-33, 1992.
11. Jones B, Hayward R, Evans R, et al: Occipital plagiocephaly: an epidemic of craniosynostosis? Craniosynostosis needs to be distinguished from more common postural asymmetry, Br Med J 315:693-694, 1996.
12. Menard RM, David DJ: Unilateral lambdoid synostosis: morphological characteristics, J Craniofac Surg 9:240-246, 1998.
13. Fryberg JS, Hwang V, Lin KY: Recurrent lambdoid synostosis within two families, Am J Med Genet 58:262-266, 1995.
14. Muakkassa KF, Hoffman HJ, Hinton DR, et al: Lambdoid synostosis: part 2. Review of cases managed at the Hospital for Sick Children, 1972-1982, J Neurosurg 61:340-347, 1984.
15. McComb JG: Treatment of functional lambdoid synostosis, Neurosurg Clin North Am 2:665-672, 1991.

---

# 34 - Multiple Sutural Craniosynostosis (Dính Nhiều Khớp Sọ)

---

## GENESIS (Nguyên Nhân)

### Nguyên nhân
- **Hạn chế** như là nguyên nhân của dính nhiều khớp sọ (sagittal, metopic, coronal, và/hoặc lambdoidal) là không phổ biến và thường là kết quả của mức độ **hạn chế đầu thai nhi trong tử cung nghiêm trọng**.
- Sự **khôi phục hoàn toàn hình dạng bình thường** sau khi phẫu thuật sớm và hiệu quả có khả năng cao hơn nhiều khi hạn chế là nguyên nhân của vấn đề (Hình 34-1 và 34-2).
- Dính nhiều khớp sọ cũng có thể là kết quả của **đột biến gen** trong các gen thụ thể yếu tố tăng trưởng nguyên bào sợi (FGFR), TWIST, hoặc MSX2, tất cả đều dẫn đến các hội chứng có thể biểu hiện với **sọ hình cỏ ba lá (cloverleaf skull)**.
- Hình dạng sọ hình cỏ ba lá được gây ra bởi dính nhiều khớp sọ liên quan đến các khớp coronal, lambdoidal, và metopic với não phình ra qua khớp sagittal mở hoặc qua các khớp squamosal mở (Hình 34-3 và 34-4).
- Cũng có thể có dính khớp sagittal và squamosal với sự phình ra qua một **thóp trước mở rộng**.
- Một hội chứng phổ biến liên quan đến sọ hình cỏ ba lá là **loạn sản thanatophoric loại 2**, do đột biến trong FGFR3.
- **Hội chứng Pfeiffer loại 2** thường do đột biến trong FGFR2 và có thể dẫn đến sọ hình cỏ ba lá, cũng như hội chứng Crouzon và Apert, cả hai đều do đột biến trong FGFR2.
- Một số hội chứng hiếm, chẳng hạn như **hội chứng Crouzon với acanthosis nigricans** (Hình 34-3, B và C) và **hội chứng craniosynostosis Boston**, đôi khi biểu hiện sọ hình cỏ ba lá.
- Trong hội chứng craniosynostosis Boston, sản phẩm đột biến MSX2 có ái lực tăng cường cho việc liên kết với trình tự mục tiêu DNA của nó, dẫn đến hoạt động tạo xương tăng cường và xương hóa sọ tích cực.
- Trong hội chứng Crouzon với acanthosis nigricans (còn được gọi là craniosynostosis kiểu Crouzon với acanthosis nigricans), một đột biến FGFR3 cụ thể (Ala391Glu) dẫn đến acanthosis nigricans khởi phát sớm trong thời thơ ấu, thường kèm theo **tắc nghẽn lỗ mũi sau** và **não úng thủy**.
- Sự kết hợp của **não úng thủy** với craniosynostosis có thể làm tăng nguy cơ sọ hình cỏ ba lá.
- Sự xuất hiện của não úng thủy và craniosynostosis nên gợi ý phân tích phân tử cho đột biến này, và sự kết hợp của não úng thủy với craniosynostosis có thể làm tăng nguy cơ sọ hình cỏ ba lá.

---

## FEATURES (Đặc Điểm)

### Đặc điểm lâm sàng
- Trong dính nhiều khớp sọ, các hạn chế mở rộng calvarium (vòm sọ) là cực kỳ nghiêm trọng đến mức có ít chỗ cho sự phát triển của não.
- Tình trạng này có nhiều khả năng dẫn đến **tăng áp lực nội sọ** hơn là dính một khớp sọ.
- Ngoài hình dạng sọ hình cỏ ba lá do dính nhiều khớp sọ, thường có các dấu hiệu của **tăng áp lực nội sọ**, với các dấu hiệu **đường vân não rõ** và một **hình ảnh "đồng bị đập"** trên phim X-quang sọ (Hình 34-4, D).
- **Teo dây thần kinh thị giác, lồi mắt, và mất thị lực** có thể xảy ra.
- Các kết hợp của dính khớp sọ, chẳng hạn như sagittal với coronal, cũng được gọi là **dính khớp sọ phức hợp**.

---

## MANAGEMENT AND PROGNOSIS (Quản Lý và Tiên Lượng)

### Quản lý
- **Phẫu thuật cắt bỏ calvarium rộng rãi sớm** thường được chỉ định để bảo tồn chức năng và phát triển não cũng như cho phép tái hình thành các đặc điểm sọ-mặt bình thường hơn.
- Nhiều bác sĩ phẫu thuật sọ-mặt thích bắt đầu với **phẫu thuật giải phóng sọ sau** trong những tháng đầu đời (tuổi trung bình, 4 tháng), sau đó là **tiến triển trán-hốc mắt** vào cuối năm đầu tiên (tuổi trung bình, 14 tháng); một **shunt não thất-phúc mạc** có thể được đặt tại thời điểm thủ thuật đầu tiên nếu có **não úng thủy liên quan**.
- Việc sử dụng **nẹp chỉnh hình sau phẫu thuật** có thể giúp định hướng sự phát triển của não vào hình dạng bình thường hơn, dẫn đến kết quả sau phẫu thuật được cải thiện so với chỉ phẫu thuật đơn thuần (Hình 34-3, C).
- Khi lambdoidal synostosis xảy ra như một phần của hội chứng với sự tham gia của nhiều khớp sọ, thường có sự tham gia hai bên, và **giải phóng sớm phía sau** có thể làm giảm bớt một số áp lực nội sọ liên quan.
- Hiếm khi, trong một số trường hợp coronal craniosynostosis hội chứng, sự kết hợp của sagittal synostosis với coronal synostosis cơ bản có tác dụng sửa chữa, và việc trì hoãn sửa chữa sagittal synostosis có thể ngăn ngừa nhu cầu phẫu thuật lần thứ hai hiệu quả như một thiết bị chỉnh hình sọ sau phẫu thuật (Hình 34-5).

### Tiên lượng
- Bệnh nhân mắc các hội chứng loạn sản sọ-mặt cần được theo dõi cẩn thận về **não úng thủy**, thường là một phần của hội chứng hơn là kết quả của dính nhiều khớp sọ.
- Sự tăng trưởng hạn chế của **hốc sọ sau** đặc biệt phổ biến trong các hội chứng loạn sản sọ-mặt nghiêm trọng.
- Hanson và cộng sự coi trường hợp được thể hiện trong Hình 34-1, A và B là một ví dụ sớm về hiệu quả của **phẫu thuật cắt bỏ calvarium dưới toàn phần sơ sinh** ở tuổi 13 ngày cho dính nhiều khớp sọ nghiêm trọng không hội chứng mà không có não úng thủy liên quan.
- Đứa trẻ này bình thường về mặt lâm sàng và rất giống chị gái của mình ở tuổi 5, và các thủ thuật tiếp theo không cần thiết.

---

## DIFFERENTIAL DIAGNOSIS (Chẩn Đoán Phân Biệt)

### Chẩn đoán phân biệt
- Như đã nhấn mạnh trước đó, mức độ craniosynostosis này có thể phổ biến hơn trong các rối loạn được xác định bằng di truyền, chẳng hạn như **hội chứng Crouzon, Apert, Pfeiffer, hoặc Saethre-Chotzen**, hơn là hạn chế đầu thai nhi.
- Trong hội chứng Crouzon, dính khớp sọ sagittal và coronal xảy ra cùng nhau ở **19%** bệnh nhân, và sự tham gia của các khớp sagittal, coronal, và lambdoidal thậm chí phổ biến hơn.
- Điều cực kỳ quan trọng là phải hiểu lịch sử tự nhiên của rối loạn đang được điều trị vì **loạn sản thanatophoric** và **hội chứng Pfeiffer loại 2** có tỷ lệ tử vong sớm đáng kể, trong khi các hội chứng khác có thể dễ dàng điều trị sớm thành công hơn mà không có tỷ lệ cao về bệnh tật hoặc tử vong dài hạn.

---

## Tài liệu tham khảo
1. Cohen MM Jr, MacLean RE, eds: Craniosynostosis: diagnosis, evaluation, and management, ed 2, New York, 2000, Oxford University Press.
2. Warman ML, Mulliken JB, Hayward PG, et al: Newly recognized autosomal dominant disorder with craniosynostosis, Am J Med Genet 46:444-449, 1993.
3. Jabs EW, Muller U, Li X, et al: A mutation in the homeodomain of the human MSX2 gene in a family affected with autosomal dominant craniosynostosis, Cell 75:443-450, 1993.
4. Ma L, Golden S, Maxson R: The molecular basis of Boston-type craniosynostosis: the Pro148→His mutation in the N-terminal arm of the MSX2 homeodomain stabilized DNA binding without altering nucleotide sequence preferences, Hum Mol Genet 5:1915-1920, 1996.
5. Schweitzer DN, Graham JM Jr, Lachman RS, et al: Subtle radiographic findings of achondroplasia in patients with Crouzon syndrome with acanthosis nigricans due to an Ala391Glu substitution in FGFR3, Am J Med Genet 98:75-91, 2001.
6. Renier D, Sainte-Rose C, Marchac D, et al: Intrauterine pressure in craniostenosis, J Neurosurg 57:370, 1982.
7. Sgouros S, Goldin JH, Hockley AD, et al: Posterior skull surgery in craniosynostosis, Child Nerv Syst 12:727-733, 1996.
8. Hanson JW, Sayer MP, Knopp LM, et al: Subtotal neonatal calvariectomy for severe craniosynostosis, J Pediatr 91:257, 1977.
9. Lajeunie E, Le Merrer M, Bonati-Pellie C, et al: Genetic study of scaphocephaly, Am J Med Genet 62:282-285, 1996.
10. Mulliken JB, Gripp K, Stolle CA, et al: Molecular analysis of patients with synostotic frontal plagiocephaly (unilateral coronal synostosis), Plast Reconstr Surg 113:1899-1909, 2004.