# 113-2 公民素養與社會：Recht
## Lek.1+2 一般法律概念與醫療
> 侯英泠教授
### 法律之體系：公法與私法比較
| | 公法 | 私法 |
| -------- | -------- | -------- |
| 關係 | 單方高權（國家）| 對等 |
| 任務 | 規範國家機關間、國家與私人間的關係、管理國家社會秩序| 分配權利，定紛止爭、填補損害|
| 範圍 | 憲法、刑法與刑事特別法、訴訟法、其他行政法規| 民法與民事特別法|
:::warning
單一一部法典不一定只有公法或私法的性質，可能混合出現。舉例言之，醫療法規範了醫療事故的損害賠償責任成立要件（私法）、醫鬧刑責（公法）、醫療機構之行政管理（公法）。
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#### 責任體系：刑事責任與民事責任之比較
| | 刑法 | 民法 |
| -------- | -------- | -------- |
| 目的 | 非難侵害法益之行為（e.g.刑法§271I之普通殺人罪，是在非難侵害生命法益的行為） | 分配風險與損害填補。以過失責任為原則，但有時也會請深口袋的負責（e.g. 民法§187III）|
| 被害者過失 | 無過失相抵之適用 | 承認與有過失，若被害人對損害結果有責任，則也須部分負責|
| 因果關係中斷|被害者行為若造成結果無法歸責於行為人，則可能影響責任判斷|適用因果關係中斷|

因果關係中斷之舉例：甲下毒欲殺害乙，但乙服下劇毒食物後腹痛難耐，遂上吊自盡。事後經鑑定，乙之死因為上吊窒息，而非毒發而死。此時，乙之行為已造成原先甲下毒殺人之因果鏈中斷，故甲不該當刑法第271條第一項之普通殺人罪，僅成立同條第二項之殺人未遂罪。(p.s.不要覺得這很扯，真的發生過。參見最高法院29年上字第2705號刑事判例)
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**Case Study：緊急救助義務**
I 甲在晚上十點，行經成功校區，發現乙跌倒在路上，呼叫救助，好像很嚴重的樣子，但甲覺得那麼晚了，自己也蠻擔心乙是假裝的，於是快步從乙身旁走過。
II 如果甲是成大醫師，甲可以從乙身旁走過，不顧乙的呼叫救助嗎?
III 甲開車深夜在成功校區，不慎撞傷剛從研究室走出來的乙，甲因害怕，快速開離現場，留下受傷乙獨自在深夜的成功校區。

可能涉及刑事責任：
刑法§293 無義務遺棄罪
構成要件：有遺棄意思、有**遺棄行為**（使被害人的風險升高）、被害人為無自救力之人
e.g. 在路邊看到一個無關的嬰兒，把他帶去荒山野嶺丟掉

刑法§294 違背義務遺棄罪
構成要件：行為人**有義務保護、扶助、養育**被害人、有遺棄意思、有遺棄行為**或未予必要保護、扶助、養育**、被害人為無自救力之人
e.g. 家中嬰兒發高燒，此時家長把嬰兒帶去荒山野嶺丟掉（遺棄行為）或家長不帶嬰兒去就醫（未予適當保護扶助）都會成立294條。

在I的案例中，甲對乙無義務保護、扶助、養育，因此不可能成立294條。而甲只是快速離開現場，沒有做出使乙的風險升高的遺棄行為，因此也不成立293條。
但是，在案例III中，甲自己撞到人，依法有義務救助被害人。直接離開，除了成立發生事故逃逸外，也成立294條之不作為犯。

醫師與醫療機搆的救助義務：醫師法§21、醫療法§60、緊急醫療救護法§36
醫師與醫療機構對於危急病人應依當下條件救治，不得無故拖延。有必要時，也要緊急處理後協助轉診。但是，此救助義務限於**上班時間**。所以案例II中的醫師已經下班了，也不負急救義務。
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### 刑事責任概論
成立刑事責任，需經三階段審查：
1. 犯罪構成要件該當（主觀構成要件要素：故意/過失+客觀構成要件要素：客觀歸責/行為犯）
2. 無阻卻違法事由（阻卻違法事由包含：依法令之行為/業務上正當行為/緊急避難/正當防衛/超法規阻卻違法事由 例：得被害人承諾）
3. 具有責任能力（不具責任能力例：未滿14歲、行為時精神錯亂無判斷能力）

### 民事責任概論
在民法中，請求權基礎包含契約、類似契約、無因管理、物上請求權、不當得利返還請求權、侵權行為損害賠償請求權等。其中，在醫療現場較有機會出現的，是基於醫療契約所產生的契約上請求權與侵權行為損害賠償請求權。在醫療過失的情形，兩者可能發生請求權競合。
#### 侵權行為損害賠償責任概論
侵權行為損害賠償請求權之請求權基礎為民法§184I前、後段與同條第二項。其可能發生於任何人之間。構成要件包含**不法侵害行為、侵害權利、造成損害、損害與行為間具相當因果關係**。**侵害權利**這個要件，主要排除的是造成純粹經濟上損失的情形。這是在區別184條第一項前後段與第二項之請求權基礎時才會討論，於此不贅述。
此外，對於損害之發生或擴大，被害人**與有過失**者，行為人的損害賠償責任可因此減輕（民法§217 I）。
而所謂信賴原則，則是指行為人在信賴其他人之下做出的行為，並無過失。例如，在路上開車時，可以信賴其他駕駛會遵守交通規則。至於信賴原則是否可以適用於醫療團隊（例如：醫師信賴護理師準備的藥品不會有錯誤），在我國有爭論。
##### 關於**人格權**
諸如居住安寧、姓名權、隱私權等權利受侵害時，依法可請求法院除去侵害；有受侵害之虞時，得請求防止（民法§18 I）。而在法律有規定時，得請求損害賠償或精神慰撫金（民法§18 II）。所謂法律有規定，包括姓名權被侵害（民法§19）、生命身體健康等（民法§192~195）。人格權不得繼承，侵害人格權所生之非財產上損害賠償請求權亦同，但已起訴或賠償金額已以契約約定者不在此限。
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**Case Study：急救行為之免責**
甲在高鐵中，突然心肌梗塞，坐在旁邊的丙見無人前往救助，眼見時間流逝，因有受過緊急救助課程，於是幫甲進行緊急救助措施，雖救回甲的生命，但也造成甲肋骨的斷裂。丙是否有損害賠償責任?

依據緊急醫療救助法§14-2，非救護人員實施緊急救護，適用民法與刑法之阻卻違法規範。例如，民法§172、175之無因管理、§150之緊急避難、刑法§24之緊急避難。
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#### 契約概論：以醫療契約為例
因契約當事人之債務不履行所造成之損害，需負賠償責任。此請求權發生在契約**當事人**之間。例如，醫療契約之雙方當事人為醫療機構和病患，而病患因醫療疏失而受侵害時，此請求權應該存在於病患和醫院之間。
原則上，不論是契約責任還是侵權責任，都以過失責任為原則。只有在少數情況會有無過失責任之適用，例如消費者保護法。其中，**醫療過失**的認定又更困難。現行醫療法§82規定，醫事人員因執行醫療業務造成病患損害或死傷，限於違反醫療上必要之注意義務且逾越合理臨床專業裁量之情形，負刑事責任與損害賠償責任。而刑事責任部分，因為刑事訴訟固有的嚴格證明原則，因此更不容易成立。
所謂醫療上必要之注意義務，一般指所謂醫療常規。而合理臨床專業裁量，依法則是需考量醫療水準（例：醫學中心>診所）、醫療設施、工作條件與緊急迫切程度。這邊考量到的，是一個具有平均水準的醫師應該具備的判斷與處理能力。但是**教授級**的醫師，需要負更高的注意義務。
## Lek.3 說明義務與知情同意
> 侯英泠教授

告知說明義務，是基於醫病關係的互信與合作而衍生，協助患者準備承擔治療風險並做出選擇。而從醫療契約，可以歸納出告知說明義務的內容應包括：
- 主給付義務：診斷結果
- 從給付義務：安全說明（指導性說明與醫囑說明）
- 附隨義務：預定的醫療處置、利益、預後說明
- 締約相關說明：費用、治療或不治療的問題
- 告知後同意：病人自主與替代治療之說明

在其他法律中（病人自主權利法§4\~6、醫療法§63\~66、醫師法§12-1）則就告知說明與知情同意之範圍訂有更細節的規範與類型。例如實施手術、侵入性醫療前，需要有書面同意。
而告知說明的**內容**需要多詳盡？折衷學說是以理性病人為標準，而病患可以補充提問。
此外，在告知說明的**對象**部分，病人自主權利法特別強調應以病人**本人**為優先。只有當病人不明示反對時，才可以告知其關係人；病人之關係人，也不得妨礙醫療機構或醫師依病人意願所做的處置。病患可依法委任醫療代理人。若有數位代理人且未指定順位時，每位代理人皆可獨立決定。
### 手術同意書之雙重性質
手術同意書兼有同意手術與和醫院成立手術契約的雙重性質。但是，在手術實施前，病患可以撤回同意，此撤回同意與契約效力無關。病患也可以在手術進行**前**隨時解除契約，但需賠償因此所造成醫院的損害。
手術前的說明，也兼有締約相關說明的性質。若醫院違反該說明義務，可能構成患者撤銷意思表示之事由，醫院可能需負締約上過失責任（民§245-1）或其他債務不履行責任（民§227、227-1等）。
### 違反義務之責任
若醫院違反告知義務與知情同意，可能構成侵害病人自主權和不完全給付，若造成損害需負賠償責任。此外，也可能因此產生刑責（傷害罪、強制罪）或其他工法上責任（違反醫療法、醫師法、病人自主權利法）。
## Lek.4 醫師法
> 李威廷醫師

醫師法規範醫師之資格取得、執業、義務、懲處、公會等事項。
### 資格
只有領有醫師證書者可為醫師。爭議主要出現在外國學歷應醫師考試的部分。而無醫師資格執行醫療業務，該當**醫師法第28條之密醫罪**。但是，實施急救、**在指導下實習之醫學生**等情況則不成立密醫罪。
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**醫療行為之範圍**
一切以治療、矯正、預防人體疾病、傷害、殘缺為目的之診察、診斷、治療或基於診察診斷，以治療為目的而為之處方、用藥、施術、處置，皆為醫療行為。
但是，未涉及接骨或交付內服藥物之傳統推拿、外用膏藥草藥與藥洗、跌打損傷，不屬於醫療行為。未使用儀器、未交付或使用藥品、無侵入性者，如按摩、指壓、刮痧、收驚、拔罐、香灰、氣功等民俗療法，亦同。
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### 執業
其中，特定醫療業務需由專科醫師執行。例如特定冠狀動脈支架；C型肝炎口服藥物之開立，也需要由參與個案登錄系統之醫師執行。
醫師執行業務需有執業登記，於**固定醫療場所執行**。若要在不同地點執業，則分為定期報備支援（門診、手術、檢查、教學）、不定期報備支援（義診、疫苗注射）與緊急狀況免事先報備（臨時大量傷患等）的情形。
### 義務
- 親自診察：非親自診察不得診治、交付診斷書、死亡證明書或死產證明書
- 通訊診察、居家/在宅醫療需符合法定條件
- 製作病歷：病歷需記載就診日期、主訴、檢查結果、診斷、治療處置等事項
- 病歷是**病人的**資料，因此病人請求交付時，應提供復本而不得無故拖延或拒絕，但可以要求病人支付必要費用。
- 因為病歷是病人的隱私，醫師和醫院需要保密。此外，也須依法保存至少七年。
- 病歷應於24小時內完成，不得竄改偽造。
- 說明：告知病情、治療方針、處置用藥、預後、可能之不良反應等
- 通報：發現罹患傳染病或疑似傳染病，應依傳染病防治法通報。檢驗屍體或死產兒，發現非病死或可疑為非病死，應報請檢察機關相驗
- 緊急救護：對於危急病人，應依專業能力救治或採取必要措施
- 保密：不得無故洩漏因業務知悉或持有的病患之病情與健康資訊
- 配合主管機關：遵守主管機關基於天災事變或傳染病預防所為之指揮
### 懲戒
#### 事由
執行不得執行之醫療行為、使用禁止使用之藥物、容留或聘僱密醫執業、租借醫師證書、**出具與事實不符之診斷書、出生證明書、死亡證明書或死產證明書**等行為，最重可以廢止醫師證書。
#### 方式
除最重的廢止醫師證書外，還可能廢止執業執照（一年內不得再發給）、限制執業範圍或停業一月以上一年以下、命接受繼續教育或臨床進修、警告等。
## Lek.5 安寧緩和醫療條例與病人自主權利法
> 李威廷醫師、蔡瑞鴻醫師
### 安寧緩和醫療條例（民國89年公布）
安寧緩和醫療是指為減輕或免除**末期病人**的痛苦、增進生活品質而為的支持性醫療照護。末期病人，是指**醫學上已不可治癒，近期內死亡已不可避免**，需經**兩位**相關專科醫師診斷。
#### 意願書、同意書
病患可以預立**意願書**（DNR）選擇安寧緩和醫療或作維生醫療抉擇（心肺復甦、其他只能延長病患生命徵象但無治癒效果的醫療）。意願書需要有兩位完全行為能力人見證，但執行該意願書之醫療機構所屬人員不得為見證人。意願人得預立醫療委任代理人簽署意願書。病患可以隨時撤回意願。
若病人無法表達其意願，親屬可以出具**同意書**代替。無親屬時，醫師得在安寧緩和照會，考量病人最佳利益後以**醫囑**代替。但兩者都不可違反病患先前明示之意思。
#### 安寧緩和之健保給付對象
從癌症末期病患延伸到末期運動神經元病患（俗稱漸凍症），再到八大非癌末期病患。
### 病人自主權利法（民國105年公布）
不限於**末期病人**，新增預立醫療照護諮商之概念，拒絕醫療的範圍也擴張到人工營養及流體餵養、更多維持生命治療（除了原先就有的心肺復甦術外，包括血液製品、嚴重感染時之抗生素等，都列入可拒絕的範圍）。預立醫療決策的適用範圍，擴張到包含末期病人、不可逆之昏迷、永久植物人、極重度失智和其他主管機關公告之疾病。病患需經**兩位**相關專科醫師診斷並至少兩次照會緩和醫療團隊。
#### 預立醫療決定（AD）
預立醫療決定，需經預立醫療照護諮商（ACP）。該諮商需有意願人、二等親內親屬至少一人、醫療委任代理人（若有）參與。預立醫療決定，需經公證或兩人見證並註記於健保卡。
#### 醫療機構或醫師不施行預立醫療決定之權利
醫療機構或醫師依其專業或意願，無法執行病人預立醫療決定時，得不施行之。此時醫療機構或醫師應告知病人或關係人。（病人自主權利法§14 III、IV）