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title: 113-1 公共衛生學（一）期末

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# 公共衛生學（一） 期末

> 關鍵字：傳染病防治、婦幼衛生、衛生行政與衛生政策、菸害防制、全民健保、醫療科技評估、長者健康與失能預防、全球衛生

## 傳染病防治
### 總論
- 傳染病三角：
    - Host：年齡、性別、免疫力 etc.
    - Environment：溫度、鄰居、飲水、污染 etc.
    - Agent：生物（細菌、病毒等）、化學（毒素、菸草等） etc.
- 傳染途徑：
    - Direct：skin, mucous(黏液), blood, droplet, across placenta(胎盤) 
    - Indirect：food, water, vector(e.g. malaria), air-borne, objects and fomites
    - Exposure：relevant contact e.g. skin, sexual intercourse, water contact, etc.
- 防治策略
    - 群體免疫
    - 三段五級：
        - 防止暴露：改善環境衛生、暴露前預防注射、病媒管制、改善生活習慣（e.g.性行為與衛生習慣）消毒滅菌、**隔離檢疫**
        - 暴露發生時：疫情偵測與調查、暴露後預防注射
        - 疾病發生時：治療急性感染、管理異常病例
    - 檢疫與隔離：
        - 檢疫（Quarantine）：對象為**可能暴露者**，以觀察其是否發病。期間由檢測與潛伏期決定。
        - 隔離（Isolation）：對象為**感染者**，防止傳播。期間由治療與可傳染期決定。 
    - 再生數（Reproductive number）：
        - 基礎再生數 R~0~：一人可以感染多少人（進入totally susceptible population時）
        - 有效再生數 R~E~：
            - R>1：疫情惡化造成流行
            - R=1：變成地方性流行
            - R<1：疫情會趨緩至消滅
        - 再生數的應用：
            - Q：有多少比例的人口需被疫苗保護？
            - A：p=1-1/R~0~。e.g.當R~0~=2, 則接種率應達50%；當R~0~=4, 則接種率應達75%
    - 潛伏期與潛藏期：
        - 潛伏期（Incubation period）：感染後到發病前
        - 潛藏期（Latent period）：感染後到可傳染前（與**可傳染期**相對）
        
- 特論-疫苗efficacy計算：
    - efficacy = 1-ARV/ARU （×100%）
:::info
ARV是接種疫苗者的染疫比例，ARU是未接種疫苗者的染疫比例
::: 

### 各論
- 登革熱
    - 傳播途徑：埃及斑蚊(傳播速度較快，但只分布於北迴歸線以南)與白線斑蚊（分布於全臺）
    - 潛伏期約3\~8日，最長達14日。可傳染期為**發病前1日**至發病後五日（發病**前**即可傳染，故不易防治）
    - 症狀特色：
        - **突發型、雙峰型**高燒（發病後第4\~5天可能退燒，又再次發燒。此時可能休克出血造成器官損傷）
        - 頭、後眼窩、肌肉關節痛、食慾不振、噁心、出疹
        - 重症警示：嘔吐、嗜睡、胸腹水、躁動、肝臟腫大
    - 四種血清型別：
        - 一、二型最常見
        - 感染過的可以**終身免疫**。但是若再次感染不同型別，重症機率會提升。（首次感染也可能重症，但機率較低）
    - 防治：
        - 巡倒清刷
        - 化學防治（針對病例可能出現停留的地點。但效果短暫且有限） 
- HIV
    - 期程：
        - 感染2\~6週內，有**一半的患者**會出現類似流感的急性症狀
        - 潛伏期長達5\~15年（空窗期係由檢測技術限制造成，但病毒量大、傳染力強）
        - 發病期約2\~5年
    - 傳染途徑：
        - 體液接觸：性交、共用針頭（約0.6%）、針扎（約0.2%）等
        - 母子垂直感染：妊娠期、生產期、授乳均可能感染
        - 輸血感染風險高於9成；風險次高是肛交的被插入方，約1% 
    - 防治政策與治療
        - 固定性伴侶
        - 定期檢查與投藥
        - 減害政策：乾淨針頭與藥癮替代療法
        - 預防性投藥：PrEP（暴露前使用或每日服用）與PEP（暴露後使用，需連續服藥28日）
        - 95-95-95目標：95%感染者知悉感染，其中95%接受治療，並有95%達成U=U
- 流感
    - 傳播途徑：**飛沫**或**接觸受污表面再接觸口鼻**
    - 潛伏期約1\~3日；可傳染期為**發病前1日**至症狀出現後的3\~7日（發病**前**即可傳染，故不易防治）
    - 特色：爆發流行迅速、擴散範圍廣、併發症嚴重
    - 病毒學部分：
        - 有16種HA(血清凝集素)、9種NA（神經胺酸酶）
        - 依NP、M蛋白可分為A（人畜禽共通）、B（人類專屬）、C（感染人類後症狀不明顯）三型
    - 流行：
        - 小突變造成季節性流感、大突變造成流感大流行（表面抗原重大變化，特別是不同物種的流感病毒重組）
        - 大流行時，可能有10\~50%的人口受感染
    - 防治：
        - 最有效的防治方式是**按時接種疫苗**
        - 維持清潔、注意呼吸道衛生、生病時休養、減少出入公共場所並保持空氣流通、維持健康 
    
- COVID
    - 傳播途徑：飛沫、接觸受污表面、氣溶膠（>6英尺）
    - 潛伏期約2\~14日。發病前1\~3日即有傳染力
    - 約有24\~38%感染者無症狀

## 婦幼衛生
- 目標：終結女性、兒少的可預防死亡
- 早產：37週前生產
- 低出生體重：<2500 g
- 特殊化死亡率：
    - 死產率/後期胎兒死亡率（死產數/活產數+28週以上死產數）
    - 周產期死亡率（死產數+出生後一週內死亡數/當年活產和死產數）
    - **嬰兒死亡率（1歲以內死亡嬰兒數/當年活產數）**
        - 可再分為28日內死亡（新生兒死亡率）、28日\~1年內死亡（後新生兒期死亡率）
    - 兒童死亡率（活產五歲內死亡/活產數）
    - 孕產婦死亡率
- 產檢：健保建議10次；婦產科專家建議15次；有研究認為5次即可
- ART（人工生殖）：涉及處理**卵或胚胎**的技術
    - 需要監管

## 衛生行政與衛生政策
### 衛生行政
- 中央主管機關-衛生福利部
    - 業務單位（部分）：
        - 護理及健康照護司：山地、離島、原住民健康照護
        - 醫事司：管理牙、藥、中、護以外的醫事人員
        - 長期照顧司：長照經費多，但人員少。故事務多交地方辦理
    - 輔助單位：人事、會計、政風處等
    - 常設性任務編組：法規會、健保會、健保爭審會等
    - 所屬機關：疾管署、食藥署、健保署、國健署等
- 地方主管機關-衛生局：主管衛生所，需個別管理/小群組管理
### 衛生政策之現況與未來挑戰
- 十大死因：癌症為首
    - 五癌篩檢：口腔、肺、乳、子宮頸、大腸
- 兒童及青少年主要死因：事故傷害
- 肥胖問題
- 高齡：1993高齡化（7.1%）；2018高齡（14.6%）；2025超高齡（20.1%）（2020後出生<死亡）
- 長照2.0：擴大服務對象、整合醫院、社區、居家服務

## 菸害防制
### 因果關係推論
- 一致性
- 時序性
- 特定性
- 合理性
- 劑量效應
### 菸害-兼談新興菸品與無煙菸品
- 一般菸害：
    - 低出生體重、男性性功能障礙、肺癌、膀胱癌
    - 二手菸：A級致癌原
    - 三手菸：指殘留在環境中的污染物。尚須更多證據證實
- 其他菸品
    - 無煙菸品
        - 種類：鼻菸、嚼菸草等
        - 危害：添加物多、尼古丁多、容易成為抽菸入門品、容易變成同時使用無煙菸品和抽菸
    - 水菸：容易抽得比一般菸還多，添加物也多
    - 新興菸品
        - 電子菸
            - 危害：哮喘惡化、肺損傷、尼古丁中毒、讓青少年使用
            - 潛在好處：減害、協助戒菸 <-爭點：菸商也曾推出宣稱可以減害的菸品，實則並沒有減害效果
            - 我國現況：青少年使用率增加
            - 我國政策：全面禁止
        - 加熱菸
            - 問題：尼古丁
            - 我國政策：管制
### FCTC與菸害防制
- FCTC 世界衛生組織菸草控制框架公約
    - 主要目的：使各國認知菸草危害、推動菸害防制、降低菸草使用率與危害
    - 主要策略：MPOWER
        - M Monitor：**監測**菸草使用與預防措施
        - P Protect：施行**無菸政策**，保護人民免於菸草煙霧危害
        - O Offer：提供**戒菸協助**
        - W Warn：**警示**菸草危害 e.g.菸盒強制標示
        - E Enforce：**禁止菸草廣告**、促銷、贊助
        - R Raise：提高**菸稅**

## 全民健康保險
### 緒論
- 健保之濫觴：德國俾斯麥提出（1883）
    - 避免因病而貧、勞工**強制加入**
- 健保之目的：使保險人就醫無礙、達成全民健康、促成全民照護
- 保險基本原理：風險共同分擔、大數法則、社會互助、避免引導道德風險（降低預防疾病誘因）
- 社會保險與商業保險之差異：
    - 商業保險：經驗費率、自由選擇、進入有限制
    - 社會保險：社區費率、強制加入、進入無限制
- 我國之全民健保：
    - 發展歷程：1995整併14種健康保險，開辦一代全民健保、2011更新二代健保
    - 基本概念：
        - 主管機關為衛福部（設有健保會、健保爭審會、社會保險司等單位）
        - 採取**單一保險人**：中央健保署 c.f.美國有Medicare, SCHIP, 商業保險等（Obamacare）
        - 三面結構
            - 健保署-醫療提供者：費用申報-支付費用
            - 健保署-付費者：保險費-健保IC卡
            - 醫療提供者-付費者：醫療服務-部分負擔
### 健保給付
- 給付範圍（Coverage）：
    - 人口涵蓋（納保率-全民納保）
    - 服務涵蓋（給付範圍、醫療科技評估）
    - 費用涵蓋（部分負擔、自付費用）
- 給付條件：
    - 符合醫療情況（預防性治療不一定給付）
    - 足夠醫療證據（與健康結果正相關）
    - 預期效益大於預期傷害
    - 具成本效益
    - **不給付**：配合**無償性制度**（血液、器官）、**預防接種**（國健署業務）、依法由其他機關負擔（e.g.**傳染病治療**）等
- 給付決定：
    - 共同擬定會議（健保法§41）：包括保險人與相關機關、專家學者、被保險人雇主、醫事服務提供者代表
    - 得先辦理**醫療科技評估**（健保法§42 II）
### 健保財務
- 保險費
    - 政府、投保單位、被保險人共同負擔
    - 法定費率上限為**6%**；原則上受僱者負擔30%，雇主60%
    - 保費公式：
        - 薪資所得者：投保金額×保險費率×負擔比率×（1+眷屬）
        - 無薪資所得者：平均保險費×負擔比率×（1+眷屬） 
    - 二代健保加入**補充保費**：利息、股息、獎金（**4個月以上**）、執行業務所得、兼職收入、租金收入×補充保費費率（現為2.11%）
    
- 部分負擔
    - 門、急診採**定額**
    - 住院採**定率**，但於急性30日內、慢性180日內有**最高限額的財務保障**
    - 特殊條件可免除：**重大傷病**（29類+罕病）、分娩、山地離島、預防保健、慢連簽、其他機關補助者
### 健保支付
- 論量計酬：最常見
    - 回溯性支付
    - 直接請求、償還或部分支酬
    - 優點：醫師較自主、醫療行為透明化
    - 缺點：容易**過度醫療**、酬勞與照護結果無關
- 總額預算：施行中，浮動點值的由來
    - 需搭配其他支付制度
    - 分協商（健保會）與非協商因素
    - 優點：控制醫療費用、建立協商機制、促進資源合理分配
    - 缺點：協商不易、總額預算單位選擇不易
- 論日計酬：精神科慢性病房、住院安寧照護等採用
- 論病例計酬（Tw-DRGs）：在我國不受歡迎
    - 前瞻性支付
    - 低於費用下限臨界點，核實申報；超過部分打折支付，可專案申請核實支付
    - 優點：控制醫療成本、同病同酬
    - 缺點：逆選擇效應、減少必要醫療服務、**同病同酬只是理想**
- 論質計酬：試辦中，受歡迎
    - 以醫療品質、效果作為支付依據
    - 分為金錢獎勵（包裹或加成給付）或公開資訊獎勵（提升醫院名聲）
- 論人計酬：試辦中
    - 以人頭數**事先**決定
    - 將病患健康促進、醫療財務管理責任轉移予醫療服務提供者
    - 美國HMO、英國NHS基層醫師採此制度
- 薪水制 Salaried（即公醫制）：臺灣不採（我國公立醫院醫師仍非健保署直接雇用）
- 多元制度方案：
    - 鼓勵預防保健，故採論量並保障點值 e.g.德國、英國
    - 基層門診論人 e.g.英國、美國
    - 專科門診採論量搭配總額 e.g.美國HMO、荷蘭
    - 醫院個別總額搭配DRGs e.g.歐洲國家如英國
### 健保之成就與挑戰
- 健保的成就
    - 醫療可近性高：九成以上院所為健保特約（單一保險人之優勢）
    - 納保率高：超過99%，世界第一
    - 透過強制納保，縮小貧富差距、落實社會互助
- 健保的隱憂
    - 照護品質下降：可預防死亡數高
    - 醫療投資不足
    - 醫事人員不足
## 醫療科技評估
### 健康經濟學概論
- 醫療支出的上漲與影響支出的因素
- 醫療保險對醫療需求的影響
- 非醫療因素對健康的影響
- 如何分配醫療資源
- 經濟學觀點：
    - 消費者**滿意度來自健康**，非醫療行為
    - 醫療資源的稀少性、替代性、資訊不對稱（醫師掌握更多知識、病人掌握更多健康行為資訊）
### 健保給付與HTA
- 藥廠送案-健保署收案-送藥物專家諮詢會議-共擬會議（CDE做的HTA報告受共擬會議重視）
- 未納健保之罕病用藥：提供上限40萬/月，最長三年的補助 
### HTA概論
- 醫藥品查驗中心CDE負責（英國機構：NICE）
- 研究方法包含：SR, 統合分析, comparative effectiveness research, 預算衝擊分析, **CEA**
- 評估重點：使用對象、參考品、相對療效、成本效益、預算影響
- 應用方面：健保收載決定、衛生政策制定、前瞻規劃、資源配置等
- 要素
    - 疾病流行病學：Who, Where, When? 有哪些介入、檢測？
    - 疾病進程與結果：進程是線性或週期？可能有什麼結果？
    - 模型結構：用什麼模型？做什麼假設？是否有漏未考慮的結果或路徑？
    - 經濟投入：以誰的觀點？醫療成本？副作用的成本？機會成本？
- 決策分析步驟
    - 決定基準問題（找出決策選項、列出可能事件、決定先後）
    - 給定事件機率
    - 給定成本、效果值到所有事件的結果
    - 計算機轉問題的預期結果
    - 進行敏感度分析（檢查所做假設若改變時，對結果的影響）
### CBA, CEA, CUA&ICER
- CEA（成本效果）：計算金錢成本與共同健康效能單位（常用）
    - 模型：
        - 決策樹（線性）：決策點為方形、機率點為圓形、結果為三角
        - 馬可夫（循環）
    - 健康效能單位：
        - 失能校正人年 DALY=YLD+YLL, YLD=I×DW×L
:::info
YLL 損失餘命，一般與日本比
YLD中的I是發生數，DW是失能權重(越高代表失能越嚴重)，L是失能年數
:::
- CUA（成本效用）：CEA的特殊類型，一律以QALY測量效果（常用）
    - 生活品質校正人年 QALY （1是健康活一年，0是死亡）
    - ICER（增加成本效果比）：(Cost2-Cost1)/(QALY2-QALY1) 意義：多花多少錢才能買到1 QALY？
        - ICER四象限：
            - 第一象限（多數情形）：效用、成本均增加 需考慮
            - 第二象限：效用減少、成本增加，不使用
            - 第三象限：效用減少、成本減少，正常情況不需採用
            - 第四象限：效用增加、成本減少 一定使用
        - 爭點：是否需訂出支付標準？ e.g. 英國是30000鎊perQALY
        - League Table（成本效用排名）：可以將各種無關的疾病、介入的$/QALY一起排名（因為單位一樣）
- CBA（成本效益）：將成本、效果都換算為金錢
    - 需納入間接成本
    - 爭點：不是所有效果都適合換算為金錢，例如：一條命值多少錢？
        - 測量方法：顯示性偏好 e.g.人力資本法
        - 測量方法：敘述性偏好 
            - 願付價格（WTP, 願意花多少錢加門鎖以降低風險？），一般較接近真實（因有預算限制）
            - 願受價格（WTA, 願意接受多少加給來當消防員？），通常較大，也不因財富水準而異

## 長者健康與失能預防
### 長者之挑戰
- 多病症/身心症
    - 慢性病：高血壓、白內障、心臟病、高血脂、關節炎與風濕症、糖尿病（罹病率高達25%）等
    - 身心健康問題：憂鬱症（盛行率高達12\~21%）、失智症（盛行率約4\~5%）
- 身體不便/失能：健康條件、身體功能與結構、活動、參與、個人與環境因素的交互作用（ICF）
    - 生理失能指標：
        - ADL：基本生活自理（e.g.起床、換衣服、上廁所）**無顯著性別差異**
        - IADL：工具性失能（e.g.算錢、搭公車、煮飯）**女性較高**
        - Mobility：上下肢活動（e.g.起立蹲下）**女>50歲/男>60歲**
        - Frailty：衰弱 **女性較嚴重**
    - 心理失能指標：
        - Depressive symptoms：女性較憂鬱
        - Life satisfaction：男性生活滿意度較高
        - Cognitive function：男性認知功能較佳
- 認知功能下降
- 獨居/類獨居
- 孤單/憂鬱
- 經濟
### 失能之歷程
- 75\~80歲才開始平均有一項失能；平均84\~87歲才開始臥床
- 肺炎、腦血管疾病、**糖尿病很早就失能**；高血壓、肝病最晚失能；死前一年，腦血管、糖尿病、高血壓失能最嚴重
- 臺灣只有**不到10%**的人會在死前有中度至嚴重失能超過6年
### 失能之保護與風險因子
#### 總結
- 風險因子
    - 男性：年齡、憂鬱、認知障礙、跌倒、三高
    - 女性：憂鬱、高齡、跌倒、過重、三高 
- 保護因子
    - 男性：社會參與、運動、婚姻、獨居、攝取茶或咖啡、攝取蛋豆魚肉類
    - 女性：社會參與、運動、獨居、攝取茶或咖啡
#### 個論
- ADL
    - 男性
        - 風險因子：MCI、跌倒、CESD
        - 保護因子：社會參與、攝取蛋豆魚肉類、運動
    - 女性
        - 風險因子：年齡、CESD、肺病、跌倒
        - 保護因子：運動、社會參與
:::info
MCI：mild cognitive impairment
CESD：depression
:::
- IADL
    - 男性
        - 風險因子：年齡、攝取穀類、MCI、跌倒、CESD
        - 保護因子：獨居（可能是因為功能好才能獨居）、社會參與
    - 女性
        - 風險因子：年齡、攝取穀類、CESD、低教育程度
        - 保護因子：獨居、社會參與
- Mobility
    - 男性
        - 風險因子：年齡、CESD、跌倒
        - 保護因子：攝取茶或咖啡、運動
    - 女性
        - 風險因子：年齡、CESD、肥胖
        - 保護因子：運動、攝取茶或咖啡、社會參與
- Frailty
    - 男性
        - 風險因子：CESD、年齡、跌倒
        - 保護因子：運動、社會參與
    - 女性
        - 風險因子：CESD、年齡、心臟病
        - 保護因子：運動、社會參與
- 憂鬱
    - 男性
        - 風險因子：攝取穀類、MCI、低教育程度、肺病、跌倒、過輕
        - 保護因子：運動、社會參與、**高齡**
    - 女性
        - 風險因子：攝取穀類
        - 保護因子：運動、**高齡**
- MCI
    - 男性
        - 風險因子：年齡、CESD
        - 保護因子：社會參與
    - 女性
        - 風險因子：年齡
        - 保護因子：社會參與
### 高齡者活動分布與相關因子
- 年齡上升，活動量下降
- 高學歷者晚間活動量高
- 規律運動者活動量較高
- 營養狀態良好者活動量高
- 性別差異：
    - 男性受社會性變項影響明顯（e.g.退休）
    - 女性受生理性變項影響明顯（e.g.規律運動、營養） 
## 全球衛生
### 從公共衛生國際衛生到全球衛生
- 公共衛生：Preventing disease, Prolonging life, Promoting health
- 國際衛生：聚焦於**開發中國家**的**熱帶疾病**、水與衛生設施、營養不良的孕產婦與兒童健康
:::info 
熱帶醫學：歐美海外殖民下發展
案例：美國控制熱帶傳染病，取代法國興建巴拿馬運河
:::
- 全球衛生：講究國際合作
    - 參與者：世界銀行、IMF、WHO、聯合國及所屬機構、其他政府組織（e.g.G7, G20）、基金會、NGO、社區等
### MDG & SDG
- MDG Millennium Development Goals(2000\~2015)：8個目標
- SDG Sustainable Development Goals(2015\~2030)：17個目標
    - 批評：
        - Reduces Inequalities鼓勵外資，可能造成地方受到不良影響
        - Partnerships鼓勵開發中國家增加出口，可能忽視環境
### 現代挑戰與應對策略
- 挑戰：Conflict, Climate change, Communicable diseases
- 永續發展策略：
    - People, Planet, Partnership, Peace, Prosperity
    - 人與人、人與物種、人與環境的相互維護以達成繁榮（Inclusiveness）