醫療工業、國家與健康

tags: 筆記

---

台灣的醫療資源有限，與其為達控制醫療費用的目的而處處限制醫療市場發展，進而影響民眾就醫品質，不如開放多元競爭創造有效率的市場，甚至開創新興市場以賦予台 灣醫療衛生體系新生的活力，同時以公權力要求社會上每一個人負擔相對的財務責任來 照顧所有民眾，並確保每一個人基本受醫權利及品質，以政治術語表示即是以右派的手 法實現左派的理念，此理念與新普通主義不謀而合，亦即新中間路線106。

∼2005 年。曾任衛生署暑長，奇美醫院院長，總統府國策顧問 詹啟賢

而健保政策之所以一再被迫提前，不只為了回應普及公民健康權的社會需求，同時也是為了協助醫 療與服務業的市場化運動。這是因為，隨著健保擴大了醫療保健需求，雖然在相 當程度普及了健康權，但醫療工業也逐漸成為在台灣資本主義發展中的新寵兒。 從這個角度來看，健保政策其實也可以說是加速或擴大醫療工業市場化與企業化的催化劑，但就連健保體制本身也一直處在市場化與私有化的威脅當中。

台灣全民健保選擇的社會保險模式的歷史脈絡，並非純為 國家制度遺緒可以解釋，而是國家機器在資本主義全球化的經濟發展考量下，以 壓制階級民主運動的政策選擇。

在醫療工業私有化與大型化之趨勢下，醫療保健支出增長主要流向並擴大醫療工業資本。

健保規劃史

從 1993 年起工委會就發起多次的動員，工委會在 1994 年 8 月更因而發動的反健 (賤)保抗爭，以及對經建會表達抗議(工委會，1994)。之後，工人立法行動 委員會(以下簡稱工委會)所研擬的工人版全民健康保險法送進立法院113，使連 同行政院版健保法在內一共有七種版本。1994 年健保法在立法院的三讀審查 時，對各版本的表決攻防，也反映了各利益團體、政黨、與工人團體的階級政治光譜。

除了工委會的版本偏向公醫制之外，其餘版本皆為社會保險制。工委會的版 本援引了憲法第一五七條所說的公醫制，即要求國家廣設公立醫療機構，以及產 業工人無需繳交保費(見表一)。根據工委會在當時監督國會的報告及立法院公 報之記錄，民進黨在表決過程並無明確的立場，且因與國民黨有「暗盤交易」的 交換條件而轉向消極表決，對工人團體也無任何溝通協商。國民黨立委不與工人 團體協商是可以預料的，但民進黨居然無視工人存在，這個情況令工委會感到「令 人遺憾和有點難以置信。(工委會，1994:43-4)」至於無黨籍立委同樣也無立場， 而新黨則在存心與李登輝以政黨惡鬥的心態下參與表決。工人運動團體雖積極干預國家機器決策，但最終通過的健保政策卻與工委會版本相去甚遠。工委會認為 朝野強力動員通過的健保法其實是國民黨與民進黨秘密協商的產物。

比起工人階級透過社會運動發聲，資本家更易於影響政府官僚的決策，他們 透過工商協進會、全國工業總會、全國商業總會這三大工商團體與經濟官僚接 觸。資本家在健保議題上原先持暫緩開辦的立場，但對於健保開辦勢在必行的朝 野共識，到後來則轉向尋求減輕企業責任。對於資本家代表原主張保費負擔的勞 資比率為 5:5。國民黨黨籍立委內部也存在反對聲浪，迫使國民黨在勞雇分擔四 六比可能加以微調。在健保法三讀的最後階段，對行政院採行的勞工、資本家 以及政府分別負擔 3:6:1 的「中間路線」方案下，代表資本家的企業團體則不再有所堅持，並表示不會發動企業主走上街頭。

健保開辦第一年造成勞保大規模的退保人口湧現，退保人數高達 86 萬人之多(劉慧敏，1998:97)，若扣除符合退休資格者，此現象仍反映了健保開辦 後工人在勞、健保雙重負擔的加重，才引發這波異常的大量退保現象。

1990年代中期全民健保法的急迫性與全球化經濟發展接軌有某種程度的關聯，正是在對接軌全球市場經濟的共識下，朝野政黨對健保法的合作才成為可能。因此，對於這點，恐怕也非制度論者(例如孫友聯，2002)單純以所謂「歷史制度遺緒」便可周全解釋。

1995年時任籌備全民健保的葉金川的一段話也反映了，全民健保雖然只是 一項屬於國內民眾參與的保險制度，但相關影響擴及國際層面。他曾說:

企業主照顧員工眷屬是義不容辭的事情;未來趨勢，縱然我們自己不做，國 際社會也會要求我們來做。例如要加入 GATT，相關勞資關係也是考量因素。如 缺乏全民健保體系，這種類似因剝削勞工的權利來增加競爭力的情況，可能遭受 國際社會的指責。未來這種情況有可能演變成一種國際事務，因此基本上，雇主 不應該有抱怨，況且目前國內醫療費用水準，在亞洲國家中算是相當便宜的

健保後醫療保健財務問題：家庭支出增多，政府、企業支出減少

國家在醫療保障的職能確實 出現了先擴大再削減，而政府在醫療保健職能上的萎縮主要來自於兩大塊：即政府的健保補助費比重以及對公部門醫療供給的的雙重縮減。

健保總額制度

國家左右手的兩種看似相悖逆的措施，其實卻同樣反映了新自由主義全球化下縮減國家福利角色的共識，亦即對醫療保健支出中的健保醫療費用採取了「有限財政」的節流措施。

藥價政策

普遍的說法是，健保開辦之初，台灣的 藥品銷售市場金額約為每年 400 億元，然而全民健保支付給醫療院所的藥費卻高 達 600 億以上。由於目前主要處方簽仍曾醫療院所供應，這個將近 200 億的差價 幾乎可以篤定地被認為是進入醫療院所的利潤。

中央健保局對藥價差與藥價在健保醫療支出比重偏高的問題上，曾採取多次藥價調整，這些措施包括藥價調查、訂定藥價基準及健保給付的多次調整。

到目前為止，藥價調整與調查至今仍是一種黑箱作業，即使立法委員要查詢 亦被排除在外。也因為缺乏社會監督，前述的藥價差(俗稱「藥價黑洞」)問題仍然明顯存在。