# Когнитивные нарушения (+ при COVID-19)

Проводилось [тут](https://medq.ru/events/749); в первой части обширное описание нейродегенеративных (neuro- + degenerative - всё понятно и международно!) расстройств, конспект чего пропустил (о чём это я...), оставив базовые вещи.

> Успешность человека определяется не количеством знаний, а способностью их применять для эффективной деятельности.
> *Джейсон Стетхем (c)*

## Когнитивные функции по DSM-V (2013)

### Гнозис (восприятие)
Способность воспринимать информацию от органов чувств
### Внимание
Способность разделять информационные потоки, концентрироваться на объекте внимания/деятельности в течение необходимого времени
### Память
Способность запечатлевать и воспроизводить информацию
#### Состоит из:
#### Запоминание (регистрация)
При нейродегенеративных нарушениях (e.g. Альцгеймер) страдает, в первую очередь, запоминание
#### Хранение (ретенция)
#### Воспроизведение
При сосудистых нарушениях, в первую очередь, страдает воспроизведение информации

#### Нарушения памяти
##### Снижение объёма кратковременной памяти
##### Увеличение чувствительности следа памяти к интерференции (отвлечению)
##### Первичная слабость следа в памяти
##### Нарушение избирательности воспроизведения
##### Псевдореминисценции (от лат. reminiscentia — воспоминание)
Незначительные неточности в деталях
##### Контаминации (от contamination - "заражение", "загрязнение")
Включение одних воспоминаний в структуру других ~~(привет, микродозинг налтрексона!)~~
##### Конфабуляции (фабула - сюжет)
Вспоминание событий, не имевших места

##### Амнезии
###### Фиксационные/антероградные/ретроградные
Антероградные - забывается информация **после** травмирующего события (например, авария)
###### Прогрессирующие (закон Рибо)/непрогрессирующие
###### Ограниченные/генерализованные

#### Виды памяти
##### Семантическая
**Узнавание** объекта и понимание его предназначения
##### Эпизодическая
Запоминание **эпизодических** событий
##### Процедурная
**Запоминание последовательности** действий (практически все навыки можно отнести сюда, насколько понимаю - в примерах работа на компьютере и езда на велосипеде)
##### Произвольная-непроизвольная
##### Непосредственная
##### Кратковременная
##### Долговременная

### Исполнительные функции
Способность **планировать познавательную и иную деятельность**, включая целеполагание, программирование (кратковременное планирование), переключение с задачи на задачу (интеллектуальная гибкость), сравнение результата с ожиданием (контроль)
### Речь
Способность к вербальной коммуникации (surprise!)
### Праксис
Способность составлять, планировать и выполнять двигательные команды
### Эмоциональный интеллект
Понимание эмоций и логики действий других людей

## Деменция
Нарушение памяти и >1 из когнитивных функций, затрудняющие профессиональную деятельность и/или социальную адаптацию **в течение более 6 месяцев**

### Дифференциальная диагностика псевдодеменции (депрессии) и деменции

| Параметр | Псевдодеменция | Деменция |
| ----------------- | --------------------------------------------------- | --------------------------------------------------------------------------- |
| Жалобы | Со стороны самого пациента | Со стороны пациента и членов семьи |
| | Субъективные жалобы более выражены, чем объективные | Жалобы меньше объективного состояния |
| Эмоциональный фон | Чувство вины и страх неудачи | Обвинение окружающих в возникших проблемах ~~Просто локус контроля сбился~~ |
| |Критичность направлена на себя|Критичность направлена на других|

## Функциональные причины лёгких и средних КР (когнитивных расстройств ~~поездок кукухи~~)

* Нарушения сна
* Нерациональный приём пси~~биохакинг~~хотропных медикаментов
* Эмоционально-личностные расстройства (депрессия, тревога и т.д.)
* Световая загрязнённость
* Джетлаг
* [Десинхроноз](https://ru.wikipedia.org/wiki/%D0%94%D0%B5%D1%81%D0%B8%D0%BD%D1%85%D1%80%D0%BE%D0%BD%D0%BE%D0%B7) (нарушение ритмов сна-бодрствования)
* Информационный невроз
* Обилие информации
* Недостаток времени ~~так называемый синдром белого кролика~~
* Избыточная мотивация
### Окружающая среда и её факторы
* Грязный воздух
* Тяжёлые металлы в посуде, повседневных предметах, средствах для мытья посуды/пола и т.д.
* Посуда с алюминием
* Микотоксины (плесень) в окружающем пространстве (стены, ванная, туалет, кожа, бельё)
* **Спорный пункт** - радиационный фон, Wi-Fi, СВЧ. Возможно, суммарное влияние на процессы повреждения ДНК/окислительного стресса и значительное - но утверждать это не взялся бы ни в коей мере

Немного о факторах современной жизни и развитии психических расстройств и КР можно почитать [тут](https://www.prostranstvo.media/tryhher-yly-antydepressant-kak-horodskaia-sreda-vlyiaet-na-psykhycheskoe-zdorove/).
>Распространённость тревожных расстройств среди пациентов общей медицинской практики (терапевтов) **в несколько раз выше**, чем средняя по популяции

>Женщины **страдают неврозами в 2-3 раза чаще** мужчин **(вдобавок к работе, дому часто добавляются дети, их воспитание)**

### Исключение метаболических/обратимых нарушений
Можно назвать чек-листом.
- [ ] Общий осмотр
- [ ] ЭКГ, давление
- [ ] Неврологическое обследование
- [ ] МРТ головного мозга, Цветовое дуплексное сканирование брахиоцефальных артерий (ЦДС БЦА)
- [ ] Общие анализы крови и мочи
- [ ] Печень (АЛТ, АСТ, ГГТ)
- [ ] Почки (креатинин, мочевина)
- [ ] Щитовидная железа (Т3, Т4, ТТГ, АТ к ТГ, АТ к ТПО)
- [ ] Определение уровня гомоцистеина и фолатов, вит. B12
- [ ] Определение уровня витамина D
- [ ] Определение уровня глюкозы, гликозилированного гемоглобина (HbA1C); немного о метаболическом синдроме и прочих радостях можно почитать [тут](https://t.me/ohmyboi/467)

## Алгоритм диагностики КР

### НПТ (нейропсихиатрическое тестирование)

## Терапия КР

### Препараты первого выбора
#### Антиоксиданты/метаболическая терапия
##### L-карнитин

Можно назвать подвидом метаболической терапии. В вебинаре присутствовало довольно много рекламы брендового карнитина, что опущено 🌝 Можете поверить - результаты отменные, а для их повторения (точного или относительного, при условии чёткого дизайна и проведения исследований) не требуется бренд.

~~Ну лаадно, совсем немножко~~
##### Ацетилкарнитин

#### Адаптогены
#### ~~Ноотропы~~
#### Вазоактивные средства
#### Коррекция психоэмоцональных нарушений
#### Коррекция дефицитов
B1, B6, B12, фолиевая кислота, никотиновая кислота, йод

### Препараты второго выбора
#### Агонисты дофаминовых рецепторов
Пирибедил, прамипексол - обладают прокогнитивным действием (улучшают работу кукухи!), по мнению лектор_ки ~~ждал, пока придётся написать этот суффикс~~ - сбрасывать со счетов не стоит, несмотря на побочные эффекты. На стадии деменций назначать не стоит из-за риска психоза.
Будут вдвойне полезны при наличии СБН/Паркинсона!
#### Холинергики, NMDA-антагонисты (мемантин)

### Алгоритм выбора
#### Болезнь Альцгеймера

Классически - 1-я линия, при отсутствии/ослаблении эффекта следующая линия и/или комбинации. Магии нет :(
Церебролизин - **спорно**, на мой взгляд.
#### "Молодая" (pre - пред, senile - старый, старческий), пресенильная деменция

EFNS & NICE рекомендуют аналогичную схему: **для лёгкой и средней степеней иАХЭ, для средней и тяжёлой степени - мемантин.**

### Лечение КР

### Профилактика
#### Здоровый образ жизни (yay!)
* Регулярные физические нагрузки
* Питание (~ средиземноморская диета)
Классика, о которой мы говорили и ранее - **глютен, рафинированные углеводы, сахар** are our враги!
* Когнитивный тренинг (видимо, имелось в виду решение разнообразных и интересных задач) + исключать снижение когнитивной нагрузки
* Контроль АД, уровня сахара, веса/ИМТ (чтобы не перейти в следующую главу 😏)
* Отказ от ВП... Не, вы не то подумали - от вредных привычек!
* Указаны также небольшие дозы алкоголя => было в ранее упомянутом конспекте про метаболический синдром, [тут](https://t.me/ohmyboi/467)
* Когнитивный резерв - постоянные тренировка и познавание нового (зная 100х, останется )
* Положительные эмоции и снижение стресса (ну да, ну да...)
#### Лечение заболеваний
* Гипертония
* Сахарный диабет
* Сердечная недостаточность
* Мерцательная аритмия
* Хроническая болезнь почек
* Вторичная профилактика инсульта
* **Добавлю** - на мой взгляд, практически все хронические заболевания, включая аутоиммунные (СКВ, гломерулонефрит, ревматизм, склеродермия, Хашимото и т.д.), будут влиять на риск деменций и депрессии как за счёт изменения качества жизни => стресса, так и за счёт прямого повышения воспалительного фона/аутоиммунной активности
### Сон и глимфатическая система

Глимфатическую систему открыли сравнительно недавно и называют мусороуборочным комбайном организма. Она выводит продукты жизнедеятельности, в нашем случае - мозги - во время сна. Думаю, это напрямую говорит о важности сна 😏
## Коронавирус и когнитивные нарушения
Неиммунные факторы развития КН при COVID:
* Прямое прохождение вируса через обонятельные пути
Вторичные механизмы:
* Гипоксия
Коронавирус атакует гемоглобин в двух местах: порфирин и белковые бета-цепи гемоглобина, вследствие чего из гема вытесняется железо. (Т.А. Воронина, Инфекционные болезни, 2020, т. 18, № 2, стр. 97-102)
Хотя [тут](https://www.haematologica.org/article/view/haematol.2020.264267) авторы не совсем согласны!
* Окислительный стресс
* Поражение мозгового ствола
* Дисфункция эндотелия (внутренней выстилки сосудов)
* Нарушение проницаемости геманоэнцефалического барьера (ГЭБ)

* Гиперкоагуляция, тромбозы и т.д.

Отличие коагулопатии коронавируса от ДВС (Диссеминированного - распространённого везде + Внутрисосудистого + Свёртывания):

Полагаю, **один из возможных механизмов** - отложение иммунных комплексов на эндотелии в большом количестве => активация системы комплемента.
* **Добавлю от себя** - повышение проницаемости ЖКТ, по сути "дырявый кишечник", который так ненавидят. Ковид её увеличивает + сама по себе она является фактором риска:

У ребят с тяжёлой формой **уровни зонулина** (больше его - выше проницаемость; можно даже сдать анализ!) и показателей попадания в кровь ошмётков бактерий и грибов (d и e - **липополисахариды и бета-глюканы** являются кусками клеточных стенок первых и вторых, соответственно) прямо-таки ощутимо выше!
Вообще это может, на мой взгляд, объяснять **повышенные уровни прокальцитонина (маркер сепсиса/бактериемии - заражения крови бактериями) у некоторых тяжело болеющих.**

[Тут](https://mbio.asm.org/content/mbio/12/1/e03022-20.full.pdf) - ещё немного про ЖКТ и коронавирус. Картинка для привлечения внимания:

### Лонгковид/постковид
Подозрительно высокие проценты, скажу я вам!
#### Наиболее распространённые симптомы
#### Механизмы развития астении - усталости, по-простому

#### Brain fog, мозговой туман

У половины респондентов сохранялась в течение 7 месяцев


В первую очередь, страдает память:


72% респондентов могли похвастать (чем? Ээ...) нарушением памяти того или иного типа:

#### Проблемы со сном
#### Депрессия, тревога - всё от бога...
У трети - дебют ПТСР, по 15% на de novo (новоприобретённые) депрессию и тревогу.
#### Мышечные и скелетные боли
#### Возможные причины
### Возможная терапия
Эндотелий:


Ииии у нас реклама Мексидола!



Любые активаторы нейротрофиновых факторов будут кстати:


Даже при ударе кирпичом ❤


## Нейровосстановление
Процессы нейропластичности:


У взрослых тоже наблюдается нейропластичность:


Этапы нейрогенеза:
* Пролиферация (рост и деление) =>
* дифференцировка (разделение, "профориентация") =>
* выживание (отбор лучших и их миграция!)

Влияние нейромедиаторов на нейрогенез:


Стимуляция нейрогенеза (забыты абсолютно нелегальные агонисты 5HT2a-рецепторов!):


Что делать при когнитивных нарушениях:

* Холин
* Нейропептиды
* ~~AMPA-модуляторы~~
* Пирибедил (спорно)
Блуждающий нерв и АЦХ-рецепторы 7-го типа (**Галантамин! Двойное действие 😏**) при коронавирусе:


Фосфолипиды:


Что делать с фосфолипидными мембранами: цитиколин


Святая троица: холина альфосцерат, цитиколин и ~~мексидол~~


## That's all, jolly folks ❤