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# 活動部_活動防疫實名制表單，以「山城暨益」為例
### 標題
- Ex：【山城暨益】防疫實名制表單

### 表單說明
感謝您來參與暨大學生會主辦之「山城暨益」！
因應疫情影響，根據「COVID-19(新冠肺炎)」防疫新生活運動：實聯制措施指引

(一)蒐集單位：國立暨南國際大學第十五屆學生會。
(二)蒐集目的：防疫目的，依據「個人資料保護法之特定目的及個人資料之類別」為公共衛生及傳染病防治之特定目的，且不得為目的外利用。
(三)蒐集之個人資料項目：符合最小侵害原則。
(四)個人資料利用之期間：自填寫日起28日內。
(五)個人資料利用之目的：為防堵疫情而有必要時，得提供衛生主管機關依傳染病防治法等規定進行疫情調查及聯繫使用。
(六)當事人就其個人資料得依個人資料保護法規定，向蒐集之單位行使權利，包括查詢或請求閱覽、請求製給複製本、請求補充或更正、請求停止處理或利用、請求刪除，及行使方式。
(七)不同意提供個人資料者，主辦單位有權拒絕其入場。

麻煩您於入場前如實填妥實名制表單，於入口處進行噴酒精及量額溫之防疫措施，並出示已填寫完成之證明予工作人員即可入場。

### 表單問題參考
#### 第一個區段
- 電子郵件信箱
- 本人已充分了解上述告知事項內容，並未據中央流行疫情指揮中心所定「具感染風險」需追蹤情形(居家管理/簡易、自主健康管理)
- 是。


#### 第二個區段(基本資料)
- 姓名
- 生理性別
- 男
- 女
- 其他：
- 出生年月日
- 身分證字號
- 國籍
- 居住地址
- 連絡電話
- 過去28天內去過哪些國家? (若沒有擇填無)
- 過去28天內是否有發燒、生病等症狀?(若沒有擇填無)
- 近期是否有出入醫療場所?
- 是
- 否
- 其他，您認為應該告知之情形 (若沒有則填無)


#### 表單連結：https://forms.gle/1adNxF8BkTfHpeQo6