# 內專110年 1-50

## Question 1:

1.依據 2019 年台灣心臟學會頒佈治療指引，下列心房纖維顫動(Atrial fibrillation)的處置是不正確的?

---

- A. 僧帽瓣狹窄(Mitral stenosis) 及金屬類瓣膜應使用 Warfarin 作抗凝血藥物 (Anti-coagulant) 以治療心房纖維顫動。
- B. 末期腎病人或使用血液透析病人不合適使用 Dabigatran，Rivaroxaban 或 Edoxaban 治療心房纖維顫動。
- C. 治療非瓣膜性心房纖維顫動以新式口服抗凝血藥物 (NOACs, 如 dabigatran, rivaroxaban, apixaban,及 edoxaban) 比 warfarin 更好。
- D. 心房纖維顫動(Atrial fibrillation, AF)有短陣式(paroxysmal), 持續式(persistent), 及永久 (permanent)等三種，只有 permanent AF 才需要使用抗凝血藥物治療。
- E. 女性病人有心房撲動(Atrial flutter) 其 CHA₂DS₂VASc是2分時，可不必使用抗凝血藥物治療。

### Correct Answer: D

詳解:

- A. (O)根據RE-ALIGN trial (Randomized, Phase II Study to Evaluate the Safety and Pharmacokinetics of Oral Dabigatran Etexilate in Patients After Heart Valve Replacement)的結果顯示，在主動脈瓣或是二尖瓣機械瓣膜置換患者中使用 dabigatran，再中風及出血風險明顯高於 warfarin組。而rivaroxaban、apixaban 以及 edoxaban 尚無相關的研究證據。目前瓣膜性心房纖維顫動(valvular AF)指中度至重度二尖瓣狹窄(moderate to severe mitral stenosis，很可能需進行瓣膜手術)及機械瓣膜(mechanical valve)置換者。這些患者建議需長期使用 warf -
- B. (O)末期腎臟疾病(CrCl < 15 mL/min)和需要洗腎的 AF 患者目前還沒有大型的隨機雙盲試驗結果發表，因此在這群AF 患者的中風預防策略上沒有特定的準則。不過在目前台灣頒布之治療指引中，不建議開立dabigatran、 rivaroxaban、或是 edoxaban 作為心房顫動患者中風預防治療(Class III, Level of Evidence C-EO)。
- C. (O)瓣膜性心房顫動(valvular AF): 中度至重度二尖瓣狹窄(moderate to severe mitral stenosis，很可能需進行瓣膜手術)及機械瓣膜(mechanical valve)置換者。除了符合上述定義之患者，其餘非瓣膜性心房顫動患者建議優先使用 NOACs (dabigatran、rivaroxaban、apixaban、edoxaban) (Class I, Level of Evidence A)。
- D. (X)The available data do not provide a clear threshold of AF burden or duration for elevated thromboembolic risk. The data suggest that AF episodes lasting longer than 17 to 24 hours impart significant risk, but the risk associated with shorter AF episodes is uncertain. 複習一下 AF Classification:



目前台灣治療指引: 不論是哪一種類型(陣發性、持續性或永久性)AF，抗血栓藥物選擇的標準皆同(Class IIa, Level of evidence B)。評估心房顫動病人中風風險的預測工具 (prediction tool)，CHA₂DS₂VASc分數在多項不同族群的研究中被證實可準確評估中風風險，因此使用CHA₂DS₂VASc score比依照心房顫動分型來評估用藥與否更有證據力。


- E. (O)對於心房撲動患者，抗血栓藥物之選擇，視同於AF患者(Class I, Level of Evidence C)。當CHA₂DS₂VASc評分量表評為低風險（男性0分或女性1分)，由於每年中風機會低於1%，不建議給予抗凝血藥物；當CHA₂DS₂VASc評分量表≧1（女性2分），建議給予dabigatran或apixaban；當CHA₂DS₂VASc評分量表≧2(女性3分），建議給予dabigatran、apixaban、rivaroxaban 或edoxaban。
在高出血風患者也可以同時用 HAS-BLED score 來評估使用抗凝血藥物後的風險:


如果大於3分，病患為高出血風險(出血機率>3.74%)，需小心、密切監測是否有出血的表徵和症狀，並考慮使用較低劑量。

## Question 2:

2.依據 2020 台灣高血壓學會及台灣心臟學會的專家共識而頒佈的診療指引，下列何項是不正確的說法?

---

- A. 首次使用藥物治療高血壓，應於2個星期後回診，如若血壓不獲得控制，應在一個月後回診，如若血壓獲得控制，得在三個月後回診。
- B. 高血壓合併三種以上危險因素(如糖尿病、冠心病)，應將血壓控制在 130/80 mmHg 以下。
- C. 大於75 歲的老年高血壓病人，血壓應控制在 140/90 mmHg以下。
- D. 高血壓合併腦中風或慢性腎病變的病人，宜將血壓控制在 140/90 mmHg 以下。
- E. 年輕人(<30 歲)無高血壓病史，診間血壓 120/75 mmHg，得建議不必定期回診。

### Correct Answer: D

詳解:

- A. (O) 高血壓患者經初次評估後，於 2 週至1個月內再返診測量血壓，如血壓正常則持續門診追蹤，這部分描述皆和治療指引以及臨床實務相符。
- B. (O) 台灣高血壓治療指引建議，糖尿病、冠心病、慢性腎臟病合併蛋白尿、以及接受抗血栓治療預防中風的病人，血壓治療標準為＜130/80 mmHg。


Reference: (1) The 2017 Focused Update of the Guidelines of the Taiwan Society of Cardiology (TSOC) and the Taiwan Hypertension Society (THS) for the Management of Hypertension. Acta Cardiol Sin 2017;33:213225
- C. (O) 根據學會診療指引:
* For patients with an age ≧ 80 years, irrespectively of other clinical conditions, BP targets are <150/90 mmHg. (COR IIa, LOE B)
* For patients with an age < 80 years and without diabetes, CHD, and proteinuric CKD, BP targets are <140/90 mmHg. (COR IIa, LOE B)
* 大於75歲的高齡高血壓且無其他共病族群，的確血壓控制在 140/90 mmHg 以下較佳。
- D. (X) 根據高血壓治療指引:
*缺血性腦中風或暫時性腦缺血急性期過後，以目標血壓<130/80 mmHg進行治療來預防所有類型腦中風(缺血與出血性腦中風)是合理的(COR IIa，LOE B-R)。
*慢性腎臟病患者不具糖尿病且有尿蛋白時，血壓控制的目標為 140/90 mmHg以下；而具蛋白尿之慢性腎臟病患者原則上以血壓 130/80 mmHg 以下為控制目標。
關於本題敘述族群，以現行治療指引來講，血壓控制應以小於 130/80 mmHg為目標。
- E. (O) 高血壓分期(根據門診量測的血壓):



根據高血壓分期定義，本題描述的患者應該為正常的血壓範圍，可不必回診。

## Question 3:

3.有關 COVID-19 的心血管併發的病情報告，下列何者是不正確的說法?

---

- A. 感染COVID-19 病人比流行性感冒(Influenza)者為多。
- B. COVID-19 病毒進入人體細胞採內吞方式(Endocytosis) ，都經細胞膜上 ACE-2 蛋白之引介，心肌細胞亦有7.5%的 ACEI-2 Expression，是以心肌傷變在所難免。
- C. 心肌Troponin T 可因併發冠脈血管傷變、心肌炎或心血管痙攣而昇高。
- D. 有高血壓、糖尿病、肥胖症及心血管病的 COVID-19 病人死亡率偏高。
- E. 心律不整，STEMI 及 NSTEMI，休克都可能發生在 COVID-19 病人，特別年老多病者。

### Correct Answer: A

詳解:

- A. (X) 在過去的150 年內，世界範圍內共發生過 6 次流感大流行，分別是：1889–1890 年流感大流行（俄國流感）、1918 年流感大流行（西班牙流感）、1957 年流感大流行（亞洲流感）、1968年流感大流行（香港流感）、1977 年流感大流行（俄國流感）以及 2009 年流感大流行。其中以1918 年的西班牙流感最為嚴重，共造成了全球至少數千萬人死亡。目前COVID-19 截至2022/02 全球確診人數總計約 4 億人，而西班牙流感大流行單次確診人數約5 億人，因此感染流行性感冒的患者還是比感染 COVID-19 患者多。
- B. (O) COVID-19 病毒進入細胞的方式由病毒表面 S protein 接上ACE-2 receptor 後經由細胞內吞進入細胞，而目前研究也證實人類心肌細胞會表現 ACE-2 蛋白，因此在感染 C0VID-19 患者也有機率發生心肌炎等心血管併發症。


Reference:
(1) The ACE2 expression in human heart indicates new potential mechanism of heart injury among patients infected with SARS-CoV-2. Cardiovasc Res 2020;116:1097–1100.
(2) The Task Force for the management of COVID-19 of the European Society of Cardiology, European Society of Cardiology guidance for the diagnosis and management of cardiovascular disease during the COVID-19 pandemic: part 1—epidemiology, pathophysiology, and diagnosis, European Heart Journal, 2021;, ehab696
- C. (O) 心肌旋轉蛋白T(Cardiac troponin T，TnT)是心肌細胞內專有的收縮蛋白，分子量為 39.7 KD，低濃度的TnT 可以在臨床上穩定的病患裡被檢測到(例如缺血性或非缺血性心臟衰竭的病患、患有不同類型心肌病、腎衰竭、敗血症及糖尿病的病患)。TnT 除了心肌細胞損傷時會上升外，還有心肌炎、心臟挫傷、肺栓塞、藥物引起之心臟毒性等情形亦會上升。



- D. (O) 描述性統計皆顯示有腎臟病、心臟病、糖尿病、肥胖等問題的病人，屬於住院與死亡的高風險族群
Reference: (1) Severe Outcomes Among Patients with Coronavirus Disease 2019 (COVID-19)—United States, February 12-March 16, 2020. MMWR Morb Mortal Wkly Rep 2020.
- E. (O) 此選項可與選項(B)共同思考，COVID-19 可藉由 ACE-2 進入細胞進而影響心肌細胞造成後續心血管併發症，在高齡及多共病症患者為高危險群。

## Question 4:

4.73 歲老太太在三天前時有短陣胸悶後自然緩解不痛，不意有次運動後突發胸痛持續二小時不停，同時伴有盜汗及噁心，乃前往急診求醫。時TPR 35.9⁰C / 75/min / 22/min; BP 152/70mmHg; SpO2 100%。病人兄弟姊妹多人有高脂血症，但未有高血壓或糖尿病。身體理學檢查尚無重大異常發現。採血進行生化及血液檢查中，隨即作心電圖檢查，如圖。請問這位病人的最可能的診斷是?


---

- A. 左前降枝冠脈近端血管完全阻塞的ST elevation myocardial infarction(STEMI)。
- B. 左前降枝冠脈遠端血管完全阻塞的 STEMI。
- C. 左迴旋枝冠脈遠端血管阻塞的 STEMI。
- D. 右冠脈近端血管阻塞的 STEMI。
- E. 多血管冠心病以(non-STEMI)臨床表現。

### Correct Answer: A

詳解:


- E. (X) 患者本次胸痛不止持續兩小時，同時 ECG有 STEMI表現，因此不是non-STEMI診斷。
- A. (O) ECG: Sinus rhythm with V1-V5 STE 按圖索驥 favor Antreior-Septal infarct, 阻塞的血管為proximal LAD 才會引起這樣的 ECG表現，因此最佳解答為 (A)

## Question 5:

5.有關主動脈瘤(Aortic aneurysms，AA)乃泛指主動脈直徑擴大 50%之謂，臨床的認知常是種無症狀，但卻進行擴展中的疾病，有主動脈破裂急救的危險，下列何項說法是不正確的？

---

- A. 最近研究認定 AA與脂蛋白，特別過低的高密度脂蛋白膽固醇(HDL-C)有關。
- B. 依據研究發現糖尿病人的 AA 較不易擴大，且與 HbA1c的悪化度成反比關係。
- C. 腹部AA 多見於男性及年老病人。
- D. 臨床研究，胸部AA 比腹部 AA 多見, 前者與基因、抽煙、高血壓及慢性肺阻塞病等風險有關,後者與年齡、男性、抽煙及血管粥狀硬化等風險有關。
- E. 腹部AA 應定期檢查, 3-3.9 公分直徑時每三年追蹤一次，4-4.4 公分時每二年追查一次，而4.5-5.4 公分者每年一次追查，超過 5.5 公分應于治療。

### Correct Answer: D

詳解:

- A. (O) “ In the present prospective study, we found that both elevated serum total cholesterol and low HDL cholesterol were significant risk factors (P=0.004 and P<0.001, respectively)”
“ the following variable were significantly associated with increased abdominal aortic aneurysm incidence: comparing subjects with high-density lipoprotein cholesterol <1.25 mmol/L with those with high-density lipoprotein ≥1.83 mmol/L).”
根據以上描述腹主動脈瘤與脂蛋白相關，且 HDL <1.25 mmol/L 會增加腹主動脈瘤的機率。
另一篇 study中指出:
“ We found significant inverse associations between genetically determined HDL-C levels and aortic aneurysms (OR = 0.74, 95% CI = 0.65–0.85).”
因此綜合以上資訊，脂蛋白與動脈瘤相關，其中過低的 HDL的確會增加主動脈瘤罹患風險。
Reference:
(1) Risk Factors for Abdominal Aortic Aneurysms, A 7-Year Prospective Study: The Tromsø Study, 1994–2001. Circulation, April 28, 2009 Vol 119, Issue 16.
(2) Association between Lipid Levels and Risk for Different Types of Aneurysms: A Mendelian Randomization Study. J. Pers. Med. 2021, 11, 1171
- B. (O) 在Substudy From the VIVA (Viborg Vascular) Randomized Screening Trial 中發現:
“ Found a statistically significant association between aneurysmal growth rate and the level of HbA1c. Furthermore, we found a reduced change in AAA measurement for individuals in the highest HbA1c-tertile group compared with the lowest HbA1c-tertile group; after 3 years, the difference was 1.8 mm (CI, 0.99–2.65; P<0.000). ” 此外在另一個Research 中也指出“ Intriguingly, a large body of evidence points to an inverse association between diabetes and both AAA and TAA ”
“ECM is a dynamic network composed of basement membrane, collagen, elastin, and proteoglycans that contribute to tissue organization and structure.”
綜合以上文獻在糖尿病患者因為附醣化作用(glycation)促進細胞外基質(Extracellular Matrix, ECM)分泌合成結締組織增加，間接導致AA 較不易擴大。


Reference:
(1) Glycated Hemoglobin Is Associated With the Growth Rate of Abdominal Aortic Aneurysms: A Substudy From the VIVA (Viborg Vascular) Randomized Screening Trial. Arterioscler Thromb Vasc Biol. 2017 Apr;37(4):730-736.
(2) Diabetes and aortic aneurysm: current state of the art. Cardiovascular Research, Volume 114, Issue 13, 01 November 2018, Pages 1702–1713.
- C. (O) “ Among males aged between 65 and 80 years, the prevalence of AAA is 4 to 8 percent. The prevalence of AAA in 65- to 80-year-old females is historically lower compared with males. ”根據研究指出腹主動脈瘤的確在老年族群男性發生機率大於女性。
Reference:
(1) Randomized clinical trial of screening for abdominal aortic aneurysm in women. Br J Surg. 2002;89(3):283.
- D. (X) “ The abdominal aorta is the most common site of true arterial aneurysm, affecting predominantly the segment of aorta below the renal arteries (infrarenal aorta). “ 腹主動脈瘤為最常見的主動脈瘤類型。
“Most thoracic aortic aneurysms (TAAs) identified in patients over age 65 years are degenerative and share many of the same risk factors as abdominal aortic aneurysm (AAA). ”
“ Inflammatory disorders such as giant cell arteritis are also associated with TAA, primarily in this age group (> 65 y/o). TAA occurring in patients younger than 65 years is more often associated with a genetic predisposition that can be familial or related to defined genetic disorders. ”
胸主動脈瘤的許多risk factors 與腹主動脈瘤相同，其中在大於 65 歲的族群，粥狀動脈硬化因子(高血壓、抽菸、高血脂)以及發炎性或感染性血管炎為主要原因 ;而在小於 65 歲的胸主動脈瘤族群，基因以及家族遺傳則為造成胸主動脈瘤(尤其為type A)的風險因子。
“Well-defined risk factors are associated with the development of AAA: advanced age, male sex, being from a White population, a positive family history, smoking, the presence of other large vessel aneurysms, and atherosclerosis. ”
腹主動脈常見的risk factors 包括高齡、男性、白種人、家族史、抽菸、合併其他大血管瘤以及血管粥狀硬化。
綜合以上資訊，本選項主要考點為腹主動脈為所有主動脈瘤最常見的類型以及與基因或家族史較相關的主動脈瘤類型為胸主動脈瘤，知道以上兩點就能順利解題。
Reference:
(1) Suggested standards for reporting on arterial aneurysms. Subcommittee on Reporting Standards for Arterial Aneurysms, Ad Hoc Committee on Reporting Standards, Society for Vascular Surgery and North American Chapter, International Society for Cardiovascular Surgery. J Vasc Surg. 1991;13(3):452
(2) The Society for Vascular Surgery practice guidelines on the care of patients with an abdominal aortic aneurysm. J Vasc Surg. 2018;67(1):2.
(3) Aneurysm of the thoracic aorta. Review of 260 cases. J Thorac Cardiovasc Surg. 1985;89(1):50.
- E. (O) Updated guidelines from the Society for Vascular Surgery (SVS):
I. initial ultrasound screening aortic diameter >2.5 cm but < 3.0 cm: rescreening after 10 years
II. AAA 3.0 to 3.9 cm: imaging at 3-year intervals
III. AAA 4.0 to 4.9 cm: imaging at 12-month intervals
IV. AAA 5.0 to 5.4 cm: imaging at 6-month intervals
根據guideline 建議追蹤時間其實把 4.0 to 4.9 cm及 5.0 to 5.4 cm區分出來而且追蹤時間間隔更短，不過主要記得腹主動脈瘤大於 5.5公分需要手術介入治療，加上本題 D選項為更適宜解答便能順利得分。
Reference:
(1) The Society for Vascular Surgery practice guidelines on the care of patients with an abdominal aortic aneurysm. J Vasc Surg. 2018;67(1):2.

## Question 6:

6.急性心肌梗塞併發心因性休克(Cardiogenic shock)的發生率約在 3-13%，目前採行盡早冠脈再通手術(Coronary Revascularization)使死亡率從70-80%下降到40-50%，但近年的研究顯示死亡率不降反而微升，仍有改善的空間。下列有關心因性休克的實証醫學的處置，何者錯誤？

---

- A. 依據2018 年歐洲心臟醫學會的指引建議，僅只處理肇始病變(Culprit lesion)，不建議常規同時多條冠脈再通手術。
- B. 依據現有的數個臨床研究，緊急冠脈血管繞道手術(CABG)或經皮冠脈再通術(PCI)治療心因性休克，何者為佳，難有結論。
- C. 心肌梗塞併心因性休克病人之血流異常及無法口服抗血板藥物，得靜脈注射 GP IIb/IIIb-inhibitors or Cangrelor。
- D. 幾乎90%心因性休克病人大多使用血管作用劑(Vasoactive agents),由於血管收縮影響微血管循環及增加心肌耗氧量，應以低量注射為主。
- E. 主動脈內逆向幫送輔助療法(IABP)是心因性休克處置的必要選擇。

### Correct Answer: E

詳解:

- A. (O) “ CULPRIT-SHOCK trial showed a significant clinical benefit of a culprit-lesion-only strategy with a reduction in the primary end point of 30-day mortality or severe renal failure requiring renal replacement therapy (45.9% culprit-lesion-only PCI versus 55.4% immediate multivessel PCI group; relative risk, 0.83; 95% confidence interval, 0.71–0.96; P=0.01), which was driven mainly by an absolute 8.2% reduction in 30-day mortality (43.3% versus 51.5%; relative risk, 0.84; 95% confidence interval, 0.72–0.98; P=0.03).” 目前建議在cardiogenic shock 患者先處理Culprit lesion 比起一次處理多條血管，可以顯著下降死亡率。
Reference:
(1) CULPRIT-SHOCK Investigators. PCI strategies in patients with acute myocardial infarction and cardiogenic shock.N Engl J Med. 2017; 377:2419–2432
- B. (O) “ Immediate CABG is the reperfusion treatment of choice for patients with associated mechanical complications.”
“ For MI (either STEMI or non-ST-elevation MI [NSTEMI]) patients with one- or two-vessel coronary disease and technically suitable lesions, immediate PCI of the culprit vessel is preferred to CABG. ”
多條血管阻塞合併有器質性併發症(瓣膜破裂、心肌破裂等)此時CABG為首選，不過若是沒有器質性併發症的情況下，PCI和CABG的優劣的確目前沒有 trial 有做明確的結論，有些研究指出CABG的long term mortality rate 小於 PCI，但也有些研究指出兩者並沒有顯著差異，目前臨床還是會以醫院的人力以及經驗來選擇最佳的治療方式。
Reference:
(1) Cardiogenic shock complicating acute myocardial infarction: expanding the paradigm. Circulation. 2003;107(24):2998.
(2) Overall and Cause-Specific Mortality in Randomized Clinical Trials Comparing Percutaneous Interventions With Coronary Bypass Surgery: A Meta-analysis. JAMA Intern Med. 2020;180(12):1638-1646.
(3) Mortality 10 Years After Percutaneous or Surgical Revascularization in Patients With Total Coronary Artery Occlusions. J Am Coll Cardiol 2021;77:529-540.
- C. (O) “As compared with placebo, early administration of platelet glycoprotein IIb/IIIa inhibitor (abciximab) in patients with acute myocardial infarction improves coronary patency before stenting, the success rate of the stenting procedure, the rate of coronary patency at six months, left ventricular function, and clinical outcomes. ”
“In a pooled analysis of CHAMPION, cangrelor without GPI was associated with similar antithrombotic benefit and lower risk-adjusted bleeding in comparison with clopidogrel and concomitant GPI.”
對於無法使用口服抗血小板藥物之心肌梗塞患者，GP IIb/IIIb-inhibitors (abciximab、eptifibatide、tirofiban) or Cangrelor 為安全有效之替代藥物。
Reference:
(1) Platelet Glycoprotein IIb/IIIa Inhibition with Coronary Stenting for Acute Myocardial Infarction. N Engl J Med 2001; 344:1895-1903
(2) Cangrelor with and without glycoprotein IIb/IIIa inhibitors in patients undergoing percutaneous coronary intervention.J Am Coll Cardiol. 2017; 69:176–185.
- D. (O) “ Norepinephrine is a potent vasopressor with some positive inotropic properties that may be used for rapid initial circulatory support for CS. The minimum required dose should be used. ”
“ Dopamine is a vasopressor; its effect varies based upon the dose range administered. At low doses, it has primarily positive inotropic effects but at higher doses it stimulates alpha adrenergic receptors, resulting in vasoconstriction and increased systemic vascular resistance. This may produce an undesirable elevation in pulmonary capillary wedge pressure (PCWP). The minimum required dose should be used. ” 根據上述資料，本選項描述無誤。
Reference:
(1) Practice parameters for hemodynamic support of sepsis in adult patients in sepsis. Task Force of the American College of Critical Care Medicine, Society of Critical Care Medicine. Crit Care Med. 1999;27(3):639.
(2) Pharmacokinetics of dopamine in healthy male subjects. Anesthesiology. 2000;92(2):338.
- E. (X) “ The available evidence does not support the routine use of an intraaortic balloon pump (IABP) in most patients with acute MI complicated by cardiogenic shock. ”
在 IABP-SHOCK II trial 指出除非有器質性併發症(瓣膜破裂、心肌破裂等)或是患者狀況急速惡化，否則常規在cardiogenic shock 病人使用 IABP 並沒有顯著好處。
Reference:
(1) Intraaortic balloon support for myocardial infarction with cardiogenic shock. N Engl J Med. 2012;367(14):1287. Epub 2012 Aug 26.

## Question 7:

7.過去 20-30 年有關急性心肌炎(Myocarditis)的診療論點已有重大的改變，下列何項不是正確的做法？

---

- A. 不論高或低風險的心衰病例，心肌活體切片檢查是必須的診斷方法。
- B. 心肌磁振造影用於辨識心肌水腫及纖維病變，可幫助心肌炎鑑別。
- C. 免疫療法對巨細胞心肌炎(Giant Cell myocarditis)或嗜紅白血球心肌炎(Eosinophilic myocarditis)有效。
- D. 心肌活體切片檢查發現病毒基因體(Virus genome)不一定能確定心肌炎的診斷。
- E. 啓用諸如IABP 及ECMO 有助處理急性心肌炎早期之血行力學(Hemodynamic)之異常。

### Correct Answer: A

詳解:

- A. (X) Indications of Endomyocardial biopsy(EMB):
**Recommended** in the following settings :
I. For patients with unexplained fulminant HF (new onset HF of less than two weeks duration associated with hemodynamic compromise).
II. Unexplained new onset HF of two weeks to three months duration associated with a dilated LV and new ventricular arrhythmias, Mobitz type II second-degree AV block, third-degree AV block, or failure to respond to usual care within one to two weeks.
**Suggested** in the following settings :
I. HF of >3 months duration associated with dilated LV and new ventricular arrhythmias, second or third degree AV block, or failure to respond to usual care within one or two weeks
II. HF associated with dilated cardiomyopathy associated with suspected allergic reaction and/or eosinophilia.
III. Other specific clinical settings when other evaluation is inconclusive and diagnosis may impact treatment or prognosis, as discussed separately.
進行心肌活體切片檢查通常為排除缺血性心肌病變、壓力性心肌病變(Takotsubo Syndrome)、瓣膜性心臟病、先天性心臟病以及心肺症候群後，若藥物治療無效，在影像學檢查高度懷疑且預期切片結果可以提供更好的治療線索下，再去安排切片檢查。本選項看到”不論”兩個字應該就可以高度懷疑為不正確選項。
Reference:
(1) The role of endomyocardial biopsy in the management of cardiovascular disease: a scientific statement from the American Heart Association, the American College of Cardiology, and the European Society of Cardiology. Circulation. 2007;116(19):2216.
- B. (O) “ Cardiovascular magnetic resonance (CMR) imaging enables detection of various features of myocarditis, including evidence of inflammatory hyperemia and edema, LGE suggestive of myocyte necrosis and scar, changes in ventricular size and geometry, regional and global wall motion abnormalities (including quantification of LVEF), and identification of accompanying pericardial effusion”
核磁共振檢查為診斷心肌炎的輔助檢查之一，常可發現心肌不正常的水腫及纖維化，不過其結果並不specific，需要搭配其他檢查結果共同診斷。
Reference:
(1) CMR Mapping for Myocarditis: Coming Soon to a Center Near You. JACC Cardiovasc Imaging. 2018;11(11):1591. Epub 2018 Feb 14.
- C. (O) “ Myocardial inflammation appears mediated by T cells and giant cells. Therapy directed at T cells may therefore be of benefit, as suggested by case reports of treatment with muromonab-CD3. Further study is needed to determine the efficacy of this approach. ”
“ Treatment of the various types of eosinophilic myocarditis includes high-dose glucocorticoid therapy and removal of the offending drug (in the case of HSM) or treatment of the underlying disorder (eg, parasite infection or hypereosinophilic syndrome) ”
在治療巨細胞心肌炎方面主要以免疫抑制劑為主，而針對嗜紅白血球心肌炎除了免疫抑制劑也要治療underlying disease。免疫療法對於巨細胞心肌炎有零星研究指出可以增加存活率，若是malignancy 引起的是紅白血球心肌炎，免疫療法也有一定治療角色，因此本選項描述雖不是非常完整，但也不是最不正確。
Reference:
(1) Usefulness of immunosuppression for giant cell myocarditis. Am J Cardiol. 008;102(11):1535. Epub 2008 Sep 18.
(2) Eosinophilic Myocarditis: Characteristics, Treatment, and Outcomes. J Am Coll Cardiol. 2017;70(19):2363.
- D. (O)“ Detection of viral genome by PCR may be used to identify specific viral pathogens, although the clinical value of viral genome detection remains uncertain, especially in the absence of histologic criteria for myocarditis. ”
“ Viruses are pathogenic in acute and chronic dilated cardiomyopathy, but some viral infections may be unrelated to the pathogenesis of cardiomyopathy, especially in the absence of the Dallas histologic criteria for myocarditis.”
診斷心肌炎根據WHO建議還是需要心肌活體切片檢查後組織學(Dallas criteria)分類以及免疫染色法來診斷原因，病毒基因體(Virus genome)PCR 則不一定可以當直接診斷，只能當作高度懷疑病毒性心肌炎的輔助證據。
Reference:
(1) Myocarditis and inflammatory cardiomyopathy: current evidence and future directions. Nat Rev Cardiol. 2021;18(3):169. Epub 2020 Oct 12.
- E. (O) “ Hemodynamically unstable myocarditis patients with HF may require mechanical circulatory support (eg, ventricular assist device [VAD]) or extracorporeal membrane oxygenation. “
本選項應該沒有太大的問題，臨床治療實務上也是如此。 Reference:
(1) Improved survival in patients with acute myocarditis using external pulsatile mechanical ventricular assistance. J Heart Lung Transplant. 1999;18(4):351.

## Question 8:

8.40 歲企業主管因有心悸及呼吸困難有一個星期之久，乃前往A 院求診，認定是上呼吸道感染，但處置無效，三天後至B院。病人在2009年診斷突發性上心室快跳，且有多年肥胖(BMI=41.5 Kg/m2,)。理學檢查: BP: 156/91 mmHg, HR:141/min, RR:28/min, Temp: 36.90°C, SpO2: 97%，無貧血，頸靜脈正常，甲狀腺未有異常，胸部有混濁呼吸聲，心臟稍大，不正常律動，未有S3及心雜音，肝脾不大，無腹水，雙下肢微腫。時，心電圖、胸部 X-光及胸部電腦斷層如圖。其生化及血液氣體檢驗如表。請問下列何項診斷最正確?



---

- A. 冠狀動脈栓塞症
- B. 高血壓心血管病
- C. 擴張性心肌病
- D. 肺動脈栓塞症
- E. 風濕性心臟病

### Correct Answer: D

詳解:
- D. (O) 首先，依照2019 ESC指引，病人風險程度已滿足(圖一)所示，為高風險肺栓塞的病人(Strong risk factor, OR>10)，再者 2019 ESC 指引利用The revised Geneva clinical prediction rule 來預測肺栓塞的機率(圖二)，病人利用 original version 算出來的分數為 5 分，為中等機率診斷為肺栓塞；其三肺部電腦斷層可以發現雙側肺動脈皆有顯影劑的 filling defect signs，因此診斷為肺動脈栓塞症。



Reference:
(1) Harrion 19th P1632-1634
(2) 2019 ESC Guidelines on acute pulmonary embolism (diagnossi and management)

## Question 9:

9.病人王先生現年 88歲，有兩個月的雙腳浮腫及運動性呼吸困難，數度前往多家醫院求診，診療罔效。病人有多年高血壓、高脂血、慢性腎臟病及攝護腺肥大等過往病史。到診時意識清醒， T/P/R: 35.5 °C/99/18; BP: 121/73 mmHg; SpO2: 92%。(ambient air); BH: 165 cm; BW: 66 kg; BMI: 24.2 kg/m2 理學檢查完成後，有心電圖、胸部 X光及其他影像檢查如圖:請問下列數個標 的之理學檢查(Targeted physical examination) 所見: (1)全身水腫 (2)肺水腫顯著 (3)大脈壓(Pulse pressure) (4)肝脾腫大 (5)Pericardial knock (6)Kussmaul sign。那組是正確診斷的根據?


---

- A. (1)+(2)+(3)。
- B. (1)+(3)+(5)。
- C. (1)+(4)+(6)。
- D. (2)+(3)+(4)。
- E. (2)+(4)+(6)。

### Correct Answer: C

詳解:
- C. (O) 病人心電圖為right atrial enlargement with early R wave precordial transition，CXR為雙側少量肋膜積液、心臟肥大，但並無顯著的肺水腫；心臟超音波及電腦斷層皆顯示環形少量心包膜積液且右心室並沒有擴大的跡象，搭配病人主訴兩個月的雙腳浮腫及運動性呼吸困難，病人較偏向右心衰竭而非左心，因此(1)(4)符合、(2)較不符合。
(3)較大的脈壓(pulse pressure)大多發生在sever AR, aortic sclerosis, severe IDA, arteriosclerosis 病人上面，反而心衰竭較常出現低脈壓(low pulse pressure)。
(5)Pericardial knock為Constrictive pericarditis 的徵象，雖然病患主訴的症狀也是 Constrictive pericarditis 的症狀之一(心衰竭佔:67%的症狀)，但病人大多伴隨感染、惡性腫瘤以及外傷病史機會較高。
(6)Kussmaul sign: 在吸氣時, 頸靜脈壓力PARADOXICAL increase，可出現在 Constrictive pericarditis, Right side myocardial infarction, Right side heart failure, Tricuspid stenosis 等疾病。

## Question 10:

10.有關身體診察內頸靜脈的脈圖,下列哪一個敘述錯誤?

---

- A. 在心房心室解離(AV dissociation)時,會出現巨大的 A 波(Cannon A wave)。
- B. 心房顫動時,會出現 A 波。
- C. Wide QRS complex tachycardia 時出現 A wave,代表是該心律不整的起源來自心室。
- D. 三尖瓣重度閉鎖不全時,V 波會變大。
- E. 正常吸氣時,頸靜脈壓應下降約 3 毫米汞柱。

### Correct Answer: B

詳解:


先剖析各個時期波形的意義:
a wave: 代表右心收縮，若消失代表 atrial fibrillation
c wave: c 代表三尖瓣cusp，右心室收縮時，會有一個回波
x wave: 右心室收縮時的波形，通常在 T wave 之前
v wave: 當舒張早期，血液從心房流至心室，三尖瓣還沒開時，會有一個回波(Back pressure wave)，可藉由v wave 知道三尖瓣的順應性如何。Huge v wave 代表三尖瓣逆流
y wave: 當舒張早期，血液在三尖瓣打開後，由心房流入心室的 descent wave，若消失可能代表cardiac tamponade, 代表有原因限制 ventricular filling。

- A. (O) 房室解離，若心房收縮時，三尖瓣剛好關閉，就會產生極大的壓力而有 cannon a wave，也有能為pulmonary hypertension。
- B. (O) 在心房顫動時，a wave 會消失。
- C. (X) wide QRS complex tachycardia 要鑑別SVT with aberrancy pathway, antidromic AVRT, ventricular tachycardia，但是SVT with aberrancy pathway 是心房向下傳遞只是有房室阻斷，不影響 a wave波形；若是心室的ventricular tachycardia，SA node 仍會在預定時間去極化，但此時因為VT關係，心室已經開始去極化收縮，導致心房的血液無法藉由 filling 回心室，AV disassociation導致血液回打至Jugular Vein 產生(cannon a wave)。
- D. (O) 會有部分右心室的血流逆流回去，因此 v wave 變大。
- E. (O) 吸氣CVP 下降、吐氣 CVP 上升。

## Question 11:

11.患者心肌梗塞合併心因性休克時,下列描述何者錯誤?

---

- A. 心肌梗塞合併心因性休克時,約有80%病人呈現左心衰竭。
- B. 在前胸鎖骨下聽到第三級舒張期雜音,要考慮心室中膈肌肉因心肌梗塞,造成急性心室中膈裂損(ventricular septal rupture)。
- C. 急性心室中膈裂損時,右心房與右心室舒張期的壓力會上升。
- D. 心臟超音波可以協助分辨是否有心包膜填塞,二尖瓣腱索斷裂。
- E. Lead aVR 呈現ST segment elevation,同時有多導極呈現 ST depression 時,要考慮左主冠狀動脈重度狹窄。

### Correct Answer: B

詳解:
- A. (O) 左心衰竭從而導致心輸出量不足及心因性休克，正確
- B. (X) Ventricular septal rupture 在left sternal edge 聽到的為 pansystolic murmur。若有聽到grade III diastolic murmur 應該暗示有 semilunar valve regurgitation，錯誤
- C. (O) 急性VSD 左心壓力大於右心室，因此每一下收縮，會有部分血液灌入右心室，導致右心壓力上升；右心室壓力上升，Diastolic filling phase 從右心房流進去心室的血變少，需要更大的atrial contraction 才能克服，導致右心房壓力上升，正確
- D. (O) 超音波可以利用B mode 看心包膜外是否有積液，利用 B/M mode 看二尖瓣膜閉合的狀況得知是否有二尖瓣腱索斷裂，正確
- E. (O) Lead aVR 的ST elevation 為「V4-V6, I, II ST depression 的鏡像反應」最常見的 LM 有狹窄導致整個心肌出現subendocardial ischemia，正確

## Question 12:

12.下列哪一種心包膜發炎症狀較常有明顯胸痛?

---

- A. 肺結核心包膜炎 (tuberculous pericarditis)。
- B. 腫瘤心包膜發炎(neoplastic pericarditis)。
- C. 尿毒性心包膜發炎 (uremic pericarditis)。
- D. 放射治療後心包膜發炎( post-irradiation pericarditis)。
- E. 心肌梗塞後心包膜發炎 (Dressler's syndrome)。

### Correct Answer: E

詳解:
說實在，以上五個都有機會造成胸痛症狀，只是機率大小的問題，會有胸痛症狀是因為心臟摩擦發炎的心包膜導致(sharp and stabbing pain)

- A. (X) 心包膜因結核菌進入，白血球也一併進入心包膜，導致初期的granuloma，繼而產生液體形成心包膜積液，再者會重新回收心包膜積液，但開始產生纖維化組織，最後鈣化，因此心臟搏動時，會摩擦到心包膜而疼痛。
- B. (X) 惡性腫瘤造成的心包膜積液大多對稱均勻分布，因此最常見的症狀為喘(dyspnea)
- C. (X) 會產生的原因為severe azotemia，成因為血液積累過多的發炎物質，導致血管通透性上升，流至心包膜。均勻分布為主，但也會有胸痛症狀。
- D. (X) 有在胸腔、乳房、hodgkin’s lymphoma 照射過放射線治療的患者較常出現，放射劑量超過40Gy(4000 rad)較容易發生，應該與放射線破壞心包膜微血管的 endothelial cells 造成的纖維化有關，也會產生胸痛。
- E. (O) Dressler syndrome是心包膜(pericardium)經過受傷、撞擊時，受傷組織會釋放免疫細胞及抗體來清除死細胞及修補心肌細胞，這樣的免疫反應會造成劇烈的發炎反應和胸痛症狀。

## Question 13:

13.慢性重度主動脈瓣閉鎖不全之病患,下列哪一種理學檢查之描述為錯誤?

---

- A. 會出現water-hammer pulse。
- B. 會在指尖出現 Quincke's pulse。
- C. 會出現Traube's sign。
- D. 當主動脈瓣閉鎖不全,是由主動脈根部瘤狀擴張(aneurysmal dilation of the aortic root)所導致時,舒張期之雜音在胸骨左側比右側明顯。
- E. 會出現Duroziez's sign。

### Correct Answer: D

詳解:

- A. (O) Water-hammer pulse 在描述脈搏快速上升和下降的現象，aortic regurgitation 會有大的脈搏差(pulse pressure)。
- B. (O) 1868年Dr. Heinrich Quincke 發現輕壓指甲床時，在指甲床可以顯現心搏跳動(pulsation)( https://www.youtube.com/watch?v=8cuzMurTX0g )
- C. (O) 利用聽診器輕放在股動脈(femoral artery)上，會聽到有如槍聲(pistol shot)的systolic murmur and diastolic murmur。
- D. (X) 應該是右側比左側明顯
- E. (O) 當聽診器輕壓股動脈(femoral artery)，會聽到血液回流的 diastolic murmur 聲音。

## Question 14:

14.有關鈉-葡萄糖共同轉運蛋白抑制劑(Sodium-Glucose Co-Transporter 2 [SGLT2] inhibitor)的描述,下列何者正確?
(1) SGLT2 inhibitor是抑制遠端腎小管的鈉-葡萄糖共同轉運蛋白
(2) SGLT2 inhibitor會導致尿中葡萄糖排出量降低
(3) SGLT2 inhibitor的降血糖效果是 insulin independent
(4) SGLT2 inhibitor 會導致體重降低
(5) SGLT2 inhibitor (Empagliflozin and canagliflozin)在有糖尿病合併心血管疾病患者,會增加心臟衰竭的再住院率

---

- A. (3)+(4)。
- B. (1)+(5)。
- C. (4)+(5)。
- D. (1)+(2)+(3)。
- E. (2)+(3)+(5)。

### Correct Answer: A

Sodium-Glucose Co-Transporter 2 (SGLT2) Inhibitors


Mechanism


- A. (X) SGLT-2 transporter 位置在近端腎小管
- B. (X) 藉由 block Na/Glucose通道使尿中排出糖量增加
- C. (O) According to Vasilakou, D. et al. ,2013 The mechanism of action of SGLT2 inhibitors does not depend on insulin secretion. 另外Harrison 20e 也寫到 Thus, the glucose-lowering effect is insulin independent and not related to changes in insulin sensitivity or secretion.
- D. (O) According to Wilding, J. P. ,2012, Rosenstock, J. ,2014, Neal, B. ,2017, Placebo-controlled studies of SGLT2 inhibitors report a reduction in HbA1c levels, lower insulin dose requirements and a greater reduction in body mass, without additional hypoglycaemia.
- E. (X) According to The CANVAS and CANVAS-R clinical trial(Both randomized, Phase III Study to assess canagliflozin (JNJ-28431754) in the treatment of patients with type 2 diabetes mellitus (T2DM) with regard to cardiovascular (CV) risk for major adverse cardiac events (MACE)) and the EMPEROR-Reduced trial(similar study design to CANVAS), 兩個藥物皆降低心衰竭再住院率
Reference:
1. Cowie MR, Fisher M. SGLT2 inhibitors: Mechanisms of cardiovascular benefit beyond glycaemic control. Nature Reviews.Cardiology. 2020;17(12):761-772. https://www.proquest.com/scholarly-journals/sglt2-inhibitors-mechanisms-cardiovascular/docview/2471553832/se-2?accountid=45174. doi: http://dx.doi.org/10.1038/s41569-020-0406-8.
2. Vasilakou, D. et al. Sodium-glucose cotransporter 2 inhibitors for type 2 diabetes: a systematic review and meta-analysis. Ann. Intern. Med. 159, 262–274 (2013)

## Question 15:

15. ST 節段上升型心肌梗塞(ST segment elevation myocardial infarction)病患接受血栓溶解劑的敘述何者錯誤?

---

- A. 使用血栓溶解劑後,造成梗塞之冠狀動脈如能達 TIMI (Thrombolysis in Myocardial Infarction )分類第三級血流,其預後較佳.相較於streptokinase,使用tPA ( tissue plasminogen activator )能更有效率讓造成梗塞之冠狀動脈達TIMI 分類第三級血流。
- B. 用血栓溶解劑來治療 ST 節段上升型心肌梗塞要注意出血的風險,大規模研究(large-scale trials)顯示:相較於streptokinase,使用tPA 治療 ST 節段上升型心肌梗塞造成顱內出血之風險明顯降低。
- C. 用血栓溶解劑來治療 ST 節段上升型心肌梗塞,在70 歲以上造成顱內出血的風險約為 65 歲以下病患的2 倍。
- D. 使用streptokinase 要注意過敏反應。
- E. 用血栓溶解劑來治療 ST 節段上升型心肌梗塞要注意病患血壓不能過高(如收縮壓>180 mmHg,舒張壓>110mmHg)。

### Correct Answer: B

詳解:
Therapy for ST-segment elevation myocardial infarction
- A. (O), According to GUSTO-I study, This represented a 14 percent reduction (95 percent confidence interval, 5.9 to 21.3 percent) in mortality for accelerated t-PA as compared with the two streptokinase-only strategies (P = 0.001).
- B. (X), Large multicenter trials like GUSTO (Global Utilization of Streptokinase and Tissue Plasminogen Activator for Occluded Coronary Arteries), GISSI -2 (Gruppo Italiano per so Studio della Sopravvienza nell'Infarto Miocardico), and ISIS-3 (Third International Study of Infarct Survival Collaborative Group) reported similar ICH mortality rates at 6 months for patients randomized to receive t-PA or streptokinase.
- C. (O) According to meta-analysis of multiple study(Elderly are defined as ≥75 years (GUSTO I, TIMI 9B, GUSTO III, COBALT, ASSENT-2, InTIME-II TIMI-17, ASSENT-3, GUSTO V, and HERO-2), >65 or ≥70 years by the study (INJECT and ISIS-3)), the elderly has increased rates of mortality (19.7% vs. 5.5%), ICH (1.4% vs. 0.5%) and CVA (3.5 vs. 1.2%) by 30–35 day
- D. (O)Allergic Reactions: Fever and shivering, occurring in 1-4% of patients, are the most commonly reported allergic reactions with intravenous use of Streptase, Streptokinase, in acute myocardial infarction.
- E. (O) As below


## Question 16:

16.一位55 歲女性病患因端坐呼吸與動喘一週而來住院。身體診察發現血壓 90/56 毫米汞柱,心跳每分鐘102 下,頸靜脈怒張,心音低遠併第三心音，肺部有囉音，雙下肢小腿與腳部水腫。心電圖如圖一。心臟超音波呈現左心室擴大,瀰漫性左心室收縮功能異常,左心室射出分率(left ventricle ejectionfraction)為25%。心臟磁振造影檢查如圖二 A 與B。經食道心臟超音波如圖二C與D。請問下列敘述何者錯誤?

(1) 該病患的心電圖呈現 low voltage in frontal leads
(2) 該病患心電圖呈現心房顫動
(3) 該病患之心臟磁振造影影像檢查呈現左心室心肌緻密化不全(left ventricular non-compaction)
(4) 該病患之心臟磁振造影影像檢查呈現急性心肌發炎
(5) 該病患應使用口服抗凝血劑
(6) 這種疾病有時是因肌節(sarcomere)基因異常引起



---

- A. (1)+(3)+(6)。
- B. (2)+(3)+(5)。
- C. (2)+(4)。
- D. (2)+(4)+(5)。
- E. (2)+(6)。

### Correct Answer: C

詳解: Non-compaction of the left ventricle(LVNC)
(1) (O)Low voltage on the ECG is defined as a peak-to-peak QRS amplitude of less than 5 millimeters in the limb leads and/or less than 10 millimeters in the precordial leads.
(2) (X), This is sinus rhythm
(3) (O) For improved discrimination of left ventricular non-compaction versus other cardiomyopathies with hypertrabeculated myocardium the following MRI criteria were proposed in a recent study$_1$:
甲、percentage left ventricular myocardial mass (non-compacted) >25 %
乙、total left ventricular myocardial mass index (non-compacted) >15 g/m2
丙、non-compacted/compacted myocardium ratio of ≥3:1 in at least one of the following segments (1–3, 7–16) – the apical segment 17 is excluded
丁、trabeculation (non-compacted/compacted) in segments 4–6 of ≥2:1
(4) (X) Unenhanced T1 map 應該會看到心肌部分顯影增加, 表示心肌發炎的現象, 此處並無發現
(5) (O) The European Society of Cardiology 2017 STEMI guidelines advised that once an LV thrombus is diagnosed, OAC should be considered for up to 6 months, guided by repeated echocardiography and with consideration of bleeding risk and need for concomitant antiplatelet therapy. 主要找到證據都在post-MI 的病人需要使用 anticoagulant, LVNC 找到一些 case report, discussion 的部分表示臨床確實會使用anticoagulant, 因為 LVNC 會顯著增加 thromboembolic event.
(6) (O) In patients with LVNC, mutations have been reported primarily in genes coding for sarcomeric, cytoskeletal, Z-line, and mitochondrial proteins$_2$.
Reference:
(1) Grothoff, M., Pachowsky, M., Hoffmann, J. et al. Value of cardiovascular MR in diagnosing left ventricular non-compaction cardiomyopathy and in discriminating between other cardiomyopathies. Eur Radiol 22, 2699–2709 (2012).
https://doi.org/10.1007/s00330-012-2554-7
(2) Richard P, Ader F, Roux M, Donal E, Eicher JC, Aoutil N, Huttin O, Selton-Suty C, Coisne D, Jondeau G, Damy T, Mansencal N, Casalta AC, Michel N, Haentjens J, Faivre L, Lavoute C, Nguyen K, Tregouët DA, Habib G, Charron P. Targeted panel sequencing in adult patients with left ventricular non-compaction reveals a large genetic heterogeneity. Clin Genet. 2019 Mar;95(3):356-367. doi: 10.1111/cge.13484. Epub 2018 Dec 27. PMID: 30471092.

## Question 17:

17.有關利用心臟再同步化節律器(cardiac resynchronization therapy, CRT)治療低收縮分率心臟衰竭(heart failure with reduced ejection fraction)的敘述,何者正確?

---

- A. Cardiac Resynchronization in Heart Failure Study (CARE-HF) trial 顯示CRT 不能改善所有原因死亡率(all cause mortality)。
- B. 在心電圖 QRS complex width >149 ms 且合併右束支傳導阻斷患者效果最好。
- C. 左右心室的不同步收縮,常導致功能性的主動脈瓣閉鎖不全,進而加重心臟收縮功能異常。
- D. 當使用CRT 在這類病人改善左心室收縮分率後,二尖瓣閉鎖不全的嚴重度卻常無法改善。
- E. CRT 的左心室導線常經由冠狀靜脈竇(coronary sinus)置放。

### Correct Answer: E

詳解:
Cardiac resynchronization therapy(CRT)
- A. (X)CARE HF showed there were 82 deaths in the cardiac-resynchronization group, as compared with 120 in the medical-therapy group (20 percent vs. 30 percent; hazard ratio 0.64; 95 percent confidence interval, 0.48 to 0.85; P<0.002).$_1$
- B. (X) AHA 2012 Device-Based Therapy of Cardiac Rhythm Abnormalities, RBBB not included


- C. (X) Particular attention should be paid to the presence, mechanism and severity of MR. Although not an indication for CRT in itself, the presence of significant MR lends additional support to an indication for biventricular pacing.$_2$
- D. (X) The presence of significant MR lends additional support to an indication for biventricular pacing. Indeed, a decrease in MR grade has consistently been shown in patients undergoing CRT.$_1$
- E. (O) Left ventricular (LV) lead implantation via the coronary sinus (CS) requires cannulation with a sheath or catheter, and should be performed by experienced operators.
Reference:
(1) Cleland JG, Daubert JC, Erdmann E, Freemantle N, Gras D, Kappenberger L, Tavazzi L; Cardiac Resynchronization-Heart Failure (CARE-HF) Study Investigators. The effect of cardiac resynchronization on morbidity and mortality in heart failure. N Engl J Med. 2005 Apr 14;352(15):1539-49. doi: 10.1056/NEJMoa050496. Epub 2005 Mar 7. PMID: 15753115.
(2) Serri K, Lafitte S, Amyot R, Sauvé C, Roudaut R. Echocardiographic evaluation of cardiac dyssynchrony. Can J Cardiol. 2007;23(4):303-310. doi:10.1016/s0828-282x(07)70760-2

## Question 18:

18.有關Marfan syndrome 的描述,何者錯誤?

---

- A. 當孕婦合併 Marfan syndrome 時,如果主動脈根部>40 mm,則主動脈剝離的風險增加。
- B. Marfan syndrome患者使用 propranolol來降血壓,無法減緩或預防主動脈擴大。
- C. 裂隙燈檢查(slit-lamp examination) 對診斷Marfan syndrome 很重要。
- D. 心臟超音波檢查對診斷 Marfan syndrome 很重要。
- E. 根據Ghent criteria診斷的 Marfan syndrome 患者,超過90% 都有FBN1 基因的突變。

### Correct Answer: B

詳解:
Marfan syndrome
- A. (O) In a patient with MFS, the risk of aortic dissection associated with pregnancy has been estimated as approximately 3 percent; the risk is higher with greater aortic root size but there is some risk even with an aortic root diameter <40 mm.$_1$
- B. (X) Patients with MFS treated with propranolol (mean dose 212 mg/day) had a significantly slower rate of aortic dilatation as reflected by a lower mean slope of the regression line for aortic root dimensions (0.023 versus 0.084 per year).
- C. (O) Ectopia lentis occurs in 50 to 80 percent with MFS.$_2$ Ectopia lentis is detected on slit-lamp examination after maximal dilatation of the pupil and the lens is usually displaced upward and temporally.
- D. (O) Mitral valve prolapse (MVP) is frequently identified in patients with MFS (eg, 40 and 54 percent in two series of MFS patients).$_3$ On echocardiography, the mitral leaflets have an elongated and redundant appearance and either or both leaflets may prolapse.
- E. (O) The revised Ghent criteria for diagnosis of Marfan syndrome


Among 180 adult patients with MFS according to the original Ghent criteria, 164 (91 percent) met criteria for MFS using the revised Ghent criteria.$_4$
Reference:
(1) Rossiter JP, Repke JT, Morales AJ, Murphy EA, Pyeritz RE. A prospective longitudinal evaluation of pregnancy in the Marfan syndrome. Am J Obstet Gynecol. 1995 Nov;173(5):1599-606. doi: 10.1016/0002-9378(95)90655-x. PMID: 7503207.
(2) Tsipouras P, Del Mastro R, Sarfarazi M, Lee B, Vitale E, Child AH, Godfrey M, Devereux RB, Hewett D, Steinmann B, et al. Genetic linkage of the Marfan syndrome, ectopia lentis, and congenital contractural arachnodactyly to the fibrillin genes on chromosomes 15 and 5. The International Marfan Syndrome Collaborative Study. N Engl J Med. 1992 Apr 2;326(14):905-9. doi: 10.1056/NEJM199204023261401. PMID: 1542340.
(3) Rybczynski M, Mir TS, Sheikhzadeh S, Bernhardt AM, Schad C, Treede H, Veldhoen S, Groene EF, Kühne K, Koschyk D, Robinson PN, Berger J, Reichenspurner H, Meinertz T, von Kodolitsch Y. Frequency and age-related course of mitral valve dysfunction in the Marfan syndrome. Am J Cardiol. 2010 Oct 1;106(7):1048-53. doi: 10.1016/j.amjcard.2010.05.038. PMID: 20854973.
(4) Radonic T, de Witte P, Groenink M, de Bruin-Bon RA, Timmermans J, Scholte AJ, van den Berg MP, Baars MJ, van Tintelen JP, Kempers M, Zwinderman AH, Mulder BJ. Critical appraisal of the revised Ghent criteria for diagnosis of Marfan syndrome. Clin Genet. 2011 Oct;80(4):346-53. doi: 10.1111/j.1399-0004.2011.01646.x. Epub 2011 Mar 31. PMID: 21332468.

## Question 19:

19.35歲女性疑似縱膈腔腫瘤，因為喘來到胸腔內科門診。肺功能檢查發現 TLC 75%, FRC 100%, RV 120%, FVC 60%, FEV₁ 60%, Raw 1.0, DLco80% (TLC total lung capacity; FRC functional residual capacity; RV residual volume; FVC forced vital capacity; FEV1 forced expiratory volume in 1 s; Raw airway resistance; DLco diffusion capacity of lung for carbon monoxide)，如何解釋她的肺功能?

---

- A. 因為肥胖造成的侷限性肺功能障礙。
- B. 因為氣喘造成的阻塞性肺功能障礙。
- C. 因為肺氣腫造成的阻塞性肺功能障礙。
- D. 因為呼吸肌肉無力造成的侷限性肺功能障礙。
- E. 因為肺纖維化造成的侷限性肺功能障礙。

### Correct Answer: D

詳解:考肺功能判讀


第一步:FEV1/FVC: 100 % >70%, exclude obstructive lung disease
第二歩:Restrictive lung disease看 DLCO
>DLCO(reference range 60-120%)，DLCO 低> interstitial lung disease (ILD)
>Normal DLCO + low volumes(RV 或 FRC) >an extrapulmonary cause,
1. Obesity
2. Pleural effusion or thickening
3. Neuromuscular weakness
4. Kyphoscoliosis
第三歩:比較 Neuromuscular weakness 和 obesity


## Question 20:

20.如果把肺部問題分成三部分，阻塞性問題，限制性問題，及肺血管問題。下列何者不屬於限制性問題(1)類肉瘤(Sarcoidosis) (2)支氣管擴張 (3)重症肌無力(Myasthenia Gravis) (4)慢性肋膜積水 (5)小支氣管炎

---

- A. (1)+(3)。
- B. (2)+(5)。
- C. (1)+(2)。
- D. (2)+(4)。
- E. (3)+(5)。

### Correct Answer: B

詳解:秒殺題


Reference: National Asthma Education and Prevention Program. Expert Panel Report 3 (EPR-3): Guidelines for the diagnosis and management of asthma—summary report 2007 [published correction appears in J Allergy Clin Immunol. 2008;121(6):1330]. J Allergy Clin Immunol. 2007;120(5 suppl):S94–S138

## Question 21:

21.肺部惡性腫瘤的縱膈腔淋巴結分期，對於治療影響很大。下列敘述對於判斷淋巴結分期何者為非?

---

- A. 正子掃描對於淋巴結分期(分辨良性或惡性淋巴結)的敏感度(sensitivity)超過95%。
- B. 縱膈腔鏡是縱膈腔淋巴結分期的標準做法，目前已被支氣管內超音波導引經氣管細針穿刺術(EBUS-TBNA)取代。
- C. 正子掃描對於良性或惡性淋巴結判別的準確性比不上縱膈腔鏡。
- D. 縱膈腔鏡無法取樣肺門淋巴結。
- E. 縱膈腔鏡及支氣管內超音波導引經氣管細針穿刺術(EBUS TBNA)皆無法取樣主動脈旁淋巴結(Level5,6)。

### Correct Answer: A

詳解:
- A. FDG正子掃描對於SPN (solitary pulmonary nodule)，目前大多數以FDG正子掃描時測得之SUV值大於2.5判定為惡性，診斷敏感度(sensitivity)約 95-98%，特異度 (specificity)約69-81%。FDG 正子掃描對於縱膈或肺門淋巴結之診斷敏感度約91-96%，特異度約78-86%
- B. NCCN 2020 guideline:EBUS 放在診斷第一線，若EBUS 報告陰性但臨床懷疑，再做mediastinum scope


- C. NCCN 2020 guideline: tissue biopsy pathology仍為gold standard,因此mediastinum scope準確性較PET高


- D. E.皆無法取樣主動脈旁淋巴結



## Question 22:

22.35歲女性病人，小時候被診斷為氣喘。最近幾年常常發作，即使用了高劑量吸入性類固醇，長效支氣管擴張劑，口服類固醇，口服抗白三烯(leukotriene)，仍不時發作。下列哪一種治療方式不適當?

---

- A. 如果病人血液 Ig E 增加，可以考慮anti-IgE omalizumab。
- B. 嗜伊紅性白血球增加，可以考慮cyclosporin A，抑制發炎反應。
- C. 重新檢視病人使用藥物的順從性，及吸入型藥物的使用方式。
- D. 在沒有嚴重發炎的病人，考慮用支氣管熱成形術來燒灼氣道上的平滑肌。
- E. 可以考慮使用theophylline，雖然效果有限。

### Correct Answer: B

解析(asthma therapy, GINA; 2020)



• 病人屬於refractory asthma，可使用生物制劑
- Anti-IgE:Omalizumab
- eosinophilic phenotype, anti-IL5: Mepolizumab, Reslizumab, Benralizumab (anti-IL-5 receptor alpha), Dupilumab (anti-IL-4 receptor subunit alpha)
• Bronchial thermoplasty: refers to a technique of applying heat (via a device that delivers localized controlled radiofrequency waves) to the airways during bronchoscopy, which reduces the increased mass of airway smooth muscle associated with asthma
- Including patient
- poorly controlled asthma despite high dose inhaled glucocorticoids and a
long-acting beta agonist
- nonsmoker for ≥1 year
- forced expiratory volume in one second [FEV1] ≥60 % predicted
- no history of a life-threatening exacerbation
- <3 hospitalizations in the previous 12 months
- willingness to accept the risk of an asthma exacerbation requiring hospitalization as a consequence of the procedure
• Rarely used medications
- Theophylline – Oral theophylline has been used as an additional controller agent, although data are lacking regarding its efficacy when added to inhaled GC and a LABA.
- Chromones – Cromolyn sodium, a mast cell stabilizing medication from the chromone class (also called cromoglycates), is not effective enough to be of benefit in severe asthma and has only limited availability
- 選項B. 嗜伊紅性白血球增加，應考慮使用anti-IL5: Mepolizumab, Reslizumab, Benralizumab (anti-IL-5 receptor alpha), Dupilumab (anti-IL-4 receptor subunit alpha)。cyclosporin 針對IL-2，較無做用。

## Question 23:

23.下列對肺癌的描述何者為是?

---

- A. 肺癌的驅動突變(driver mutation)不包括NTRK 基因。
- B. 小細胞肺癌都具有P53, RB1的突變。
- C. 利用Chest X-ray 篩檢肺癌，可以有效降低 20%肺癌死亡率。
- D. 早期肺癌建議手術治療，如無法手術，可以考慮標靶藥物治療。
- E. 對於第三期的病人如果無法開刀，建議同時化學治療及放射治療，並於療程結束後使用免疫治療一年。

### Correct Answer: E

詳解:
- A: NSCLC, EGFR mutation> ALK rearrangements>ROS1 rearrangements
• 其他突變: MET abnormalitie, RET rearrangements, BRAF mutations, NTRK fusions, NRG1 fusions, RAS mutations, HER2 mutations and amplifications
- B: small cell lung cancer genetic abnormalities:
• p53 mutations detected in nearly all SCLC tumors (75 -98 %)
• loss of the retinoblastoma gene (RB1) function at 13q14( 60% have undetectable transcripts)
• MYC family members (MYC, MYCL1, and MYCN) are amplified in approximately 20 %of SCLCs
• Other genes commonly altered in a subset of SCLC include phosphatase and tensin homolog (PTEN), NOTCH receptors, chromatin regulator CREB-binding protein (CREBBP), and the histone lysine methyltransferase (KMT2D)
- C.沒有太多研究顯示CXR screening會降低lung cancer mortality，一篇2011 RCT trail Screening by chest radiograph and lung cancer mortality: the Prostate, Lung, Colorectal, and Ovarian (PLCO) randomized trial 結論顯示:Annual screening with chest radiograph did not reduce lung cancer mortality compared with usual care
- D: NCCN 2020 guideline, stage 1A, IB, II, 無法手術者可做radiotherapy


- E. NCCN 2020 guideline: NSCLC 不能開刀者，CCRT 後immune Durvalumab 1年


## Question 24:

24.72歲男性，肺癌第四期接受免疫治療合併化學治療。因為免疫治療，造成間質性肺病，住院使用高劑量的類固醇。因為嚴重的運動性呼吸困難，幾乎整天臥床。有一天他的女兒在幫他按摩腿部時，突然血壓飽和度下降到50%，血壓下降40mmHg，下列何者是造成休克最有可能的原因？

---

- A. 肺動脈栓塞。
- B. 心律不整。
- C. 過敏性休克。
- D. 大量內出血。
- E. 敗血症休克。

### Correct Answer: A

解析:
• Modified Wells’ criteria(病人baseline分數至少2.5)


- B. 心律不整: Arrhythmia induce cardiogenic shock, VT/Vf通常直接導致PEA，AfRVR 會先掉血壓，血氧不一定會立刻有變化，敘述與臨床不符合。
- C. 過敏性休克: 血壓血氧都會影響，但臨床敘述無明顯接觸史，故排除。
- D. 大量內出血: 血壓變化為主，血氧在出血後其有可能會降低，但臨床無明顯出血徵召，故排除。
- E. 敗血症休克:病患有risk factor(steroid use, immunocompromise)，但無提供更多資訊(發燒、心跳快、黃痰或意識變化)，因此非首選答案

## Question 25:

25.感染SARS-CoV-2的病人死亡率偏高，對於COVID-19重症的病人下列敘述何者為是?
(1)沉默缺氧(silent hypoxia)主要是肺栓塞造成，建議常規用抗凝血劑治療
(2)HFNC (high flow nasal cannula)，被稱為救命神器，主要用來降低呼吸肌做工
(3)使用類固醇可以降低死亡率
(4)非侵襲性正壓呼吸器可以常規用來治療COVID-19造成的呼吸衰竭
(5)俯臥通氣(Prone Positioning)可以降低氧氣需求量

---

- A. (1)+(2)+(3)+(5)。
- B. (3)+(4)+(5)。
- C. (3)+(5)。
- D. (1)+(3)+(5)。
- E. (2)+(3)+(5)。

### Correct Answer: C

解析:參考疾管署第十五版新型冠狀病毒感染臨床處置暫行指引
(1) Silent hypoxia: It is speculated that this condition is caused by SARS-CoV-2 affecting the blood flow of the lungs‘ airways, in addition to the blood vessels within the lungs, which must match in order to allow proper airflow, but not affecting them enough to cause shortness of breath. It is also speculated that silent hypoxia may be caused by the formation of small blood clots within the lungs> 不完全是pulmonary embolism。除此之外，COVID-19 重症個案血栓發生率隨疾病嚴重程度上升
• 輕度病人: 無須常規使用抗凝血藥物
• 中度病人以上: 建議常規使用預防性劑量抗凝血劑
(2): HFNC: 可稍微提供吐氣末壓，但不足以支撐呼吸肌做功
• 以下病人考慮使用HFNC
-使用NRM > 10L 仍無法維持 SpO2 > 92%
-每分鐘呼吸次數≧ 25 次P/F 200~300
• 以下病人不適合使用HFNC
-嚴重呼吸窘迫徵象者
-上呼吸道阻塞
-缺乏保護上呼吸道能力，有吸入性肺炎風險者
-P/F <100
-pH < 7.25 且 PaCO2 > 50 mmHg (hypercapnia 者使用HFNC 都該小心)
-臉部創傷，無法配戴鼻導管者
-無法配合使用者
(3):正確
• Dexamethasone在嚴重肺炎，6mg 每日一次，靜脈注射或口服，至多用十天
1. 未使用吸氧治療下的 SpO2≦94%
2. 需使用吸氧治療、高流量氧氣或非侵襲性呼吸器
3. 使用機械式呼吸器或 ECMO
(4)不建議使用NIPPV(BiPAP, CPAP)，會造成飛沫噴濺
(5) Awake prone positioning: reducing ventilation to perfusion mismatch and alveolar shunt., indication:
1. 出現急性缺氧性呼吸衰竭
2. 無氧氣使用時SpO2<94%
3. 須使用FiO2 > 28% 以維持SpO2 92-96% (高二氧化碳血症高風險族群則為SpO2 88-92%)
4. 病患清醒、可理解溝通並可配合治療。
5. 有自主身體活動能力，可自行俯臥且可自行翻身回仰躺姿勢

## Question 26:

26.63歲女性病人肺癌第四期正在接受化學治療，最近因喘、肋膜積水增加，住院接受治療。胸部電腦斷層除了肋膜積水外，也有少量到中量心包膜積水，及心包膜增厚。肋膜積水檢查，淡黃色，滲出液(exudate)，細胞學檢查無癌細胞，以淋巴球為主。積水培養為結核菌。以下處置何者不適當?

---

- A.應立即給予抗結核治療。
- B.如果痰液抹片為陰性，不須隔離。
- C.因為多重疾病建議加上vit B6。
- D.心包膜增厚不是結核感染造成，應該接受心包膜切除術，繼續肺癌治療。
- E.因為喘、肋膜積水，及心包膜積水增加，可以是結核感染引起，可以暫停化療，觀察抗結核治療效果。

### Correct Answer: A

詳解：
肺結核的診斷包含細菌學確診與臨床診斷，而肺外結核的主要的診斷依據是細菌學證據，不過有時病理檢查和影像學檢查也可以當作肺外結核的臨床診斷根據。題目中的病人肺積水培養出結核菌，若無合併肺結核（可透過痰液的細菌學培養或胸部X 光之臨床診斷），屬單純結核性肋膜炎之肺外結核。肺外結核的治療基本上與肺結核的治療相同，唯一的差別是治療期間是否延長。結核病診治指引第六版中建議結核性腦膜炎採用12個月的治療，骨結核9個月的治療，其餘肺外結核的治療相同於肺結核。 在服用ＩＮＨ時產生的不良反應包括周邊神經炎，因INH 會與pyridoxal phosphate競爭apotryptophanase，高劑量使用可能引起 pyridoxine 缺乏（發生率與劑量有關，在每日5 mg/kg的劑量時並不常見），故孕婦或合併糖尿病、尿毒症、癲癇，酗酒或營養不良之患者最好同時投予pyridoxine(vitamin B6)，一般
不建議常規使用pyridoxine。
A正確。B若痰液抹片陽性且胸部Ｘ光高度懷疑合併開放性肺結核，需隔離治療。Ｃ若有營養不良或周邊神經炎相關症狀可搭配vit B6。Ｄ錯誤，是否為心包膜結核可抽取心包膜積水或切片診斷，若有窄縮性心包膜炎變化，可考慮接受心包膜切除術。Ｅ正確
參考資料：結核病診治指引第六版

## Question 27:

27.70歲男性COPD在門診追蹤治療。在一次重感冒後，病人覺得越來越喘，咳嗽加劇，合併少許黃痰，因此來到急診。未發作時，最後一次的肺功能FEV1 42%。在急診，二氧化碳分壓 (PaCO2)55mmHg，兩側瀰漫性喘鳴音，胸部X 光無肺炎跡象。請問下一步何者較不適當?

---

- A. 給予廣效性抗生素。
- B. 趕快插管使用呼吸器，治療第二型呼吸衰竭。
- C. 使用非侵襲性正壓呼吸器。
- D. 靜脈注射類固醇。
- E. 增加氣管擴張劑的使用。

### Correct Answer: B

詳解：
COPD AE最常見的percipitating factor就是上呼吸道感染，而AE 的處理主要是bronchodilators, corticosteroids, antibiotics, ventilation。bronchodilators 在AE急性期主要是SABA+/-SAMA，可增加baseline的劑量或頻次，或透過space/neubulizers增加肺部的deposition，一旦病況穩定應及早加回或調整basline長效型bronchodilator。corticosteroids 可改善FEV1，縮短恢復期及住院天數。若有細菌感染的證據，5到 7天的抗生素療程也可縮短恢復期及住院天數、減少再發或降低治療失敗的機率。而若無禁忌症，NIPPV 為COPD AE合併呼吸衰竭時的首選，適應症如下：


因此B錯誤，應先使用非侵襲性正壓呼吸器，若仍無法改善呼吸衰竭，才插管使用呼吸器。關於插管的適應症如下：


參考資料：GOLD 2022

## Question 28:

28.林先生60歲，每天抽一包菸到目前共抽30年。大約半年前開始出現爬樓梯呼吸急促，大約爬到二樓就要休息。慢慢的連稍微走一點平路都會覺得喘，同時伴隨咳嗽與白痰。他到附近醫院就醫，胸部X 光呈現兩側肺容積與透光度增加。肺功能檢查結果為:FEV1/FVC=50%，FEV1為預測值的35%，給予短效β2-agonist 15分鐘後FEV1改善5%。兩個月前還因為喘的症狀急速惡化住院治療一星期，後續可考慮下列哪些治療方式?(1)建議戒菸，(2)給予吸入型Long-acting Muscarinic Antagonists (LAMA)，(3)合併吸入型LAMA與Long-acting β2-agonist(LABA)，(4)單獨使用吸入型類固醇，(5)合併吸入型LAMA，LABA以及吸入型類固醇。

---

- A. (1)+(2)+(3)。
- B. (1)+(2)+(3)+(4)。
- C. (1)+(2)+(3)+(4)+(5)。
- D. (1)+(2)+(3)+(5)。
- E. (1)+(3)+(4)+(5)。

### Correct Answer: D

詳解：肺功能顯示obstructive lung disease且對bronchodilator 無response，搭配抽菸史與臨床症狀，診斷為COPD (post-bronchodilator FEV1/FVC< 0.7)。GOLD 3、mMRC Grade 3、過去一年曾經因為AE住院，以上顯示為COPD group D


長效bronchodilator 可選擇LAMA+LABA或ICS+LAMA。若在使用以上支氣管擴張劑仍無法改善喘的症狀或因急性發作至醫院就診，可改成LAMA+LABA+ICS。可參考下面兩個圖表：



## Question 29:

29.林先生60歲，每天抽一包菸到目前共抽30年。大約半年前開始出現爬樓梯呼吸急促，大約爬到二樓就要休息。慢慢的連稍微走一點平路都會覺得喘，同時伴隨咳嗽與白痰。他到附近醫院就醫，胸部X 光呈現兩側肺容積與透光度增加。肺功能檢查結果為:FEV1/FVC=50%，FEV1為預測值的35%，給予短效β2-agonist 15分鐘後FEV1改善5%。兩個月前還因為喘的症狀急速惡化住院治療一星期。林先生在接受藥物治療後，症狀稍有改善。但兩個月後，林先生呼吸急促的症狀加劇，且咳出的痰變成黃色。由於休息時仍然有呼吸急促的現象，因此王先生來到急診就醫。在急診時呼吸速率每分 鐘28次，血氧飽和度為89%無使用氧氣，胸部 X 光與先前無明顯差異。下列處置何者不恰當?

---

- A.給予吸入型短效 β2-agonist。
- B.給予吸入型短效Anticholinergic agent。
- C.給予抗生素治療。
- D.應避免給予氧氣以預防血中二氧化碳上升。
- E.給予口服類固醇，使用5-10天。

### Correct Answer: D

詳解：


其他選項關於COPD AE的治療可參考第27題詳解。

## Question 30:

30.關於氣喘的描述，下列何者錯誤?

---

- A.內源性氣喘(intrinsic asthma)血清中IgE 的濃度通常較高。
- B.規則使用吸入型類固醇可預防運動誘發氣喘 (exercise-induced asthma, EIA)。
- C.Long-acting β2-agonist(LABA)應與吸入型類固醇合併使用，不宜單獨使用。
- D.Long-acting Muscarinic Antagonists (LAMA)，於使用LABA合併吸入型類固醇治療不佳之患者，可改善患者肺功能。
- E.患有阿斯匹靈敏感型氣喘 (aspirin sensitive asthma)之病患，應避免服用 nonselective COX inhibitors。

### Correct Answer: A

詳解：asthma的治療重點在症狀控制及減緩 disease burden 相關的risk，而治療
又以ICS 為主幹，理由條列如下：


故B正確。以下為asthma治療階梯圖：


選項CDE 皆正確，GINA裡面也都有提到。IgE 為asthma的主要致病機轉中，不管是intrinsic或extrinsic asthma都由 IgE 不當的分泌造成，目前也無證據顯示這兩種不同分類的asthma有不同濃度的 IgE 濃度，故A錯誤。
參考資料：GINA 2021

## Question 31:

31.當氣喘控制不理想時，須考量以下哪些因素之影響?(1)使用吸入型類固醇順從性不佳，(2)是否有職業場所過敏原之暴露，(3)是否同時患有慢性鼻竇炎(chronic rhinosinusitis)，(4)是否有聲帶功能異常(Vocal-cord dysfunction)，(5)是否同時使用beta-adrenergic blockers, aspirin 等藥物。

---

- A. (1)+(2)。
- B. (1)+(2)+(3)。
- C. (1)+(2)+(5)。
- D. (1)+(2)+(4)+(5)。
- E. (1)+(2)+(3)+(4)+(5)。

### Correct Answer: E

詳解：


五個選項都對。
參考資料：GINA 2021

## Question 32:

32.關於肺栓塞 (pulmonary embolism) 的描述，下列何者正確?

---

- A.心電圖最常見的異常是 S1Q3T3 sign。
- B.病患血漿中D-dimer若上升，可用來確診肺栓塞。
- C.肺灌注-通氣掃描 (ventilation-perfusion lung scanning)是診斷肺栓塞首選的影像檢查。
- D.Rivaroxaban 以及 apixaban 可以單獨使用於治療肺栓塞，不須先注射抗凝血劑。
- E.若病患發生Submassive pulmonary embolism, 但心臟超音波檢查呈現右心室功能不全，應考慮注射recombinant tissue plasminogen activator (tPA)。

### Correct Answer: D

詳解：
A 當進展到RV strain 才會有S1Q3T3 sign，最多應為sinus tachycardia (40%) (ESC acute pulmonary embolism 2019)
B image test如chest CTA, VQ scan 才能診斷。D-dimer 角色主要在非high risk病人判定是否能排除肺栓塞
C 錯誤 Lung scanning has become a second-line diagnostic test for PE, used mostly for patients who cannot tolerate intravenous contrast. (Harrison’s 20th E)
D 正確


E ESC 最新guideline目前只針對high risk建議打tPA，intermittent risk不建議 In normotensive patients with intermediate-risk PE, defined as the presence of RV dysfunction and elevated troponin levels, the impact of thrombolytic treatment was investigated in the Pulmonary Embolism Thrombolysis (PEITHO) trial. Thrombolytic therapy was associated with a significant reduction in the risk of haemodynamic decompensation or collapse, but this was paralleled by an increased risk of severe extracranial and intracranial bleeding. In the PEITHO trial, 30 day death rates were low in both treatment groups, although meta-analyses have suggested a reduction in PE-related and overall mortality of as much as 50–60% following thrombolytic treatment in the intermediate-risk category. It remains unclear whether early thrombolysis for (intermediate- or high-risk) acute PE has an impact on clinical symptoms, functional limitation, or CTEPH at long-term follow-up. A small randomized trial of 83 patients suggested that thrombolysis might improve functional capacity at 3 months compared with anticoagulation alone. In the PEITHO trial, mild persisting symptoms, mainly dyspnoea, were present in 33% of the patients at long-term (at 41.6 ± 15.7 months) clinical follow-up. However, the majority of patients (85% in the tenecteplase arm and 96% in the placebo arm) had a low or intermediate probability—based on the ESC Guidelines definition—of persisting or new-onset PH at echocardiographic follow-up. Consequently, the findings of this study do not support a role for thrombolysis with the aim of preventing long-term sequelae (section 10) after intermediate-risk PE, although they are limited by the fact that clinical follow-up was available for only 62% of the study population.


參考資料：ESC acute pulmonary embolism 2019

## Question 33:

33.關於特發性肺纖維化(idiopathic pulmonary fibrosis, IPF)的描述，下列何者錯誤？

---

- A. 好發於男性。
- B. 與抽菸以及環境的暴露有關。
- C. Usual interstitial pneumonia (UIP)為主要的病理變化。
- D. 需排除connective tissue diseases (CTDs) associated interstitial lung diseases (ILDs)。
- E. 治療以免疫抑制劑為主。

### Correct Answer: E

詳解:
1. IPF is a specific form of chronic, progressive, fibrosing interstitial pneumonia of unknown cause. It occurs primarily in older adults, is limited to the lungs, and is defined by the histopathologic and/or radiologic pattern of UIP.


2. Patients with IPF who are younger than 50 years old are rare; such patients may subsequently manifest features of an underlying CTD that was subclinical at the time IPF was diagnosed or may have familial IPF.
3. More men have been reported with IPF than women, and the majority of patients have a history of past cigarette smoking . Other risk factors associated with IPF include gastroesophageal reflux , chronic viral infections such as Epstein Barr virus, hepatitis , and a family history of ILD.
4. Main treatments(not curative): Anti-fibrotic agents pirfenidone and nintedanib (Ofev®). When choosing between the agents, patient preference and tolerances should be considered, particularly regarding potential adverse effects, such as diarrhea and liver function test abnormalities with nintedanib versus nausea and rash with pirfenidone.
Ref: Diagnosis of Idiopathic Pulmonary Fibrosis An Official ATS/ERS/JRS/ALAT Clinical Practice Guideline (2018)

## Question 34:

34.下列何種治療可降低需ICU照護之COVID-19病患死亡率？

---

- A. Remdesivir。
- B. Baricitinib plus Remdesivir。
- C. Interleukin-6 Receptor Antagonists (tocilizumab or sarilumab)
- D. Covid-19 convalescent plasma。
- E. SARS-CoV-2 Neutralizing Antibody。

### Correct Answer: C

詳解: In critically ill patients with Covid-19 receiving organ support in ICUs, treatment with the interleukin-6 receptor antagonists tocilizumab and sarilumab improved outcomes, including survival.


Ref: REMAP-CAP “Interleukin-6 Receptor Antagonists in Critically Ill Patients with Covid-19 “ (2021) NEJM
附上其他相關trial 的資料
Siltuximab
For patients under ventilation: 33% clinical improvement
https://www.medrxiv.org/content/10.1101/2020.04.01.20048561v2
Tocilizumab
BACC: not effective for preventing intubation or death in moderately ill hospitalized patients with Covid-19
https://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMoa2028836
EMPACTA for hospitalized patients with Covid-19 pneumonia: if not receiving mechanical ventilation, tocilizumab reduced the likelihood of progression to the composite outcome of mechanical ventilation or death, but it did not improve survival.
https://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJMoa2030340

## Question 35:

35.下列何種非小細胞肺癌的驅動突變（driver mutations），目前仍未有有效的小分子抑制劑可用於晚期非小細胞肺癌患者之治療？

---

- A. EGFR mutations。
- B. ALK rearrangements。
- C. KRAS G12A mutation。
- D. KRAS G12C mutation。
- E. BRAF V600E mutation。

### Correct Answer: C

詳解: EGFR、ALK rearrangements、ROS1 rearrangements 、MET amplification、HER2 overexpression and mutations、BRAF V600E mutation、KRAS G12C mutation等可出現於NSCLC 的病人，且有小分子抑制劑(治療效果證據力不一)。KRAS G12C mutation 主要抑制劑為Sotorasib。


Ref: “Sotorasib for Lung Cancers with KRAS p.G12C Mutation”(2021)NEJM

## Question 36:

36.有關EGFR exon 19 deletion 以及L858R 陽性非小細胞肺癌病患之治療，下列敘述何者錯誤?

---

- A. 第二、三期的病患術後服用 Osimertinib 三年輔助性治療相較於安慰劑，可延長病患無疾病存活率(disease-free survival)。
- B. Afatinib 於晚期非小細胞肺癌一線治療相較於 Gefitinib，可延長疾病無惡化存活期（progression-free survival）。
- C. Osimertinib 於晚期非小細胞肺癌一線治療相較於Gefitinib or Erlotinib，可延長整體存活(Overall survival)。
- D. 晚期非小細胞肺癌一線治療使用Gefitinib or Erlotinib 治療後，最常見之抗藥機轉為產生secondary T790M mutation。
- E. 當產生secondary T790M mutation 後，最佳的治療方式是給予第二代EGFR 小分子抑制劑Afatinib 治療。

### Correct Answer: E

詳解:
(A)ADAURA trial


(B)LUX-Lung 7 trial


(C)FLAURA trial


(E) 應使用第三代EGFR 小分子抑制劑Osimertinib 治療

## Question 37:

37.病人因腹痛就醫，其病史已有6-7個月，腹痛沒有固定部位，本來每週一次，近來頻率增加至每週2-3次，每次腹痛持續時間長短不一。在這段期間，大便次數自過去的每天一次增至每天3-4次，量不多，且多不成形。病人擔心是否已罹患大腸癌。關於這個病人的病情，下列敘述何者正確？
(1) 若此病人有貧血現象，應安排大腸鏡檢查
(2) 此種病人一般不會有體重減輕情況
(3) 此種病人晚上常會被腹痛吵醒
(4) 此種病人需安排食物過敏原檢測
(5) 此種病人有時會排出粘液，但一般不會解出鮮血
(6) 此種病人常合併有dyspepsia、heartburn 或 nausea

---

- A. (1) + (2) + (3) + (4)。
- B. (1) + (3) + (5) + (6)。
- C. (2) + (3) + (4) + (6)。
- D. (3) + (4) + (5) + (6)。
- E. (1) + (2) + (5) + (6)。

### Correct Answer: E

詳解:
本題題目乍看之下是在考colon cancer的診斷，但題目偏偏沒有講到關鍵的糞便檢查結果，提供的有用資訊是chronic diarrhea、bowel habit change、loosen stool，可能的鑑別診斷有malignancy、inflammatory bowel disease (IBD)、irritable bowel syndrome (IBS)，只能從選項中去推敲答案
1. 不管是cancer還是IBD 都有可能會Hematochezia，都有可能會iron deficiency anemia
2. 若是cancer體重減輕是很常見的主訴，成年人的IBD 比較常見的主訴是腹痛、腹瀉、裏急後重 (tenesmus)，但是在年幼族群的 IBD 也是會出現生長遲緩及體重減輕的症狀，本題幹沒有提及病人年齡因此不能排除IBD 造成體重減輕
3. Nocturnal epigastric gnawing or burning是peptic ulcer的典型症狀，Cancer或 IBD 的腹痛比較沒有時間性
4. 食物過敏原檢測通常是用來找IBS 的可能原因，但要建立IBS 的診斷以前需要先排除其他器質性的原因，不會當作是第一線的檢查
5. 黏液便常見於IBD 中的Corhn’s disease，但Corhn’s disease的糞便潛血檢查約有一半的機會呈現陽性，肉眼可見的血便比較常見於Ulcerative colitis以及cancer，但本題幹沒有明確的線索說明”此種病人”有其他IBD 的特徵，例如：Fever、Oral ulcer、arthritis、uveitis
6. dyspepsia或 nausea在cancer、IBD、IBS 都是常見的主訴，反倒是heartburn 比較常見於peptic ulcer，但還是有可能表現於IBD 的主訴當中，cancer較不會有heartburn 的表現看完選項以後先把有(4)的選項劃掉，剩下(B)、(E)兩個選項可以選，這兩個答案當中選項(3)的診斷peptic ulcer和cancer、IBD 比較無關，因此剩下的正確答案為(E)。筆者在看完選項和正確答案以後猜測本題幹中的”此種病人”應該是 IBD，但題幹給的線索實在太少，選項也不夠完整

## Question 38:

38.70歳女性病人因突發左下腹痛及發燒至 38.5⁰C 而就醫，抽血檢驗有白血球異常升高現象，左下腹觸摸會痛(tenderness) 但沒有反彈痛 (rebound pain)，隱約摸到一團小小的腫塊，病人血壓正常。針對這個病人之病情，下列敘述何者正確？
(1) 應儘快安排大腸鏡檢查
(2) 應安排contrast-enhanced computed tomography (CECT)
(3) 應馬上照會外科準備emergent operation
(4) 應照會婦產科以排除卵巢囊腫相關疾病
(5) 先禁食，並給予抗生素，包括第三代cephalosporin或ciprofloxacin 併 metronidzole
(6) 病人可能有 abscess

---

- A. (1) + (2) + (3) + (4)。
- B. (1) + (3) + (5) + (6)。
- C. (2) + (4) + (5) + (6)。
- D. (2) + (3) + (5) + (6)。
- E. (3) + (4) + (5) + (6)。

### Correct Answer: C

詳解:
從題幹中描述之臨床情境來分析下腹痛的可能原因，病人有發燒以及Leukocytosis 先往腹腔內感染方面著手，其中代表peritoneal sign 的 PE - rebounding pain 呈現negative表示感染還未擴大造成peritonitis，左下腹tenderness 可能的referred pain 如附圖，題幹所描述之病人為年紀較大的女性，卵巢相關疾病一定要考慮，題幹最後提及”隱約摸到一團小小的腫塊”意味著感染源可能還侷限於腹腔內，看完題幹給的資訊後來看選項：
1. 若是Diverticulitis造成的感染不建議立刻做大腸鏡，會增加 perforation 的風險
2. Abdominal image study在分辨Acute abdomen syndrome的原因強烈建議要做
3. 病人vital sing stable，應該要等到 image study確定可能原因後再照會
4. 病人腹痛位置以及能摸到的腫塊都可能表示卵巢囊腫
5. intra-abdominal infection 需要考慮 mixed infection
6. Abscess確實是能摸到的腫塊，通常會掃超音波確定是 solid 還是liquid
有在急診看診過的人應該知道，在還沒有做image study查清楚感染原因以前就先說要做scope
或是OP保證被會診醫師罵到臭頭，快速答題當方式--去掉選項(1)、(3)以後答案就出來了


## Question 39:

39.病人因茶色尿三天及右上腹痛而來就醫，沒有發燒。抽血檢驗結果如下：AST=300 U/L (<31)，ALT=345U/L (<41)，ALP=430 U/L (<104)，γ-GT=450 U/L (<50)，Bil (T)/(D)=4.5/3.5 mg/dL(<1.1/<0.4)，Albumin=4.0 g/dL (>3.5)，Prothrombin time=10.1"，INR=1.01下列敘述何者錯誤？

---

- A. 應儘快安排超音波檢查。
- B. 影像檢查很可能發現兩側肝內膽管擴張。
- C. 影像檢查很可能發現總膽管擴張。
- D. 後續可能需安排內視鏡逆行性膽胰管攝影及相關介入處置。
- E. 病人罹患原發性膽汁滯留性肝病 (primary biliary cirrhosis)

### Correct Answer: E

詳解:
題幹中所描述之tea-color urine表示urine Bilirubin 升高，僅能代表Jaundice，無法鑑別 Direct Type或是Indirect Type，從病人的抽血得知是Direct Type jaundice，Direct Type jaundice常見的原因分為biliary obstruction (ex: Choledocholithiasis、tumors) 以及Intrahepatic cholestasis (ex: hepatitis、toxins、End-stage liver disease)。題幹中描述病人症狀有右上腹痛，最常見的原因即為Cholelithiasis 造成之Biliary colic，若血中Total Bilirubin > 4.0 mg/dl 或是Amylase > 1000U/L 極有可能暗示Gall stone已經塞住Common Bile Duct 造成Choledocholithiasis，ERCP + papillotomy是第一線治療方式。
選項(D) primary biliary cirrhosis (PBC)常見於 ALK-P不明原因升高大於1.5倍，可能伴隨一些自體免疫疾病(ex: Sjögren's syndrome)以及相關症狀(ex: arthritis、Raynaud phenomenon)，雖然題幹描述的抽血結果符合ALK-P > 1.5倍之條件，但是要診斷PBC 前一定要排除膽管組塞以及其他會造成肝功能異常的疾病或藥物，抽血可見到antimitochondrial antibodies (AMA) titer > 1:40，Liver biopsy可見到destruction of interlobular bile ducts

## Question 40:

40.病人因倦怠及食慾不振而來就醫，抽血檢查結果如下：Free T4=1.00ng/dL (0.7-1.48)，TSH=1.85mU/L (0.35-4.94)，BUN=15mg/dL (<25)，Cr=0.6mg/dL (<1.2)，ALT=450 U/L (<41)，AST=350 U/L(<31)，ALP=650 U/L (<104)，γ-GT=790 U/L (<50)，Bil(T)/(D)=2.5/1.85 mg/dL(<1.1/<0.4)，Albumin=3.9 g/dL (>3.5)，Prothrombin time INR=1.05，Anti-HCV (+)，HCV RNA: Not detected，HBsAg (+)，HBV DNA=500 IU/mL。下列敘述何者正確？

---

- A. 病人有hypothyroidism。
- B. 病人有急性肝炎發作，應與B型肝炎病毒有關。
- C. 病人有急性肝炎發作，應與C 型肝炎病毒有關。
- D. 病人有急性肝炎發作，其病因很可能為膽汁滯留性肝病 (cholestatic liver disease)。
- E. 病人已有肝臟失代償現象 (liver decompensation)。

### Correct Answer: D

詳解:
這題在考的是對於診斷的定義：
- A. 要診斷Primary Hypothyroidism 需要符合臨床症狀(ex: Fatigue、edema、weight gain)及抽血數據：high TSH (usually 4-5 mU/L) & Low free-T4
- B. Acute HBV hepatitis要符合anti-HBc IgM(+) & HBsAg(+)，此時檢驗HBV viral load 數值高低需要看HBeAg，HBeAg (+)要大於20,000 IU/mL，HBeAg (-)要大於2,000IU/mL
- C. Acute HCV hepatitis檢驗HCV RNA必定為陽性，Anti-HCV (+)但HCV RNA (-)僅能代表曾經感染過HCV virus 或是治療過後的HCV hepatitis
- D. cholestatic liver disease包含Primary biliary cholangitis (PBC) 和Primary sclerosing cholangitis (PSC)兩大類，兩者的臨床症狀皆會有fatigue、pruritus、jaundice，PBC 比較好發於女性，與自體免疫疾病病史(ex: Sjögren's syndrome)、antimitochondrial antibodies (AMA)有關，PBC對於Ursodeoxycholic acid 治療反應良好，約有25% complete response。PSC 則好發於男性，與發炎性腸病病史有關(70%是 ulcerative colitis)，PSC 於MRCP可見到multifocal beaded bile duct stricture，PSC 治療上沒有藥物能增加 survival rate主要是supportive care
- E. Decompensated liver cirrhosis 常見的症狀有Jaundice、Ascites、Hepatic encephalopathy、Variceal hemorrhage、hepatorenal syndrome，本題病人只有黃疸症狀符合，其餘症狀皆無

## Question 41:

41.有關台灣 C 型肝炎之治療，下列敘述何者錯誤？

---

- A. 目前台灣健保給付 Direct Acting Antivirals (DAAs) 之治療僅限用於慢性C 型肝炎病人。
- B. 目前DAAs 之療程，多在8-12週。
- C. 服用含NS3/4A Protease Inhibitors 類之 DAAs 時，一旦發現 prothrombin time 明顯延長，應立即停止服藥。
- D. 目前台灣使用之DAAs 藥物主要是 pangenotypic drugs。
- E. 台灣要在2025年根除C 肝，其主要關鍵在於強化篩檢找出潛在的C 肝病人

### Correct Answer: A

詳解:
C肝健保給付條例
- A. 給付對象包含慢性病毒性C 型肝炎患者以及HCV RNA (+)無肝功能代償不全之患者
- B. 未曾接受治療之患者給付8週，具代償性肝硬化(Child-Pugh score A)者給付12週
- C. Viekirax 與 Exviera 禁用於中度至重度肝功能不全 (Child-Pugh B 與 C) 的病患
- D. 目前台灣使用之DAAs 藥物：Harvoni (第1型、第2型、第4型、第5型或第6型)、Maviret (第1型、第2型、第3型、第 4型、第5型或第6型)、Epclusa (第1型、第2型、第3型、第 4型、第5型或第6型)、Vosevi(第1型、第2型、第3型、第4型、第5型或第6型)

## Question 42

42.關於台灣健保對B型肝炎治療之給付規範，下列敘述何者錯誤？

---

- A. 目前的共識是：祇要血中 B肝病毒量 (viral load) 大於 1,000,000 IU/mL，就應該開始以口服抗 B肝病毒藥物治療。
- B. 初次被發現血中 HBsAg 陽性， IgM Anti-HBc 亦陽性且數值相當高，ALT=400 U/L (<41)，Bil (T)=0.9 mg/dL (<1.1)，Prothrombin time=11.0"，INR=1.1，不必急著開始給予口服抗B肝病毒藥物。
- C. 30歲的慢性B型肝炎患者，治療的優先考量藥物是 pegylated interferon。
- D. 罹患肝細胞癌之B肝患者，祇要血中測得到B肝病毒，就可以長期服用抗 B肝病毒藥物。
- E. 使用口服抗B肝病毒藥物時，應隨時注意病人之腎功能。

### Correct Answer: A

詳解:
B肝健保給付條例
- A. 目前健保局的給付規範是：Ｂ型肝炎帶原者（HBsAg陽性持續六個月以上或 IgM anti-HBc為陰性)，其血中HBeAg (+)或HBeAg (-)持續超過三個月，且六個月內有兩次抽血結果ALT在正常值上限兩倍以上（間隔超過三個月），血中HBV DNA濃度 ≧ 20,000 IU/mL (HBeAg (+)時)或 ≧2,000 IU/mL (HBeAg (-)時)，或經由肝組織切片證實HBcAg陽性之患者，即可接受口服抗病毒藥物或干擾素注射治療
- B. 健保主要給付對象為慢性病毒性 B 型肝炎患者，肝功能指數半年內有兩次以上在正常值兩倍以上，所以如果只有一次，或者是兩次抽血的時間間隔未達三個月，也尚不能符合健保給付。對於HBV 引起之急性肝衰竭投以口服抗病毒藥在transplant-free survival 沒有顯著差異(參考資料Dig Dis Sci. 2012 May;57(5):1349-57)，但對於接受肝臟移植者，可預防性使用，減少移植後HBV recurrence風險。 C. pegylated interferon alfa(Peg-IFN-a，商品名Pegasys 珮格西施) 仿單中的禁忌症為新生兒及未滿3歲的嬰兒，對於低於 18歲病人的安全性和效果尚未建立。健保給付條文中並未寫到Peg-IFN-a 對於那些特定群有顯著療效，但根據2019 Taiwan Consensus statement on the management of chronic hepatitis B，Peg-IFN-a、ETV、TDF 和TAF 並列為第一線治療
- D. 嚴格來說此選項也錯誤，健保給付條文為：確診為肝癌並接受根除性治療且HBV DNA≧ 2000 IU/mL，可長期使用，直至肝癌復發且未能在接受根除性治療為止

## Question 43:

43.腹部超音波之使用愈來愈頻繁，因此腫瘤意外被發現的機率也愈來愈高。關於肝腫瘤的診斷與治療，下列敘述何者錯誤？

---

- A. 血管瘤 (hemangioma) 是最常見的良性肝腫瘤，通常祇要定期追蹤即可。
- B. 肝臟腺瘤 (hepatic adenoma) 相當少見，其形成與 oral contraceptives 或 anabolic androgenic steroids 密切相關。
- C. B 肝病毒及C 肝病毒導致的肝硬化病人，是罹患肝細胞癌的最高危險群。
- D. 肝硬化的肝臟內有一顆直徑 2公分的結節，患者血中AFP(Alpha-fetoprotein) 及 PIVKA-II (Protein induced by Vitamin K absence or antagonists-II) 數值皆在正常範圍內，且與過去差不多，故不可能為肝細胞癌。
- E. 膽管細胞癌 (cholangiocarcinoma) 之預後，一般比肝細胞癌差。

### Correct Answer: D

詳解:
- A. hepatic hemangioma患者大多數沒有症狀且轉變為惡性的機率極低，≤5 cm的病兆不需要做任何處理，>5 cm者需要每6到12個月追蹤MRI影像，病兆成長速度每年≤3 mm可不需要治療，每年成長>3 mm才要考慮多專科意見決定手術與否
- B. hepatic adenoma (HCA)常見於年輕女性，發生率約百萬分之一，與estrogen、Anabolic androgen 藥物暴露史有關，在男性身上的HCA常與glycogen storage diseases、metabolic syndrome有關
- C. Chronic HBV infection 造成之HCC 大約佔了全世界 HCC 患者的50%，且HBV 引起HCC 是有確定的機轉與理論基礎，詳見(參考資料j.jhep.2016.02.021.)
- D. Alpha-fetoprotein(AFP)對於HCC 診斷 sensitivity約60%、specificity約80%，AFP不會拿來做為診斷HCC 的標準是因為sensitivity太低，約有20% early HCC 患者血清中的AFP數值為正常，且AFP上昇亦可在acute or chronic viral hepatitis、pregnancy、germ cell tumor偵測到。維生素K缺乏或拮抗劑-II誘導的蛋白質Protein Induced by Vitamin K Absence or Antagonist-II (PIVKA-II)又稱為異常羧基凝血酶原des-γ-carboxylated prothrombin (DCP)，正常肝臟在維生素K作用下會產生凝血酶原，但是在維生素 K缺乏或HCC 患者中會產生會產生異常凝血酶原，在肝病和肝惡性腫瘤病人體內，即使沒有維生素K缺乏還是會存在PIVKA-II，故PIVKA-II濃度可用於輔助確診肝細胞癌(HCC)患者及監控治療。使用PIVKA-II監測HCC，Accuracy、Sensitivity、Specificity到達81.9%、77%、86.4%，若PIVKA-II與AFP合併使用，則Sensitivity可上升至88.9% (參考資料Med Sci Monit. 2016 May 17;22:1663-72)
- E. 正確。以unresectable, non-metastatic, cholangiocarcinoma為例，第一線化療Gemcitabine plus cisplatin median overall survival 約11.7個月，median progression-free survival 約 8個月，相較之下HCC 即便診斷時即無法 surgical resection，除了Systemic chemotherapy以外仍然可以選擇RFA、TACE、ethanol ablation，median survival rate約20個月

## Question 44:

44.非酒精性脂肪肝病(Non-alcoholic fatty liver disease, NAFLD)愈來愈普遍，已成為慢性B肝及C肝以外最常見的肝病。下列有關 NAFLD 之敘述，何者錯誤？

---

- A. 美國食藥局 (FDA) 已通過 Thiazolidinedions 類藥物可用來治療 NAFLD。
- B. 美國的資料顯示，NAFLD 病人中約 20-25% 已有 NASH (non-alcoholic steatohepatitis)。
- C. Metformin 雖能改善 hepatic insulin resistance，但仍無法改善 NASH。
- D. Transient elastography (Fibroscan) 可用來長期追蹤 NAFLD 病人之肝內脂肪量及纖維化狀態。
- E. 脂肪肝併有糖尿病和高三酸甘油脂血症之病人也是罹患肝細胞癌的危險群 非酒精性脂肪肝疾病(Non-alcoholic fatty liver disease, NAFLD)進程分成：單純脂肪肝(nonalcoholic fatty liver, NAFL)、脂肪肝炎(nonalcoholic steatohepatitis, NASH)、肝纖維化(liver fibrosis)、肝硬化(cirrhosis)、以及肝細胞癌(hepatocellular carcinoma) 。在臺灣非酒精性脂肪肝的盛行率則約為 11.4~41%，單純性脂肪肝患者中，約有 10~20%的人會進展成非酒精性脂肪肝炎，約 25~50%的非酒精性脂肪肝炎患者的病情會持續惡化成肝硬化

### Correct Answer: A

詳解:


(圖片來源: J Formos Med Assoc. 2012 Oct;111(10):527-35)
- A. 對於同時有DM 和biopsy-proven NASH 的病人使用Metformin 即使可以改善血糖控制情形，對於肝細胞的組織學變化並無幫助，目前有研究證據顯示對於減緩肝纖維化有益的藥物為Pioglitazone以及GLP-1 receptor agonists (ex: Liraglutide)，但美國FDA目前只核准Pioglitazone在Type II DM的indication，在NASH 治療上仍是off-label use
- B. 根據美國的一篇single center, prospective study，NAFLD 盛行率約46%，其中biopsy-proven NASH 占了12.2% (參考資料Gastroenterology 2011 Jan;140(1):124-31)，在台灣的統計資料來說，NAFLD 盛行率約11.4-41%，NASH 盛行率占了NAFLD 約6-13%，似乎也沒有選項中說的那麼高，嚴格來說此選項為錯誤 (參考資料J Formos Med Assoc. 2012 Oct;111(10):527-35)
- C. 正確，見選項A
- D. 正確，肝纖維化程度與肝臟發炎反應有關，在較高的BMI以及HbA1c尤其可觀察到更高度的肝纖維化 (參考資料nature scientific reports 07 July 2021 doi.org 10.1038)
- E. Risk factor of HCC : Cirrhosis、Viral hepatitis (>50% due to chronic HBV and > 20% due to chronic HCV)、Alcohol、Nonalcoholic fatty liver disease、Diabetes mellitus、Obesity (參考資料 UpToDate)

## Question 45:

45.Acute intestinal obstruction 可分 mechanical blockage 及 functional dysmotility (ileus) 兩種病情。下列有關 acute intestinal obstruction 之敘述，何者錯誤?

---

- A. Upright plain films of the abdomen 對診斷很有幫助，必要時再安排電腦斷層檢查。
- B. 若 Upright plain films of the abdomen 顯示大腸及小腸皆漲大且充滿氣體，即可診斷為 colon obstruction。
- C. ileus 的病人通常不會嘔吐。
- D. 愈遠端的腸子發生 mechanical blockage，肚子脹得愈厲害。
- E. Mechanical blockage 發生初期，病人易有 colicky abdominal pain，bowel sound 較 hyperactive，其後 colicky pain可能慢慢減輕，bowel sound可能變成 hypoactive。

### Correct Answer: B

詳解:
B: （如果ileocecal valve的功能正常）在KUB 上，colon obstruction 通常small bowel dilataiton 並不明顯；small bowel obstruction 也通常看不到colon dilatation。題目所述「大腸及小腸皆漲大且充滿氣體」，比較像是ileus 的表現。
C: ……ileus……may not have nausea or emesis。
Reference: Harrison 20th Ed. Chapter 323, page 2295-2297.

## Question 46:

46.患者以吞嚥困難(dysphagia)主訴來診，之前有聲音沙啞(hoarseness)現象，目前合併有鼻返流(nasal regurgitation)及容易嗆到(aspiration)，下列何項診斷最不可能是此位患者的病因?

---

- A. Pakinson’s disease。
- B. Schatzki ring。
- C. Zenker’s diverticulum。
- D. Guillain-Barre syndrome。
- E. Post head and neck surgery。

### Correct Answer: B

詳解:


照Harrison 上的流程圖，題目敘述的症狀是 Oropharyngeal dysphagia（dysphagia localized to neck, nasal regurgitation, aspiration, associated ENT symptoms），ACDE 符合。而B. Schatzki ring屬於Esophageal dysphagia （dysphagia localized to chest or neck, food impaction），症狀主要是solid food dysphagia。
Reference: Harrison 20th Ed. Chapter 40, page 251-252.

## Question 47:

47.腹水病患，血液白蛋白(albumin) 3.0g/dL，腹水中蛋白總量2.0g/dL，白蛋白1.2g/dL，最有可能的診斷為 下列何者?

---

- A. nephrotic syndrome。
- B. pancreatitis。
- C. constrictive pericarditis。
- D. tuberculosis。
- E. liver cirrhosis。

### Correct Answer: E

詳解:
SAAG=3.0-1.2=1.8≥1.1 → portal hypertension related
∴ 符合的剩C(Postsinusoidal obstruction, right-sided CHF)、E(sinusoidal obstruction)
Ascites fluid total protein(AFTP)<2.5 → cirrhosis (≥2.5 → cardiac ascites)
∴ E. Liver cirrhosis
Reference: Pocket medicine, 7th ed. 3-26 ascites.

## Question 48:

48.患者因長期胸口灼熱(heartburn)及胸痛接受上消化道內視鏡檢查，結果如圖，下列何者和此病灶的發生無關?


---

- A. Lower esophageal sphincter hypotension。
- B. Hiatal hernia。
- C. Helicobacter pylori infection。
- D. Pepsin。
- E. Bile。

### Correct Answer: C

詳解:
圖為Barrett’s esophagus 內視鏡下的影像：（salmon colored）Pink tongues of Barrett’s mucosa extending proximally from the GE junction，是因為GERD 導致食道上皮細胞受gastric juice刺激後的變化。
A會讓gastric juice更容易逆流，B則會減緩食道蠕動將 gastric juice清除的能力造成滯留時間增長；D、E 則是D、E 的內容物。
C 則會導致atrophic gastritis 合併胃酸過少（hypoacidity）進而產生保護的效果。
Reference: Harrison 20th Ed. Chapter 315, page 2185. Chapter 316, page 2215-2216.

## Question 49:

49.有關慢性萎縮性胃炎(chronic atrophic gastritis)的敘述，何者錯誤?(1)分成A型及B型，幽門桿菌感染和B型有關(2)pepsinogen I 和pepsinogen II的數值皆減少 (3)和惡性貧血(pernicious anemia)無關 (4)gastrin 數值降低 (5)有些患者可測到針對 thyroid antigen 之抗體

---

- A. (1)+(2)+(3)。
- B. (1)+(2)+(4)。
- C. (2)+(3)+(4)。
- D. (2)+(3)+(5)。
- E. (3)+(4)+(5)。

### Correct Answer: C

詳解:
Type A為對 parietal cell、 intrinsic factor的抗體導致，主要分布於胃Corpus, fundus 的地方，抽血可以看到Fasting gastrin 濃度上升、Pepsinogen I下降（pepsingonen II）、鐵質缺乏（因為胃酸分泌下降導致鐵質吸收不良）、B12缺乏（進而導致 pernicious anemia）。與其他自體免疫疾病有關聯，其中自體免疫甲狀腺疾病患者有1/3 合併type A，而 type I DM病人6-10%同時罹患type A。
Type B則主要是指H. Pylori 導致的慢性萎縮性胃炎，主要分佈在胃antrum區域。
(2)只有 pepsinogen I減少，pepsinogen II不變。
(3)Type A與pernicious anemia有關
(4)Fasting gastrin 上升（type A）
Reference: UpToDate. Metaplastic (chronic) atrophic gastritis.

## Question 50:

50.23歲男性因解黏液便、腹部絞痛合併直腸出血，接受全大腸鏡檢查(結果如圖一)，切片檢查病理圖像(圖二)，下列有關此病的敘述，何者為非?
(1)西班牙裔美國人發生率較白人為高 (2)抽煙可降低此病的發生率 (3)口服避孕藥會增加風險 (4)切除盲腸(appendectomy)會增加風險 (5)出生一年內使用抗生素會增加風險


---

- A. (1)+(2)+(3)。
- B. (1)+(3)+(4)。
- C. (2)+(3)+(4)。
- D. (2)+(3)+(5)。
- E. (3)+(4)+(5)。

### Correct Answer: B

詳解:
本題為UC 和CD 的比較。黏液便、侵犯到直腸（CD 通常不會侵犯直腸）；大腸鏡顯示erythema,
friability, and exudates（CD 則常見的cobblestone, stricture）。


兩者病理都會有crypt atrophy 。大致來說，病理切片上「UC 比較黑，CD 比較白」。
故本題的診斷為UC。
1.非猶太白人發生率較西班牙裔發生率高
2.抽菸可能具保護效果。（但會增加Crohn’s disease的風險。）
3.避孕藥不會增加風險。（但會增加Crohn’s disease的風險。）
4.Appendectomy具保護效果。（對Crohn’s disease則無。）
5.UC和CD 都會增加。
Harrison上與Crohn’s disease的比較圖


Reference
1. Harrison 20th Ed. Chapter 319.
2. Typical Endoscopic Findings and Diagnostic Criteria for Crohn’s Disease. Hibi T., Hisamatsu T., Kobayashi T. 2018. Advances in Endoscopy in Inflammatory Bowel Disease. Springer, Tokyo.
3. 台北榮民總醫院 病理部 高子航醫師