# 03/24/2023 Safety Inspection
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# 調查人員
- 調查者: 吳柏諭
- 會議大綱紀錄: 黃弘翔
- 逐字稿撰寫: 羅湲晨

# 事件描述
- 事件說明報告人: 仲其宇
[推進實驗事故報告書](https://hackmd.io/@ispcompetition/HysCC2Fx2)
- 測試發動機與推力測試台架性能，以及新的KNSB製程
- 安全考量，未將點火藥放入發動機
- 要反覆拿出發動機，以確認監控能拍到在排煙管內的畫面
- 事故說明參考上方推進實驗事故報告書
- 事故原因:發動機內壓力過大，導致噴嘴段螺絲斷裂
- 事故檢討:
- 重新建立實驗設計的檢查程序標準
- 需要將實驗預報優先交給權威人員檢查
- 重新建立實驗流程標準
- 每次實驗皆須申報並找齊所有實驗流程標準中的人員
- 建立緊急事故 SOP
# 提問
- 有各項的職位分配，是否有指定的工作內容
- 沒有
- 在執行操作程序時，有測試的過程紀錄嗎
- 沒有
- 在器材清單中，有醫療器具的清單嗎
- 有
- 有後測試的操作程序(在所有正常的操作程序後)嗎
- 未詳細列出
- 有風險評估的表單嗎
- 沒有
## 通用提問
- 現場是否都有護目鏡
- 有
- 現場是否都有配戴護目鏡
- 安裝時有配戴，退回控制室只有部分配戴
- 現場是否所有人穿長褲包鞋
- 是
- 是否手邊有緊急醫療處理器具
- 有
- 是否有緊急安全協議
- 測試時沒有
- 現場最高層級主管是
- 仲其宇
- 經過撲滅後，有找出起火點嗎
- 有
## 流程提問
- 都有按照測試程序進行嗎，有追加會更改須註明
- 按照預報進行
- 有將額外操作步驟記錄下來嗎
- 沒有
- 在當日操作，是否通知主管機關
- 通知智勇
- 在測試時，是否通知主管機關
- 沒有
- 是否有場復地點清單
- 沒有
- 第二次場地檢查時，其餘人員誰有參與
- 只有其宇，庭瑋
- 晨上，剩下人員在控制室做甚麼
- 在控制室檢查器材、拍照
## 技術提問
- 測試目標誰寫的
- 柏漢
- 發動機是否有寫下艙壓以及安全係數
- 沒有
- 是否有寫下螺絲SHEARING STRESS
- 沒有
- 螺絲材質
- 沒有詳細資料
- 發動機製造商是否符和設計要求去設計部件
- 有
- 為何要將發動機測試孔用膠帶氣密
- 防止燃燒煙霧從管道內飄到實驗室內
- 管道排氣孔具體位置
- 延伸外水泥牆外 向上延伸至頂樓
- 頂樓廢熱處理
- 無屋簷，直接排放至大氣中
- 如何卸下發動機
- 將所有螺絲鬆開，直接取出
- 卸下發動機時，是否配戴隔熱手套
- 有
- 安全係數誰計算的
- 模擬: 子凡
- 何時計算
- 發動機初步設計時
- 誰核可計算
- 沒有
- 何時核可
- 沒有
- 是否還有其他突發狀況
- 流程中將發動機取下一次，重裝點火頭

# 結論
- 現場所有人都有護目鏡，但並非所有人都配備
- 現場操作時，並未建立安全協議及後操作程序
- 現場場復地點清單未建立
- 操作程序有追加或更改，並未註明
- 發動機設計者並未正確發動機(安全係數計算錯誤，包含螺絲剪應力)
- 發動機設計過程中，只提供應力，但並未提供壓力這項
- 發動機貼了很多膠帶，導致了巨大內外壓差(排煙管內外側)
- 計算完並未交叉檢查，也未經過核可，也未尋求核可
- 在影片中，事故發生後，無人按照緊急操作程序流程

# 建議
- 在操作流程13點前，要先進行點火頭乾測試
- 30秒，在測試後都必須等待60秒之後，經過主管核可，才能進行後續操作
- 在操作流程15點前，先行向主管確認，去進行發射倒數，且主管需在場監度一系列流程
- 在操作流程16點前，並未按照程序流程進行
- 在操作流程16點後，需要定義何為緊急情況及如何處理
- 建立毀損清單，評估損失項目
- 對於推進組人員，推進組須負起絕大多數責任，指的是思考是否有心繼續參與團隊，並未有人進行安全係數的確認計算與核可，請團隊評估推進組負責人工作內容

# 人員評語
## 指揮官
- 指揮官並無備妥應完善的相關程序與文件。缺乏緊急安全協議、後測試操作程序、人員受傷程序這一系列相關程序。若人員發生傷亡或事件發生意外，現場將陷入一團混亂失去秩序。
- 測試操作程序尚需進步，且過程並無任何測試過程之紀錄。放任組員恣意更改操作程序且無紀錄。組裝階段以及測試T-10階段尚大致有依照操作程序，些許額外的程序加入了其中但並無紀錄，而測試後過程紊亂，是為現場指揮官的失職

## 安全官
- 安全官並不應由推進組成員直接擔任，應由其他組的人員擔任以客觀檢視整體實驗的公正性以及確保其測試人員並沒有在操作過程中跳過或省略任何程序。
- 在安全調查中，安全官明確回應組裝全程人員皆有配戴護目鏡，然而在組裝縮時影片中，全員從頭到尾皆未有**任何人**配戴護目鏡
- 在測試的過程中，點火倒數前十秒直至點火結束後，安全官並無要求眾人戴上護目鏡，甚至連自己都並無戴上，是為失職中的失職

## 推進組組長
- 推進組組長並無盡查證義務去驗證與復算自己組的發動機設計。以至於推進組組員錯將最終安全係數"0.56"錯算成"5.6"且沒有任何的驗證與防錯機制。
- 並無測試使用之螺絲其剪應力極限，並沒有附註使用螺絲之材料資訊出處，甚至在調查員詢問其材質時也回答不出來。
- 經隊長與其他隊員的口述，推進組組長甚至連SRM的計算都沒有弄清楚，是後來經由其他非推進組組員的幫助才得以算出初步結果。在隊長的口頭詢問下，推進組組長回答不出部分發動機結構的設計原則與概念。是謂失職中的失職。