# <font size=7>分娩期之異常與其護理</font>
## <font size=6>14-1 高妊娠的定義</font>

- <font size=5>**高危險妊娠**</font><br>當妊娠時孕婦因生理、心理因素，使孕婦及其胎兒的健康受到威脅或是傷害
- <font size=5>**高危險性母親**</font><br>高危險妊娠的婦女
- <font size=5>**危險性嬰兒**</font><br>分娩後 嬰兒生存機率(機會/能力)＜正常嬰兒

<font size=4.5>**此時護理人員會運用以下兩種方法來找出造成高危險妊娠的因素並盡早發現**</font><br><br><font size=4.5>**A.影響母子依附的各項因素**</font><br>
<br>
<font size=4.5>**B. Goodwin 產前胎兒危險計分法**<br>
<font size=4.5>**分類一**</font><br>
<br><font size=4.5>**分類II**</font><br>
<br>
<font size=4.5>**分類III**</font><br>
</font>

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## <font size=6> 14-2 心臟病 </font>
### <font size=5>**一、病理變化**</font>
- **血容量增加**
- **妊娠 10~12周 時，血容量增加至原本的 30~50% 直到28~32周**
- **產後血量增加原本的20~40%**<br>娩出物娩出 → 再度宮縮 → 原在子宮肌層的胎盤、胎兒的血液回到母體血循
- **高量CO**
- **原因**
- 心跳加速
- 心搏出量增加
- **現象**
- 心跳次數：比孕前++增加10~15次/min++
- Max HR：足月
- **生產造成的陣痛會使CO及HR更高**
- 原因：子宮收縮 → 血液容積 ↑ 、心臟負荷 ↑
- **心臟衰竭**
- 原因：患者的心臟為了維持日常活動便已出現代償的現象，而懷孕會造成血循負荷增加，進一步造成代償性失調 → 心臟代償

<font size=4>**合併心臟病的孕婦 因懷孕所造成心臟負荷增加，易發生心衰竭</br>此時為護理的重要階段，要仔細觀察評估並細心的護理**

- **易發生心衰竭的時間點**
- 妊娠28~32週
- 陣痛時
- 剛生產完的48小時內</font>
### 二、分類
>:exclamation:合併心臟病的孕婦中，<font size=4>**以風溼性心臟病最多，先天性心臟病次之**</font>
>>- 風溼性心臟病<br>主侵犯二尖瓣，次為三尖瓣
>>- 先天性心臟病<br>主要為[中膈缺損占大數](/4CuhqqnRRF2AH4yvE9u0iw)
>>- 發紺性心臟病<br>主要為[法洛氏四重畸形](/ieymWz7KTAKa0bW8mOTJ5A)

>:exclamation:<font size=4>**心臟功能**</font>，決定妊娠結束預後的重要因素

目前臨床常使用紐約心臟協會所提出的'心臟功能'作為分類標準

**妊娠期心臟功能評估**

**目的**<BR>了解心臟功能的狀況 → 預測心臟的功能對於孕婦、胎兒健康的影響

**時間**
- 妊娠第三個月
- 妊娠第七個月
- 妊娠第八個月

**影響**
(1)胎兒死亡率 ↑
(2)流產率 ↑
(3)易產生 早產 & 體重過輕兒
(4)先天性心臟病發生率 ↑ </FONT>

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### 三、臨床處置
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**I.懷孕前**
- 必須告知懷孕帶來的危險性
- 孕前-評估心臟功能
- 產前檢查：<BR>(1)確實了解孕婦健康狀況<BR>(2)說明妊娠時對母體健康有嚴重的威脅時必須中止妊娠</font>

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**II.妊娠期**
- 必須接受心臟科&婦產科醫師的診治
- 第一級、第二級的孕婦
- 每天晚上臥床 ≧ 10小時
- 飯後躺下休息≧30分鐘
- 低鹽飲食
- 注意妊娠期營養、補充鐵劑·葉酸 → 預防貧血、胎兒畸形
- 體重增加≦11kg
- 禁做粗重的工作 且只允許散步、簡單的家事
- 第三級、第四級的孕婦
- 產前檢查，包括
* 評估心臟功能
* 增加的體重
* TP
* 末梢水腫
- 曾經接受人工板模置換術之孕婦
- 長期服用抗凝血劑 → 避免血栓形成
- 妊娠期間改為皮下注射heparin
- heparin(皮下注射)，分子大 → :x: 通過胎盤
- warfarin(coumadin)(口服)，分子小 → :heavy_check_mark: 通過胎盤<br>(1)妊娠前3個月避免使用<br>(2)生產前必須停藥<br>(3)產後當天在開始給予 口服warfarin(coumadin)<br> → 避免影響生產時的止血
- 妊娠時進行小手術 給予預防性抗生素 → 避免細菌性心內膜炎

</font>
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**III.生產時**
:::info
機轉
產痛 → 心跳↑、CO↑ →血壓↑ → 心臟負荷↑
:::
- **給予預防性抗生素 penicillin、Gentamycin**：<br> → 避免生產時造成細菌性心內膜炎
- 途徑：細菌
- **腰椎硬膜外麻醉法**<br>→減輕產痛
- **真空吸引、會陰切開術**
→ 向下閉氣用力 → 心臟負擔增加

- --
**IV.產後**
:::info
機轉
子宮收縮、靜脈回流 ↑ → CO ↑
:::
- 慎用子宮收縮劑-麥角生物鹼 Methergin
- 造成血壓:arrow_up:、中央靜脈壓:arrow_up: → 心臟負荷 :arrow_up: → 心衰竭
- 催產素
- 以靜脈慢慢滴注
- 前列腺素製劑( PGE~1~、PGE~2~ )
- 大量出血
- 子宮收縮:x:
- 血壓不易:arrow_up: → 心臟負擔 :arrow_down: → :x:心衰竭

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### 四、護理評估
I.妊娠期間
- 產前檢查
- 妊娠前半期：2周/次
- 妊娠後半期：1周/次
- 項目，作為參考依據
- 心臟功能
- 體重變化
- 生命徵象
- 評估心臟增加負荷的因素
- 觀察心臟有無代償不全的症狀
- 評估個案懷孕的適應程度

II.生產階段
>目的：盡早發現心衰竭 :ARROW_RIGHT: 一般孕婦的評估、心臟功能的評估
- 生命徵象：
- (1)第一產程，每15分鐘/次
- (2)第二產程，10分鐘/次。
- 心跳＞100次/分鐘
- 皮膚顏色、溫度
- 評估情緒性壓力

III.產後階段