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BNT與他們的意外

為病安發聲，不是鼓勵醫療人員間故意找碴或調查別人的錯誤。
為病安發聲，承諾與支持病人安全。
為病安發聲，任何人都會犯錯。請參考其他失敗的例子。

BNT疫苗溫度管理議題

BNT疫苗 要-75度冷鏈 經過解凍 然後要加生理食鹽水稀釋才能注射。
輝瑞的產品與一般疫苗相比，需要在超低溫下進行嚴格控制，因此特別難以處理。

BNT疫苗使用方式 (參考美國 FDA EUA 核准內容 4)

(一)疫苗回溫：
疫苗已於接種單位 2~8°C 環境冷藏保存，
稀釋前將疫苗從冷藏環境取出置於室溫(25°C 以下)回溫。
且必須在 2 小時內立即稀釋使用，
若不能於 2 小時內稀釋者，需保存於 2~8°C 環境。

(二)疫苗稀釋：(回溫至稀釋完畢期間不得超過 2 小時)

  1. 當疫苗達到室溫，輕輕顛倒 10 次後再稀釋，不可搖晃。
    稀釋前，疫苗應為白色至灰白色溶液。
  2. 以 21G(或更細)的針頭，
    採無菌技術取 1.8mL 之 0.9% 無菌生理食水注射液注入疫苗瓶中。
  3. 從疫苗瓶中取出針頭之前，自瓶中抽出 1.8mL 空氣至空針平衡壓力。
  4. 輕輕顛倒稀釋後的疫苗 10 次混合，不可搖晃。
  5. 於疫苗瓶標籤上記錄稀釋日期和時間，保存於 2-25°C，
    若於稀釋後 6 小時內未用畢者即須丟棄。

(三)疫苗接種：(肌肉注射)
以 1 mL 空針(23~25g 針頭)，抽取 0.3 mL 之疫苗進行肌肉注射。
若有剩餘之劑量，如足夠 1 劑(0.3mL)，仍可接種，
若不足 0.3 mL 則不可與其他瓶混合使用亦不可轉運至其他接種地使用。

以下紀錄全球 BNT 與他們的意外

持續更新，先貼上收集資料才排版潤飾內容

放室溫-案1

日本5月28日，福岡縣大牟田市國立醫院組織大牟田醫院，
有輝瑞疫苗被拿出冰箱，從冷凍櫃中取出一盒裝有175瓶疫苗的疫苗，取出一瓶，
其餘174瓶放在外面室溫下放置約3小時後才被發現。浪費了 1044 劑。

未插電-案1

神奈川縣的橫濱市，日前也發生放置疫苗的冰箱根本沒有插電，
等到發現時，已經有119位民眾打了未經冷藏保存的疫苗。
當局將會持續追蹤這100多人的後續狀況，如果有必要將會再為他們接種疫苗。

​​​​Ref:
​​​​保存大紕漏... 輝瑞疫苗室溫下放3小時
​​​​綜合報導/日本
​​​​https://news.cts.com.tw/cts/international/202105/202105302044183.html

不夠冰-案1

川崎市13日宣布，因存放新冠疫苗的超低溫冷凍庫內溫度升高，超過規定，將共丟棄6396劑。
製造冷凍機的EBAC正在日本國內回收和更換包括川崎市產品在內的294台溫冷凍機，
冷凍機內部的溫度可能是因為管路焊接不良而升高。

據市政府稱，該疫苗是由輝瑞公司生產的。
將其保存在管理基地約 -75 攝氏度的溫度，以便在老年機構中進行移動接種。
13日上午，一名上班的工作人員注意到冷櫃的報警聲並查看記錄時，
發現冷櫃內的溫度一度升至9度左右。
由於解凍的疫苗即使重新冷凍也無法使用，市政府決定將疫苗棄置在倉庫中。

​​​​Ref:
​​​​冰櫃溫度升高， 6396 支疫苗報廢……廠家全國募集更換 294 支
​​​​https://www.yomiuri.co.jp/national/20210613-OYT1T50129/

沒鑰匙-案1

在神戶市，5月11日，當一家快遞公司將疫苗運送到市內三個大規模接種點時，
以從冷藏集裝箱中取出的狀態交給當地工作人員（承包商）。
當時沒有市政府官員拿著冰箱的鑰匙，
所以產品在室溫下放置了大約2小時，結果 960 劑無法使用。

拔插頭-案1

神戶市通過設立新的疫苗管理監督員來加強系統以防止再次發生，
但5月23日，接種地點冷藏庫的電源插頭被斷開，溫度升至21度。報廢處置了 215 劑。

弱電壓-案1

在和歌山縣有田川町，冷凍室溫度上升，已處理掉 990 劑。
據該鎮介紹，6月1日，作為停電措施，將電源切換為應急電源時，
2日上午冷凍室內的溫度已升至11.2度。
電源到冷凍室的延長線接線長達60米左右，似乎電壓變弱，電力不足。

弄太稀-案1

5月17日至19日，在東京都港區的大規模接種現場，
錯誤地將疫苗按規定稀釋了兩倍，總共丟棄了12劑。
原因是另一個人錯誤地在負責人稀釋的疫苗中加入了生理鹽水。

​​​​病房負責人說：“在大規模接種現場，醫務人員等工作人員每天都在變化。
​​​​我想確保再次為病安發聲。”

​​​​Ref:
​​​​讀賣新聞-涵蓋東京23區和縣政府所在城市的69個地方政府，
​​​​還包括各地區地方政府公佈的案例。
​​​​結果發現，到目前為止丟棄的疫苗數量為 7,000 或更多。
​​​​2021/06/06 07:20
​​​​https://www.yomiuri.co.jp/national/20210606-OYT1T50057/

湊不滿-案1

預約的人沒有出現在接種現場，哭著處理的情況很多。
在靜岡市，5月26日和27日為期兩天的老年人接種因取消而剩下約30劑。
我趕緊打了衛生所的工作人員，卻找不到想打19針的人，就報廢了。

​​​​Ref:
​​​​新型コロナワクチン　静岡市の集団接種で19回分を廃棄
​​​​2021/05/28
​​​​https://www.at-s.com/dogas/details.html?article_id=907783

打原液-案1

日本兵庫縣尼崎市政府今天表示，昨天在市內進行疫苗接種作業時，
有6人誤被注射未經稀釋的疫苗，濃度為一般接種疫苗的5倍；
這6人目前狀況正常，將接受為期一週的健康觀察。

​​​​Ref:
​​​​日本接種搞烏龍 6人被注射未稀釋疫苗
​​​​2021/6/2 17:31
​​​​https://www.cna.com.tw/news/aopl/202106020296.aspx

打錯瓶-案1

南韓軍方醫院發生失誤，錯將稀釋用生理食鹽水當疫苗打到5名軍人身上，
同批次有21人接種，院方無法判斷是哪5人被打到食鹽水，
所以建議21人都重打一次疫苗，引發反彈。

受訪者10號在大邱軍醫院接種輝瑞疫苗，回到單位接獲通知，有6人被打到生理食鹽水。
院方更告知，由於找不出哪5人被打到生理食鹽水，因此建議有21人都重新接種。

因為擔心副作用，因此21人中只有10人再打一次疫苗。
南韓軍方也證實，只有10人重新申請疫苗接種。
軍方強調，會加強教育接種人員的作業程序，避免類似事件發生。

​​​​Ref:
​​​​錯將食鹽水當疫苗 南韓軍方：有關人員全部重打
​​​​https://news.ltn.com.tw/news/world/breakingnews/3570851
​​​​2021/06/15 20:05

打候補-可學習的方案1

東京世田谷區將剩餘疫苗給托兒所和中小學教職工接種

為減少此類浪費，東京都世田谷區要求疫苗接種點附近的幼兒園、托兒所和中小學，
列出如果取消接種，可以在10分鐘內通過電話來接種疫苗的申請人。
東京中央區解凍和稀釋少於保留量，以便盡可能少地減少因取消而造成的剩餘。

​​​​Ref:
​​​​余剰ワクチン 保育園や小中学校の教職員に接種へ 東京 世田谷
​​​​2021 年 5 月 26 日 18:24 
​​​​https://www3.nhk.or.jp/news/html/20210526/k10013053031000.html

Ref:

アクシデント事例集（2021年5月27日版） [PDFファイル／104KB]
https://www.city.toda.saitama.jp/uploaded/attachment/46488.pdf
(預定於6/20翻譯成中文，提供於本文後放供參)

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