# CLERK Orientation *## KMUH CVS CR 趙玴(一ˋ)祥* --- ## 1. 介紹與概述 - 歡迎來到心臟血管外科見習! - 科主任: 謝炯昭主任 - 科導師：曾政哲主治醫師 - 見習目標：瞭解心外科臨床工作 --- ## 2. 日常安排 - 上下班時間：請準時到達醫院 - 週四心臟外科晨會：早上 7:30，10ES 討論室 - 週五大外科晨會：早上 7:30，6F 講堂 --- ## 3. 學習優先順序 1. 核心課程 2. 門診 3. 跟刀 ** 每天必須看 primary care 病人 ** --- ## 4. 特定課程安排 - 邱肇基副教授：教學住診（主動聯絡報告case） - 陳英富教授：文獻研討（找NP陳秋珍學姊要paper） - 黃建偉醫師：核心課程（主動詢問日期時間） --- ## 5. 病患照護職責 - 分配 1-3 名病患 - 職責： - 照護病人 - 書寫住院病歷（Summary note & Progression note） - 病人出院後重新分配 --- ## 6. 手術見習要求 - 兩周內至少看 2-3 台開心手術 - 無課程時進入開刀房見習 - 主治醫師無開心手術時，兩周內至少看一台其他主治醫師的開心手術 --- ## 7. 分組安排 5組，分別跟隨： - 邱肇基 - 謝炯昭 - 黃建偉 - 曾政哲 - 吳柏俞 有門診時記得去跟診 --- ## 8. 記錄與回饋 - 見習結束：準時上網填寫教學單張 - 上課記錄、開會記錄： - 在教學管理系統詳細填寫 - 隔天交出 - Feedback：第二週週五 15:00-16:00（趙玴祥醫師） --- ## 9. 第一週行事曆 | 時間 | 一 | 二 | 三 | 四 | 五 | |------|----|----|----|----|-----| | 07:30-08:30 | | | | 晨報會+文獻研討 | | | 08:30-09:30 | Orientation | | | | | | 09:00-10:00 | | 教學住診 | | | | | 16:00-17:00 | | | | 心臟內外科聯合討論會 | | > [!INFO] > 核心課程（黃建偉醫師）：請與老師詢問上課日期及時間 --- ## 10. 第二週行事曆 | 時間 | 一 | 二 | 三 | 四 | 五 | |------|----|----|----|----|-----| | 07:30-08:30 | | | | 晨報會+文獻研討 | | | 08:30-09:30 | 核心課程 | | | | | | 09:00-10:00 | | 教學住診(ICU) | | 文獻研討 | | | 15:00-16:00 | | | | | Feedback | --- ## 11. 注意事項 - 夜間學習時間依醫院規定 - 準時到達醫院很重要 - 主動與老師聯繫課程安排 - 填寫記錄要及時、詳細 --- ## 問題與解答 有任何疑問，請隨時我聯繫。 祝您在心臟血管外科的見習愉快且收穫豐富！ --- # 心臟外科基本知識 --- ## 心臟血管外科常見疾病： 冠狀動脈疾病 心瓣膜疾病 主動脈疾病 心臟衰竭 --- ## 心臟血管外科重要檢查 心電圖 (ECG) 心臟超音波 (TTE/TEE) 冠狀動脈造影 (Angiography) 電腦斷層 (CT) / 磁共振造影 (MRI) --- ## 心臟血管外科常見手術 冠狀動脈繞道手術 (CABG) 心瓣膜置換/修復 主動脈手術 心臟移植 --- ## 心臟血管外科術後照護重點 血流動力學監測 (Hemodynamic monitoring) 呼吸照護 (Ventilator settings) 抗凝血治療(VKA/warfarin)管理 --- ## 給實習醫師的學習建議 --- ## Discipline - **Pre-round**：每天7:30晨會前，先看病人，如果看不完，請提早來。 - **Lab Data**：請記住最新的檢驗數據，並且隨時準備一個5-10分鐘的報告。 - **Mini-rounds**：住院醫師和主治醫師會提問並指定功課，隔天準備一個5分鐘的簡短報告。 --- ## History Taking - **描述轉折點**：在描述病史時，強調症狀的「轉折點」，讓聽眾理解病情評估的重點。 - **選擇主軸**：將症狀整理成故事，選擇一兩個最重要的症狀來描述，其他瑣碎的症狀可以放在ROS中。 - **量化病人症狀**：從「病人自己」的角度出發，用生活中的具體變化來量化病情。 --- ## Physical Exam - **建立PE的習慣**：發展自己的一套檢查流程，例如入院時或每日的follow-up routine。 - **常見的四種PE**：general PE、fever exam、neuro exam、cardiology exam。 - **專注點**：病人發燒時，請特別關注傷口、管路及病人抱怨的症狀。 --- ## Medical Record - **記錄的目的**：整理你對病人的診斷和治療方案，並以問題為導向的方式記錄。 - **記錄你的思考過程**：不要只是抄數據，應該解釋檢查結果及其意義。 --- ## Presentation - **臨床推理反映在報告中**：報告應該提供線索，幫助聽眾進行鑑別診斷。 - **有序的報告**：報告應該像正式的西餐一樣，有前後順序，不要跳來跳去。 --- ## Specific Presentations - **針對不同對象的報告方式**：例如報告給放射科、感染科、腫瘤科醫師時的重點應有所不同。 - **每天報告**：經常報告病人病情有助於記住每個細節。 --- ## Care for the Patients - **保持病人知情**：經常跟進病人，並解釋為什麼要進行檢查和治療。 - **一次做對**：檢查應一次做完、做對，並記住這可能是病人最後一次接受該檢查的機會。 --- ## Oncall - **準備充分再討論**：在聯繫 senior staff 之前，先了解病人的情況，快速檢視病歷、TPR表、藥物列表及檢驗數據。 --- # 關於病歷 --- ## 病歷種類 --- ## 入院病歷 Admission Note - **時間要求**：新病人在24小時內必須完成入院病歷。 - **內容組成**：Chief complaint (CC)、History of Present Illness (HPI)、Past Medical History (PMH)、Personal History / Social History (PH/SH)、Family History (FH)、Review of Systems (ROS)、Physical Examination (PE)、Lab、Image、Assessment and Plan。 --- ## 病程紀錄 Progress Note - **開始時間**：住院第二天起開始記錄，追蹤病程發展。 - **格式**：可使用 SOAP（Subjective, Objective, Assessment, Plan），但不強制使用。 --- ## 交班紀錄 Off-service / On-service Note - **交班**：主責醫師變更時寫 Off-service note，記錄重要的病程變化；接手醫師寫 On-service note，重點摘要。 --- ## 每週摘要 Weekly Summary - **內容**：摘要該週病人的病情變化，便於綜合評估。 --- ## 處置記錄 Procedure Note - **內容**：記錄處置過程，包括告知病人處置的必要性、徵得同意及處置結果（如抽取胸水的體積）。 --- # 書寫病歷注意事項 1. **親自觀察**：只有自己親自問診或檢查到的內容才能寫進病歷。 2. **避免抄襲**：不要抄寫其他醫師的病歷，保持原創。 3. **不改已提交的病歷**：尤其在出事後，不要回頭改病歷，可能導致法律問題（偽造文書）。 --- # 病歷書寫初學者小撇步 - **觀察學習**：參考其他醫師的病歷書寫風格，像是主責醫師、住院醫師、實習醫師、不同科別的醫師等。 - **重點掌握**：了解不同病歷紀錄的重點，並根據老師在報病人時提出的問題來優化病歷書寫。 - **學習縮寫**：掌握醫學縮寫，如 SSx（症狀和體徵）、DDx（鑑別診斷）、Tx（治療）等，有助於加快書寫速度。 --- # 病歷組成要素 --- ## 主訴 Chief Complaint (CC) - **問診技巧**：使用開放性問題，如「這次來住院的原因是什麼？」避免使用鑑別診斷作為主訴。 - **重點**：症狀描述應包括時間、頻率及持續時間。例如："lower abdominal pain for 2 weeks, exacerbated last night"。 --- ## 現存病況 History of Present Illness (HPI) - **鑑別診斷的基礎**：以病人的陳述為主，使用封閉式問題來確認 Pertinent Negatives（重要的陰性發現）。 - **構成要素**： - **Risk Factors**：相關的病史風險因素。 - **症狀描述（LQQOPERA）**：描述症狀及其對生活的影響。 - **管理過程**：包括檢查、處置及效果的時序描述。 --- ## 過去病史 Past Medical History (PMH) - **重要問題**：用開放性問題問診，並追問疾病的詳細信息，包括診斷時間、處置及現在的狀況。 --- ## 個人病史 Personal History (PH) - **社會病因**：探討患者的社會歷史，如族裔、語言、教育程度、職業、宗教、居住地等。 --- ## 家族病史 Family History (FH) - **範圍**：記錄三代內的疾病病史及其對當前病情的潛在影響。 --- ## 系統檢查 Review of System (ROS) - **系統檢查表**：根據系統檢查表逐一檢查，查漏補缺。 --- ## 身體檢查 Physical Examination (PE) - **檢查方式**：根據病史和症狀進行相關的體檢，並詳細記錄檢查結果。 --- ## 檢查數據 Lab and Imaging - **重點資料**：整合重要的實驗室和影像學檢查結果，並在病歷中簡明記錄。 --- ## 評估與計劃 Assessment and Plan (A&P) - **鑑別診斷**：列出可能的鑑別診斷（DDx），並根據診斷制定計劃，包括診斷性計劃和治療性計劃。 - **診斷計劃**：Confirm、Complete、Course Follow-up。 - **治療計劃**：Cure、Care、Comfort。