Remboursements des chirurgies de transition

# Remboursements des chirurgies de transition > [!Warning] Nov. 2024 : Attention, cet article est daté, et certains passages sont aujourd'hui incorrect. Il sera corrigé dans le futur ## Le prix - le prix fixé pour un acte par la sécu (=BR/BRSS, base de remboursement) - éventuellement des dépassements d'honoraires *exemple dans le cas d'une mammec : il y a plusieurs BR, entre 200 et 400€ environ. Les chirs font leur tambouille à partir de ça. Ce que tu paye en plus de ça, c'est les dépassements d'honoraires, donc généralement 1~3k€* ## Les remboursements - cas général -> la sécu prend en charge un pourcentage défini (60-70% selon l'acte) de la BR - cas avec ALD -> la sécu prend en charge 100% de la BR (si l'acte est mentionné dans le protocole de soin) - cas avec CMU/CSS -> la sécu prend en charge 100% de la BR et lae médecin n'a pas le droit de pratiquer des dépassements sauf demande spécifique genre visite à domicile de confort (en pratique, les chirs ne se gênent pas pour en pratique quand même) - cas avec mutuelle/(sur)complémentaire santé (même chose) -> la mutuelle prend en charge, selon ton contrat, un pourcentage de la BR. Ca peut aller de 100% BR (= même montant qu'une ALD) à 200%, 300%, etc. Les pourcentages au dessus de 100 correspondent à une prise en charge de tout ou partie des dépassements d'honoraires. Des fois (mutuelles d'entreprise surtout) une mutuelle peut rembourser 100% DE (dépenses effectives) donc l’entièreté des frais réels (= ce qu'on a dépensé), mais c'est rare. Ça c'est le cas général, mais y'a plein de petites spécificités notamment parce que la prise en charge des opés trans par la sécu a longtemps relevé/relèvent encore d'un cas particulier (même si ça devrait pas) qui font que dans pas mal de cas, en pratique le remboursement dépend surtout de sa CPAM et de saon chir et pas de la théorie légale. Cela étant dit : ## Conditions spécifiques - pour certains actes/cas spécifiques, il faut faire une **demande d'entente préalable** ; c'est à dire demander à la CPAM son accord pour qu'elle rembourse un acte avant de le faire. Ca ne concerne que certains actes indiqués comme tels notamment dans la CNAM, et ça permet de faire en prendre en charge des actes qui n'ont pas de BR *comme les SRS, mais pas les mammecs qui ne sont pas soumises à entente préalable, c'est donc abusif de l'exiger. On peut vérifier ici par exemple : https://www.ameli.fr/accueil-de-la-ccam/trouver-un-acte/fiche-abregee.php?code=QEFA019. Et c'est encore plus abusif pour une CPAM de la refuser, ça se conteste d'ailleurs.* - les **accords tripartites** : (document endoc/psy/chir) : c'est une merde qui nous vient tout droit du protocole de 1989, qui n'a pas de base légale et cassé en cassation à plusieurs reprises, qui reste exigée en pratique quasi systématiquement pour les SRS mais pas que. Dans le cas des mammecs, ce serait un reliquat d'accords officieux CPAM/sofect où les CPAM accepteraient de rembourser plus (2000€) si on fournit la preuve d'un suivi protocolaire (2 ans de suivi psy, ths etc. mais c'est officieux donc ça varie). Un-e chir devrait pas l'imposer (ça devrait même pas exister), la majorité des chir ne le font pas de toute façon, mais dans certains cas ça peut permettre d'obtenir un meilleur remboursement. Vont souvent de pair avec une demande d'entente préalable. - les **RCP (réunion de concertation pluridisciplinaire)** : idem c'est une merde (dans le cadre de transition) héritée de protocoles sofect, qui sert à valider la nécessité d'un traitement (souvent chir, parfois THS) ; ça se fait surtout dans les équipes pluridisciplinaires hospitalières, et les imposer est bien entendu totalement abusif, mais comme c'est souvent une exigence du médecin à part en changer c'est souvent compliqué. ## Discriminations - **refus de remboursement** : les CPAM étant des orga généralement transphobes et emmerdeuses, y'a pas mal de refus de remboursement (injustifiés/souvent illégaux) qui se passent, comme pour les refus d'ALD. On peut faire un recours amiable voir un recours devant un tribunal, et y'a des exemples de recours qui ont abouti. Exiger un accord tripartie ça se conteste, une entente préalable aussi, etc. ; mais il pouvoir faire un recours (-> se rapprocher d'asso), ça peut prendre du temps et de l'argent (les recours amiables à notre CPAM sont gratuits) et quand c'est une exigence du médecin par qui on voudrait être pris-e en charge, ça peut être compliqué de toute façon... (et je rappelle au passage qu'en plus de cette synthèse écrite rapidement pour le discord parce que c'est assez compliqué et souvent le bordel, on a des ressources à ce sujet sur notre site : https://ressources.fransgenre.fr/ et notamment ce guide sur l'ALD, la CSS et les mutuelles : https://ressources.fransgenre.fr/?KBYEPw) ## Sources & choses à rajouter :::spoiler Accords tripartites mammectomie > Accords tripartites pour la mammec = reliquat de vieux accords sofect et sécu où la sécu acceptait de rembourser un tarif de 2000€ en échange de la preuve de suivi protocolaire > [Cassandre sur CT](https://discord.com/channels/770742428453830706/773652366825488404/1032906996657172501) ::: :::spoiler TASS Evan v CPAM 29 > Le Tribunal des Affaire de la Sécurité Sociale a rappelé dans le cadre de plusieurs affaires, dont celle d'Evan VS CPAM du Finistère (N. RG 21700385) que les seules conditions imposables par la CPAM pour le remboursement sont : > - que soit reconnu le caractère thérapeutiques des actes réalisés (et ce, sans condition de suivi psychiatrique de 2 ans) > - que les actes pratiqués figurent sur la nomenclature générale des actes professionnels (la CCAM donc, ce qui est le cas) > Il est également rappelé aux pages 70-71 du rapport de la HAS sur la prise en charge médicale du transsexualisme en France que la nécessité d'un suivi pluridisciplinaire de 2 ans ne repose sur aucune base légale, ce qui est confirmé par trois autres affaires au TASS. (TASS de Lille/CPAM Lille Douai, TASS de Lille/CPAM Roubaix Tourcoing, TASS de Mont-de-Marsan/CPAM des Landes) > [trucbidule sur CT](https://discord.com/channels/770742428453830706/773652366825488404/1007623248491585568) ::: ___ *Synthèse rapide écrite par biyokea (📩 `@biyokea` sur discord) de l'association [Fransgenre](https://fransgenre.fr/), me contacter en cas d'erreur/imprécision ou pour toute suggestion*