# Pourquoi faut-il absolument éviter de prescrire des anti-androgènes seuls ?

> [!Note] Analyse des justifications, de l'utilité, et des effets négatifs sur la qualité de vie et la santé de la prescription d'anti-androgènes seuls, préalablement à une prise d'oestrogènes chez des patientes transféminines.

*Support de pair-aidance écrit par biyokea (📩 `@biyokea` sur discord) de l'association [Fransgenre](https://fransgenre.fr/), me contacter en cas d'erreur/imprécision ou pour toute suggestion*

## Contexte
Le rapport de 2009 de la HAS sur la prise en charge médicale du transsexualisme[^has_2009] rapporte pour la prise en charge des patientes transféminines une étape dite de "dévirilisation" (avec des anti-androgènes, généralement de l'acétate de cyprotérone), puis seulement ensuite une étape dite de "féminisation" (avec des oestrogènes). On retrouve cette pratique dans des documents de présentations ou de formation émis par la SOFECT ou des équipes ayant un fonctionnement type SOFECT. Le rapport de la HAS de 2009, en plus d'être daté, a été fortement critiqué sur divers points depuis sa publication[^ddd_has], et les pratiques de la SOFECT sont connues comme maltraitantes par les association de défense des droits des personnes trans (mais pas que) depuis sa création[^wiki_sofect]. Le parcours typique d'accès à l'hormonothérapie dans les équipes suivant ce fonctionnement est généralement maltraitant, et très éloignés des standard de soin actuels, que ce soit en terme d'organisation et de parcours de soin qu'en des termes strictement endocrinologiques.
Aujourd'hui, ces modes de fonctionnement se font plus rares, surtout en libéral, mais marquent encore les pratiques médicales[^lettre_sofect], parfois inconsciemment. **Certaines équipes pseudo-spécialisées en hôpital public** (Bordeaux, Brest, Foch, Limoge, etc.) **conservent encore certaines de ces façons de faire maltraitantes**.

> [!Note] Dans le cas de la prescription d'anti-androgènes seuls, préalablement à une prise d'oestrogènes chez des patientes transféminines, il s'agit d'une pratique inutile, pouvant avoir un effet très négatif sur la qualité de vie des personnes, et pouvant avoir des effets négatifs sur la santé à long terme.

:pencil: Note : on parle ici de patient·es adultes ou, à défaut, post-pubertaire. L'utilisation de bloqueurs de puberté chez des jeunes péri-pubertaires est un sujet distinct, avec des considérations différentes.

## (In)Utilité
L'utilisation d'anti-androgènes seuls, avant une prescription d'oestrogène, est aujourd'hui de moins en moins justifiée par les médecins l'imposant. Peut-être car quand elle l'est, ces justifications ne tiennent pas la route d'un point de vue médical ou sont révélatrices d'un positionnement maltraitant et dépassé.

La justification principale est celle d'une étape dite de "dévirilisation", antérieure à l'étape de féminisation. Mais **rien n'appuie l'utilité d'une telle façon de procéder, et aucun des standards de soin modernes ne font une telle distinction**. On peut (et doit) considérer ces "étapes" comme les deux revers d'une même pièce, qui s'effectuent en même temps et en synergie, voire ne pas les séparer du tout.

La question de l'efficacité des anti-androgène est parfois soulevée comme justification de cette pratique. En fait, les anti-androgènes bloquent la production ou l'action des androgènes avec ou sans prise d'oestrogène, et ne sont pas moins efficace avec une prise d'oestrogène concomittante. Au contraire, les oestrogènes seules ont un effet antigonadotrope et, à dosage suffisant, ont une action anti-androgène aussi efficace que celle des analogues de la GnRH seuls[^langley_2021_patch], considérés comme faisant partie des anti-androgènes les plus efficaces. L'acétate de cyprotérone (désormais très peu utilisé en France mais d'utilisation très courante en Europe historiquement) n'est d'ailleurs pas maximalement efficace seul, et ne l'est qu'en combinaison avec une prise d'oestrogène[^wiki_cpa].

Une autre justification évoquée reposen sur la non-irréversabilité de la prise d'anti-androgènes ; cette phase dite de "dévirilisation" serait aussi une phase d'"hormonothérapie réversible", soit une **énième phase d'évaluation du droit des personnes trans à suivre un traitement hormonal**. Cette justification se retrouve dans des documents émis par la SOFECT (comme la charte de la Sofect de 2015). Les parcours type SOFECT sont connus pour être longs et ponctués de nombreuses phases d'évaluation, avec une remise en cause constante de l'autodétermination des patient·es trans qui les subissent. Leur identité ainsi que leur droit à des soins est répététivement remis en question, dans un but avoué de limiter qui aurait le droit de transitionner et qui ne l'aurait pas. Sachant la grande supériorité du modèle du consentement éclairé, il parait essentiel d'adopter un modèle d'accès aux soins basé sur l'autodétermination des personnes et d'éviter les "évaluations" inutiles et maltraitantes.

::::spoiler Détails sur le consentement éclairé :arrow_heading_down:
> [!note] Sur le consentement éclairé :
> Le modèle du consentement éclairé, basé sur l'autodétermination, est associé à une plus grande satisfaction que d'autres modèles[^spanos_2021] (y compris pour les personnes ayant des besoins spécifiques en santé mentale), est moins discriminant[^mackinnon_2020], et permet l'accès à un soin de meilleure qualité[^cavanaugh_2016]. Il est aussi plus conforme à l'éthique et au droit et respect des personnes, notamment dans leur autodétermination[^cavanaugh_2016]. Enfin, il est aussi favorable aux personnes détrans[^ashley_2025].
> Au contraire, les évaluations de genre (notamment psychiatriques) sont déshumanisantes et contraire à l'éthique[^ashley_2019], ont des conséquences négatives sur la relation médecin-patient·e et sur la santé mentale des patient[^strousma_2022], et ne sont pas supérieures à l'utilisation du consentement informé pour éviter regrets ou détransitions[^ashley_2023].
> Un modèle basé sur l'auto-détermination (comme l'est le consentement éclairé, sous diverses formes) est aussi recommandé par de nombreuses autorités médicales et de droits humains. Ainsi, récemment, le commissaire aux droits de l'homme du conseil de l'Europe, recommande dans un document thématique sur les droits humains et identité et expression de genre[^coe_2024] de :
> > Veiller à ce que les personnes trans aient accès, de manière effective et sans stigmatisation, à des services de soins spécifiques aux personnes trans, y compris en matière de psychologie, d'endocrinologie et de chirurgie, **sans qu'un diagnostic de maladie mentale soit nécessaire**, conformément à la CIM-11 de l’Organisation mondiale de la santé. Veiller à ce que les soins spécifiques aux personnes trans soient dispensés **sur la base d'un consentement libre et éclairé**, soient pris en charge par les régimes publics d'assurance maladie conformément aux règles nationales, et soient décentralisés, adaptés à l'état de santé de chaque personne, donnés par des professionnels de santé qualifiés, et sans discrimination.
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## Effets négatifs sur la qualité de vie et la santé générale
La prescription d'anti-androgènes seuls conduit les personnes à un **état de déficit hormonal** (déficit d'hormones sexuelles), similaire à un hypogonadisme (tant qu'il s'agit d'anti-androgènes efficaces, type analogues/agonistes de la GnRH comme le Décapeptyl, acétate de cyprotérone (Androcur) ou éventuellement bicalutamide).
Cet état, aussi similaire à la ménopause, s'accompagne souvent (mais pas systématiquement) de manifestations ayant un **impact négatif voire très négatif sur la qualité de vie**. En s'appuyant notamment sur la littérature sur les traitements par déprivation androgénique dans le cadre du cancer de la prostate (situation très similaire, hormis sur l'âge), on peut lister notamment : [^nih_ht_pc] [^edmunds_2020] [^ahmadi_2014]
- bouffées de chaleur
- baisse de la libido
- gain de poids
- sautes d'humeur, humeur dépressive, irritabilité
- fatigue voire épuisement
- troubles du sommeil

L'impact sur la qualité de vie est donc évident. De plus, le risque d'humeur dépressive, dans une population chez qui la suicidalité est accrue, et souvent à une période-clé de leur vie et de leur transition, est particulièrement inquiétante - ainsi que particulièrement révoltante, quand on sait que les troubles psychologiques/psychiatriques, y compris dépression et suicidalité, sont fréquemment utilisés par les équipes type SOFECT pour retarder voire refuser l'accès aux soins aux personnes trans.

Au delà de cet impact sur la qualité de vie, un déficit hormonal profond **implique aussi des conséquences négatives sur la santé** de façon plus générale, le corps ayant besoin d'hormones sexuelles pour fonctionner. On peut lister notamment : [^nih_ht_pc] [^edmunds_2020] [^ahmadi_2014]
- perte de densité osseuse, ostéoporose, risque accru de fractures
- troubles musculoskeletiques
- augmentation de facteurs de risques cardiovasculaires (lipides/syndrome métabolique, insulinorésistance, hypertension, etc.) et possible élévation du risque cardiovasculaire[^hu_2020]
- possible effet négatif sur les fonctons neurocognitives et élévation du risque neurocognitif [^reiss_2023]

Ces conséquences sont généralement progressives et relativement lentes à arriver, et peuvent n'être pertinentes qu'au long voire très long terme - 3 mois de déficit hormonal ne va pas causer de l'ostéoporose chez une personne ayant une bonne densité osseuse initialement. Mais **ce passage par un déficit hormonal forcé est souvent relativement long** (1 voire 2 ans), et généralement **suivi d'une prescription d'oestrogène faible, souvent trop faible** pour éliminer entièrement les effets d'un déficit hormonal.

Pour l'ostéoporose spécifiquement, qui est une considération majeure, il faut prendre en compte que les femmes trans et personnes transféminines tendent à avoir une densité osseuse moins bonnes que des hommes cis controles avant toute prise hormonale[^verroken_2022] (notamment en raison de facteurs psychosociaux liés à la transphobie et à l'exclusion sociale) ; il parait donc d'autant plus crucial d'éviter une intervention (inutile et dégradant la qualité de vie) qui fragilise aussi la densité osseuse. Au contraire, un traitement hormonale à base d'oestrogènes (estradiol) a un effet protecteur et améliore leur densité osseuse, à condition d'être correctement dosé (>80-100pg/mL)[^wiepjes_2019][^verroken_2022].

La question de l'**impact de la durée de ce déficit hormonal forcé** sur les conséquences négatives pour la santé mentionnées précédemment se pose aussi ; 6 mois de déficit hormonal n'est pas forcément comparable à 5 ans de déficit hormonal, comme ça peut être le cas dans la prise en charge du cancer de la prostate par déprivation androgénique. Au delà des effets principalement liés à la qualité de vie, qui apparaissent généralement rapidement (quelques semaines/mois) et disparaissent assez rapidement aussi (bouffées de chaleur, effets sur le sommeil, l'humeur, la libido, fatigue, etc.), on peut noter : [^edmunds_2020] [^nguyen_2015]
- que la baisse de densité osseuse dépend de la durée de déprivation androgénique ; qu'un effet relativement important (réduction de 5-10% du BMD) peut arriver en un an ; et que la perte de densité osseuse est plus importante lors de la première année [^greenspan_2005]
- que les troubles musculoskeletiques sont liés à la durée de la déprivation androgénique, et sont plus important en début de traitement
- que les changements métaboliques arrivent rapidement, surtout dans les 3 à 6 premiers mois ; mais certains de ces changements sont aussi attendus avec une prise d'oestrogène, en dehors de tout déficit hormonal. Situation similaire pour l'insulinorésistance. La possible augmentation du risque cardiovasculaire est liée à la durée de déprivation hormonale
- que les effets neurocognitifs peuvent survenir rapidement mais sont aussi liés à d'autres effets comme le fatigue ; les éventuels risques neurocognitifs sur le long terme (démence, Alzheimer, atteinte durable de la fonction neurocognitive) sont moins bien connus

## Conclusion
Il apparait donc :
- que la pratique d'une prescription d'anti-androgènes seuls, avant une prescription d'oestrogènes dans le cadre d'un traitement hormonal féminisant, est une pratique fortement liée à la SOFECT, institution médicale notoirement maltraitante envers les personnes trans
- que cette pratique n'a pas d'utilité, à la fois d'un point de vue de l'efficacité hormonale, et en tant que période d'"évaluation" prolongée - au contraire
- que cette pratique est associée à une baisse importante de la qualité de vie, dont un risque dépressif chez une population vulnérable
- que cette pratique comporte des risques pour la santé, y compris sur le moyen terme, et y compris sur des points où la population transféminine est vulnérable (comme l'abaissement de la densité osseuse)

**On peut donc très fortement déconseiller l'utilisation de cette pratique maltraitante aux professionnel·les de santé qui s'interrogeraient sur sa pertinence, et conseiller aux personnes trans à qui cette pratique est imposée de l'éviter dans la mesure du possible.**
:::spoiler Pour éviter ces pratiques :arrow_heading_down:
> [!Note] N'hésitez pas à vous rapprocher d'association d'auto-support.
> Par exemple l'[association Fransgenre :link:](https://fransgenre.fr) est une association d'entraide et de défense des droits des personnes trans, basée en ligne, qui peut vous aider dans ce genre de situation - que ce soit pour dialoguer avec vos professionnel·le de santé actuel·les, en changer, réduire les risques liés à une automédication temporairement ou sur le long terme, etc.)
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*[Illustration :frame_with_picture:](https://www.flickr.com/photos/missbutterfly/22206681090/) : Marche Existrans 2015 - Julie Missbutterflies / Flickr*

[^has_2009]: [Situation actuelle et perspectives d'évolution de la prise en charge médicale du transsexualisme en France :link:](https://www.has-sante.fr/upload/docs/application/pdf/2009-12/rapport_transsexualisme.pdf), HAS, novembre 2009

[^ddd_has]: [Décision du Défenseur des droits n° 2023-135 (portant notamment sur le protocole de la HAS de 1989) - Ressources Fransgenre :link:](https://ressources.fransgenre.fr/shaare/x-nN5w). Cette décision souligne aussi un autre rapport (IGAS, 2011) :
> De même, un rapport de l’Inspection générale des affaires sociales en 2011 ne reconnaît aucune base légale, juridique ou médicale, aux protocoles de soins actuellement mis en place pour ce parcours de soins. Il souligne même que ce protocole est « unanimement considéré comme obsolète ».

[^wiki_sofect]: [FPATH - Wikipédia, section "Critiques" :link:](https://fr.wikipedia.org/wiki/FPATH#Critiques)

[^lettre_sofect]: [Lettre ouverte des associations trans à Nicolas Morel-Journel, président de la SoFECT et de la FPATH :link:](http://www.trans-sante.fr/)

[^langley_2021_patch]: [Transdermal oestradiol for androgen suppression in prostate cancer: long-term cardiovascular outcomes from the randomised Prostate Adenocarcinoma Transcutaneous Hormone (PATCH) trial programme :link:](https://doi.org/10.1016/S0140-6736(21)00100-8), Langley et al., 2021

[^wiki_cpa]: [Pharmacology of cyproterone acetate - Wikipédia, section "Antigonadotropic effects" :link:](https://en.wikipedia.org/wiki/Pharmacology_of_cyproterone_acetate#Antigonadotropic_effects)

[^spanos_2021]: [The Informed Consent Model of Care for Accessing Gender-Affirming Hormone Therapy Is Associated With High Patient Satisfaction :link:](https://doi.org/10.1016/j.jsxm.2020.10.020), Spanos et al., 2021

[^ashley_2019]: [Gatekeeping hormone replacement therapy for transgender patients is dehumanising :link:](https://doi.org/10.1136/medethics-2018-105293), Ashley, 2019

[^ashley_2023]: [Do gender assessments prevent regret in transgender healthcare? A narrative review. :link:](https://doi.org/10.1037/sgd0000672), Ashley et al., 2023

[^cavanaugh_2016]: [Informed Consent in the Medical Care of Transgender and Gender-Nonconforming Patients :link:](https://doi.org/10.1001/journalofethics.2016.18.11.sect1-1611), Cavanaugh et al., 2016

[^strousma_2022]: [Required Mental Health Evaluation Before Initiating Gender-Affirming Hormones: Trans and Nonbinary Perspectives :link:](https://doi.org/10.1089/trgh.2022.0024), Stroumsa et al., 2022

[^mackinnon_2020]: [“I don’t think they thought I was ready”: How pre-transition assessments create care inequities for trans people with complex mental health in Canada :link:](https://doi.org/10.1080/00207411.2019.1711328), MacKinnon et al., 2020

[^ashley_2025]: [Gatekeeping gender-affirming care is detrimental to detrans people :link](https://doi.org/10.1080/15532739.2025.2462582), Ashley F et al., 2025

[^coe_2024]: [Droits humains et identité et expression de genre :link:](https://rm.coe.int/issue-paper-on-human-rights-and-gender-identity-and-expression-by-dunj/1680aed541) ; [Résumé et recommandations en français :link:](https://rm.coe.int/resume-et-recommandations-du-document-thematique-droits-humains-et-ide/1680aed5ce), Commissaire aux droits de l'Homme, Conseil de l'Europe, 2024

[^nih_ht_pc]: [Hormone Therapy for Prostate Cancer - National Cancer Institute :link:](https://www.cancer.gov/types/prostate/prostate-hormone-therapy-fact-sheet), 2024

[^verroken_2022]: [Osteoporosis and Bone Health in Transgender Individuals :link:](https://doi.org/10.1007/s00223-022-00972-2), Verroken et al., 2022

[^wiepjes_2019]: [Bone Safety During the First Ten Years of Gender-Affirming Hormonal Treatment in Transwomen and Transmen :link:](https://doi.org/10.1002/jbmr.3612), Wiepjes et al., 2019

[^hu_2020]: [Cardiovascular Effects of Androgen Deprivation Therapy in Prostate Cancer: Contemporary Meta-Analyses :link:](https://doi.org/10.1161/ATVBAHA.119.313046), Hu et al., 2020

[^greenspan_2005]: [Bone loss after initiation of androgen deprivation therapy in patients with prostate cancer :link:](https://doi.org/10.1210/jc.2005-0183), Greenspan et al., 2005

[^edmunds_2020]: [Incidence of the adverse effects of androgen deprivation therapy for prostate cancer: a systematic literature review :link:](https://doi.org/10.1007/s00520-019-05255-5), Edmunds et al., 2020

[^reiss_2023]: [Androgen Deprivation Therapy for Prostate Cancer: Focus on Cognitive Function and Mood :link:](https://doi.org/10.3390/medicina60010077), Reiss et al., 2023

[^ahmadi_2014]: [Androgen deprivation therapy for prostate cancer: long-term safety and patient outcomes :link:](https://doi.org/10.2147/PROM.S52788), Ahmadi et al., 2014

[^nguyen_2015]: [Adverse effects of androgen deprivation therapy and strategies to mitigate them :link:](https://doi.org/10.1016/j.eururo.2014.07.010), Nguyen et al., 2015