# Dynamiques de pouvoir médecins/patient·es : penser les attendus du soin en santé trans

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Ce texte est une version écrite et retravaillée de l'intervention que j'ai donnée le 28/03/2026 en introduction de l'après-midi professionnel·les de santé du [3ème colloque TransAzur :link:](https://centre-lgbtqia-65dee41b04bd2.assoconnect.com/collect/description/678458-x-3eme-colloque-du-reseau-transazur-28-mars-2026) à Nice.
Le thème était «**Les attendus du soin**».
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## Le respect : des pronoms à la reconnaissance des dynamiques inégalitaires dans le soin
Pour commencer par la base, les personnes trans attendent d'être **traitées avec respect** dans le soin.
Le respect, ça commence bien sûr par utiliser le bon prénom et les bons pronoms, par éviter les remarques transphobes et les questions intrusives sur notre sexualité ou nos organes génitaux, etc. Mais si ce respect superficiel est bien sur essentiel, il n'est **pas suffisant**.
Pour dépasser une perspective libérale/dépolitisée où le simple respect des pronoms est une revendication majeure dans le soin, il faut **réflechir aux rapports de pouvoir qui organisent les relations entre médecins et patient·es**.

Déjà, il faut reconnaitre que nous ne sommes pas égaux et que les médecins sont dans une **position dominante** par rapport à leurs patient·es. C'est d'autant plus vrai dans le cas de médecins cis et de patient·es trans ─ c'est-à-dire la majorité des cas.
Un exemple simple de cette relation de pouvoir se retrouve dans le fait qu les médecins peuvent écrire des ordonnances pour des traitements souvent essentiels à la vie des personnes trans, qui ne peuvent pas le faire elle-même[^diy].
Neutraliser cette dynamique est, dans le contexte actuel, hors de la portée d'un·e pro de santé. On peut toutefois la prendre en compte dans sa pratique, et c'est comment faire ça que j'aimerais aborder.

Une façon très simple de prendre en compte cette dynamique est de **faire des ordonnances de THS valable aussi longtemps que possible**. Ainsi, si un·e patient·e ne se sente pas en sécurité ou à l'aise avec soi en tant que médecin (par exemple pour avoir exprimé un désaccord), iel sera moins contraint·e par une ordonnance qui expire bientôt à revenir en consultation, et sera plus libre d'explorer des alternatives.

On peut aussi prendre en compte cette dynamique dans la façon dont on gère **les demandes de sa patientèle avec lesquelles on n'est pas d'accord** ou qui, a minima, ne nous convainc pas. Par exemple, une demande de progestérone, ou d'une prise de sang de suivi à 1 mois plutôt qu'à 3 mois comme on peut avoir l'habitude.
On peut, en tant que médecin et dans une posture militante, partir du principe qu'on va **par défaut accèder aux demandes de sa patientèle trans pour éviter d'assumer son rôle de gatekeeper**, qui entérine la subordination des patient·es aux médecins.
S'il est vrai que toute prescription implique une certaine responsabilité de la part de lae prescripteurice, les exemples choisis ici sont délibérément particulièrement inoffensifs. La question se pose toutefois aussi pour des choses moins évidentes[^ex_pasevidents].

Une autre façon, fondamentale, de prendre en compte cette dynamique est d'**accompagner l'automédication** des personnes, dans une perspective de réduction des risques (par exemple en prescrivant des prises de sang), sans demander à la personne de passer à un THS prescrit ou de l'arrêter entièrement.

## L'humilité : adopter une posture honnête vis-à-vis de ses connaissances
Qu'on le veuille ou non, la parole d'un·e médecin a un poids différent de celle d'un·e simple mortel·le. Le médecins sont souvent cru·es sur parole, sans qu'on exige d'elleux de fournir des explications ou encore moins de citer des références scientifiques. Il est pourtant fréquent qu'iels se trompent ; comme tout le monde, après tout.
La différence c'est qu'un·e médecin qui se trompe c'est une erreur qu'on met vite de côté ; alors qu'une personne trans qui se trompe en en conseillant une autre, c'est tout de suite la preuve qu'on attendait pour **écarter les savoirs communautaires** et les délégitimer.
En tant que pair-aidant, quand je me retrouve à expliquer à une personne que saon médecin se trompe voire est maltraitant·e, je me dois de convaincre, souvent en expliquant mon propos et en recourant à la littérature scientifique. À l'inverse, un·e médecin n'a jamais à faire cet effort quand iel me contredit auprès de saon patient·e en rendez-vous. Si expliquer et citer des sources me pose aucun problème (au contraire je pense que c'est d'une importance capitale pour toustes), cette différence de traitement me pose prooblème. En effet elle n'est, en santé trans, pas justifiée par une différence dans la quantité ou la gravité des erreurs faites. C'est une façon polie de dire que lae médecin moyen, qui n'est pas formé·e aux sujets trans, peut faire une quantité importante d'erreurs sur le sujet. Même parmi les médecins avec une patientèle trans importante, un manque profond de compétences est souvent constatable.

Dès lors, il est important de **faire preuve d'humilité** pour prendre en compte ces réalités. Quand, en tant que médecin, on ne sait pas quelquechose ─ que ce soit à cause des limitations de la littérature scientifique ou de sa méconnaissance de cette littérature et/ou des savoirs expérientiels trans, il vaut mieux dire qu'on ne sait simplement pas.
Pour reprendre l'exemple précédent d'une personne qui demanderait pourquoi le suivi hormonal est fait à 3 mois et non plus tôt, plutôt qu'inventer sur le moment que c'est parceque les taux hormonaux ne sont pas stabilisés avant[^pds1mois], il vaut mieux répondre qu'on ne sait pas vraiment, qu'on a toujours fait comme ça sans se poser la question. Le but n'est pas de se défausser de sa responsabilité de fournir une information fiable à ses patient·es, mais de visibiliser ses connaissances et leurs limites **au lieu d'entretenir même involontairement une aura d'omniscience qui au final empire l'accès aux connaissances et donc l'empouvoirement des personnes trans**. C'est une question de transparence et d'honnêteté[^supp_honnetete].

De la même façon, on peut reprendre l'exemple des refus qu'on peut opposer à une demande d'un·e patient·e. Si on refuse une demande parce qu'on ne ne se sent pas compétent·e sur un sujet précis et qu'on ne veut pas prendre la responsabilité d'une prescription, ça peut être compréhensible, mais il faut alors le dire clairement.
Par exemple, il vaut mieux dire «Non, je ne prescris pas de bicaluamide car j'ai entendu parler d'un risque hépatique mais que je connais pas plus le sujet» au lieu de «Non, je ne prescrit pas de bicalutamide car c'est trop dangereux pour le foie». Cette façon de répondre n'exempte pas de monter en compétence sur des demandes fréquentes, mais elle permet d'**éviter d'empirer le parcours de soin futur de la personne**. Dans un cas, la personne pourra se renseigner, revenir avec des informations sur le bicalutamide ou aller voir ailleurs si c'est important pour elle ; dans l'autre, on lui aura donné une information pas vraiment juste et ce sera plus compliqué pour elle d'avancer.
À noter, si on connait bien le sujet et qu'on estime effectivement que le bicalutamide est trop dangereux pour le foie[^bica], la question est différente. Dans ce cas, on peut donner plus d'information à la personne pour justifier son refus.

De plus, faire preuve d'humilité permet de reconnaitre que **les savoirs communautaires et expérientiels bénéficient aux patient·es d'une façon que le système médical ne peut pas reproduire**. Il est donc nécessaire de ne pas les délégitimer pour éviter d'éloigner des personnes trans de ressources critiques pour leurs vies.

## Décentrer le point de vue cis : voir les THS autrement que comme risque
Une autre dynamique de domination autour du soin et des personnes trans se retrouve dans le fait que **les expériences trans sont pensées dans la recherche par des personnes cis**. Un exemple particulièrement saillant est la façon dont les THS sont systématiquement pensés comme un risque.
Cette position est illustée par exemple dans les sujets autour de la santé cardiovasculaire des personnes trans. Ces sujets, qui sont rarement des priorités pour les personnes trans[^rytz_2024], sont largement surreprésentés dans la littérature scientifique et toujours examinés sous l'angle du risque apporté par le THS. On sait pourtant aujourd'hui que ce risque est faible et qu'au moins une partie du surrisque cardiovasculaire observé chez les personnes trans ─ qui est parfois conséquent, notamment chez les femmes trans, est **lié à nos conditions socio-économiques défavorables et au stress minoritaire**[^cvd_transphobie].

Au-delà de la recherche, penser les THS sous le prisme du risque pose aussi problème en pratique clinique.
C'est par exemple le cas lorsque les risques liés au THS sont présentés, comme souvent, de façon décontextualisée et alarmiste. Le fait même de parler en détail de ces risques (qui sont, de façon générale, peu importants) sans demande particulière de la part des patient·es[^demande_pt_risques] et alors qu'on ne le fait pas pour la plupart des autres traitements qu'on prescrits, à risques similaires ou supérieurs, doit interroger.
Il ne s'agit pas de dire qu'il ne faut jamais parler des risques, mais ne parler que des risques (pas des bénéfices, alors qu'on ne le ferait pas pour autre chose, sans donner des éléments de contexte essentiel etc.), est est une **forme de détournement du consentement éclairé**. Rappellons-le, le principe du consentement éclairé n'est pas de lister tous les risques imaginables afin de se dédouaner quand la personne accepte le traitement.

Penser les THS sous le prisme du risque, en les voyant comme quelquechose qui finalement ne serait pas très sûr (contrairement à ce que montre toutes les données existantes sur le sujet), se retrouve aussi dans la façon dont on prescrit les THS.
Par exemple, on commence fréquemment l'estradiol avec des doses trop basses pout être efficaces, qu'on augmente souvent trop lentement (sans qu'il n'y ait aucun fondement scientifique à cette façon de faire).
Ça se retrouve aussi dans le suivi des THS, qui n'intègre pas uniquement des mesures des taux hormonaux mais aussi des mesures très superflues (prolactine, glycémie à jeun ou bilan lipidique tous les 3 mois chez des non-diabétiques, TSH, transaminases, ...). Ces mesures ne sont pas utiles (des études montrent que ces paramètres ne sont pas affectés par les THS et on les mesure pas aussi fréquemment en population générales), surmédicalisent le processus, rendent les prises de sang plus lourdes ou contraignantes (en imposant d'être à jeun par exemple) inutilement, mais elles créent aussi forcément un risque de faux positifs et de surdiagnostic[^prl].

## Syndrôme du bras cassé trans : interroger ses biais cissexistes
Une autre façon dont la focalisation indue sur les risques des THS peut se manifester est dans le concept de bras cassé trans. Le syndrôme du bras cassé trans, c'est l'attribution au THS/à la transition de problèmes médicaux qui n'ont pas de rapport par des professionnel·les de santé[^bras_casse_trans]. On peut sans doute l'étendre à la non prise en compte de la transphobie systémique dans la santé des personnes trans alors qu'elle en est un déterminant majeur. Très concrètement, on en voit fréquemment des instances qui sont rarement visibilisées comme telles.

Par exemple, on attribue parfois des problèmes de fatigue à un THS pourtant dosé correctement. La fatigue est pourtant quelquechose de très large et multifactoriel, qui se retrouve minimisé et normalisé.
Un autre exemple peut être les douleurs pelviennes chroniques. Elles sont courantes dans la population générale, notamment chez les femmes cis, et sont souvent pas ou très mal prises en charge. Quand une personne transmasculine sous testostérone a ce type de douleur, on l'attribue très souvent et quasi-immédiatement à la testostérone.
Pourtant, les preuves d'un lien de causation entre T et nouvelles douleurs pelviennes sont au mieux ténues ; ces douleurs sont aussi fréquentes chez les personnes qui ne prennent pas de testostérone ; et les douleurs pelviennes pré-existantes sont généralement soulagées par la testostérone.
Derrière cette mésattribution semble se cacher une forme de **cissexisme**, avec l'idée que la testostérone serait une hormone fondamentalement masculine et donc nécessairement nocive pour les ovaires ou l'utérus, organes qui seraient fondamentalement féminins. On retrouve cette idée dans la croyance qui a longtemps été répandue qu'une hystérectomie serait obligatoire auprès environ 5 ans sous testostérone au risque de se voir affligé·e par des maux utérins mal définis (cancer, déliquescence de l'organe, ...).

Éviter ces biais cissexistes est essentiel pour fournir des soins de qualité aux personnes trans. Ça peut commencer par se demander, en tant que médecin, comment on traiterait une personne cis avec un problème similaire, quel serait l'impact chez une personne cis qui prendrait des hormones, et bien sur vérifier si nos intuitions potentiellement biaisées sur le sujet sont fondées dans la littérature et réfléchir à comment elles impactent la prise en charge des personnes.
En l'occurence, ça voudrait dire prescrire des examens diagnostics, orienter vers des spécialistes, proposer un traitement, et ne pas s'arrêter à l'explication trop facile que le THS est en cause (avec le sous-entendu qu'il faudrait l'arrêter, ou que c'est bien normal d'avoir mal puisqu'on a fait le choix d'en prendre). Même chose pour la fatigue : il est trop facile de blamer le THS sans réfléchir aux autres possibilités (comme par exemple, l'impact reconnu d'infections répétées au Covid-19). Ces réflexions concernent aussi parfois des problèmes de santé plus grave (par exemple, la question du rôle du THS par rapport au covid peut se poser aussi dans le cas d'un AVC chez une personne jeune).

## Conclusion
Pour résumer, un attendu du soin va être le **respect de base**, mais ces attendus peuvent aussi comprendre :
- la prise en compte du **déséquilibre de pouvoir** dans la relation patient-médecin ;
- l'**humilité** et l'honnêteté à propos de ses connaissances ;
- la conceptualisation des **transitions au-delà de leurs risques** supposés ;
- la prise en compte des **biais cissexiste** dans sa prise en charge ;
- et toutes les applications pratiques qui en découlent.

Un peu d'intendance pour conclure : il y a bien sûr des limites matérielles à l'application de ces principes, ne serait-ce que le temps disponible. Mon but n'est pas non plus d'avoir des exigences si hautes qu'elles décourageraient les rares médecins qui prennent la peine de s'intéresser à la santé trans, alors que c'est assez peu rentable pour elleux. Un texte comme celui-ci est forcément parcellaire et critique ─ ça ne veut pas dire que je reconnais pas des comportements et initiatives positives par ailleurs. Mon but est simplement de proposer quelques pistes de réflexion et d'amélioration pour les médecins qui me liront. J'espère avoir pu remplir cet objectif :)

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[^diy]: En ce sens le DIY/l'automédication est un formidable outil d'émancipation du pouvoir biomédical exercé sur les personnes trans, même s'il a ses limites.

[^ex_pasevidents]: Par exemple : la prescription de testostérone en cas de grossesse connue, la prescription d'inhibteurs de la 5alpha-reductase (bloqueurs de DHT) au vu de leurs risques psychiatriques très mal établis, la prescription de minoxidil oral pour le développement de la pilosité, etc.

[^pds1mois]: Ce qui est faux, voir [Pourquoi attendre 1 mois et pas plus pour une prise de sang après un changement de dosage ? :link:](https://hackmd.io/@biyokea/pds1mois).

[^supp_honnetete]: À ce titre, il y a aussi un intérêt à visibiliser/expliciter les décisions qu'on fait pour ses patient·es (par exemple : préférer la monothérapie et ne pas proposer spontanément d'anti-androgènes ; préférer la voie transdermique et ne pas proposer spontanément l'estradiol oral comme une option).

[^bica]: Estimation qui serait généralement injustifiée à mon sens ; voir par exemple [Bicalutamide and its Adoption by the Medical Community for Use in Transfeminine Hormone Therapy :link:](https://transfemscience.org/articles/bica-adoption/)

[^rytz_2024]: Voir par exemple [Transgender and Nonbinary Individuals’ Perceptions Regarding Gender-Affirming Hormone Therapy and Cardiovascular Health: A Qualitative Study. :link:](https://doi.org/10.1161/CIRCOUTCOMES.124.011024) Rytz CL et al., 2024.

[^cvd_transphobie]: [Minority stress in relation to biological outcomes among sexual and gender minority people: a systematic review and update :link:](https://doi.org/10.1007/s10865-024-00539-6). Flentje A et al., 2025. ; [Assessing and Addressing Cardiovascular Health in People Who Are Transgender and Gender Diverse: A Scientific Statement From the American Heart Association :link:](https://doi.org/10.1161/CIR.0000000000001003). Streed CG et al., 2021.

[^demande_pt_risques]: Il faut aussi noter que même lorsque la demande d'information sur les risques liés au THS provient d'un·e patient·e trans, cette demande n'est pas "neutre". Les personnes trans aussi subissent et sont influencées par les discours alarmistes sur la question. Si il est bien sûr crucial de répondre honnêtement à ces interrogations sur les risques, le fait qu'elles émanent d'une personne trans et pas d'un·e médecin ne dispense pas de s'interroger sur pourquoi la question est posée.
Cela implique, par exemple, de rappeller le rôle des facteurs autre que le THS dans la santé des personnes trans. Ce rappel n'a pas à être uniquement philosophique et peut conduire à des recommandations concrètes comme le fait de conseiller de se rapprocher de communautés (association, collectif, ...) trans car ce peut être un facteur de résilience au stress minoritaire.

[^prl]: Sur le sujet, voir l'exemple de la prolactine détaillé dans l'article [Prolactine et THS :link:](https://hackmd.io/@biyokea/prolactine).

[^bras_casse_trans]: Les personnes trans ont aussi parfois tendance à s'auto-appliquer le syndrôme du bras cassé trans. Les conséquences en sont forcément différentes que lorsque cette mésattribution provient de professionel·les de santé mais reste potentiellement nocive. On peut, en tant que médecin, encourager les personnes trans à interroger cette attribution qui est souvent liée à divers biais transphobes internalisés ─ sans bien sûr imposer sa vision.