Atrophie génitale et THS

# Atrophie génitale et THS :::info *Support de pair-aidance écrit par biyokea (📩 `@biyokea` sur discord) de l'association [Fransgenre](https://fransgenre.fr/), me contacter en cas d'erreur/imprécision ou pour toute suggestion* *:warning: Avertissement de contenu : cet article parle d'organes génitaux et de fonction sexuelle* ::: **Fonctionnement, symptômes et gestion de l'atrophie génitale sous traitement hormonal masculinisant (atrophie vaginale) ou féminisant (fibrose pénienne)** :::spoiler Table des matières [Toc] ::: --- # Atrophie génitale et THS féminisant ## Principe Dans le cadre d'un THS féminisant, l'atrophie génitale touche différentes parties du corps : on parle notamment d'a**trophie pénienne, prostatique et testiculaire.** On parle aussi souvent d'atrophie pour désigner la **fibrose pénienne**, un phénomène du à la forte baisse des taux sériques de testostérone et pouvant causer des douleurs à l'intérieur du pénis, des érections douloureuses ainsi que des difficultés au maintien et à la dureté des érections, voire à l'érection elle-même. Ce support traite principalement de la fibrose pénienne. ## Comment y remédier ? Le fibrose pénienne étant assez difficile réversible, le meilleur traitement est la prévention. Pour éviter de la fibrose, le principal traitement est l'utilisation. C'est à dire ++avoir une érection (pleine) suffisament régulièrement (idéalement ~3/semaine)++ (pas besoin de se masturber ou d'avoir un rapport sexuel, l'érection elle-même suffit). En temps normal, des taux de testostérone dans les valeurs standards masculines cis et dyadiques assurent des érections spontanées et des érections automatiques pendant la nuit, garantes de la bonne santé du pénis. Mais, sous THS féminisant, la forte baisse des taux sériques de testostérone explique l'++absence des érections nocturnes++ et spontanée chez la majorité (mais pas la totalité) des personnes. Il faut donc pallier à leur absence, notamment en provoquant ce qu'on appelle des **érections de maintenance**. Il existe plusieurs options (qui peuvent se combiner) : ### Provoquer des érections On peut en première intention utiliser son pénis de façon régulière en ++provoquant des érections de façon classique++, c'est à dire par stimulation sexuelle (imagination, pornographie, stimulation manuelle/masturbation, rapports sexuels, peu importe). ### Inhibiteurs de la PDE5 Le recours à des médicaments de la classe des inhibiteurs de la PDE5 peut être très utile. Utiliser du **tadalafil** (Cialis) : - pour ++rétablir les érections noctures++ (ce qui peut arriver mais n'est pas systémanique ni forcément suffisant) - pour ++rétablir la réponse érectile++ et ++faciliter les érections de maintien++ - ==prise quotidienne, à dosage faible : commencer par 2,5mg par jour, monter à 5mg si besoin==. En France : sur ordonnance, non remboursable - le tadalafil a une demie-vie longue (~18h) et une prise en continu semble permettre la restauration au moins partielle d'une fonction et réponse érectile standard, ce qui permet d'avoir des érections plus facilement et qu'elles soit plus fermes, durent plus longtemps, etc. Utiliser du **sildenafil** (Viagra) : - pour ++faciliter les érections de maintien++ en aidant à la fermeté, durée et existence elle-même des érections - avec la possibilité de le prendre juste avant d'aller se coucher pour que les érections de maintien se passe ++pendant le sommeil++ (utile en cas de dysphorie génitale importante) - à prendre ~1h avant l'érection prévue, idéalement au moins 3-4 fois par semaine. Commencer par un dosage bas à standard de 25 à 50mg, augmenter jusqu'à 100mg si nécessaire. En France : sur ordonnance, non remboursable - possibilité d'utiliser d'autres PDE5-I à demie-vie courte à la place, le sildenafil est simplement le plus répandu :warning: Attention, les PDE5-I sont une classe de médicament avec un certain nombre d'interactions médicamenteuses sur lesquelles il faut *impérativement* se renseigner préalablement (notamment : certains anti-histaminiques, certains médicaments psy, les médicaments liés à la pression sanguine dont la spironolactone et les poppers ; - mais pas l'estradiol), ainsi que des contre-indications et possibles effets indésirables. ### Androgènes (& oestrogènes) Utiliser des **androgènes** : - pour ++prévenir/lutte contre l'atrophie tissulaire++ (taille pénienne, qualité de la peau) - pour ++rétablir les érections nocturnes++ et ++rétablir la réponse érectile++ (si augmentation des taux systémiques) - possiblement une bonne option en cas de fibrose déjà relativement avancée - peut être utile mais sans garantie ; obtenir des résultats sans trop hausser ses taux de testostérone (et donc des effets virilisants indésirables) est délicat et loin d'être toujours faisable - par **supplémentation systémique** : - en utilisant du **nandrolone**, androgène réputé moins virilisant que la testostérone, à faible dose (commencer par ==~5-10mg/semaine de nandrolone décanoate==). Non commercialisé en France - en utilisant de la **testostérone transdermale** (gel) à faible dose en application conventionnelle (bras, épaules, ventre, ...), cf ci-dessous ; ou de la **testostérone injectable**. L'énanthate de testostérone n'est pas très adapté (pic prononcé, concentration généralement trop important pour une faible dose) mais peut être utilisé en ayant conscience des probables effets virilisants ; l'undecanoate de testostérone pourrait être une option - par **application locale** : - en utilisant une **crème de testostérone sans agents favorisant la pénétration**, dans une base neutre type versabase, à un dosage type 5mg/g. Option non commercialisée en France, mais on pourrait envisager une prescription pour une préparation magistrale. Utiliser ==5-10mg== sur le pénis et éventuellement le scrotum, quotidiennement ou tous les quelques jours. Peu de risque d'effets virilisants. - en utilisant de la **testostérone transdermale à très faible dose**, et en comptant sur une élévation minimale des taux sériques. Utiliser une formulation permettant facilement une faible dose (par exemple le Fortigel, contenant 10mg de testostérone par pression). Compter ==~5mg (0.5 pression) une à quelques fois par semaine==. Appliquer sur la peau du pénis, mais pas du scrotum (car liée à une bien meilleure absorption et donc à des taux bien plus hauts). L'Andractim (**gel de DHT**) est aussi une option - ajuster selon le ressenti et les taux sanguins - disponibilité, prix et remboursement des médicaments à base d'androgène en France : [Spécialités THS en France :link:](https://hackmd.io/@biyokea/specialites_THS_France) <br> Si les **taux d'estradiol** sont bas, on peut aussi essayer d'augmenter un peu le dosage afin d'obtenir des taux un peu plus haut, les oestrogènes jouant un rôle dans les érections et la fonction sexuelle pénienne. Essayer d'augmenter ses taux de testostérone endogène (par exemple en baissant sa dose d'oestrogènes en monothérapie) est généralement compliqué à faire, avec un risque assez important de voir une remontée important des taux de testostérone. Il vaut mieux supplémenter (de façon exogène) avec des androgènes. # Atrophie génitale et THS masculinisant ## Principe La prise de testostérone occasionne une forte baisse des taux sériques d'oestrogènes. Cette baisse est à l'origine d'un phénomène d'atrophie vaginale, comparable à celle vécue par les femmes cis lors de la ménopause. L'épithélium s'amincit et le microbiote vaginal est modifié ; les tissus et muqueuses en sont fragilisées et plus susceptibles d'être inflammées. Cette atrophie vaginale peut causer des saignements à la suite de rapports pénétratifs vaginaux, de la sécheresse et des irritations, ainsi que parfois (mais plutôt rarement) des douleurs lors des rapports. ## Comment y remédier ? Les traitement de l'atrophie vaginale due à la prise de testostérone sont ceux utilisés dans le syndrôme génito-urinaire de la ménopause (SGUM). Il existe plusieurs options de traitement, mais la principale est l'utilisation de produits contenant des oestrogènes. ### Produits hormonaux Il existe divers traitements hormonaux utiles contre l'atrophie vaginale. En première intention, on utilise des **crèmes ou ovules vulvo/vaginales** contenant soit de la **promestriène** (une substance qui a des effets oestrogéniques localement, au niveau des muqueuses génitales ; *Colpotrophine*) soit de l'**estriol** (une oestrogène faible ; *Trophicrème*, *Physiogyne*, etc.), dans le but de ++normaliser l'épithélium vaginal et de restaurer le pH vaginal++. On peut utiliser des capsules vaginales ou ovules et/ou des crèmes vulvaires ou vaginales, selon la préférence. Certains médicaments comportent des applicateurs spécifiques. Certaines capsules peut "couler"/causer des pertes. L'application dépend du médicament, généralement une application par jour ou tous les deux jours en début de traitement, puis des applications plus espacées en entretien (si besoin de traitement d'entretien, un traitement symptomatique uniquement peut tout à fait suffire). Ces médicaments sont disponibles sur ordonnance (tout·e médecin, sage-femmes comprises) ; certaines sont remboursables par la sécurité sociale. Elles n'ont pas d'effets féminisants et n'interagissent pas avec la testostérone. Certaines ovules (*Trophigil*, *Florgynal*) contenaient en plus des probiotiques, pour aider à restaurer la flore vaginale. Ils sont malheureusement en arrêt de commercialisation, et il faut maintenant utiliser deux produits différents (ovules oestrogéniques + probiotiques séparés, voir plus bas). On peut à la place utiliser un **anneau vaginal** contenant de l'estradiol (*Estring*). L'anneau s'insère dans le vagin et y reste ; on le change tous les 3 mois environ. Il a l'avantage de ne pas couler et d'offrir une certaine tranquilité d'esprit (pas besoin d'y penser). Normalement, on ne le sent pas lors de rapports vaginaux, mais il peut s'enlever et se remettre sans souci. Il n'interfère pas avec la testostérone et est compatible avec les contraceptifs en latex. Sur ordonnance, il n'est pas remboursé (compter ~40€ tous les 3 mois). Enfin, un nouveau médicament est récemment arrivé sur le marché : des **ovules de prastérone** (DHEA), sous le nom d'*Intrarosa*. Il peut être utilisé de la même façon que les ovules vaginales oestrogéniques, mais contient une hormone différente : de la DHEA, un précurseur d'oestrogène et d'androgène. Sur ordonnance, il n'est pas remboursé (compter ~30€ pour une boite de 28 ovules) :warning: Attention, certains traitements locaux (*Colpotrophine*, *Intrarosa*) comportent un ++risque de rupture des préservatifs externes++ (préservatifs dits "masculins") en latex, ainsi que des diaphragmes et capes cervicales. D'autres (*Trophicrème*, *Physiogine*, ...) ne comportent pas ce risque. Tous sont déconseillés en association avec une contraception locale spermicide car pouvant la rendre inefficace. Pour les personnes ne souhaitant pas utiliser de médicaments à appliquer/insérer localement, il est possible de prendre de l'estriol par **voie orale** (*Physiogine*). :::spoiler Principaux médicaments hormonaux utile contre l'atrophie vaginale :arrow_heading_down: | Nom | Principe actif | Format | Remboursable ? | Notes | | ------------- | ----------------------------------- |:----------------:|:--------------------------:|:---------------------------------------- | | Colpotrophine | promestriène | Capsule vaginale | ✅ | 🚫 incompatible avec contraceptifs latex | | Colpotrophine | promestriène | Crème vulvaire | ✅ | 🚫 incompatible avec contraceptifs latex | | Trophicrème | estriol | Crème vaginale | ✅ | | | Gydrelle | estriol | Crème vaginale | ✅ | | | Blissel | estriol | Gel vaginal | ❌ | | | Physiogine | estriol | Comprimé oral | ✅ | | | Physiogine | estriol | Ovule | ❌ (~4€/boite) | | | Physiogine | estriol | Crème vaginale | ✅ | | | Trophigil | estriol, progestérone, probiotiques | Gélule vaginale | 🚫 arrêt commercialisation | | | Florgynal | estriol, progestérone, probiotiques | Gélule vaginale | 🚫 arrêt commercialisation | | | Estring | estradiol | Anneau vaginal | ❌ (~40€/3 mois) | | | Intrarosa | prastérone (DHEA) | Ovule | ❌ (~30€/boite) | 🚫 incompatible avec contraceptifs latex | ::: L'utilisation du **tibolone** (sur ordonnance, non remboursé, ~20-30€/mois) ou du SERM **ospémifène** (commercialisé dans certains pays d'Europe mais pas en France) pourrait aussi s'envisager, notamment pour les personnes pour qui l'application vaginale n'est pas adaptée, mais n'est actuellement pas fréquente. ### Hydratants/lubrifiants vaginaux Il est aussi possible d'utiliser des **gels (ou ovules) vaginaux hydratants et/ou lubrifiants**, à action non-hormonale. Ils peuvent s'utiliser en cas de rapport vaginal, mais aussi régulièrement, indépendamment de tout rapport. Beaucoup contiennent de l'**acide hyaluronique**, ainsi que d'autres ingrédients censés favoriser la souplesse et le confort vaginal (et génital en général). Certains sont formulés pour prévenir les infections à répétition. Ils sont généralement disponibles sans ordonnance, mais non remboursables par la sécurité sociale. On les utilise généralement entre une fois par jour et une fois par semaine. Il faut prendre attentions aux affirmations marketing, mais il s'agit globalement de produits sûrs, à tester pour trouver celui qui marche le mieux pour chacun·e. Quelques marques populaires : Mucogyne (gel ou ovule hydratant), Taïdo (gel hydratant), Ainara (gel hydratant), Cicatridine (gel ou ovule hydratant/cicatrisant), Idracare (gel hydratant), Replens (gel hydratant), Geliofil Protect (gel prévention vaginoses), Monasens (lubrifiant), Saforelle Lubrifiant (lubrifiant) ### Autre Il est possible d'utiliser des **probiotiques** pour aider à soutenir une flore vaginale saine. Si les traitements hormonaux ne suffisent pas, il peut être utile d'envisager une cure de probiotiques, mais attention, il s'agit de produits sans ordonnance, non remboursable par la sécurité sociale, et de qualité très variables, il ne faut pas croire le marketing sur parole. :::spoiler Marques de probiotiques populaires pour la flore vaginale :arrow_heading_down: - evabiote vaginal : [14€ les 10 ovules](https://www.pharma-gdd.com/fr/evabiote-vaginal-ovules) - evabiote flore intime (oral) : [12€ les 20 gélules](https://www.pharma-gdd.com/fr/evabiote-flore-intime-gelules) - bactigyn vaginal : [12€ les 7 ovules](https://www.pharma-gdd.com/fr/bactigyn-ovules) - bactigyn oral : [16€ les 30 gélules](https://www.pharma-gdd.com/fr/bactigyn-oral-gelules) - gynophilus oral : [10€ les 20 gélules](https://www.pharma-gdd.com/fr/gynophilus-oral-flore-intime-gelules) - ergyphilus intima (oral) : [14€ les 60 gélules (2-4/j)](https://www.pharma-gdd.com/fr/nutergia-ergyphilus-intima-60-gelules) - omni-biotic flora plus (oral) : [40€ les 28 sachets](https://shop.omni-biotic.com/fr-fr/products/omni-biotic-flora-plus-int-99106) *À titre indicatif, prix arrondis depuis le site pharma-gdd.* *À l'heure actuelle, je ne saurais me prononcer sur la qualité de ces marques et sur leur intérêt clinique.* ::: <br> Enfin, d'autres interventions comme l'utilisation de **laser pulsé**, peuvent être efficaces, mais sont peu fréquentes, et généralement chères et mal/non remboursés. <br> :::spoiler :construction: Sources :construction: - Étude [Reversion of penile fibrosis: Current information and a new horizon](https://doi.org/10.1016/j.aju.2011.03.013) - Étude [Amelioration of Penile Fibrosis: Myth or Reality](https://doi.org/10.2164/jandrol.109.008730) - Étude [Sildenafil Improves Sleep-Related Erections in HypogonadalMen: Evidence From a Randomized, Placebo-Controlled,Crossover Study of a Synergic Role for Both Testosteroneand Sildenafil on Penile Erections](https://doi.org/10.2164/jandrol.05077) - Étude [Testosterone and Sleep‐Related Erections: An Overview*](https://doi.org/10.1111/j.1743-6109.2005.00095.x) - Étude [Testosterone and erectile physiology](https://doi.org/10.1080/13685530601051155) - Article de blog [How to maintain your penis function on feminizing HRT](https://stainedglasswoman.substack.com/p/how-to-maintain-your-penis-function) - Zine [My Clit Hurts](https://transhealthuk.noblogs.org/navigating-uk-trans-healthcare/my-clit-hurts/) - Étude [Gynecological Aspects of Transgender Healthcare](https://doi.org/10.1080/15532730903439484) - Étude [Effect of Long‐Term Testosterone Administration on the Endometrium of Female‐to‐Male (FtM) Transsexuals](https://doi.org/10.1111/j.1743-6109.2009.01380.x) - Étude [Postmenopausal vaginal atrophy: evaluation of treatment with local estrogen therapy](https://doi.org/10.2147/IJWH.S57900) - Étude [Vaginal lubricants and moisturizers: a review into use, efficacy, and safety](https://doi.org/10.1080/13697137.2020.1820478) - Article [Atrophic vaginitis in trans men](https://drexel.edu/medicine/academics/womens-health-and-leadership/womens-health-education-program/whep-blog/atrophic-vaginitis-in-trans-men/) - Article [Syndrome génito-urinaire de la ménopause (SGUM)](https://www.gyneco-online.com/node/3005) - Retours d'expérience divers ::: <br> *[Illustration :frame_with_picture:](https://www.mypathologyreport.ca/wp-content/uploads/2020/02/atrophy.jpg) : Atrophy, L. Gorski - MyPathologyReport*