# Facteurs humains et IHM ## Partiel 2020 - Accident fondateur de la démarche des facteurs humains et organisationnels en aéronautique - Ténérife - Texte décrivant la manière dont les enquêtes de sécurité aériennes doivent être conduites - Annexe 13 de l'OACI - Pays en charge de la conduite d'une enquête de sécurité aérienne - État d'ocurrence - Origine la plus importante d'accidents dans les années 60 - Technique - Dérive collective dans l'application des procédures - Migration des pratiques - Non perception d'une alarme sonore dûe à un stress ou une forte charge cognitive - Surdité attentionnelle - Modèle d’analyse des facteurs organisationnels et humains développé par James Reason - Swiss cheese model - Organe de perception des accélérations - Canaux semi-circulaires / oreille interne - Conditions propices à l'apparition d'une illusion sensorielle - Absence de références visuelles - Fatigue - Nuit (?) - T Basique - ![](https://i.imgur.com/0Nqu2TJ.png) - Est-il possible de considérer que des facteurs humains contribuent à un accident de drone ? - Oui, car le système est mis en œuvre par des opérateurs - Un autre modèle d’analyse des facteurs organisationnels et humain est le modèle - SHELL <center>![](https://i.imgur.com/Iuhnvcs.png)</center> - Un accident est toujours la conséquence d'une seule racine - Faux - Mission des bureaux d'enquête aéronautique - D'identifier les causes des accidents et de formuler des recommendations pour éviter la répétition d'accident similaires - Affirmation correcte (Question 15) - La vision humaine est limitée, la règle voir et éviter comporte des limites - La réglementation recommande aux constructeur de - Concevoir des systèmes permettant aux pilotes de détecter leurs erreurs et de les rattraper (?) - Les enregistreurs d'accidents "boites noires" - Permettent d'analyser les accidents et contribuent à la sécurité aérienne(?) - Taux d’occurrence de défaillance majeure maximum autorisée par la réglementation européenne - $\frac{1}{10^9}$ h, 1 sur 1 milliard d'heures de vol - Exemple de défaillance majeure de l'aéronef - Blocage des servocommandes hydrauliques longitudinales de l'A320 Neo - Organisme responsable de certifier la conception d'aéronef ou la modification d'élément d'aéronef de l'état français - DGA (FRA21 pour la conception) - Sous partie de document traitant de l'environnement de la conception et de la modification d'aéronefs ou éléments d'aéronefs - PART 21 - Il faut prévoir des alarmes ou des signaux _____ pour empêcher le dépassement de l'enveloppe de vol normale, en fonction du type - Dissuasifs (?) - Enveloppe de vol - Enveloppe de performances de l'aéronef en vol - Moyens possibles de démonstration de conformité à la réglementation à la suite de la conception d'un aéronef - Analyse ou calcul, Analyse de sécurité, essais en laboratoire, essais au sol de tout ou partie de l'avion, essais en vol - Question 25 (Quelle forme prend la démonstration des éléments soulignés à l’occasion de la certification?) - Pilote d'essai (?) - Périodicité de consultation auprès d'un psychologue des PNC - Jamais - Section dans laquelle l'ensemble du domaine de vol est défini - Section 5 : Performances - Quelle solution pour l'hélico ne pouvant se poser en moins de 5 minutes en cas de feu cabine - Parachutes - Nouveau "paramètre de vol" depuis les années 2000 contribuant à la compréhension et l'analyse des accidents - La voix des pilotes, copilotes, et conversation cabine (c'est plutôt années 90 si je dis pas de conneries) - Analyse de risque basée sur - Occurrence d'apparition et criticité ## Notions essentielles ### Première partie du cours #### Objectifs - Connaitre le processus des enquêtes de sécurité aérienne - Prendre conscience des limitations humaines - Application en aéronautique - Importance de la prise en compte du facteur humain dans l’analyse des accidents #### Points essentiels - Accident « fondateur » Ténérife - Migration des pratiques - Illusion sensorielle - Cécité attentionnelle - Surdité attentionnelle - Intérêt des enregistreurs - État occurrence/immatriculation/constructeur (cellule - moteurs) - Objectif d’une enquête de sécurité aérienne = Prévention des incidents/accidents sans détermination des fautes/responsabilités - Publication obligatoire des rapports d'enquêtes de sécurité aérienne pour l'aviation commerciale - Publication possible non obligatoire pour l'aviation militaire - Alarmes - Pour aider au management des erreurs - FH dans le contexte drone - Évolution de la contribution « humaine » dans les accidents - Elargissement du domaine aux facteurs organisationnels : FHO - 4 générations d’avion - T basique - CS 25 "Easy Access Rules for Large Aeroplanes" - Loi de Murphy - Si un événement est possible alors il arrivera #### Modèles d’analyse - Reason = Swiss cheese : "The security of an activity cannot only ensure the research of error removal. It is more about making the activity robust to error" ![](https://i.imgur.com/x9jwEkA.png) - Reason Mk 2 (comme l'oppressor) ![](https://i.imgur.com/LlD67QW.png) - HFACS = Swiss cheese model étendu et appliqué à l'accidentologie ![](https://i.imgur.com/hbwwC06.png) - SHELL - Software : Procédures, checklists, manuels - Hardware : Ergonomie cockpit, structure physique de l'avion, emplacement des commandes, etc. - Environment : Conditions de vie à bord et en dehors de l'appareil - Liveware 1 : Le pilote - Liveware 2 : Les autres membres d'équipage, contrôleurs, techniciens, etc. - Relations L-L : Crew ressource management (CRM), leadership, travail en équipe, cultures parfois différentes, etc. - Relations L-E : Physiologie, vue, attention, audition, oxygène, rendre la cabine vivable (pression, insonorisation, etc.) - Relations L-S : Vocabulaire user-friendly, Présentation information, symbologie - Relations L-H : Conception sièges, proximité switchs, conception affichages - PEAR - People who do the job - Facteurs - Physiques/Physiologiques/Psychologiques/Psychosociaux - Environment in which they work - Facteurs - Physiques(météo par exemple)/Organisationnels - Actions they perform - Resources necessary to complete the job #### Stratégies - Méthode réactive - Événements déjà produits -> Analyse accidents - Méthode proactive (Recommandé) - Recherche active pour identifier les risques potentiels par l'analyse des activités -> Audits - Méthode prédictive (Recommandé) - Documentation spontanée du personnel en temps réel lors des opérations de routine -> Études sécurité #### Générations d'avions - Depuis 1952 -> instruments à aiguille, systèmes de contrôle de vol automatique très rudimentaires - Depuis 1964 -> amélioration des systèmes d'auto-throttle (contrôle de vitesse) et de pilote auto en général - Depuis 1980 -> Glass cockpits (numérique/écrans) et FMS (Flight management system), meilleures perfs de navigation, terrain avoidance systems (GPWS) - Depuis 1988 -> Fly-by-Wire, protection sur le domaine de vol #### Évolution des facteurs d'accidents - Jusqu'à 1965/1970 - Principalement facteurs techniques - Jusqu'à 1985/1990 - Principalement facteurs humains - Depuis 1990 - Beaucoup de facteurs organisationnels #### Modèle de migration des pratiques ![](https://i.imgur.com/EIPIRKm.png) #### Rapport d'enquête - Chapitre 1 : Faits utiles à la compréhension de l'événement - Chapitre 2 : Analyse des causes possibles - Chapitre 3 : Conclusions de l'analyse, cause retenue - Chapitre 4 : Recommendations de sécurité Sauf contre-indication, l'heure indiquée est l'heure légale française ### Deuxième partie du cours #### Facteur humain C'est la contribution humaine dans un événement. Cela inclut les comportements, les capacités et les caractéristiques individuelles. Il existe une autre définition en psychologique qui correspond au mécanisme entre la perception humaine et les réactions qui en découlent. #### IHM - Communication entre homme et machine - Réalisée par des contrôles et des affichages - Deux aspects - Aspect physique (ergonomie d'utilisation) - Adéquation avec le modèle mental de l'utilisateur (intuitif) #### Certification - Assurance qu'un équipement, système ou aéronef peut fonctionner ou être pleinement opérationnel dans un environnement aérien - Garantie qu'un dysfonctionnement de celui-ci n'amènera pas une défaillance majeure de l'aéronef - Protéger les populations survolées et transportées - Définir un niveau de sécurité minimal acceptable en prenant en compte l'impact économique et médiatique - Vérifier que ce niveau est atteint durant la certification initiale (PART 21) et dans la suivi de certification (PART 145) - Processus - Industriel : Conception produit et demande de certification - EASA : Définit et notifie les règlements applicables - Industriel : Démontre la conformité (Analyse/calcul/analyse sécurité/essais en labo/essais au sol de tout ou partie de l'avion/essais en vol) - EASA : Vérifie la démonstration puis délivre le certificat de type #### Réglementation - Vers 1910 - Nécessité de règles pour les échanges aéronautiques en France - Convention de Varsovie 12/10/1929 - Unification des règles de transport aérien - **IMPORTANT** Convention de Chicago - Fondation de l'OACI en 1944 - Élaboration des principes et procédures internationales, harmonisation des règlements et processus - Devient par la suite la convention de Montréal - Édition des normes et pratiques recommandées - Chaque état est souverain mais il doit reconnaître : - La validité des documents de bord normalisés - Certificat d'immatriculation - Certificat navigabilité - Licence de station aéronef - Carnet de route de l'avion - Licences de piltoes délivrées par les autres états - Chaque état doit aussi essayer d'harmoniser ses règlements et procédures en fonction des normes OACI ![](https://i.imgur.com/4g8FeJk.png) ![](https://i.imgur.com/qTg65fh.png) ![](https://i.imgur.com/UFeu1Fn.png) - Basic Regulation (BR) venant du parlement et du conseil de l'UE, donnent lieu aux textes liés aux exisgences techniques et procédures administratives (implementing rules/IR) qui sont détaillées dans les AMC (Acceptable Means of Compliance) et CS (Certification Specification) afin de valider des normes non contraignantes tout en respectant un niveau de sécurité équivalent au texte initial. Les GM (Guidance materials) élaborés par l'EASA permettent de fournir des explications supplémentaires aux AMC ou IR. - Ces documents renvoient souvent vers les normes RCTA DO/EUROCAE ED - Intégrité d'un produit : Doit être assurée dans toutes les conditions de vol prévisibles (même en cas d'urgence) pour la durée d'exploitation de l'aéronef. La conformité avec l'ensemble des exigences doit être démontrée au moyen d'évaluations ou d'analyses, étayes, le cas échéant, par des essais - Exigences essentielles - Conception telle qu'une seule défaillance n'entraîne pas une situation de défaillance catastrophique dont il n'est pas montré qu'elle est extrêmement probable. (Criticité et fréquence d'occurence) - L'aéronef doit pouvoir être contrôlé et manoeuvré en tout sécurité y compris après la défaillance d'un ou plusieurs systèmes de propulsion - Possibilité de passer sans heurts d'une phase de vol à une autre sans que cela n'implique en matière de pilotage, une vigilence, force ou charge de travail exceptionnelles - Seuil du taux d'occurrence de défaillance majeure maximum fixé par l'EASA : 1 pour 1 milliard d'heures de vol