# 《生命守門人守則》(下) - 進階實務指引
## 生命自主性、介入邊界與倫理困境的處理

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## 前言：為什麼需要這份文件？

第一份《守門人守則》幫助你識別警訊並進行初次介入。
但當你面對以下情境時，需要更深入的倫理判斷：

- 對方持續有自殺意念，初次介入後仍未改善
- 對方明確表示「我不想再試了」「太累了」
- 你無法提供解決困境的實際方法
- 對方看似「理性地」選擇死亡
- 你不確定是否還有權利繼續介入

**本文件提供：**
- 介入強度的梯度劃分（不是「介入」或「不介入」的二選一）
- 自主性的評估框架（但承認無法完美判斷）
- 不同階段的具體作為
- 守門人的職責邊界
- 倫理困境的處理原則

**重要提醒：**
- 這份文件沒有「完美答案」
- 倫理困境本質上無解，但可以「盡可能負責任地應對」
- 守門人不是法官，不需要「判決」對方的選擇是否正當

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## 第一部分：核心概念框架

### 急性風險 vs 慢性風險

**急性風險（Acute Risk）：**
- 指當下或近期（數天內）的自殺危險
- 例如：已準備工具、設定時間、處於情緒崩潰狀態
- 處理原則：保守介入，優先保護生命

**慢性風險（Chronic Risk）：**
- 指長期（數週到數年）持續的自殺意念
- 例如：持續憂鬱、長期困境、反覆出現死亡想法
- 處理原則：分階段評估，調整介入強度

**兩者可能重疊：**
- 慢性風險 + 急性觸發 = 最高危險
- 例如：長期憂鬱症患者（慢性）+ 失業（急性）

### 「尊重自主」不等於「支持所有決定」

**錯誤理解：**
✗ 「你說要自殺，我尊重你的選擇」
✗ 「這是你的人生，你有權決定」
✗ 「我不能干涉你的自由」

**正確理解：**
✓ 尊重自主的前提是「有自主能力」
✓ 疾病、情緒波動、資訊不足都會影響自主能力
✓ 尊重自主 = 確保他在「最佳狀態」下做決定

**關鍵問題：**
這個決定是「真正的他」做的，還是「疾病中的他」「絕望中的他」做的？

### 家長主義的不可避免與正當性

**任何介入都含有家長主義成分：**
- 我們認為「活著」比「死亡」好
- 我們認為「他應該再試試看」
- 我們用自己的價值觀評判他的選擇

**但有些家長主義可能是正當的：**

**正當家長主義的三個條件：**
1. 當事人暫時缺乏自主能力（如疾病影響）
2. 介入是暫時的，目的是恢復自主能力
3. 介入最小化，不過度干預

**不正當的家長主義：**
- 永久性控制
- 基於「我比你聰明」的傲慢
- 否定他人的痛苦感受

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## 第二部分：梯度式介入框架

### 階段劃分概覽

階段 | 時間跨度 | 介入強度 | 核心原則
---|---|---|---
**階段1：急性危機期** | 數小時到數天 | 極高 | 保守原則，優先保護生命
**階段2：穩定評估期** | 數週到數月 | 高→中 | 積極提供資源，鼓勵探索
**階段3：慢性調適期** | 數月到數年 | 中→低 | 陪伴支持，尊重步調
**階段4：長期膠著期** | 年為單位 | 極低 | 承認極限，維持連結

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## 階段1：急性危機期（極高強度介入）

### 識別特徵

- 有立即自殺計畫（24-72小時內）
- 已準備工具或場所
- 處於極度情緒激動或異常平靜狀態
- 正在進行告別行為（發文、送物品、寫遺書）
- 拒絕求助或隔絕聯繫

### 介入正當性

**基於「保守原則」而非「判斷對錯」：**
- 不確定時，寧可高估風險
- 時間緊迫，無法完整評估
- 死亡不可逆，錯誤介入可以事後道歉
- 自殺衝動是暫時的（數分鐘到數小時）

### 具體行動

#### 立即行動（不需徵得同意）

1. **不讓獨處**
- 實體在場或持續通話
- 動員其他人（家人、朋友）
- 「我現在過去找你」或「我請XX陪你」

2. **移除工具**
- 藥物、刀具、繩索等
- 不需明說，可以「借我保管」的方式

3. **撥打緊急資源**
- 1925（安心專線）
- 119（消防局）
- 110（警察局）
- 不需對方同意

4. **通知家人/重要他人**
- 即使對方要求保密
- 生命危險時，保密原則讓位於保護生命

#### 溝通技巧

**此階段不適合：**
✗ 長篇大論的勸說
✗ 理性分析利弊
✗ 詢問「為什麼」
✗ 說教或指責

**此階段適合：**
✓ 簡短明確：「我很擔心你，我現在過去」
✓ 陪伴優於說話：安靜在旁邊就好
✓ 情緒接納：「聽起來你真的很痛苦」
✓ 爭取時間：「可以等到明天再決定嗎？」

### 事後處理

**危機過去後（24-48小時內）：**

1. **轉介專業資源**
- 精神科門診
- 心理諮商
- 社工資源

2. **不必道歉，但可以說明**
- 「我知道你可能覺得我多管閒事」
- 「但我真的很擔心你，無法承受失去你的風險」

3. **進入下一階段評估**

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## 階段2：穩定評估期（高→中強度介入）

### 識別特徵

- 立即危險已解除
- 但仍有持續自殺意念
- 開始能夠對話和思考
- 可能處於憂鬱、失落、絕望狀態

### 介入正當性

**基於「資訊不對稱」與「恢復自主能力」：**
- 他可能不知道有哪些資源和選項
- 他可能在疾病狀態下（憂鬱症等）
- 目標是幫助他恢復到能自主決定的狀態
- 不是永久控制，而是暫時支持

### 具體行動

#### 專業評估（首要任務）

**守門人不應自行判斷，而是協助轉介：**

1. **精神科評估**
- 是否有精神疾病（憂鬱症、思覺失調症等）
- 疾病是否影響判斷力
- 是否需要藥物治療

2. **心理諮商**
- 認知扭曲評估
- 情緒調節能力
- 壓力因應方式

3. **社會資源評估**
- 經濟困難→社工協助
- 長照需求→長照資源
- 法律問題→法律扶助

**守門人角色：協助預約、陪同前往、追蹤後續**

#### 降低探索障礙

**不是「要求他努力」，而是「承擔執行成本」：**

❌ 錯誤方式：
- 「你要去看醫生」
- 「你應該申請補助」
- 「你必須振作起來」

✓ 正確方式：
- 「我幫你查了幾間診所，我們一起去好嗎？」
- 「申請文件我幫你準備，你只要簽名就好」
- 「這週我每天陪你，你不用獨自面對」

**降低障礙的具體做法：**
- 代為搜尋資訊
- 陪同就醫或面談
- 協助處理文書
- 提供交通協助
- 分擔經濟負擔（如可能）

#### 設定評估期限

**與對方協商一個「暫緩期」：**

**協商方式：**
「我理解你現在很痛苦，也許你覺得沒有希望了。
但可以給我們3個月的時間嗎？
在這3個月裡，我們一起試試看這些方法（列出具體方法）。
如果3個月後真的沒有改善，我們再重新討論。」

**為什麼設期限？**
- 給他「終點」的感覺（不是無止境的要求）
- 給改變一個發生的時間窗口
- 讓他感覺「我還有控制權」

#### 持續關懷

**頻率：**
- 急性期剛過：每天聯繫
- 穩定後：每週2-3次
- 更穩定：每週1次

**方式：**
- 簡訊、電話、見面都可以
- 不需要長時間，重點是「持續存在」
- 「只是想知道你今天怎麼樣」

### 如果對方說「我不想試了」

**這是關鍵時刻，也是最困難的時刻。**

#### 第一步：承認與同理

「我理解你很累了。這段時間你已經很努力了。」
「我能理解探索新方法對你來說是負擔。」

**不要：**
✗ 立即反駁：「不要這樣想」
✗ 施加壓力：「你怎麼能放棄」
✗ 否定感受：「沒有那麼糟」

#### 第二步：區分「疲倦」與「決定」

「你說不想試了，是因為：
A. 現在太累了，需要休息一下？
B. 覺得這些方法沒用？
C. 已經決定要放棄生命？」

**根據回答調整：**

**如果是A（疲倦）：**
「那我們暫停一下，你休息。我不會逼你。
但我會繼續在這裡，等你準備好了再說。」

**如果是B（方法無效）：**
「我們一起檢視一下，哪些試過了？哪些沒試過？
也許我們需要換個方向。」

**如果是C（已決定放棄）：**
→ 進入更深度的評估（見下文）

#### 第三步：評估疾病影響

**關鍵問題：「不想試」是疾病症狀還是自主決定？**

**疾病症狀的跡象：**
- 伴隨明顯憂鬱症狀（失眠、食慾不振、無法專注）
- 認知扭曲（災難化、過度類化、自我貶抑）
- 動機完全喪失（連喜歡的事都不想做）
- 情緒麻木或極度波動

**如果懷疑是疾病：**
「我擔心這個『不想試』可能是憂鬱症在說話。
可以讓專業的人評估一下嗎？
如果真的不是疾病，那我會更尊重你的決定。」

#### 第四步：協商式請求（而非要求）

**從「你必須」→「可以給我/給自己」：**

「我知道我沒有權利要求你繼續，但我想請求你：
- 可以再給3個月的時間嗎？
- 可以至少試試看精神科評估嗎？
- 可以讓我陪你一起找找看還有沒有其他可能嗎？

不是因為你『應該』，而是因為我真的在乎你，
我想確保我們真的試過所有可能了。」

#### 第五步：如果仍然拒絕

**此時進入「階段3：慢性調適期」**

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## 階段3：慢性調適期（中→低強度介入）

### 識別特徵

- 持續數月仍有自殺意念
- 拒絕或無法配合積極治療
- 沒有立即危險，但長期風險存在
- 你已經盡力提供資源，但效果有限

### 介入正當性的轉變

**從「積極改變」→「陪伴支持」：**
- 承認我們無法強迫改變
- 但不放棄連結
- 目標從「解決問題」轉為「減少孤立」

### 具體行動

#### 角色轉換：從「救援者」到「同伴」

**「救援者」心態（應該避免）：**
- 我要拯救你
- 我要找到解決方法
- 你必須好起來

**「同伴」心態（更健康）：**
- 我陪你一起面對
- 我承認我可能幫不了太多
- 即使你沒有好起來，我也不離開

#### 「無條件陪伴」的實踐

**核心訊息：**
「你不需要『努力』或『好起來』才值得被關心。
即使你選擇不再嘗試任何方法，我也會在這裡。」

**具體做法：**
- 定期聯繫，但不詢問「你試了嗎？」「有沒有好一點？」
- 只是「我想你了」「想聽聽你的聲音」
- 一起做不相關的事（看電影、散步、吃飯）
- 不帶目的的陪伴

#### 維持底線：仍然監測急性風險

**雖然「低強度介入」，但不是「不介入」：**

**持續關注：**
- 是否出現急性警訊（準備工具、告別行為）
- 情緒是否突然惡化
- 是否陷入更深的孤立

**如果出現急性警訊：**
→ 立即回到「階段1：急性危機期」處理

#### 自我照顧

**長期陪伴會耗竭守門人，必須照顧自己：**

1. **承認自己的極限**
- 你不是專業人員
- 你無法24小時待命
- 你無法保證結果

2. **尋求支持**
- 與其他信任的人分享（在保密原則下）
- 尋求督導或諮詢
- 加入守門人支持團體

3. **設定界限**
- 可以說「我今天無法陪你，但明天可以」
- 可以拒絕不合理的要求
- 可以在必要時「交棒」給其他人或專業

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## 階段4：長期膠著期（極低強度介入）

### 識別特徵

- 時間跨度以年計
- 所有合理方法都嘗試過
- 當事人堅持「不想活」
- 經過專業評估（多次）

### 倫理困境的承認

**這是最困難的階段，沒有標準答案。**

**我們面對的現實：**
- 我們無法永遠強制一個人
- 有些痛苦我們真的無法解決
- 有些人的決定我們真的無法改變

**但這不代表「放棄」：**
- 而是承認人類能力的極限
- 同時保持最低限度的連結

### 具體行動

#### 維持連結，不施加壓力

**低頻率但持續的聯繫：**
- 每月或每季聯繫一次
- 不帶期待：「只是想讓你知道我還記得你」
- 不詢問「你怎麼樣了」（可能帶來壓力）
- 只是「分享一些生活瑣事」

#### 保持開放

「如果你改變主意，想談談或需要幫助，我隨時都在。」
「沒有時效限制，隨時都可以找我。」

#### 哀悼與接受

**守門人可能需要進行「預期性哀悼」：**
- 承認可能無法阻止最壞結果
- 允許自己悲傷和無力感
- 但也承認「你已經盡力了」

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## 第三部分：自主性評估框架（給專業團隊）

⚠️ **重要提醒：這部分不是給守門人「自行判斷」的**
這是幫助守門人理解專業評估的內容，以及何時應該轉介。

### 四個評估準則

#### 準則1：充分探索所有選項

**評估問題：**
- 是否嘗試過精神科藥物治療？（至少3-6個月）
- 是否嘗試過心理治療？（至少10次以上）
- 是否連結過社會資源？（經濟、長照、法律）
- 是否有其他未嘗試的選項？

**如果答案有任何「否」→ 自主性存疑**

#### 準則2：價值觀的自主性與穩定性

**評估問題：**
- 這個價值觀的來源是什麼？
- 內在的？（我真心相信）
- 外部壓力的內化？（社會期待、他人眼光）
- 這個價值觀是否穩定？
- 持續多久了？
- 是否隨情緒波動？
- 如果外部條件改變，價值觀是否也會改變？

**範例：**
「我必須有穩定收入才有價值」
→ 這可能是資本主義價值觀的內化，而非真正自主

**如果價值觀不穩定或是外部壓力內化 → 自主性存疑**

#### 準則3：認知未受情緒嚴重干擾

**評估問題：**
- 是否有認知扭曲？
- 災難化：「一切都完了」
- 過度類化：「我永遠不會好」
- 黑白思考：「只有成功或死亡」
- 情緒是否穩定？
- 是否能理性評估利弊？

**臨床工具：**
- 認知功能測試
- Beck憂鬱量表
- 認知扭曲檢核表

**如果有明顯認知扭曲 → 自主性存疑**

#### 準則4：對未來的評估準確

**評估問題：**
- 預測是否基於事實？
- 是否考慮了不確定性？
- 是否過度悲觀？

**範例：**
「我找不到工作，所以會餓死」
→ 需檢視：真的完全找不到嗎？有社會救濟資源嗎？

**如果預測明顯不準確 → 自主性存疑**

### 評估結果的解讀

**不是「通過/不通過」的二元判斷，而是：**

- 四個都存疑 → 明顯缺乏自主能力，強制治療可能正當
- 1-2個存疑 → 需要更多時間和支持
- 3-4個相對確定 → 自主性較高，但仍需持續追蹤
- 四個都確定 → 極罕見，可能進入倫理委員會審查

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## 第四部分：常見錯誤與糾正

### 錯誤1：「我尊重你，所以支持你自殺」

**為什麼錯誤：**
- 混淆了「尊重自主」與「放任不管」
- 可能是守門人逃避責任的藉口
- 可能錯過介入機會

**正確做法：**
「我尊重你的痛苦和感受，但我也關心你的生命。
讓我們確保這個決定是在你最好的狀態下做出的。」

### 錯誤2：「你必須活著，沒有商量」

**為什麼錯誤：**
- 完全否定對方的主體性
- 可能導致對方更絕望（「連最後的控制權都沒有」）
- 可能破壞信任關係

**正確做法：**
「我無法想像失去你，但我也承認你的痛苦是真實的。
可以跟我說說發生什麼事嗎？我們一起想想辦法。」

### 錯誤3：過早放棄

**錯誤想法：**
「他試過很多方法都沒用，我也幫不了，算了。」

**為什麼錯誤：**
- 可能還有未嘗試的方法
- 「沒用」可能是時間不夠長
- 放棄連結本身就增加風險

**正確做法：**
「我承認我不知道怎麼幫你，但我不會離開你。
讓我們一起找專業的人問問看。」

### 錯誤4：過度承擔

**錯誤想法：**
「我必須拯救他，如果他出事就是我的錯。」

**為什麼錯誤：**
- 守門人會耗竭
- 責任錯置（不是你的錯）
- 可能形成不健康的依賴關係

**正確做法：**
「我會盡我所能陪伴和支持，但最終的決定和責任不在我身上。
我做我能做的，同時也照顧好自己。」

### 錯誤5：獨自承擔

**錯誤做法：**
為了保密，不告訴任何人，自己一個人扛。

**為什麼錯誤：**
- 守門人需要支持
- 可能錯過專業資源
- 在急性危機時，保密原則讓位於保護生命

**正確做法：**
- 在保密原則下，與督導或專業人員討論
- 急性危機時，必要時通知家人或專業
- 加入守門人支持團體

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## 第五部分：守門人的職責邊界

### 守門人「應該」做的

✓ 識別自殺警訊（FACT模型）
✓ 初次介入（保守原則）
✓ 轉介專業資源
✓ 持續關懷與陪伴
✓ 在急性危機時採取緊急措施
✓ 協助降低探索障礙（陪同就醫、協助文書）
✓ 提供情緒支持

### 守門人「不應該」做的

✗ 判斷「這是否理性自殺」（專業人員的工作）
✗ 提供心理治療（除非你是專業心理師）
✗ 獨自承擔所有責任
✗ 24小時監控
✗ 保證「一定會好起來」
✗ 將對方的生死視為自己的責任

### 何時應該轉介專業

**必須轉介的情況：**
- 任何程度的自殺意念（即使不嚴重）
- 有精神疾病症狀
- 超過你能力範圍的問題（經濟、法律、醫療）
- 你感到耗竭或無力

**轉介不是「放棄」，而是「找對的人」**

### 何時應該「交棒」

**守門人可以交棒給：**
- 專業人員（醫師、心理師、社工）
- 其他親友（分擔陪伴責任）
- 自殺防治機構（1925等）

**交棒的時機：**
- 你已經盡力但情況未改善
- 你感到嚴重耗竭
- 你的生活受到嚴重影響
- 你發現自己無法客觀判斷

**交棒的方式：**
「我很在乎你，但我發現這超過我能處理的範圍。
讓我們找專業的人幫忙好嗎？我會陪你一起去。」

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## 第六部分：倫理困境的處理原則

### 當你面臨「無解困境」時

**情境：**
所有方法都試過了、對方堅持不想活、你無法提供解決方法、專業人員也無能為力。

**此時沒有「正確答案」，但可以遵循以下原則：**

#### 原則1：謙卑地承認不確定性

「我不知道什麼對你最好，我也無法確定你的決定是否正確。
但我關心你，所以我選擇繼續陪伴。」

#### 原則2：從「控制」轉為「見證」

- 不是試圖控制他的決定
- 而是見證他的痛苦
- 讓他知道「即使在絕望中，你也不孤單」

#### 原則3：保持連結，不施加壓力

- 維持低頻率聯繫
- 不帶期待和要求
- 只是「讓你知道我還在」

#### 原則4：為最壞結果做準備，同時不放棄希望

- 接受可能無法阻止
- 但不提前放棄
- 允許自己悲傷，同時繼續嘗試

#### 原則5：照顧好自己

- 尋求督導和支持
- 允許自己感到無力
- 記住：你已經盡力了

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## 第七部分：自我檢視清單

### 定期自我提問（建議每月一次）

#### 關於對方

□ 我是否定期評估急性風險？
□ 我是否持續提供/協助專業資源連結？
□ 我的陪伴是否「無條件」（不因他不努力而離開）？
□ 我是否尊重他的步調？

#### 關於自己

□ 我是否感到過度負擔或耗竭？
□ 我是否有自己的支持系統？
□ 我是否清楚自己的職責邊界？
□ 我是否將他的生死視為自己的責任？（如果是，這是錯誤的）

#### 關於介入

□ 我現在的介入強度是否適當？（是否該調整階段？）
□ 我是否過度控制或過度放任？
□ 我是否定期與專業人員討論？
□ 我是否記錄了重要的對話和變化？

### 如果多數答案是「否」

→ 你可能需要：
- 尋求督導
- 調整介入方式
- 考慮交棒
- 加強自我照顧

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## 結語：沒有完美答案，但可以負責任地應對

這份文件提供的不是「標準答案」，而是「思考框架」。

**自殺防治倫理中的核心困境：**
- 保護生命 vs 尊重自主
- 積極介入 vs 避免家長主義
- 持續陪伴 vs 承認極限

**這些張力無法完全解決，但可以負責任地應對：**

1. **在急性期：保守介入，優先保護生命**
2. **在穩定期：積極支持，降低探索障礙**
3. **在慢性期：陪伴為主，尊重步調**
4. **在膠著期：承認極限，維持連結**

**最重要的是：**
- 你不需要完美
- 你不需要有所有答案
- 你只需要真誠、持續、謙卑地陪伴

**記住：**
守門人不是救世主，而是「在黑暗中陪伴的那個人」。
即使無法帶來光明，陪伴本身就有意義。

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## 附錄：快速決策流程圖

發現自殺警訊
    ↓
有立即危險嗎？（24-72小時內）
    ↓
【是】→ 階段1：急性危機期
    - 不讓獨處
    - 撥打1925/119
    - 通知家人
    - 移除工具
    ↓ 危機解除後
    ↓
【否】→ 階段2：穩定評估期
    - 轉介專業評估
    - 提供資源，降低障礙
    - 設定評估期限（3-6個月）
    - 持續關懷
    ↓
3-6個月後，情況如何？
    ↓
【改善】→ 繼續支持，降低介入強度
    ↓
【未改善，但願意繼續嘗試】→ 延長評估期，調整方法
    ↓
【未改善，不願意繼續嘗試】→ 階段3：慢性調適期
    - 從積極改變→陪伴支持
    - 角色轉換：救援者→同伴
    - 無條件陪伴
    - 維持底線監測
    ↓
持續數月到數年
    ↓
所有合理方法都嘗試了嗎？
    ↓
【否】→ 回到階段2，嘗試新方法
    ↓
【是】→ 階段4：長期膠著期
    - 承認極限
    - 維持低頻連結
    - 保持開放
    - 自我照顧

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文件版本：2025.10
建議與第一份《守門人守則》搭配使用
前者處理「如何識別和初次介入」
本文件處理「如何面對複雜情境和倫理困境」