# 讀書會 | 照護的邏輯
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# 第四章 管理 vs 修補 導讀
## 核心問題
在照顧的邏輯中，科學知識與醫療技術如何運作？
## 結果
| | 選擇的邏輯 (管理) | 照護的邏輯 (修補) |
|:----------------:|:-------------------------------------------------------------- |:------------------------------------------------ |
| **治療目標** | 提供不涉及價值的資訊 | 關注科學事實的價值意涵 |
| **治療科技** | 工具，有著預期的效果 | 調和成你所需，都必須以某種方式調整 |
| **時序性與浮動性** | 線性 / 選擇的時候有最大的浮動性 / 接下來的行動軌跡，也幾乎確定 | 扭曲 / 沒有關鍵時刻 / 改變是持續的，平衡需要主動 |
| **技術與知識** | 選擇、決定然後執行 | 進行各種試驗，喬看看、試看看 |
| **治療決定** | 仰賴平同型的好處與壞處(各種變數固定) | 「平衡」需要主動的將那些黏滯的變數合拍 |
| **醫病互動** | 各自執行各項任務 | 整個治療團隊涉入其中，作伙修補 |

## 內文重點與導讀
對於選擇的邏輯而言，科學知識、醫療科技、照護的任務實踐上僵固且線性，並且預設一種「理論上」的預期效果。但是，這些基於理性主義的處置，卻又無法面對臨床上複雜和不如預期的情境。

選擇的邏輯的分工邏輯：
* 管理：由病人負責，在不同技術手段之間，權衡價值做出選擇
* 執行：由醫師負責，呈現醫療知識及實踐治療技術

疾病的管理與執行分工壁壘分明，同樣也是醫病間預設之互動關係，但是作者亦認為，面對複雜的臨床背景，**照護的邏輯**能夠為這些預設提出適當修正。

### 提供訊息的事實或是目標值 (關注科學事實的價值意涵)
#### 選擇的邏輯| 提供訊息的事實
在醫學系課程，理性主義與近代科學觀念已深耕於課程設計本身，以實驗結果、數據為基礎，比較控制組與對照組結果變量的統計差異作為選擇的基礎。然而，作者在這裡提出兩項主要論點：
1. 病人並不是受良好控制的實驗物，科學事實並不一定(甚至通常不)能夠在每一位病人上再現。
2. 資訊傳遞的方式即便客觀中立的呈現，但是對於病人的影響，卻不一定能讓病人藉由這些提供的數據、選項，做出洽當的判斷。
醫師提供各樣選項正確知識供予病患家屬選擇，似乎是對於衛教或是醫師說明義務而言，良好的共同想像，但作者提出不同觀點，並在下段照護的邏輯中提出不同的可能。

>「此時正在進行的事：專家盡力『提供不涉及價值的資訊』...透過清楚討論，或者交付一份彩色的宣傳手冊，就要來傳遞一組事實真相，實在是不夠的。」(p110)
>「佐馬先生並不是一個需要取得糖尿病知識的學生，他是個需要如何學著與之共存的病人。...糖尿病有可能會帶來一些讓人不舒服的併發症，如果還假設診間這些待說明的事實是價值中立的，實在有些荒謬。」(p110)
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**引文討論**

衛教與治療說明是傳遞知識的行為，但是在醫學教育裡面醫學生可能較熟悉的是師長對我們傳授知識的模式。
醫學資訊、知識傳遞過程是如遷移到醫病互動現場？妳/你想像的理想以資訊傳遞為基礎的溝通方式為何？
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#### 照護的邏輯| 目標值 (關注科學事實的價值意涵)

在這裡我們先擱置 "value" 在於語言上對於目標值、價值的多重意涵。因為作者在此處強調的是檢驗數值 (血糖值)，所代表的是 fact value 或是 normative value，並且也對醫學臨界值的定義 (Cutoff) 提出疑問。因此，作者認為更重要的是「合作且不斷尋找目標值」，而且尋找目標值自身即是治療的一部分。
> 「『照護的邏輯』要求專業人員不要把事實當作價值中立的資訊而是要注意適時當中的價值為何。」(p110-111)
> 「在照護的邏輯裡血糖值的低限，並不是那種既定的事實，可以決定接下來的行動。」(p114)
> 「這個血糖值是為他們設定的，或者說，他們要跟醫師共同合作達到目標因此叫做『目標值』。」(p115)
> 「你並不是在行動之前就先確立目標值，而是在行動之中持續的尋找適當的數值。」(p116)
> 「目標值不能一開始就當成簡單的資訊討論來交代下去，因為在照護的邏輯裡，確認一個合適的目標值並不是治療的前提，而是治療本身的一部分。」(p116)

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#### 註譯討論 | 檢驗數值的意義
1. 糖尿病患者治療中的治療目標值，如何成為影響醫病間行動的價值？
2. 檢驗數是表達的單位 (mmol/L vs. mg/dL)的不同是否對於血糖作為規範性事實(normative value)與臨床協作相關？
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### 手段或是調節物
#### 選擇的邏輯 | 手段
科技做為治療的工具或手段時，醫事人員想像這些科技僅作為「治療」疾病使用，也因此在選擇的邏輯中科技所帶來的效果僅在於「治療的成效」。可是作者舉報導人之一的「無糖蛋糕」故事為例，顯示如胰島素等醫療科技並不僅作為一個簡單導致單一因果關係的科技物，它對於病人的生活方式、飲食態度以及周遭社群對病人的態度皆有所影響。治療工具代表的是手段，並且只為了達成目的而存在，但是當工具不必然達成手段，我們需要照護的邏輯出場。
>「選擇的邏輯想要明白展示的各類事實，代表的病患身體裡頭的疾病」(p117)

> 「選擇的邏輯對抗一種簡化的信仰，那信仰把科學當成是所有問題的解答；選擇的邏輯強調的是，多種的醫療可能性。這固然很有道理，選擇的邏輯卻也簡化了手段與目的之間的關係。」(p119)

> 「在選擇的邏輯中科技只是工具，這聽起來好像是個套套邏輯，科技當然就是工具，他們只是達成目的的手段手段越有效越好。」(p124)

> 「在選擇的邏輯中，所有的變動性，在做出選擇的那個時刻上，都有了著落。那個時刻，事實已定，接下來的行動軌跡，也幾乎確定。」(p125)
#### 照護的邏輯 | 調節物
選擇的邏輯預期科技物所帶來固定的影響顯然受到許多質疑，而因為科技物在治療過程的不可預期性，可能對使用者造成形構上的改變，甚至是連科技物自身也在與使用者互動過程中產生質變。因此，作者提到照護的邏輯不在「使用、命令」，而是「馴服、調和」這些科技物，讓病人們的需求能與之配合。
>「對於照護的邏輯來說，收集知識並非就是要提供更好的現實地圖，而是要能打造能夠承受的生活方式，與現實共生，也生活在現實裡。」(p117)

>「它 (照護的邏輯) 也不把科技視為工具，相反地，好的照護涉及持續嘗試馴服那些總是狂野的科技：注意你的工具，把他們調合成你所需，或者調整你自己以符合他們的需要科技不會讓自己屈從於我們希望他們去做的事情，而會干預我們成為怎樣的人」(p125)

### 計算或是協調
#### 選擇的邏輯 | 計算
在選擇的邏輯中，做決定是當下的事，跟據當下所有的變數去計算，做出選擇。而做出的選擇就會代表之後的發展。在選擇的那一刻才是最具意義、有最多考量的時刻。科技是工具，負責執行那個決定，人們的目光也聚焦在這項工具應該要達成的目的。
>「在選擇的邏輯中，所有的變動性，在做出選擇的那個時刻上，都有了著落。那個時刻，事實已定，接下來的行動軌跡，也幾乎確定。」(p125)
>「選擇的邏輯認為選擇的那一刻，具有最大的浮動性。」 (p130)
>「良好的決定有賴於適切平衡各種不同行動的好處與壞處。」 (p131)
>「做決定好像一如做計算:支持面與反對面，這一端與那一端。」 (p132)
>「選擇只侷限在特定的片刻:特定且專屬的片刻，也許困難不以，卻是有限的片刻。」 (p132)

#### 照護的邏輯 | 協調
但是照護的邏輯並不會將科技視為造就單一目的的工具。科技會帶來各種變化，而照護的邏輯中，需要將它帶來的變化都納入考量並且協調。所以當得到失敗的嘗試，失敗並不是結論，而是要繼續去調整。在調整的時候，也要避免給病人罪惡感，這些指責就像下了失敗的結論，但是照護的邏輯中，照護不是一剎那的事，而是之後還會發生什麼事。照護的團隊要互動、影響彼此，找到更好的做法。而事實與數值不會一目了然，不是單獨的時間點，而是持續的作為，由生活產生，也影響生活。
>「它 (照護的邏輯) 也不把科技視為工具，相反地，好的照護涉及持續嘗試馴服那些總是狂野的科技：注意你的工具，把他們調合成你所需，或者調整你自己以符合他們的需要科技不會讓自己屈從於我們希望他們去做的事情，而會干預我們成為怎樣的人」(p125)
>「失敗的嘗試不該成為下結論的時刻。 (左馬先生無法按時測量血壓的例子)」 (p128)
>「應該要避免給予病人罪惡感，因為罪惡感常有反效果。罪惡的人只配得到懲罰，不是照顧。如果你感到罪惡感，你怎麼能夠從事自我照護工作呢?」 (p128)
>科技、日常習慣，人們的技術與習性，都必須以某種方式相互調整。」 (p130)
>「沒有變數是固定的。所有的變數都是會改變的—〞至少到某個程度。因此，所謂要追求的「平衡」，其實是需要主動地，將那些黏滯性的變數，彼此協調以合拍。」 (p132)
>「讓生活中許多黏滯的變數彼此調整合拍，是個持續的過程，這過程將不斷持續，直到你進了棺材為止。」 (p132)

### 管理醫師或是做伙修補
#### 選擇的邏輯 | 管理醫師
在選擇的邏輯中，病人與醫師的分工很單純，醫護團隊負責提供資訊，此時此刻，根據他們的研究而有的方向與訊息，而病人根據訊息來選擇。病人來管理醫師應該做什麼，而醫師則執行病人的選擇。
>「時間是線性的。關鍵的時刻，也就是做選擇的那個時刻，是鑲嵌在一個時序裡的:(價值中性的)事實→(具有價值判斷的)選擇→(技術性的)行動」 (p133)
>「知識與技術是給定的，他們框架了可能有的選擇，也匡列了討論內容。什麼樣的資訊值得收集，什麼技術值得建立。」 (p134)
>「至於為什麼我們會走到此時此刻，為什麼是在這個特殊情境而不是另一個?這些問題並不適切。」 (p134)
>「專業人員應該提供好的資訊，適切的執行病人選擇的介入治療。他們應該要知識豐富、精確、技術純熟、能夠處理大量資訊，勝任各項任務，但是決定治療方向，這是病人的事情。」 (p135)
>「病人管理，醫師執行」 (p135)
>「病人被要求去管理自己的醫生」 (p137)

#### 照護的邏輯 | 作伙修補
在照護的邏輯中，執行擇不只是醫師才能做的。整個治療團隊涉入其中。不要把事實當作價值中立的資訊，而要注意適時當中的價值為何，因此目標值不是治療的前提，而是治療的一部分。事時必須與價值融合。而在修補的過程中，沒有什麼關鍵時刻，所有的數值與事實也都是不確定的，因此需要各項變因相互協調，管理與執行也不會如此輕易區分。一切都是流動性的，沒有哪一刻變因是確定的。
>「時間會扭曲，會轉彎。沒有一個什麼關鍵時刻，是所有的事實_數值都可到手、確定的。」 (p133)
>「要在治療之前就確定治療的目標，根本不可能做到，因為建立目標本身就是治療的一部分」 (p133)
>「不可能區分管理與執行。各項變因彼此相互協調，寄予盡力事實相關，也與釐清該如何作為相關。」 (p135)
>「照護不是執行知識與技術，而是以知識與技術進行各種試驗。」(p135)
>「修補養類知識豐富、判斷精確，與技術純熟，但是還要再加上專注、發明力、持續力與包容心。」 (p135)
>「修補不是只有醫師才能做的事，整個治療團隊都涉入其中。」 (p135)

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**引文討論**
決定治療方向應該是誰的事情?做的決定一定要是醫生和病患的共識嗎?
醫師除了提供資訊以外，應該投入多少的個人價值?(就算同為西方醫學，不同醫師的個人價值也會不一樣)
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## 討論進行方式
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