# 內專105年 101-150

## Question 101

一位 20 歲男性於二週前至金門旅遊， 4 天前開始出現發燒、頭痛、皮膚疹，並於腹部發現有一病灶(如圖)，此時下列敘述何者為非？


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- A. 此為Scrub typus，病原體為Orientia tsutsugamushi。
- B. Serology是良好的診斷工具；也可檢驗上述病灶做核酸(PCR)分析診斷。
- C. 臨床症狀發生在被Chigger叮咬後 6 至 21 天(潛伏期)
- D. 此病原感染的死亡率約為25%至30%
- E. 疾病的早期，會出現相對性緩脈 (relative bradycardia)

### Correct Answer: D

- 恙蟲病的致病原為立克次體 **_Orientia tsutsugamushi_** **(** **_Rickettsia tsutsugamushi_** **)** 。
- 人類是經由帶有病原體的恙蟎幼蟲叮咬而感染恙蟲病，恙蟎的動物宿主以鼠類為主。
- 恙蟲病不會直接由人傳染給人，是被具傳染性的恙蟎幼蟲（chigger）叮咬時，立克次體經由恙蟎唾液並透過叮咬部位的傷口進入人體而感染。
- 潛伏期： 6 至 21 天，通常是 9 至 12 天。
- 猝發且持續性高燒、頭痛、背痛、惡寒、盜汗、淋巴結腫大、恙蟎叮咬處出現無痛性的焦痂（eschar）（約50%至80%的病患有）、一週後皮膚出現紅色斑狀丘疹，有時會併發肺炎或肝功能異常。在沒有經過適當治療的病患中，死亡率可高達 **60%** 。
- 檢驗條件：
1. 臨床檢體（血液或皮膚傷口，包含焦痂）分離並鑑定出恙蟲病立克次體
2. 臨床檢體分子生物學核酸檢測陽性以間接免疫螢光染色法（indirect immunofluoresceneassay）檢測急性期或初次採檢血清，IgM Ab ≧1:80且IgG Ab≧1:320
3. 以間接免疫螢光染色法，檢測成對（恢復期及急性期）血清，恙蟲病立克次體特異性IgM及IgG抗體任一陽轉或≧四倍上升。
- Treatment：Doxycycline或Azithromycin（療程和dose沒有很好的定論）
- 第四類傳染病，需一周內通報。
- Relative sinus bradycardia in infectious disease – Lyme disease, Chagas disease, **Legionella** , Psiittacosis, Q fever, **Typoid fever, Typhus** , Babesiosis, Malaria, **Leptospirosis** , Yellow fever, **Dengue fever** , viral hemorrhagic fever, Trichinosis and Rocky Mountain Spotted fever.
ref. CDC專業人士版

**這張表整理得很好，就放在這裡給大家參考了**


## Question 102

下列關於HIV感染與腫瘤的關係何者錯誤？

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- A. Kaposi’s sarcoma與Human Herpes virus – 8(HHV-8)的感染有關。
- B. Anogenital carcinoma與Human papilloma virus(HPV)的感染有關
- C. Primary CNS lymphoma(原發性中樞神經淋巴瘤)與Epstein-Barr virus ( EBV )的感染有關
- D. Burkitt’s lymphoma與Cytomegalovirus ( CMV )的感染有關係
- E. HIV感染相關之lymphoma主要是B cell lymphoma

### Correct Answer: D

AIDS defining malignancy

1. Cervical cancer, invasive → HPV
2. Kaposi sarcoma → HHV- 8
3. Non-Hodgkin lymphoma → EBV

Viruses that can lead to malignancies

1. HPV - Cervix uteri, vulva and vagina, penis, anus, oral cavity and pharynx
2. EBV – NPC, NHL and maybe HL, stomach cancer
3. HBV and HCV – HCC
4. HHV- 8 – Kaposi lymphoma
5. HTLV- 1 – ATLL (Adult T cell leukemia/lymphoma)
6. MCV – Skin cancer (Merkel cell carcinoma)

ref. Liao JB. Yale J Biol Med. 2006 Dec; 79(3-4): 115- 122

## Question 103

一位 50 歲男性，於 9 個月前因sick sinus sysdrome接受心律調節器(CIED, Cardiovascular implantable electronic device )植入，情況穩定，但最近因反覆發燒已四週而住院。住院血液培養兩套皆有細菌長出，心臟超音波發現心律調節器wire的前端有vegetation，請問下列何者是最可能的血液培養菌株種類？

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- A. Staphylococcus aureus
- B. Viridans streptococcus
- C. Staphylococcus epidermidis
- D. Enterococcus faecalis
- E. Escherichia coli

### Correct Answer: C

我本來以為他要考這個表...結果我錯了...


Circulation這篇收集了 52 位pacemaker-related IE的case，其中 14 人症狀發生在最後一次做intervention的六週內（acute group），剩下來的 38 人為最後一次介入的六週之後才發生症狀。


有背有分的題目orz...
IDSA CIED guideline裡的圖表：


Ref: IDSA CIED guideline, J Am Coll Cardiol. 2007;49:1851–1859.

## Question 104

下列抗微生物製劑與副作用之組合，何者錯誤？

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- A. Daptomycin – Myopathy (肌肉病變)
- B. Chloramphenicol – Aplastic anemia (再生不能性貧血)
- C. Amikacin - Hepatic failure (肝衰竭)
- D. Tetracycline - Photosensitivity (光敏感症)
- E. Metronidazole – Peripheral neuropathy (周邊神經病變)

### Correct Answer: C

1. Daptomycin: Myopathy and elevated CK. 需避免和其它會引起肌肉病變的藥物併用，如statin
2. Chloramphenicol: 這個藥物台大沒有口服或是針劑，最早是用來處理Typhoid fever，不過在Chloramphenicol對Salmonella逐漸抗藥的現在，已不再一線這樣使用（在抗藥性菌株或許有機會）。由於Chloramphenicol對BBB的高穿透性，對於bacterial menengitis仍有角色，對於腦膜炎的三隻主要致病菌（Neisseria meningitidis，Streptococcus pneumoniae、Haemophilus influenzae）均有效，對於PCN或是Cephalosporin均過敏的病人仍是可以考慮此藥物的使用。**Bone marrow suppression** 為此藥物嚴重的副作用，可能會造成 **aplastic anemia** 或是**sideroblastic anemia** 。
3. Amikacin:
- **Nephrotoxicity** ，通常發生在使用藥物後 7 - 10 天，通常一開始的異常是U/A會看見renal cast，之後才影響BUN/Cr，和U/O。
- **Ototoxicity** ，通常為不可逆傷害，前庭毒性常發生在使用Streptomycin和Gentamicin的病患（占耳毒性的2/3）；耳蝸毒性常發生在使用 **Amikacin** 的病患，（占耳毒性的1/3）。
- **Neuromuscular paralysis** ，最為顯的併發症，可拉長滴注時間以減少發生。
4. Tetracycline:
- 阻礙牙齒和骨骼的生長，八歲以下兒童或孕婦不可使用。
- Photosensitivity，尤其是使用Doxycycline。
- Esophageal ulcer。
- Vestibular toxicity，尤其是使用minocycline的的病人，易發生在使用後 2 - 3 天後。
- Liver toxicity。
4. Metronidazole:
- CNS toxicity最嚴重但少見，包含seizure、encephalopathy、cerebellar ataxia、peripheral neuropathy。
- 使用Metronidazole期間不可飲酒，會發生disulfiram-like reaction，症狀包含噁心嘔吐、潮紅、腹痛、頭痛、心悸、盜汗。
- GI upset。
- 尿液會變褐色。

ref. 臨床使用抗生素手冊 第五版

## Question 105

有關醫療照護人員預防接種建議，下列何者不是現行建議需注射的疫苗

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- A. 痲疹 - 腮腺炎 - 德國麻疹疫苗 (Measles-Mumps-Rubella vaccine )
- B. 流行性感冒疫苗 (Influenza vaccine )
- C. 狂犬病疫苗 (Rabies vaccine )
- D. B型肝炎疫苗 (Hepatitis B vaccine )
- E. 水痘疫苗 (Chickenpox vaccine)

### Correct Answer: C

醫療照護人員預防接種建議



## Question 106

Clostridium difficile感染，下列敘述何者正確

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- A. C. difficile是不會產生孢子的革蘭氏陽性桿菌，故70%酒精具有此菌良好之殺菌力。
- B. 以大腸鏡檢查偽膜性腸炎(Pseudomembranous colitis)之敏感性很高，因此腸鏡檢查若無出現病灶則可排除此診斷。
- C. 致病力可能和Toxin A和Toxin B相關，toxin A是cytotoxin, toxin B是enterotoxin。
- D. 對於首次輕度C. difficile腸炎，首選治療藥物為口服metronidaozle治療 10 到 14 天。
- E. 對於首次C. difficile腸炎重度患者，首選治療藥物為針劑vancomycin治療 10 到 14 天。

### Correct Answer: D

1. Clostridium difficile為厭氧革蘭氏陽性菌，它就是會產生胞子來對抗極端的環境。順便再複習一下乾洗手無效的幾個病原體：含芽胞的細菌（EX：Clostridium difficile、Bacillus cereus、Bacillus anthrax），無套膜病毒（EX：Enterovirus、HAV、Adenovirus、Norovirus），原蟲（EX：amoeba）
2. Toxin A是Enterotoxin、Toxin B是Cytotoxin，大家可以自行參考WIKI上的那串解釋...


ref. NEJS

## Question 107

一位 40 歲男性出國至中東麥加參加回教朝聖之旅，旅遊中並有生飲駱駝奶，返國後出現發燒及呼吸喘，胸部X光出現兩側下葉浸潤，下列敘述何者錯誤?

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- A. 詢問出國旅遊史，若在中東地區離開後 14 天之內發燒，臨床及影像檢查診斷肺炎，應於 24小時內通報中東呼吸症狀群冠狀病毒感染症 (MERS - CoV)
- B. 中東呼吸症狀群冠狀病毒感染症屬於第五類法定傳染病，已有出現局限性人傳人的群聚感染事件
- C. 中東呼吸症狀群冠狀病毒感染症臨床表現包括發燒、咳嗽、呼吸急促與呼吸困難、通常會有肺炎，部分病人會出現腎衰竭、心包膜炎、血管內瀰漫性凝血(DIC)或死亡。
- D. 中東呼吸症狀群冠狀病毒感染症住院重症治療病患死亡率約為10%至12%。
- E. 目前中東呼吸症狀群冠狀病毒感染症仍無臨床試驗證實有效治療之藥物及疫苗，治療主要以支持性療法為主。

### Correct Answer: D

1. **MERS – CoV = Middle East Respiratory Syndrome Coronavirus** ，本身為具有外套膜的單股正股 **RNA** 病毒。
2. 世界衛生組織（WHO）於 2012 年 9 月公布全球第一例中東呼吸症候群冠狀病毒感染症病例，確定病例的症狀主要是發生急性的嚴重呼吸系統疾病，症狀包括發燒、咳嗽、呼吸急促與呼吸困難。臨床資料顯示，感染者通常會有肺炎，部分病人會出現腎衰竭、心包膜炎、血管內瀰漫性凝血（DIC）或死亡，死亡率約達四成，大部分死亡者具有慢性潛在性疾病。
3. 後續研究則顯示有部分病患僅出現輕微感冒症狀或無明顯症狀，且可能合併其他呼吸道病毒感染，包括：A/H1N1流感病毒、B型流感病毒或副流感病毒等。統計指出具有糖尿病、癌症等慢性疾病或免疫功能不全者較易感染此病毒或引發重症。
4. 傳染途徑為人與人間的飛沫傳染，以及駱駝傳人的接觸傳染。MERS-CoV可在低溫的駱駝生乳存活 72 小時，之前有確診個案曾飲用過駱駝乳。


ref. CDC

## Question 108

有關退伍軍人症(Legionellosis)，下列何者敘述為非？

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- A. Legionella是嗜氧革蘭氏陰性桿菌，主要是Legionella pneumophila與人類感染有關。
- B. 傳染方式是飛沫傳染，通常經由吸入受汙染水源而致病，潛伏期為2至10天。
- C. 免疫力低下感染病人容易感染，使用10至14 天第三代頭孢子素(如Ceftriaxone)可有效治療。
- D. 醫院供水系統中發現該病菌時，可藉二氧化氯(chlorine dioxide)消毒，或銅-銀離子交換(copper-silver ionization)進行消毒。
- E. Legionella可造成肺外感染，如腹膜炎或腎盂腎炎。

### Correct Answer: C

- A. 退伍軍人菌不易染色，為嗜氧革蘭氏染色陰性桿菌。到目前為止共發現 15 種Legionella pneumophila 的血清型，其中以血清型第一型最常引起退伍軍人病。其他還包括 L. micdadei , L. bozemanii , L. longbeachae 以及 L. dumoffii 常從免疫能力較差之肺炎病人體內發現。
- B. 退伍軍人病不會人傳人，主要是經由吸入或嗆入含有退伍軍人菌的氣霧或水滴因而致病，潛伏期為 2 至 10 天。
- C. 退伍軍人菌為一種伺機性感染細菌，一般人都可能受到感染，但少見於 20 歲以下的人，主要侵犯免疫功能較差者。吸煙者、糖尿病、慢性肺部疾病、腎臟病或是惡性腫瘤患者，以及免疫能力受損，尤其是接受類固醇（corticosteroids）治療或器官移植的人更是容易罹患退伍軍人病。
治療方式：
1. Fluoroquinolone (levofloxacin 750mg QD or moxifloxacin) for **7 - 10 days**
2. Azithromycin (1gm STAT, 500mg QD) for **7 - 10 days**
- 病況嚴重且Immunocompromised患者建議延長治療至 21 天 (UpToDate)
- Clarithromycin and doxycycline as alternatives
- D. 主要策略: 改善水質、調節水溫、進行清除與消毒措施
1. 加熱法： 70 度以上可殺滅 100% 的退伍軍人
2. 加氯法：會產生氧化作用而破壞細菌 的細胞結構,進而殺死細菌。
3. 銅銀離子：吸附於細胞膜,造成細胞溶解死亡。
4. 臭氧消毒：侵入細菌細胞膜,破壞 DNA,使細菌不活化。
5. 紫外線消毒：改變細胞膜通透性。
- E. Legionella主要會造成以下幾類的疾病表現：
1. **Pontiac fever** ：fever, myalgia, headache, **GI symptoms, without lung involvement**. Self-limited.
2. **Legionnaires’ disease** ： 會有肺炎的表現，死亡率可高達15%。
3. **Extrapulmonary disease** ：最常見為myocarditis, pericarditis, and prosthetic valveendocarditis。但也有一些rare case report 如 cellulitis, sinusitis, septic arthritis, perirectal abscess, pancreatitis, peritonitis, and pyelonephritis

Ref: 台灣CDC網站專業版, UpToDate

## Question 109

有關懷孕時期使用抗生素，下列何者屬於Pregnancy category D，不建議使用？

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- A. Azithromycin
- B. Clindamycin
- C. Metronidazole
- D. Vancomycin
- E. Sulfonamide

### Correct Answer: E

**Relative Risk of Human Teratogenic Risk Associated with Antibiotic Use in Pregnancy and
Lactation**



本題答案雖然是E，但是Sulfonamide已經更動為Category C之藥物。
另附上表格給大家參考。



Ref: 熱病、Family practice notebook

## Question 110

有關茲卡病毒(Zika virus)的敘述，下列何者為非？

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- A. 茲卡病毒與登革熱病毒同屬於黃病毒科(Flaviviridae)，潛伏期約3至7天(最長約 12 日)。
- B. 台灣疾病管制署公布茲卡病毒屬於第五類法定傳染病，需24小時內通報。
- C. 茲卡病毒亦可藉由性行為或輸血感染。
- D. 病媒蚊主要為熱帶家蚊與環紋家蚊傳播。
- E. 孕婦感染此病毒可能由母子垂直感染造成胎兒出生小頭畸型症。

### Correct Answer: D

- A. 茲卡病毒（Zika virus）為黃病毒（Flaviviridae）的一種，是一個有包膜、二十面體、單股正鏈RNA病毒。
- B. 茲卡病毒及新型A型流感均歸類在第五類傳染病，需在 24 小時內完成通報。


- C. 茲卡病毒之傳染方式：
1. 病媒蚊傳染：如果被帶有茲卡病毒的病媒蚊叮咬，經過約 3 至 7 天的潛伏期後（最長可達12天）開始發病。感染者在發病第 1 天至發病後 11 天，血液中存在茲卡病毒，此時如果再被病媒蚊叮咬，病毒將在病媒蚊體內增殖，經過約15天左右，病毒進入蚊子的唾液腺，就具有傳播病毒的能力，而當牠再叮咬其他人時，這一個人就會感染茲卡病毒。
2. 性行為傳染：男性可透過性行為把病毒傳給其性伴侶，有文獻報告指出，已在人類精液中發現茲卡病毒，且已有數起茲卡病毒透過性接觸傳染的案例。
3. 母嬰垂直傳染：部分研究發現茲卡病毒可能躲藏於胎盤及存在於羊水中，可經由母嬰垂直傳染。
4. 輸血傳染：此外，由於約有75%-80%的個案沒有明顯症狀，感染者在不自覺下可能經由捐血將病毒傳染他人，因此在流行地區可能會發生輸血感染。
- D. 在臺灣，可傳播茲卡病毒的病媒蚊為埃及斑蚊及白線斑蚊，這 2 種蚊子均曾有文獻報導在野外捕捉到帶有茲卡病毒的成蚊，因此確定是病媒。其特徵都是身體是黑色的，腳上有白斑。其中埃及斑蚊的胸部背側具有一對似七弦琴(彎曲條紋) 的白色縱線及中間一對淡黃色的縱線，喜歡棲息於室內的人工容器，或是人為造成積水的地方；白線斑蚊胸部背側中間有一條白色且明顯的縱紋，比較喜歡棲息於室外。斑蚊一天叮咬人的高峰期約在日出後的1–2小時及日落前的2-3小時，此時外出時要特別留意做好防蚊措施。
- E. 像其他黃病毒感染類似，並不是每一位感染者都有明顯症狀，平均約有 25% 的感染病例會出現臨床症狀，典型的症狀是發燒、紅疹、關節痛 (arthralgia) 、關節炎(arthritis) 、非化膿性或充血性結膜炎 (non-purulent/hyperemic conjunctivitis) 等，其他常見症狀為頭痛、後眼窩痛、厭食、腹痛及噁心等。茲卡病毒感染症之症狀與登革熱相似但較輕微，這些症狀通常在 3 – 12 天的潛伏期過後開始，症狀持續約 2 – 7 天，常會被忽略或被誤認為登革熱。過去報告多認為茲卡病毒感染症通常不至於造成重症或住院個案，依據流行地區監測資料顯示，曾有病例出現神經系統 ( 如急性多發性神經炎，Guillain-Barré Syndrome, GBS) 或免疫系統 ( 如特異性血小板低下性紫斑症，Idiopathic Thrombocytopenic Purpura, ITP) 併發症，且有孕婦產下小頭畸形新生兒之案例。

Ref: CDC

## Question 111

有關抗生素有效治療(疾病/致病原)-抑菌/殺菌機轉之配對，下列各組合何者為非？

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- A. Penicillin – Syphilis – 細胞壁合成抑制
- B. Clarithromycin – Legionella – 50S ribosome蛋白質合成抑制。
- C. Levofloxacin – Pseudomonas aeruginosa – 30S ribosome蛋白質合成抑制。
- D. Dapomycin – Staphylococcus aureus – 細胞膜抑制。
- E. Polymyxin – Acinetobacter baumannii – 細胞膜抑制。

### Correct Answer: C

相信大家對於抗生素的抗菌譜應該不會有問題，僅附上常被忘記的抗生素作用機轉圖：


## Question 112

檢測潛隱性(latent)結核病常用的方法有結核菌素皮膚試驗(Mantoux tuberculin skin test, TST)和丙型干擾素釋出分析(interferon-γ release assays, IGRAs)，以下何者正確?

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1. IGRAs可鑑別活動性感染和潛隱性感染，而TST則只可偵測潛隱性感染。
2. TST假陽性可發生於非結核分枝桿菌感染或曾接種卡介苗者。
3. IGRAs在診斷結核感染的專一性和敏感性皆高於TST。
4. IGRAs比TST更適合用於曾接種卡介苗者。
5. 在偵測潛隱性結核，當TST或IGRAs陽性時，必須評估是否有活動性結核感染。

- A. 1+2+3
- B. 2+3+4
- C. 2+4+5
- D. 3+4+5
- E. 1+4+5

### Correct Answer: C


The online TST/IGRA interpreter: http://www.tstin3d.com/en/calc.html
Menzies D, et al. Ann Intern Med 2007; 146:340-354.
Pai M, et al. Ann Intern Med. 2008;149(3):177.

## Question 113

預防流行性感冒病毒感染及其合併症最有效的方法是疫苗接種，一般建議所有 6個月以上的人皆可接種，以下有關我國季節性流感疫苗在 65 歲以上老人及全人口之每年施打率之敘述何者正確?

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- A. 65 歲以上老人施打率約80%，全人口施打率約50%
- B. 65 歲以上老人施打率約60%，全人口施打率約40%
- C. 65 歲以上老人施打率約40%，全人口施打率約 15 - 20%
- D. 65 歲以上老人施打率約30%，全人口施打率<10%
- E. 以上皆不正確

### Correct Answer: C

104 年度流感疫苗接種計畫成果顯示 65 歲以上老人施打率約40.79%，全人口施打率約12.6%。
流感疫苗補充資料：

A. 施打對象
- 滿 6 個月以上至國小入學前幼兒。
- 國小、國中、高中、高職、五專一至三年級學生，以及少年矯正學校及輔育院學生。
- 50 歲以上成人。
- 具有潛在疾病者預防性輸注。
- 孕婦及產後 6 個月內婦女。
- 機構對象。
- 醫事及衛生防疫相關人員。
- 禽畜業及動物防疫相關人員。
- 擴大接種對象：於 12 月 1 日起滿 6 個月以上尚未接種之民眾。

B. 不建議施打對象：
- 對「蛋」之蛋白質嚴重過敏（血管神經性水腫，呼吸困難，胸悶，或反覆嘔吐等症狀，甚至曾使用腎上腺素或其他緊急醫療處置者均不適合施打，但是僅發生蕁麻疹者，仍可考慮施打）
- 已知對疫苗成分過敏
- 過去接種發生嚴重不良反應者

C. 流感疫苗是不活化疫苗，可以和其他疫苗同時接種於不同部位，或間隔任何時間接種。
D. 流感疫苗之保護效果接種後兩週開始產生，並於 6 個月後逐漸下降，且每年流感疫苗組成病毒株有所差異，為能於新來臨之流感流行期可獲得足夠保護力，建議仍需接種當季流感疫苗。
E. 根據國外文獻，流感疫苗之保護力因年齡或身體狀況不同而異，平均約可達 30-80%，對健康的成年人有 70 - 90% 的保護效果。對老年人則可減少50-60% 的嚴重性及併發症，並可減少 80% 之死亡率。此外，疫苗保護效果亦需視當年疫苗株與實際流行的病毒株型別是否相符，一般保護力會隨病毒型別差異加大而降低。

Ref: CDC

## Question 114

一位80歲女性住在安養院，她半年前因中風而開始被置放導尿管，最近因流鼻水、咳嗽及輕微發燒被送到急診室，給予症狀性治療後送回安養院，病人在 4 天後被帶回門診追蹤，此時病人只有輕微咳嗽，沒發燒，餵食情況良好，而在急診室所做尿培養有Vancomycin抗藥性腸球菌，請問此時如何治療?

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- A. 給予Linezolid
- B. 給予Ciprofloxacin
- C. 給予Daptomycin
- D. 給予Amoxicillin
- E. 以上皆非

### Correct Answer: E

ASB (Asymptomatic bacteriuria) occurs in the absence of symptoms attributable to the bacteria in the urinary tract and does not usually require treatment, while UTI has more typically been assumed to imply symptomatic disease that warrants antimicrobial therapy.

Ref. Harrison 19ed. Ch.162 Urinary Tract Infections, Pyelonephritis, and Prostatitis

## Question 115

一位 49 歲男性因發燒由A醫院轉來，他曾在A醫院接受檢查並接受Ceftriaxone及Doxycycline治療一週，因未退燒且血液培養報告陰性，在A醫院糞便培養有MRSA。病人轉來時血壓140/80mmHg，心跳78/min，呼吸18/min，體溫 38°C，初步檢查並未發現感染部位，請問這時該用什麼抗生素?

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- A. Fusidic acid
- B. Sulfamethoxazole-Trimethoprim
- C. Vancomycin
- D. Linezolid
- E. 不使用抗生素

### Correct Answer: E

未發現明顯感染部位，亦未提及腸胃道症狀，則糞便培養MRSA可能只是colonization，無需治療。

## Question 116

以下何者不是人類免疫缺乏病毒(HIV)感染之高危險者?

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- A. 靜脈藥癮者
- B. 有梅毒或其他性傳染病者
- C. 多重性伴侶者
- D. 年輕結核病患者
- E. 以上皆是高危險者

### Correct Answer: E

1. HIV病毒主要透過血液及體液傳染，傳染途徑最主要仍是unprotected sexual behavior(無論是heterosexual或homosexual)，其他可能途徑包括母子垂直傳染(含哺乳)、共用針具或遭到汙染針具針扎、輸血、器官移植感染。相對而言，penile-vaginal intercourse傳染率較低(尤其女傳男)，但若帶原者病毒量極高，或是有其他危險性行為如在生理期性交、肛交、男性未割包皮、合併有其他性傳染病等，則傳染機率會大幅上升。
2. 根據WHO的統計資料顯示，全世界大約有三分之一的人有latent TB。一般人終身有10%的機會可能進展到TB disease，但immunocompromised persons(HIV, DM, malnutritions, etc.)的風險會大增。此外，TB也是HIV患者最大宗、致死率最高的opportunistic infection。

Ref. Mandell 8ed, 2014
WHO media centre of Tuberculosis (http://www.who.int/mediacentre/factsheets/fs104/en/)

## Question 117

WHO 2009年版的登革熱分類及治療指引主要在提供疫區醫療人員對病患的評估及按臨床病情輕重分級分流，以有效治療及處理病人。以下敘述何者為錯?

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- A. 將病人分類為Group A、B和C，而不再區分登革熱與登革出血熱。
- B. Group B病人為有「警示徵象」(如腹部疼痛、體液蓄積、黏膜出血、嗜睡、躁動不安、肝腫大及血比容值增加伴隨血小板急速下降)或有潛在疾病或顧及特定社經狀況，需住院治療。
- C. Group C病人為有嚴重血漿滲漏導致登革休克症候群或體液蓄積伴隨呼吸窘迫、嚴重出血、嚴重器官損傷，需緊急轉送到設備完善之醫院或入住加護病房。
- D. Group A及Group B體液補充鼓勵口服，若需靜脈輸液則以生理鹽水或Ringer's lactate輸液24 至 48 小時，在Group C病人有低血壓休克時，用等張Crystalloid或Colloid溶液，以 20ml/kg在 15 分鐘內給予，行緊急輸液。
- E. 病人應避免使用aspirin，而改用NSAID來減輕症狀，當血小板低於30000/cumm，就必須立即輸注血小板。

### Correct Answer: E

過去WHO將登革熱分為undifferentiated fever, dengue fever (DF)及dengue hemorrhagic fever，但有鑑於這樣的分類方式在臨床應用上的困難，新版guideline已經改將病人分類為 **group A,B,C** 作為 **case management** 的依據(Ch.1.1.6, Ch.2.3.2)。
- Group B=有warning signs or some comorbidities (pregnancy, infancy, old age, obesity, diabetes mellitus, renal failure, chronic haemolytic diseases), or certain social circumstances (such as living
alone, or living far from a health facility without reliable means of transport)
- Group C=有以下三種情況：
1. severe plasma leakage leading to dengue shock and/or fluid accumulation with respiratory distress
2. severe hemorrhages
3. severe organ impairment

至於何謂warning sings，請直接看下圖。


治療原則：無論哪個group原則都相近，就是避免脫水。
- Group A:鼓勵口服補充水分及電解質、糖分等。若高燒可給acetaminophen緩解不適，但應避免使用 NSAID ，因可能加重出血傾向，也不建議給予Aspirin，有可能發生Reye’s Syndrome(致病機轉不明，好發於 18 歲以下病人，會有包括脂肪肝、意識障礙等臨床症狀，嚴重可能致肝衰竭或昏迷)。若出現warning signs應盡速就醫。
- Group B: 若有warning signs或無法口服，須用等張溶液(N/S, Ringer’s, L/R)靜注補充，並以Hct和U/O監測輸液量是否足夠；若無warning signs且可口服，則鼓勵口服補充。 Intravenous fluids are usually needed for only 24–48 hours.
- Group C: 同樣使用isotonic crystalloid IVF以維持身體足夠灌流量，但急性期會有plasma leakage，故輸液應小心勿衝太快(judicious hydration)；若出現休克徵象但血壓還好，可於第一個小時內給予 5 - 10ml/kg/hr的輸液後再評估，若出現低血壓休克則用crystalloid or colloid fluid以20ml/kg給予輸液 15 分鐘，再進行二次評估。

Ref. WHO DENGUE GUIDELINES FOR DIAGNOSIS, TREATMENT, PREVENTION AND CONTROL, 2009 ed

補充Management of bleeding (UpToDate):

- 若是有發現intravascular hypovolemia或是Hct下降的情形，要懷疑internal bleeding，建議給予輸血治療 (5 mL/kg of packed red blood cells or 10 mL/kg whole blood in children; 1 unit of packed red blood cells or whole blood in adults)，並規則追蹤Hct。
- 不建議預防性輸注血小板，除非active bleeding合併severe thrombocytopenia (<10,000/mm3)
- Prolonged prothrombin time (international normalized ratio >1.3) 合併liver failure可考慮intravenous vitamin K。

## Question 118

下列有關Clostridium difficile感染之敘述，何者錯誤?

---

- A. 預防Clostridium difficile孢子傳播的院感措施包括戴手套、穿隔離衣及以酒精性乾洗手液洗手。
- B. 確定診斷Clostridium difficile-associated disease (CDAD)所造成的腹瀉需檢測糞便toxin A和B，或者產生toxin的基因。
- C. CDAD病人的表現除了腹瀉外，還包括發燒、腹痛、白血球升高(leukocytosis)。
- D. 治療輕微到中等嚴重度CDAD的藥物優先選擇為口服metronidazole 500 mg Q8h，使用 10至 14 天。
- E. 大約20%的CDAD病人會發生recurrence

### Correct Answer: A

- A: 預防措施包括戴手套、穿隔離衣及濕洗手。
- B: 診斷CDI最重要的必須有症狀，在無症狀的情況下做糞便檢查沒有意義。Stool culture為最sensitive的檢查，但因為檢出時間長，故主要應用於流病研究而非臨床診斷；在臨床上主要的診斷方式還是檢測toxin(EIA)，或者用PCR檢測產生toxin的基因(在檢出時間、sensitivity、specificity各方面都很好)。(台大目前使用的是後者)
- C: Clostridium difficile infection以pseudomembranous colitis為主，可以有腹瀉、發燒、腹痛、白血球升高、腸阻塞等表現。
- D: 一線藥物為metronidazole 500mg TID PO for 10-14 days，若臨床表現嚴重，可選用vancomycin 125mg QID PO for 10-14 days。
- E: 2010 SHEA-IDSA guideline給出的統計數字是 6 - 25% recurrence。

Ref. Clinical Practice Guidelines for Clostridium difficile Infection in Adults: 2010 Update by the Society for Healthcare Epidemiology of America (SHEA) and the Infectious Diseases Society of America (IDSA)

Uptodate: Clostridium difficile infection in adults: Clinical manifestations and diagnosis Rationale for Hand Hygiene Recommendations after Caring for a Patient with Clostridium difficile Infection, 2011

## Question 119

為降低醫療機構內多重抗藥性病原之交叉感染，響應世界衛生組織(WHO)之倡導醫護人員手部衛生運動。有關手部衛生，下列敘述何者正確?
1. 使用酒精性乾洗手液進行手部衛生，在清潔效果、使用時機、花費時間、對皮膚的影響、安全考量及洗手遵從性等方面，均比使用肥皂或液態皂進行濕洗手的效果為佳。
2. WHO推動的醫護人員手部衛生運動，強調醫護人員在手部無明顯髒汙時，優先使用酒精性乾洗手液清潔手部。
3. 手部有明顯髒汙或沾有血液/體液時，建議使用肥皂和清水之濕洗手技術洗手 20 秒。
4. 為提高手部衛生設備的可近性，WHO宣導在照護點普遍設置或隨身攜帶酒精性乾洗手液。
5. 酒精性乾洗手液對諾羅病毒(norovirus)、腸病毒皆有很好之消毒效果。

---

- A. 1+2+3+4+5
- B. 1+2+4
- C. 2+4+5
- D. 2+3+4
- E. 1+3+4

### Correct Answer: B

(這題對大家來說應該都是knee reflex...好啦還是附一下WHO的原文)

1. According to scientific evidence arising from efficacy and cost–effectiveness, alcohol-based handrubs are currently considered the gold standard approach. For this purpose, WHO recommends specific alcohol-based formulations taking into account antimicrobial efficacy, local production, distribution, and cost issues at country level worldwide
2. Alcohols are not good cleansing agents and their use is not recommended when hands are dirty orvisibly contaminated with proteinaceous materials.
3. Hand Hygiene Technique with Soap and Water: Duration of the entire procedure: 40 - 60 seconds(Figure II.2)
4. For optimal compliance with hand hygiene, handrubs should be readily available, either throughdispensers close to the point of care or in small bottles for on-person carriage.
5. Alcohols have no activity against bacterial spores or protozoan oocysts, and very poor activityagainst some non-enveloped (non-lipophilic) viruses. (Novovirus, enterovirus均為無套膜病毒)

Ref. WHO guidelines on hand hygiene in health care, 2009

## Question 120

無症狀原發性副甲狀腺功能亢進，若符合下列哪一項，應建議手術治療?

---

- A. 年紀大於 50 歲
- B. 肌酸酐廓清率(Creatinine clearance) <90 mL/min
- C. 任一處骨密度 T score <-2.5
- D. 24 小時 尿鈣 >= 100 mg
- E. 血鈣比正常參考值多 1 mg/dL 以上

### Correct Answer: E


## Question 121

一位 60 歲女性病人意識不清被送至急診，病人皮膚粗乾，乳頭顏色淡，她的血壓是 90/60 mmHg, 體溫為攝氏36.5度，脈搏每分鐘 70 下， 血鈉是125 mmol/L，血糖是 60 mg/dL，請問下列哪一項描述最正確?
1. 須立即抽血檢查 ACTH、cortisol、fT4、TSH
2. 優先補充thyroxine
3. 優先補充 hydrocortisone
4. 安排腎上腺電腦斷層檢查
5. 需詳細詢問月經及生產史

---

- A. 1+2+4
- B. 1+2+5
- C. 1+3+4
- D. 1+3+ 5
- E. 2+3+5

### Correct Answer: D

由altered mental status、dry skin、hypotension、hypotension、relative bradycardia、hyponatremia、mild hypoglycemia這些症狀，另外從選項看來就是要考endocrine相關疾病，可能的鑑別診斷包括
1. Severe hypothyroidism induced myxedema coma
2. Adrenal insufficiency。
另外因為病患乳頭顏色淡 (代表沒有hyperpigmentation  low ACTH level)，所以偏向secondary adrenal insufficiency (因為ACTH不高)。若同時合併兩項診斷，背後原因可能是hypopituitary syndrome。

- 選項1: 要確定central hypothyroidism必須同時抽fT4 & TSH，要確定secondary adrenal insufficiency必須同時抽ACTH ＆ Cortisol。
- 選項3: Decreased adrenal reserve has been found in 5% to 10% of myxedema coma patients, based on either hypopituitarism or primary adrenal failure accompanying Hashimoto disease(Schmidt syndrome). The other rationale for the treatment with corticosteroids is the potential risk of precipitating acute adrenal insufficiency caused by the accelerated metabolism of cortisol that follows T4 therapy. The clinicians should be aware of signs and symptoms signaling coexisting adrenal insufficiency such as hypotension, hypothermia, hypoglycemia, hyperkalemia, and hyponatremia. (Med Clin North Am. 2012 Mar;96(2):385- 403 .)
- 選項 4 ：若偏向secondary adrenal insufficiency，adrenal CT scan就沒有意義了。
- 選項 5 ：詢問月經史可了解是否有其他pituitary hormone abnormal的可能性。過去生產史是否有大出血可評估Sheehan's syndrome的可能性。

**Myxedema coma is a state of decompensated hypothyroidism. A person may have lab values
identical to a "normal" hypothyroid state, but a stressful event (such as an infection, myocardial infarction or stroke) precipitates the myxedema coma state, usually in the elderly. Primary symptoms of myxedema coma are altered mental status and low body temperature. Low blood sugar, low blood pressure, hyponatremia, hypercapnia, hypoxia, slowed heart rate, and hypoventilation may also occur. [citation needed] Myxedema, although included in the name, is not necessarily seen in myxedema coma.

ref. UptoDate

## Question 122

下列有關於高脂血症的敘述哪一項最正確?
1. 低密度脂蛋白膽固醇 (LDL-C)中的apolipoprotein 以 ApoB- 100 為主
2. ApoB- 100 主要在小腸製造
3. 甲狀腺功能低下時，常可見血清中 LDL-C 增加
4. 慢性腎病變 (chronic kidney disease)時，常可見血中三酸酐油酯 (triglyceride, TG) 濃度下降
5. TG > 400 mg/dL時，應該使用Friedewald公式計算血清中 LDL-C濃度

---

- A. 1+2
- B. 1+3
- C. 2+4
- D. 1+3+5
- E. 3+4+5

### Correct Answer: B

1.&2.: 主要在liver製造



3&4:


5. Friedewald formula （L D L =（T- C H O）- H D L -（T G / 5））目前認為已經不準
注 1 ．計算值是否可靠，依賴於TC、HDL-C、TG三項測定的準確性。
注 2 ．下列情況下不應採用公式計算：(1)血清中存在乳糜微粒時；(2)血清TG水平＞4.52mmol/L(400mg／d1)時；(3)血清中存在異常B脂蛋白時(III型高脂蛋白血症)。

ref. Biochemistry of medicine/Pocket medicine 5th edition
The Friedewald formula underestimates LDL cholesterol at low concentrations. Clin Chem Lab
Med 2001; 39: 426-31.

## Question 123

一位 45 歲男性病人，主訴為前頸部疼痛。他約兩週前有感冒，沒有發燒，甲狀腺有局部腫大併壓痛。他的白血球為5.1 K/μL，fT4 為 1.9 ng/dL (參考值0.89 ~ 1.76 ng/dL)，TSH為 0.36 μIU/mL (參考值 0.4 ~ 4μIU/mL) ，請問下列哪一
個選項最正確?

---

- A. 給予抗甲狀腺藥物
- B. 給予抗生素
- C. 給予甲狀腺素
- D. 給予抗甲狀腺藥物及抗生素
- E. 給予類固醇或非類固醇抗發炎藥物(NSAID)

### Correct Answer: E

根據甲狀腺腫大及輕微壓痛,這題應該是在問亞急性甲狀腺炎。亞急性甲狀腺炎又分成

- subacute granulomatous thyroiditis ( SAGT，又稱 De Quervain's thyroiditis ) 及 subacute
lymphocytic thyroiditis (SLT，通常以產後甲狀腺炎為表現 )。
- SAGT 好發於 40 - 50 歲的女性，其發生率女性為男性之 3 - 5 倍。雖然現在認為這是一種病毒感染之後的發炎反應，而在亞急性甲狀腺炎發生前三個月內曾有上呼吸道感染之比例約為15%。
- SAGT臨床表現為甲狀腺壓痛( 93- 96 % )、發燒( 77% )、甲狀腺變大( 54% )、體重減輕(52%)。
- 在檢驗方面，ESR上升(≧20 mm/h, 一般＞50 mm/h)者為 100%、RAIU下降 (＜14%)者為 88%、Thyroglobulin (Tg)上升者為 92%、 Thyrotoxicosis 約為50%、超音波為低回音者為 100%，而 Thyroid Ab (指 anti-thyroid microsomal antibody 或 anti-thyroglobulin antibody ) 陽性之機會為 7 - 26 %。
- 在病程方面分成四個階段：
1. 急性期
2. 短暫甲狀腺功能正常期
3. 甲狀腺功能低下期
4. 恢復期。
- 急性期通常超過 3 - 6 週，有明顯的甲狀腺壓痛及thyrotoxicosis，此時的 thyrotoxicosis乃是因甲狀腺發炎而細胞被破壞後所釋放的甲狀腺激素所造成
- 當釋放的甲狀腺激素漸漸被代謝時，便進入短暫甲狀腺功能正常期
- 當甲狀腺激素被代謝到不足以提供身體所需時，便進入甲狀腺功能低下期，此時期通常為數週到數月，而約5%病人會變成永久性甲狀腺功能低下
- 當甲狀腺發炎逐漸消除，甲狀腺細胞重新恢復分泌。
- 由於亞急性甲狀腺炎是自限性疾病，治療與否，無關病程，因此治療的目的在於使病患在無症狀情況下度過病程。可使用β -blocker針對transient thyrotoxicosis；NSAIDs用於症狀較輕微之甲狀腺疼痛；症狀較嚴重者，可使用prednisolone 20-40 mg/d，給予 2 - 4 週。

ref. Harrison 17ed. ch 245. Approach to the Patient with Disease of the Respiratory System

## Question 124

某些藥物可能影響血清中醛固酮(aldosterone)、腎素(renin)、aldosterone-renin ratio (ARR) 的檢測，請問下列哪一項藥物可能使renin增加、aldosterone減少、ARR下降?

---

- A. 乙型交感神經阻斷劑 (β-blockers)
- B. 甲型交感神經阻斷劑 (α-blockers)
- C. 血管張力素轉化抑制劑 (ACE inhibitors)
- - D. 鈣離子拮抗劑 (calcium antagonists)
- E. 利尿劑 (Diuretics)

### Correct Answer: C



## Question 125

一位 55 歲男性病人因為胸痛及冒汗約一小時而來診，他的血壓為205/120 mmHg。病人過去十五年有高血壓病史，以Enalapril 5mg 1# qd、Losartan 50mg 0.5# qd、Amlodipine 5mg 1# qd控制，一般血壓為120/80 mmHg。病人最近 3 個月來體重減輕 6 公斤，有時會覺得肚子不舒服，也出現頭痛、心悸、冒汗、焦慮、手抖等症狀。病人經緊急處置後血壓為140/90mmHg，其電腦斷層如附圖，請問下列哪一項描述最正確?


---

- A. 病人 24 小時尿液中之norepinephrine 可能遠高於epinephrine
- B. 應該使用乙型交感神經阻斷劑 (beta-blockers) 控制血壓
- C. 應該限制水分攝取以控制血壓
- D. 病人若有SDHB gene mutation 則其腫瘤為惡性的機率將大減
- E. 病人若同時有甲狀腺髓質癌則屬於第一型多發性內分泌腫瘤 (multiple endocrine neoplasia type 1)

### Correct Answer: A

此題診斷為Paraganglioma
A.



B.治療：

1. 手術，但在手術前必須把症狀控制好，血壓目標 ≤130/80 mm Hg，心跳目標 60 - 70 bpm(beats per minute)。
2. α-blocker：首選藥物，擴張周邊血管。Phenoxybenzamine為長效的 α-blocker (作用時間 3 - 4 天，醫院沒有)。Doxazosin 4-16 mg (1-4 tab)/day、Terazosin。
3. β-blocker：若單獨使用會造成周邊血管unopposed alpha-adrenergic receptor活化，導致周邊血管收縮反而使血壓上升，所以必須先使用 α-blocker降低血壓後才可使用β-blocker用來降低心跳速率。Propranolol 40 mg TID、Atenolol 50 mg QD。
4. CCB (calcium channel blocker 鈣離子阻斷劑)：降血壓的第二選擇，IV Nicardipine (院內品項 Perdipine 1 mg/ml ; 10 ml/amp 中央靜脈給藥不須稀釋，周邊靜脈給藥建議 1 amp/ 50 ml NS，使濃度 <0.2 mg/ml)，口服 Amlodipine (10-20 mg (2-4 tab)/day)、Nifedipine (30-90 mg (1- 3 tab)/day)。
5. catecholamine synthesis inhibitor：Metyrosine 醫院當然是沒有的。

C. On the second or third day of alpha-adrenergic blockade, patients are encouraged to start a diet high in sodium content (>5000 mg daily) because of the catecholamine-induced volume contraction and the orthostasis associated with alpha-adrenergic blockade. This degree of volume expansion may be contraindicated in patients with congestive heart failure or renal insufficiency. (UpToDate)

D. 大增
E. 約 10~20%為家族性。家族性的病例可發生於 Multiple endocrine neoplasia 2 (MEN2)
*MEN 2A: 甲狀腺髓質癌, 嗜鉻細胞瘤, 副甲狀腺亢進,
2B: 甲狀腺髓質癌, 嗜鉻細胞瘤, mucosal neuromas/腸ganglionneuromatosis, marfanoid特徵

ref. Rationale and evidence for sunitinib in the treatment of malignant
paraganglioma/pheochromocytoma. J Clin Endocrinol Metab. 2009;94:5-9.

## Question 126

一位 58 歲女性病人有月亮臉、中樞性肥胖、紫紋，她的 8 am ACTH為 90 pg/mL (參考值 10 ~ 65 pg/mL)、Cortisol為30 μg/dL (參考值 5 - 25μg/dL)，4 pm ACTH 為 86 pg/mL、Cortisol 為 28 μg/dL (參考值 2.5 - 12.5μg/dL)，給予 dexamethasone 2 mg qid 兩天後，其 cortisol level 為 25 μg/dL。 病人的血鉀濃度為 2.8 mmol/L (參考值 3.5-5.1 mmol/L)、LDH 為400 u/L (參考 值 140~271 u/L)，請問下列敘述哪一項最適當?

---

- A. 應安排腎上腺電腦斷層檢查
- B. 應安排腦下垂體核磁共振檢查
- C. 應安排胸部至骨盆腔電腦斷層檢查
- D. 應安排bilateral inferior petrosal sinus sampling
- E. 應詳細詢問用藥史並停用類固醇

### Correct Answer: C

病人有臨床症狀(月亮臉、中樞性肥胖、紫紋)，這些症狀暗示病人有Cushing ‘s syndrome的可能性，且抽血ACTH/ Cortisol 兩者都高，如果是exogenous glucocorticoids，ACTH會偏低，故可先排除。用了high dose DST suppression test 後，cortisol level 依然無法被suppress (suppression <32% baseline), 如果是Cushing’s disease應該會被抑制，所以要懷疑有ectopic ACTH的可能性，故安排胸至骨盆CT檢查是否有ectopic ACTH-secreting tumor。另外病人合併 hypokalemia, 此亦較常為ectopic ACTH 的表現。

* 補充Ectopic ACTH原因: SCLC, carcinoid, islet cell tumors, medullary thyroid cancer, pheochromocytoma. Most cases are caused by neuroendocrine tumors of the lung, pancreas, or thymus.

References: 6th 版Pocket Medicine Figure 7- 3 流程圖; UpToDate:
“Epidemiology and clinical manifestations of Cushing's syndrome”

## Question 127

針對尿崩症(diabetes insipidus, DI)的鑑別診斷所做的限水測驗(fluid deprivation test)哪一項描述正確?

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- A. 中樞性尿崩症 (central DI) 的病人於限水後通常尿量不會減少，給予desmopressin後尿量減少
- B. 中樞性尿崩症 (central DI) 的病人於限水後通常尿量減少，給予desmopressin後尿量增加
- C. 腎源性尿崩症 (nephrogenic DI ) 的病人於限水後通常尿量不會減少，給予desmopressin後尿量減少
- D. 腎源性尿崩症 (nephrogenic DI ) 的病人於限水後通常尿量減少，給予desmopressin後尿量增加
- E. 心理因素引起的尿崩症的病人於限水後通常尿量不會減少

### Correct Answer: A

A. Central DI 因體內ADH分泌不足，排出尿量通常不受限水影響，一但給予外源性的ADH (DDAVP)，則腎臟會因感受ADH作用而使尿量減少
B. 同A
C.Nephrogenic DI 因腎臟是ADH-insensitive，限水後通常尿量不會減少，給予外源性的ADH(DDAVP)不影響尿量
D. 同C
E: With primary polydipsia (psychogenic polydipsia), the polyuria is an appropriate response to enhanced water intake. 所以一旦water intake少了尿量也會跟著減少。

## Question 128

骨質疏鬆症的風險因素不包括下列哪一項? 請選擇最適當的答案

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- A. 腦下垂體功能低下
- B. Vitamin D過量
- C. Primary biliary cirrhosis
- D. Epilepsy
- E. Proton pump inhibitors

### Correct Answer: B

- A: Panhypopitutiratism使FSH, LH下降, 影響estradiol分泌，進而造成osteoporosis
- B: Vitamin D過量並非造成osteoporosis的原因
- C:
The development of osteoporosis in patients with primary biliary cholangitis (PBC) has, in most reports, been directly related to the duration and severity of PBC and to the intensity and duration of jaundice. However, the mechanisms responsible for the development of osteoporosis in patients with PBC are not well understood.
- D:
Research has found that taking some AEDs long term can increase the risk of osteoporosis and osteomalacia. These AEDs are carbamazepine, primidone, phenobarbital, phenytoin, topiramate and sodium valproate. What seems to happen is that these AEDs can reduce the body’s vitamin D level. Low vitamin D levels can cause a loss of bone density or softening of the bones. 查到的資料多是使用AED和osteoporosis的關係，而非Epilepsy和osteoporosis和的直接關係。
- E:
Insoluble calcium, such as calcium carbonate, requires an acid environment for optimal absorption. As a result, drugs that reduce stomach acid secretion (proton pump inhibitors [PPIs] and H2 blockers) may reduce calcium absorption. Because calcium absorption decreases with aging, a further reduction in calcium absorption with the addition of such drugs may have an adverse impact on skeletal health, particularly in older individuals.

Reference: - UpToDate:
“Epidemiology and etiology of premenopausal osteoporosis”
“Drugs that affect bone metabolism”

## Question 129

下列哪一項有關於肢端肥大症 (acromegaly) 的描述是正確的?

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- A. 血清中IGF- 1 濃度會因年紀不同而改變，不適合用做診斷之依據
- B. 生長激素 (growth hormone, GH) 分泌恆定，測量一次GH即足以診斷
- C. 口服 75 公克葡萄糖 1 - 2 小時後 GH濃度為1 μg/L，可排除肢端肥大症
- D. 大約25%的肢端肥大症病人同時有泌乳激素 (prolactin) 增高
- E. 大多數GH-secreting pituitary adenoma可以使用藥物治療不須開刀

### Correct Answer: D

- A:
The best single test for the diagnosis of acromegaly is measurement of serum IGF-1. Unlike GH, serum IGF-1 concentrations do not vary from hour to hour according to food intake, exercise, or sleep, but instead reflect integrated GH secretion during the preceding day or longer.
- B:
Random serum GH measurements are not useful for the diagnosis of acromegaly. GH secretion in normal subjects is pulsatile, diurnal, and stimulated by a variety of factors, including short-term fasting, exercise, stress, and sleep; in addition, GH clearance is rapid (plasma half-life of about 20 minutes).
- C:
The most specific dynamic test for establishing the diagnosis of acromegaly is an OGTT. In normal subjects, serum GH concentrations fall to 1 ng/mL or less within two hours after ingestion of 75 g glucose. In contrast, the post-glucose values are greater than 2 ng/mL in over 85 percent of patients with acromegaly.
- D:
Hyperprolactinemia occurs in about 30 percent of patients (acromegaly). In some patients, it is due to cosecretion of prolactin and GH by a somatomammotroph adenoma, in which case the serum prolactin concentration may be over 200 ng/mL. In other patients, the cause is likely interference with hypothalamic-pituitary blood flow, in which case the serum prolactin concentration will likely be less than 200 ng/mL.
- E:
For a patient who has a microadenoma, a macroadenoma that appears to be fully resectable, or a macroadenoma causing impairment of vision, we recommend transsphenoidal surgery.

Reference:
UpToDate:
“Causes and clinical manifestations of acromegaly”
“Diagnosis of acromegaly”
“Treatment of acromegaly”

## Question 130

李先生，45 歲，165 公分，76 公斤，無糖尿病家族及個人病史，曾兩次於工作時昏倒，都在休息 30 分鐘後逐漸甦醒，心臟內科及神經內科門診檢查無心律不整或神經血管病變異常發現。此次在度因昏倒後，送至急診，但意識持續不清，血壓為112/60mmHg，脈搏規律為66BPM，急診one-touch血糖為28mg/dl，給予50%葡萄糖注射及輸液後甦醒，無神經學變化。
建議住院診治。在病房未輸液情況下，空腹 8 小時後，抽血結果為空腹血糖76mg/dl, Insulin 1.8 mIU/ml, C-peptide 1.8 ng/ml, ACTH 49.5 pg/ml, Cortisol 21.6 ug/dl, IGF-1 182 ng/ml, TSH 2.8 mIU/ml。此時應建議先進行何項檢查?

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- A. 腦下垂體磁振攝影 (MRI)
- B. 24 小時心電圖
- C. 72 小時 Prolong fasting test
- D. 腹部電腦斷層
- E. 72 公克葡糖糖耐受試驗

### Correct Answer: C

此題主要是考成人非糖尿病低血糖的診斷流程，病人曾被記錄有意識不清合併低血糖的狀況，家族及個人病史亦無法解釋此情形。住院後空腹 8 小時後，抽血結果為空腹血糖76mg/dl，此時題幹並未提及病人是否有症狀(當作沒有)，而此數值仍在正常人fasting plasma glucose 附近(∼70 mg/dL)，然而臨床依然高度懷疑有 hypoglycemic disorder，此時會採取 72-hour fast test看能否重現hypoglycemia的情況。

Reference:
Harrison 19ed CHAP 24: Hypoglycemia , FIGURE 24- 1 流程圖
UpToDate: “Hypoglycemia in adults without diabetes mellitus: Diagnostic approach”

## Question 131

新陳代謝疾病中，糖尿病與肥胖密切相關，以下有關糖尿病及肥胖關係的敘述，何者為非?

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- A. 以計畫性飲食及運動來降低體重，預防新陳代謝疾病時，人體真正減少的體重成分為脂肪
- B. 身體中心性腹部肥胖 (central abdominal obesity)，與心臟血管疾病密切相關
- C. 長期的研究顯示，計畫性飲食及運動，可以藉由體重控制，降低糖尿病發病之機率
- D. 研究顯示，運動的時間愈長，運動強度愈強，可以降低糖尿病發病及心臟血管疾病之死亡率
- E. 美國進行之LOOKAHEAD長期糖尿病研究顯示，對於糖尿病患者，降低體重可以使血糖及HbA1c控制得更好，但是無法降低其心臟血管疾病之死亡率

### Correct Answer: D

- A:
Exercise may be beneficial beyond its effect on weight loss by more selectively removing abdominal fat, at least in women
- B:
In general, greater body mass index (BMI), calculated as weight (in kg) divided by height (in m2), is associated with increased rate of death from all causes and from cardiovascular disease (CVD)
- C:
Lifestyle modification (predominantly exercise and weight loss) successfully decreases the
development of diabetes. Thus, we promote lifestyle changes (healthy diet and regular exercise) to all of our patients. Regular reinforcement of these benefits is important for successful compliance.
- D:
Look AHEAD的研究結果指出，針對過重或是肥胖的第二型糖尿病患者，使用更積極的衛教介入，鼓勵患者減少熱量攝取和鼓勵運動，並沒有辦法改變長時間的心血管預後，但是可以改善患者的體重，體適能，生活品質等，而後者的改變可以持續近 10 年。
- E: 同D選項

Reference:
UpToDate
Obesity in adults: Health consequences”
黃峻偉醫師blog-小黃醫師的隨手筆記

## Question 132

第 2 型糖尿病的治療，生活型態控制是必要項目，但是藥物治療則是飲食及運動外，不可缺的一環。以下有關糖尿病藥物之敘述，何者為錯誤的?
1. Metformin是一般選擇治療糖尿病的第一線藥物，腎功能衰竭，eGFR < 30時，仍可安全使用。
2. Sulfonylurea類藥物容易造成低血糖，以及體重上升。
3. 國內糖尿學會之建議，HbA1c (糖化血色素)的控制目標為7%以下。
4. 胰島素控制血糖的療效很好，但是低血糖機會也較高。 5. 對於容易發生低血糖之病患，應避免選擇胰島素或GLP-1 receptor agonist 類之針劑 。

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- A. 1+3
- B. 4+5
- C. 1+5
- D. 2+3
- E. 3+5

### Correct Answer: C

1. 第 2 型糖尿病人，若無contraindication，建議以metformin作為首選藥物。當病人有肝、腎、或心臟功能不全時，不建議使用metformin，以減少乳酸中毒的可能性。腎絲球體過濾率(eGFR)小於30 ml/min/1.73 m2者禁用metformin，腎絲球體過濾率（eGFR）介於 30 - 45 ml/min/1.73 m2者應減量使用
2. 促胰島素分泌劑分為磺醯脲類和非磺醯脲類，所有促胰島素分泌劑，都可能會引起低血糖以及體重增加。
3. 成人糖尿病的治療目標，目前中華民國糖尿病協會是建議HbA1c <7%以下，但依據病人個別化差異又可分為較嚴格目標 (如HbA1c < 6.5 % )或是較寬鬆目標 (如HbA1c < 8 % )。
4. 在使用胰島素、磺醯脲類或非磺醯脲類促胰島素分泌劑等降血糖藥物治療之初，宜從低劑量開始，然後再根據病人血糖控制的情形，逐步增加其劑量，以避免發生嚴重之低血糖
5. GLP-1 receptor agonist可增加體內GLP- 1 濃度，進而增加體內 insulin 分泌，但較不會有低血糖發生

Reference: 中華民國糖尿病協會 2015 糖尿病臨床照護指引

## Question 133

依目前WHO及美國糖尿病學會之建議，有關糖尿病診斷之實驗室標準，下列何者有誤?

---

- A. 空腹血糖大於或等於 126 mg/dl
- B. 口服葡萄糖試驗 (OGTT)2小時後之血糖大於或等於 200mg/dl
- C. 糖化血色素值大於或等於 6.5 %
- D. 隨機測試血糖 (Random blood glucose) 大於或等於 160 mg/dl
- E. 空腹血糖之定義為至少 8 小時未進食任何食物

### Correct Answer: D


D 選項:診斷DM隨機測試血糖 (Random blood glucose) 應大於或等於200 mg/dl (不是160)

## Question 134

李先生，68 歲，糖尿病史 10 年，不規則使用口服降血糖藥物，在門診也不願意接受胰島素控制血糖。心臟衰竭 NYHA Class III，於心臟內科追蹤治療，最近半年無抽血報告。因意識狀態不清，送至急診就醫，急診血糖為628 mg/dl，鈉離子 148 mEq/L，鉀離子 3.8 mEq/L，尿素氮 92 mg/dl，肌酸酐 3.9 mg/dl，動脈血之Ph值為7.28，PaO2 82 mmHg，PaCO2 36 mmHg，Bicarbomate 12 mEq/L。血壓為 88/58 mmHg，脈搏為 108 bpm。在監視 urine output 之前提下，下列之輸液，何者最適當?

---

- A. Lactate Ringer solution
- B. 0.9% Normal saline solution
- C. 0.45% Half saline solution
- D. 5% Glucose/Dextrose solution with regular insulin intravenous infusion
- E. 0.9% Normal saline solution with regular insuin intravenous infustion

### Correct Answer: B

這題在考DKA/HHS病人的輸液治療。根據Harrison 還有Washington Manual，DKA/HHS病人在診斷時一般平均流失 7 - 9% 的body fluid (如發生低血壓  indicate a loss of > 10% of body fluid) 。在這樣的狀況下，此時最重要的事是 “restoration of circulating volume”。不論是 uptodate 或者是Washington manual ，都建議一開始應選擇使用isotonic saline (0.9% NaCl)。在 BP穩定且hypovolemia 獲得改善後，才會開始第二步 “replenish total body water deficits”，這時才會去計算病人的corrected serum Na 數值，並決定是否改用0.45% NaCl。本題中，病人血壓低(血壓為88/58 mmHg)，因此應選用0.9% Normal saline solution作為其輸液。

- UpToDate:
In patients with DKA or HHS, we recommend vigorous IV electrolyte and fluid replacement to
correct both hypovolemia and hyperosmolality. Fluid repletion is usually initiated with isotonic saline (0.9 percent sodium chloride [NaCl]). The optimal rate of isotonic saline infusion is dependent upon the clinical state of the patient. Isotonic saline should be infused as quickly as possible in patients with hypovolemic shock. After the second or third hour, optimal fluid replacement depends upon the state of hydration, serum electrolyte levels, and the urine output. The most appropriate IV fluid composition is determined by the sodium concentration "corrected" for the degree of hyperglycemia. If the "corrected" serum sodium concentration is:
- < 135 mEq/L, 0.9% NaCl should be continued at a rate of approximately 250 to 500 mL/hour.
- Normal or elevated, the IV fluid is generally switched to one-half isotonic saline at a rate of 250 to 500 mL/hour in order to provide electrolyte-free water.

## Question 135

張先生，55 歲，糖尿病史 10 年，曾因coronary artery disease進行心導管檢查，並置放支架。目前以胰島素控制血糖，高血壓藥物為ARB + CCB，降血脂藥物為 Atorvastatin 40mg qd。目前之體重為 76 公斤，身高 180 公分，LDL為62 mg/dl，HDL為39mg/dl，TG為 682 mg/dl，本次HbA1c為6.9%，尿液之Microalbumin/creatinine ratio正常。對此病患而言，應有使用下列何項藥物之必要?

---

- A. Ezetimibe
- B. Pioglitazone
- C. Fenofibrate
- D. GLP-1 receptor agonist, Liraglutide
- E. Nicotic acid

### Correct Answer: C

這題在考Lipid disorder 的治療。Lipid的治療在第五版小麻前，都採用2001 NCEP ATP-III Cholesterol Guidelines的建議，也就是在不同風險的族群中，使用不同且特定的血脂肪標準參考值和治療目標值:


然而，因為目前缺乏大型雙盲隨機研究的證據支持要將血脂肪下降至特定的數值，因此過去習慣在不同風險族群使用不同的血脂肪標準參考值和治療目標值，會出現 over-treatment與under-treatment的問題。因此，2013 ACC/AHA guidelines揚棄了過去LDL及non-HDL targets，提出了應積極使用statin therapy之 4 大重點族群：
1. 臨床上已經有心血管疾病(atherosclerotic cardiovascular disease-ASCVD)的患者(心血管疾病根據定義是：急性冠心症、過去有心肌梗塞、穩定或不穩定心絞痛、接受過冠狀動脈或其他動脈整形術、中風、短暫性腦缺血發作、周邊動脈疾病)
2. LDL-C≧190mg/dL的患者，比方家族性高血脂患者
3. 無ASCVD，年紀介於 40 到 75 歲而LDL-C介於 70 到189mg/dL的糖尿病患者
4. 臨床上沒ASCVD或糖尿病，年紀介於 40 到 75 歲，LDL-C介於 70 到189mg/dL 而估計 10年ASCVD風險(定義為非致死性心肌梗塞、心因性死亡、中風)≧7.5%的患者。

在確認病人是哪一個族群後，新的guidelines再根據病人屬於哪一個族群選擇適合的statin劑量。這部分guidelines的改變已出現在目前最新版(第六版)的小麻:


本題的病人屬於第一類的重點族群(有clinical ASCVD)。因此根據建議，應該使用high intensity的statin。題目中寫到病人已使用降血脂藥物Atorvasatain 40mg qd (此為high intensity 的劑量)，因此，針對LDL-C的治療，病人不需再增加其他藥物。這題中可以再增加的藥物是(C) Fenofibrate。目前研究指出，Elevated triglyceride levels are independently associated with increased risk of CVD events。另外過高的TG也會增加acute pancreatitis 的風險。目前在最新版的小麻上，針對TG的治療建議是: reasonable to treat levels >500 - 1000mg/dL with fibrates or Omega- 3 fatty acids，本題的病人TG為 682 mg/dl，針對TG來進行治療是合理的。至於在藥物的選擇上，治療TG過高的藥物首選是Fibrates (UpTodate上寫到Fibrates可降低TG達50%)。不選擇(E) Nicotinic acid的原因是雖然它也可以降TG，但它效果較Fibrate差且有更多的副作用，另外Nicotinic acid會造成worsen glucose tolerance in DM patients。至於不選擇(A) Ezetimibe的原因是Ezetimibe主要降低的是LDL (Ezetimibe的機轉: 選擇性抑制小腸吸收來自食物與膽道中的膽固醇)，不是主要治療高TG的藥物。(B)和(D)選項是糖尿病治療藥物，本題病人HbA1c為6.9% <7% 算控制良好，故不選。

## Question 136

王女士，58 歲，因肺炎住院，抗生素使用 5 天後，病況穩定，預計 2 天後出院。目前體溫為攝氏36.2度，血壓 126/82 mmHg，脈搏為76 bpm。有血糖異常之個人史約 2 年，但未曾接受治療，入院隨機抽血血糖為186 mg/dl，HbA1c為 8.6 %，住院第五天之晨間空腹抽血血糖為 154mg/dl，自備早餐後 2 小時抽血血糖為 216 mg/dl，Cr 0.7 mg/dl (eGFR 78), BUN 16 mg/dl, Na 135mEqL, K 3.9 mEq/L。目前亦無糖尿病臨床症狀，下列敘述何者有誤?

---

- A. 在目前病況穩定下應考慮給予Metformin藥物治療
- B. 應安排糖尿病飲食衛教及基本運動指導
- C. 建議病患應有居家自我監測血糖(Self-Monitoring blood glucose, SMBG)之觀念
- D. 建議安排口服葡萄糖耐受測試 (OGTT)進一步確診糖尿病

### Correct Answer: D

這題跟第四題一樣，考的是DM診斷的criteria：


本題中，雖然病人的random血糖僅 186 mg/dl沒有大於 200 mg/dl，但HbA 1 C: 8.6% > 6.5%，另外空腹血糖 154 mg/dl ≥ 126 mg/dl，其實已足夠診斷DM，不須再進行OGTT檢查，故本題選(D) (其餘選項皆正確)。

## Question 137

糖尿病患者治療過程中，低血糖是常見之併發症，下列有關糖尿病之低血糖狀況敘述，何者有誤?

---

- A. 根據DCCT (Diabetes Control and COmplications Trial)，以胰島素積極控制第一型糖尿病，可有效的降低糖尿病眼病變、腎病變及神經病變，但是低血糖的情況也很常見
- B. 第二型糖尿病之ACCORD, ADVANCE研究發現，使用藥物積極控制血糖時，第二型糖尿病患者之低血糖現象並不常見
- C. 當糖尿病患者使用口服降血糖藥物發生低血糖時，多數口服藥物為Sulphonylurea
- D. 使用Basal insulin (基礎胰島素) 發生低血糖的情況較少，但是使用餐前胰島素 (Prandial insulin)時，低血糖的機會明顯增加
- E. 低血糖的症狀，包括心律不整、神經學症狀、甚至抽搐、昏迷

### Correct Answer: B

這題在考糖尿病治療的併發症。

選項(A): 正確 (In subjects with type 1 diabetes, autoimmune destruction of pancreatic β-cellsleads eventually to an absolute requirement for insulin replacement therapy. Insulin deliveredexogenously is not subject to normal physiological feedback regulation, so it may induce hypoglycemiaeven in the presence of an intact counterregulatory response. The average individual with type 1 diabetes experiences about two episodes of symptomatic hypoglycemia per week, a figure that has not changed substantially in the last 20 years) ( Frier BM Frier BM. The incidence and impact of hypoglycemia in type 1 and type 2 diabetes. International Diabetes Monitor 2009; 21 :210–21)

選項(B): 錯誤 (使用藥物積極控制血糖時，第二型糖尿病患者之低血糖現象常見)


選項C正確
(Sulphonylurea作用主要是刺激胰臟β細胞釋出胰島素，故最常發生低血糖之併發症)

選項(D)正確 (餐前胰島素(Prandial insulin)屬於短效或速效型的胰島素。如以速效胰島素來舉例，其作用高峰在 1 小時，作用快會迅降將低血糖，所以一般建議使用速效胰島素患者，應於餐後 3 小時才運動，以避免低血糖的發生)

選項(E)正確

## Question 138

目前糖尿病治療藥物中之針劑，除胰島素外，也有GLP-1 receptor agonist針劑藥物，與DPP-4 inhibitors 均為Incretin 類藥物。以下有關Incretin之敘述，何者為正確?

1. GLP- 1(Glucagon like peptide-1) 由腸道之L cell分泌。
2. GLP- 1 可刺激胰島素分泌，但也刺激昇糖激素 (Glucagon) 分泌。
3. 使用GLP-1 receptor agonist治療糖尿病患者時，也有明顯減輕體重之效果。
4. 第一型糖尿病患者也適用GLP-1 receptor agonist。
5. 使用GLP-1 receptor agonist可降低糖尿病患之食慾及延緩胃排空時間。

---

- A. 1+2+3
- B. 2+3+5
- C. 1+3+5
- D. 3+4+5
- E. 1+2+4

### Correct Answer: C

這題在考糖尿病新藥-DPP- 4 抑制劑和GLP- 1 受體促效劑的藥物機轉。

在人體中，遠端迴腸(distal ileum)及部分大腸(colon)會分泌腸道荷爾蒙-昇糖素類似胜肽(glucagon-like peptide 1，簡稱GLP-1)，它是人體內最主要的腸泌素(incretin)。食物會刺激GLP-1 由腸道分泌(是由位在比較遠端的腸道，包括迴腸及升結腸的L細胞)，進而根據血中葡萄糖濃度的上升程度，促進胰臟 **β cells** 之insulin分泌，抑制胰臟 **α cells** 之昇糖素 (glucagon)的分泌，以調節降低血中葡萄糖濃度。由於GLP- 1 的作用依賴血中葡萄糖濃度而定，因此很少會引起低血糖的副作用。GLP- 1 也會抑制屬於周邊器官組織之胃部的排空(gastric emptying)，並且促使屬於中樞神經之下視丘產生飽足感(satiety sensation)，造成抑制食慾及控制體重的效果。內生性的GLP- 1 在人體會立刻被雙基胜肽酶-4(dipeptidyl peptidase 4，簡稱DPP-4)分解，轉變為不具生物學活性的代謝產物。利用腸泌素治療糖尿病，目前有兩種方式可以提升第二型糖尿病患者體內的腸泌素作用(incretin action)：其一為施打不會被DPP- 4 所分解的腸泌素類似物(incretinmimetics)；其二為口服小分子的DPP- 4 抑制劑 (DPP-4 inhibitor)。

敘述1: 正確
敘述2: 錯誤 (GLP- 1 為"抑制"(不是刺激)糖激素(Glucagon)分泌)
敘述3: 正確 (GLP- 1 會抑制胃排空、產生飽足感-->故可以抑制食欲，進而減輕體重)
敘述4: 錯誤 (GLP- 1 作用為促進胰臟β cell之insulin分泌，抑制α cells之glucagon分泌第一型糖尿病患者因β cell death 不適合用
敘述 5 : 正確 故正確答案為C (1+3+5)

## Question 139

TZD類藥物，是一種胰島素增敏劑，但是使用時，須注意其副作用，以Pioglitazone而言，下列敘述何者為其使用時，必須留意之副作用?
1. 水腫 (edema)
2. 心肌梗塞
3. 體重及身體脂肪增加
4. 失憶
5. 骨質疏鬆。

---

- A. 1+3+4
- B. 2+3+5
- C. 3+4+5
- D. 1+3+5
- E. 1+2+5

### Correct Answer: D

這題在考糖尿病TZD類藥物的副作用。(網路上有篇恩主公醫院孫瑜醫師的文章將TZD藥物的歷史與發展整理得非常清楚，整理在其下給大家參考)

Thiazolidinedione (TZD)這類藥物在前幾年，其中最為人關注的就是Rosiglitazone (梵帝雅，Avandia)，由於統計發現其可能會增加心臟病的風險，黯然退出市場。TZD在近十年有如從高塔上摔下來一般，從明星藥變成下市藥。第二型糖尿病患者中，有些是缺乏胰島素分泌的，然而很多的患者體內是不缺乏胰島素，而是產生胰島素阻抗(insulin resistance)，阻抗愈厲害，糖尿病也愈難控制。以往的糖尿病藥物，大致上是想辦法將病人體內的胰島素催出來，但對於這種阻抗很強的病人，往往用到很大劑量的降血糖藥效果仍然不好。在 1999 年葛蘭素公司上市TZD藥Rosiglitazone (Avandia梵帝雅)之前，其實已有 2 個TZD藥，但因副作用大，很快就下市，而葛蘭素公司的Avandia（梵帝雅）副作用少，較安全，也由於此藥可降低病人對胰島素的阻抗，有不少過去難以控制之第二型糖尿病患者，血糖因此得到有效控制，所以普遍受到臨床醫師的喜愛。台灣於 2001 年上市Rosiglitazone (中文藥名為梵帝雅)，立刻在臨床上廣為使用，雖然很多病人因此得到較好的血糖控制，不過也發現有些病人在使用後會產生水腫的情形。隔年，台灣也上市另一個TZD藥：

Pioglitazone，中文名為愛妥糖（Actos），為武田藥廠出產，同樣地有部份人也會產生水腫的情形，所以心衰竭的患者不能使用。儘管有的會有一點副作用，但由於效果不錯，很快地TZD藥便在全球熱銷。此後幾年，TZD藥確實獨領風騷一陣子。
TZD的悲慘命運起始於 2007 年JAMA及NEJM這 2 本重量級的醫學期刊發表，統計發現Rosiglitazone(梵帝雅)可能會增加心衰竭及心肌梗塞的風險，此後相關的文章，便如雨後春筍般紛紛湧現。在 2010 年 9 月歐洲醫藥聯盟宣佈下市，美國FDA在同年宣布重大警告（warning），雖然 2010 年 7 月FDA的投票仍保留梵帝雅，但在市場上有嚴格限制，此時衛生署也注意到此藥的風險，因此台灣於 2011 年起，也幾乎不再使用梵帝雅。由於明顯的心血管風險，梵帝雅形同下市， 2011 - 2012 年漸漸不再有人探討它的血管性風險，大家將興趣轉到市場上唯一僅存的TZD-Pioglitazone(愛妥糖)。在 2007 年到 2010 年所發表關於TZD的血管性風險中，似乎都只發現梵帝雅的風險，愛妥糖雖同為TZD，但似乎與梵帝雅有不同的作用機轉，其血管性風險似乎不高，甚至有研究發現愛妥糖可降低些微的心血管病及缺血性中風的風險，看起來愛妥糖似乎逃過一劫。但這些統計專家似乎不放過最後僅存的TZD。2011 年是打擊TZD的一年，陸續有研究指出愛妥糖增加膀胱癌的風險及骨質疏鬆的風險，尤其是膀胱癌的研究，似乎愛妥糖真的會增加一點點膀胱的風險。 2011 年法國率先宣佈停用愛妥糖，隔不久德國跟進，隔幾天美國FDA馬上也不落人後的宣佈警訊。至此大家想TZD大概是玩完了，不過接下來這一年再審視所有的膀胱癌研究，其真實結論並不一致，且風險似乎只是一點點，臺灣發表的文獻也是沒有相關性，德國與美國後來並沒有停用或下市愛妥糖。美國FDA的警語是有膀胱癌的患者，不論是正接受膀胱癌治療或過去有膀胱癌病史者不要用，對一般無此病史者並沒有限制。目前，愛妥糖仍然在市面上使用，原因除了是沒有梵帝雅那麼明確的血管風險外，有部份理由是不少醫師仍捨不得這個倖存且能有效減低胰島素阻抗的口服降血糖藥。臨床上對於有點肥胖的患者，尤其是有脂肪肝者，降血糖效果通常不錯，有時也可看到脂肪肝的改善。在小心使用下，此藥仍是相當好用。

敘述1: 水腫 - 正確 (TZD是透過活化細胞核的轉錄因子PPAR-r（Peroxisome Proliferative- Activated Receptor）造成肌肉和脂肪組織細胞膜上GLUT- 4 （glucose transporter- 4 ）產生增加，進而帶更多的葡萄糖進入骨骼肌和脂肪組織再利用，降低胰島素阻抗性，改善血糖控制。因為在腎臟的集尿管細胞也含有大量的PPAR-r 受器，所以TZD會透過活化PPAR-r而活化鈉離子通道，造成鈉和水份的再吸收增加。所以這類藥品會造成體內的水份滯留、水腫、體重上升、呼吸急促，進而使得心臟負荷增加，而誘發心臟衰竭)
敘述2: 心肌梗塞 - 錯誤 (雖然統計發現Rosiglitazone (梵帝雅)會增加心衰竭及心肌梗塞的風險，但Pioglitazone(Actos愛妥糖) 似乎與Rosiglitazone有不同的作用機轉，其血管性風險似乎不高，甚至有研究發現愛妥糖可降低些微的心血管病及缺血性中風的風險)
敘述3: 體重及身體脂肪增加 - 正確 (UpToDate: weight gain may be due to thiazolidinedione-induced activation of peroxisome proliferator-activated receptor (PPAR)-gamma in the central ervous system. In animal studies, activation of central nervous system PPAR-gamma by rosiglitazone increased feeding and expanded adipose tissue mass. In humans, upregulation of genes that facilitate adipocyte lipid storage has been described. Weight gain may also result from the
proliferation of new adipocytes)
敘述4: 失憶 - 錯誤 (TZD並無此副作用)
敘述5: 骨質疏鬆 - 正確 (UpToDate: PPAR-gamma2 isoform is an important regulator of adipocyte
differentiation. Activation of PPAR-gamma2 results in diversion of bone marrow stromal cells from the osteoblast lineage into the adipocyte lineage, which subsequently leads to a decrease in bone formation rates and increase in adipogenesis.)
故正確答案為D (1+3+5)

以下是做考古題時順便整理台大現有的糖尿病藥物及其藥物價錢，給大家參考。

1. 胰島素：各廠牌短、中、長效、速效或預混型胰島素
2. Biguanides：如 metformin(Glucophage, Loditon，一顆 3 元)。
3. Sulfonylureas(SU) (促進insulin分泌，容易低血糖)：如 glimepiride(Amaryl，一顆 5 元)、gliclazide(Diamicron，一顆 3 元) gliquidone(Glunormal，一顆 3 元)、glyburide(Gliben，一顆 2 元)
4. Meglitinide (也是促進insulin分泌，但機轉和SU不同，作用快且時間短，因此較不易低血糖)：如 repaglinide(Novonorm，一顆 5 元)、nateglinide(台大無)
5. α-glucosidase inhibitor (抑制雙醣分解成葡萄糖延遲其長道吸收)： 如 acarbose (Glucobay，一顆 4 元)、miglitol等。
6. Thiazolidinediones(TZD) (促進peripheral glucose utilization->降低胰島素抗性!)：如 rosiglitazone (Avandia) (台灣 2001 年上市，因增加心衰竭及心肌梗塞的風險， 2011 年起幾乎不再使用) pioglitazone (Actos，一顆 26 元)(還是會產生水腫及體液滯留 --> 不可使用在NYHA class III or IV heart failure病人但似乎與梵帝雅有不同的作用機轉 --> 並無明顯增加心臟及缺血性中風的風險另外，可能增加膀胱癌的風險及骨質疏鬆的風險--> 避免使用於膀胱癌病人
7. DPP- 4 抑制劑 (副作用：鼻咽炎,頭痛,上呼吸道感染,關節痛,增加心衰竭住院率,胰臟炎)如 sitagliptin (Januvia，一顆 34 元)、vildagliptin (Galvus，台大目前沒有)、saxagliptin (Onglyza，一顆 33 元)、Linagliptin (Trajenta，一顆 29 元)、Alogliptin (Nesina，一顆 31 元)
8. GLP- 1 受體促效劑(促進胰臟β cells 之胰島素分泌，抑制α cells之glucagon分泌)：如 exenatide (一周打一針，目前台大還屬臨床試驗用藥)Liraglutide (Victoza，一枝筆針 2197 元，每日注射一次，一枝筆針可以打約半個月)Dulaglutide (Trulicityz，一周打一針，一針 1239 元)
9. SGLT- 2 抑制劑(降低腎臟對葡萄糖的吸收，使得糖分自尿中排出->小心生殖泌尿道感染、脫水、低血糖、低血壓、酮酸血症) 如 empagliflozin (Jardiance, 一顆 41 元) dapagliflozin(Forxiga，一顆 38 元)

目前台灣糖尿病藥物健保使用條件:

1. 原則上第二型糖尿病治療應優先使用metformin，或考慮早期開始使用胰島素。除有過敏禁忌症不能耐受或仍無法理想控制血糖，可使用其他口服降血糖藥。
2. TZD製劑、DPP- 4 抑制劑、SGLT- 2 抑制劑、以及含該 3 類成分之複方製劑，限用於已接受過最大耐受劑量的metformin仍無法理想控制血糖之病人。
3. SGLT- 2 抑制劑與DPP- 4 抑制劑及其複方製劑宜二種擇一種使用。
4. GLP- 1 受體促效劑不得與DPP- 4 抑制劑、SGLT- 2 抑制劑等藥物併用(105/8/1)。
5. 第二型糖尿病病人倘於使用三種口服降血糖藥物治療仍無法理想控制血糖者，宜考慮給予胰島素治療。
6. 第二型糖尿病病人使用之口服降血糖藥物成分，以最多四種(含四種)為限。

目前最新糖尿病治療指引: ADA 2017年糖尿病治療指引 (2017 ADA STANDARDS OF MEDICAL CARE IN DIABETES) 建議可上網搜尋瀏覽，目前網路上已有許多前輩整理出中文 重點摘要，如有時間可稍微閱讀了解其大概。

## Question 140

僵直性脊椎炎(Ankylosing spondylitis) (AS)之發生與基因有密切關係，下列基因與AS之發生有關?

1. HLA-B27
2. HLA-DR4
3. HLA-B8
4. IL-23R
5. HLA-B47

---

- A. 1+2
- B. 1+3
- C. 1+4
- D. 1+5
- E. 3+5

### Correct Answer: C

- 90% 的 AS 病人帶有 HLA-B27 (MHC gene)
- HLA-B27 是第一個被描述的 major genetic risk factor，但只解釋了 total genetic risk 的 16%
- Non-MHC genes 也可能解釋AS 的致病機轉， 3個重要的non-MHC genes = ERAP1, IL-1R, IL-23R^1
- HLA-DR4 指的是由HLA-DRB1 gene 所製造出的一種MHC class II molecule。HLA-DRB1與RA有相關性
- HLA-B8被認為與多種autoimmune disease相關，但其角色仍不明確
- HLA-B47與Adrenal 21-hydroxylase deficiency相關^3

Ref:
1. Kelley's Textbook of Rheumatology, 9ed, Ch74 Pathogensis of AS and ReA
2. EULAR Textbook on Rheumatic Diseases, 2ed
3. Immunogenetics. 1988;27(4):281-7.

## Question 141

類風溼性關節炎(Rheumatoid arthritis)為嚴重之關節炎，下列敘述為正確?

1. 抗腫瘤壞死生物製劑為常用之治療
2. 常侵犯遠端指關節
3. 抗環瓜氨酸抗體(anti-CCP)為其特徵之一
4. 常發生在HLA-B8之病
5. 抽菸無關

---

- A. 1+2
- B. 1+3
- C. 1+4
- D. 1+5
- E. 3+5

### Correct Answer: B

1. 第一線的methotrexate, sulfasalazine, or steroid失敗的話，可考慮TNF inhibitors, IL- 6 inhibitors, IL-1Ra inhibitors, Rituximab, Abatacept (CTLA4-Ig), or Tofacitinib (JAK inhibitors)
2. RA常見的關節表現為：Swelling of PIP, MCP, wrists and MTP; classically symmetrical, Polyarthritis, shoulder and hips(rare)。幾乎不會有DIP joint involvement。
3. Anti-cyclic citrullinated peptides antibodies (Anti-CCP) → 與RA相關，Sensitivity 60-70%, Specificity > 95% (van Gaalen 2005)^2
4. HLA-B8被認為與多種autoimmune disease相關，但其角色仍不明確
5. Smoking is the most important environmental risk factor associated with the development of RA.

Ref:
1. Kelley's Textbook of Rheumatology, 9ed, Ch74 Pathogensis of AS and ReA
2. EULAR Textbook on Rheumatic Diseases, 2ed

## Question 142

下列為僵直性脊椎炎(AS)常見之關節外之症狀或疾病

1. 前葡萄膜炎(彩虹炎)
2. Giant cell arteritis ( temporal arteritis)
3. 過敏性皮膚炎
4. 腸炎 ( inflammatory bowel disease)
5. 肺癌

---

- A. 1+2
- B. 1+3
- C. 1+4
- D. 1+5
- E. 2+4

### Correct Answer: C

Extra-articular features of AS

1. Eye disease: 最常見的 extra-articular manifestation，包括了acute anterior uveitis, or iridocyclitis
2. CV disease: Ascending aortitis, aortic valve incompetence, conduction abnormalities, cardiomegaly, pericarditis
3. Pulmonary disease: Lung involvement 的發生通常在疾病的晚期，非常罕見，表現為slowly progressive fibrosis of the upper lobes of the lungs
4. Renal involvement: 罕見，包括IgA nephropathy, Secondary amyloidosis
5. Osteoporosis
6. AS常與 psoriasis, or IBD 有相關性。(在Spondyloarthritis的疾病spectrum下，可能出現的不同subtype，包括AS, psoriatic arthritis, enteropathic arthritis, reactive arthritis)

Ref: Kelley's Textbook of Rheumatology, 9ed, Ch75 AS

## Question 143

根據 2010 美國風濕病醫學會與歐洲風濕病聯盟制定類風溼性關節炎之診斷分類準則，下列何者為較重要之診斷要件

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- A. 侵犯大關節
- B. 侵犯小關節
- C. 反應蛋白濃度(C-reactive protein)
- D. 紅血球下降速率(ESR)
- E. 發病時間之長短

### Correct Answer: B

2010 ACR/EULAR Classification Criteria for RA (≥6 = definite RA)


1. 新的診斷標準強調早期診斷。
2. 不需要有 6 個星期的等待。(提早診斷)
3. 不需等到骨頭破壞或是類風濕性節結出現才確診。(提早診斷)
4. 更強調小關節的症狀。
5. 加入ACPA (Anti–citrullinated protein antibody = Anti-CCP) 檢查做為參考依據。(某些病人的RF檢查數值不高)
6. Large joint definition: shoulders, elbows, hips, knees, and ankles Small joint definition: MCP joints, PIP joints, 2nd~5th MTP joints, thumb interphalangeal joints, and wrists)


Ref: EULAR Textbook on Rheumatic Diseases, 2ed

## Question 144

一位 22 歲男性退伍後，因倦怠到檢驗所抽血檢查，發現梅毒試驗(venereal disease research laboratory test) (VDRL)陽性下列何者為有可能之原因

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- A. 病人有類風濕性關節(RA)
- B. 病人有全身性紅斑性狼瘡(SLE)
- C. 病人有僵直性脊髓炎(AS)
- D. 病人有乾癬
- E. 病人有乾癬性關節炎

### Correct Answer: B

19 世紀~20世紀初時梅毒氾濫，有人發現因梅毒而病死的胎兒肝臟組織的萃取物，裡面有很多T. pallidum，可以跟患者的血清發生凝集反應。所以當時的學者推論，梅毒患者的血清有某些物質(也就是抗體)，而這些物質能與死胎肝臟組織中的T. pallidum起反應。當時，這個檢測方法依發明者命名被稱為Wassermann test，而胎兒肝臟的T. pallidum，則叫做Wassermann antigen。
在 1946 年發展出了敏感度更高的Venereal Disease Research Laboratory test，而往前幾年，美國有位學者也發現了Wassermann antigen的真正身份，她由"牛的心"把真正的抗原分離出來，並把這個純化出來的磷脂質抗原，命名為為cardiolipin。當時就發現，有一群人，有很高的抗cardiolipin抗體，造成VDRL test陽性，但卻沒有得過梅毒。這群人很多是全身性紅斑狼瘡(SLE)的患者。若把這群有非常高的抗cardiolipin抗體的SLE患者跟其他一般SLE患者比較的話，會發現他們發生血栓栓塞與流產的機會很高。這個由SLE患者VRDL test偽陽性的臨床觀察，找到了特定患者中過高的抗cardiolipin抗體在臨床上的致病性，到了數 10 年後的現代，就是大家都知道的抗磷脂質抗體症候群了。

Ref: 風濕免疫科實用問答集，p.26，呂政勳醫師整理

補充 (ref. Wiki)：
1. VDRL false positive condition: some viruses (mononucleosis, hepatitis) infection, drugs, pregnancy, rheumatic fever, rheumatoid arthritis, lupus, and leprosy.
2. The syphilis anti-cardiolipin antibodies are beta-2 glycoprotein independent, whereas those that occur in the antiphospholipid antibody syndrome (associated to lupus for example) are beta- 2 glycoprotein dependent, and this can be used to tell them apart in an ELISA assay.
3. VDRL/RPR: Nontreponemal tests (特異性低但是便宜: 91 NTD)
4. TPPA: Treponemal tests (特異性高但是較貴: 390 NTD)

## Question 145

一位 55 歲女性病人患有硬皮症多年，最近走路時會喘，下列檢查較適當

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- A. 檢查抗體anti-Scl- 70
- B. 測肺動脈血壓
- C. 檢查抗磷酸脂抗體 (anti phospholipid antibody)
- D. 測心肌酵素 (CK-MB)
- E. 肺部切片檢查

### Correct Answer: B

Approach to lung disease in scleroderma


如圖，如果硬皮症的病人有呼吸系統的症狀，在病史及理學檢查後，可優先評估CXR、肺功能及心臟超音波，若懷疑ILD可排HRCT，懷疑 PAH可評估是否需要安排Right heart catheterization。


如上表，Anti-Scl70與pulmonary fibrosis比較有相關，anti-centromere(CENP)與PAH比較有相關。

Ref: Kelley's Textbook of Rheumatology, 9ed

## Question 146

一位 64 歲男性主訴左手第 4 指腫痛及右手第 3 指遠端指間腫痛 3 個月(如圖)，病人自述下背痛多年，下列檢查最適當


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- A. 抗核抗體(ANA)
- B. HLA-B27
- C. 抗dsDNA抗體(anti-dsDNA)
- D. Anti-Scl- 70 抗體
- E. 血中尿酸

### Correct Answer: B

此題為Spondyloarthritis的範圍


前提是下背痛>3個月, 配合其他症狀(此題是手指小關節疼痛),故驗HLA-B27來看是否達成criteria. 提醒HLA-B27並非診斷用 (正常人約8%陽性而無症狀).
A. 僅為screening工具
B. 正確
C. For SLE
D. For scleroderma
E. 疼痛部位非痛風好發位置, 且此題幹沒有痛風的暗示

Ref: EULAR 2012 Chp 11 Spondylarthropathies: pathogenesis and Clinical features

## Question 147

下列藥物治療對紅斑性狼瘡(SLE)之diffuse proliferative lupus Nephritis最適當

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- A. azathioprine
- B. Plasmaphersis
- C. Cyclosporin
- D. Mycophenolate
- E. Methotrexate

### Correct Answer: D

2009 年有一篇(如Ref) Mycophenolate Mofetil versus Cyclophosphamide for Induction Treatment of Lupus Nephritis提到關於lupus nephritis的治療。過去治療主力以Endoxan為主，但是有bladder or ovarian toxicity的問題，後來研究轉向MMF, Meta-analysis顯示治療效果可能優於Endoxan，但未曾直接比較，直到這一篇出現。這是prospective randomized controlledtrial比較關於MMF和Endoxan的效果。primary end point設定為24hr UPCR的改善，secondaryend point是complete remission的比率，結論是MMF不亞於Endoxan。依題幹選項。答案應為(D)。

Ref: J Am Soc Nephrol 20: 1103–1112, 2009

## Question 148

一60歲男性患者有糖尿病史 5 年突然右側關節腫痛 3 天，X光僅顯示出右膝軟組織腫脹，關節液分析顯示WBC 85000，N/L：85/15，MSU(-)，CPPD(-)，以下何者臆測診斷最有可能？

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- A. 痛風性關節炎
- B. 假性痛風
- C. 退化性關節炎
- D. 細菌性關節炎
- E. 類風溼性關節炎

### Correct Answer: D

突然右側關節腫痛 3 天→不像(C)慢慢進展; 不像(E)對稱關節侵犯。
關節液分析顯示WBC 85000，N/L：85/15，MSU(-)，CPPD(-)
MSU=monosodium urate尿酸鹽結晶，診斷gouty arthritis用。
CPPD= Calcium pyophosphate crystal deposition(CPPD) disease, 磷酸鈣沉積，發作時亦稱作假性
痛風→排除(A)(B)

Ref: Harrison's e18 > Chapter 334. Infectious Arthritis

## Question 149

Sjogren's syndrome 常合併淋巴瘤(Lymphoma) 之發生，Sjogren's syndrome病人有下列檢查常合併淋巴瘤

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- A. ANA陽性
- B. Anti-SS/A抗體陽性
- C. Anti-SS/B抗體陽性
- D. 血中低補體
- E. 白血球增加

### Correct Answer: D

這題可參考SLE的模式: 補體濃度反應疾病活性. Ref這篇針對 336 個primary Sjogren's syndrome患者討論low complement和clinical manifestations, immunological features, lymphoproliferative disorders and mortality之關聯.


由此可以看出lymphoma在補體較低的患者有顯著的增加，故選(D)
Ref: Rheumatology 2005;44:89– 94

## Question 150

21 歲的女性患者，從 3 歲開始就有慢性全身皮膚搔癢。其父母均有過敏性疾病的家族史。就診時發現她的臉部及兩手肘的皮膚有苔蘚化現象。抽血檢查發現IgE 3750IU/mL(normal<300IU/mL)。皮膚搔癢對類固醇藥膏的治療有效，但始終無法治癒。請問這位患者最有可能的診斷為何？

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- A. Psoriasis
- B. Chronic urticaria
- C. Atopic dermatitis
- D. Licken planus
- E. Contact dermatitis

### Correct Answer: C


(A) 苔蘚化非psoriasis的表現
(B) Chronic urticaria會反覆發作, 病程包含自行消退, 題幹說明”始終無法治癒”
(C) 正確
(D) Licken planus 年齡不符合(30-60y), 位置好發於wrists, lumbar region, shins, scalp, glans penis,mouth
(E) 無特定接觸物質的描述

Ref: N Engl J Med 2005;352:2314- 24
Fitzpatrick_Clinical_Dermatology 6e p.128