# 111年內專(160題)81-160

## Question 81:

一位46歲男性有發燒、畏寒、咳嗽帶黃痰 5天，因呼吸困難加劇 1天由急診收入院。病人在急診室因呼吸窘迫而被插管且接上呼吸器，急診已抽二套血液培養，使用經驗性抗生素治療。入院體溫 39℃，血壓86/50 mmHg，心搏132/min，呼吸28/min，BMI 28.5，聽診在左右兩側下肺可聽到支氣管音。實驗室檢查血紅素 11 g/dL，白血球 4200/cumm，血小板 95000/cumm，胸部 X光檢查呈現二側下肺和左肺中葉有實質化現象。除了氣管內抽吸痰液送 Gram stain和培養外，此時下列那一項檢查是最合適要再做的？

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- A. 支氣管鏡檢查及定量細菌培養。
- B. Legionella和pneumococcus尿抗原。
- C. Legionella血清抗體。
- D. 肺切片檢查。
- E. 不需要再檢查。

### Correct Answer: B

編輯者: 何玉倩

根據此病患臨床症狀及影像學表現，患有**社區型肺炎**併呼吸衰竭及敗血性休克。根據台灣肺炎指引，社區型肺炎常見致病菌以**肺炎鏈球菌(23%)、黴漿菌(14%)、肺炎披衣菌(8%)、肺炎克雷伯氏菌(7%)和流感嗜血桿菌(5%)**為主。歸類在非典型細菌性肺炎的退伍軍人菌肺炎，因為臨床特徵和典型細菌性肺炎較相似，將其歸類在同一類別。過去有許多研究證實，基於臨床症狀區分不同病原菌較不準確，治療上仍需考慮++同時治療典型與非典型病原菌++。

(1) **Legionella尿液抗原篩檢**為檢測退伍軍人症之主要方法。感染退伍軍人桿菌後約 2 ~ 3 天可偵測到該抗原，敏感性約 **56% ~ 99%**，且會隨病人之病情嚴重度上升而增加。其中針對嗜肺性退伍軍人桿菌血清型第一型 mAb 3/1 敏感性約80% ~ 90%，非此特殊血清型則敏感性較低；特異性約**99%**。優點為檢查快速 (約 30 分鐘)、價格相對其他方法便宜、且在病人接受抗生素治療後仍有助於診斷病因。缺點為目前市售的檢測試劑只能檢測血清型第一型、前次感染後可維持約 1到2個月的陽性率、免疫功能低下患者之陽性率甚至可長達 10 個月以上。

(2) **肺炎鏈球菌尿液抗原檢測**之敏感性約**52%~78%**，尤其在病情較為嚴重者，如合併菌血症其敏感性更高，約 80%~85%;特異性大於 **90%**，優點為檢查快速 (約 15 分鐘)、簡單、特異性高，且在病人接受抗生素治療後仍有機會診斷病因。缺點為價格高昂、無法得知細菌對抗生素之藥物敏感性、少部分口腔內鏈球菌 (S. mitis and S. oralis)會導致**偽陽性**，前次感染後 4到6週仍可維持40%~70%陽性率。

## Question 82:

我國2022年5月開始面對大量 COVID-19社區感染者，防治策略漸次進入與病毒共存的階段，此時有關 COVID-19的治療，下列何者正確，請選出最適當的答案
(1)Remdesivir是RNA-dependent RNA polymerase抑制劑，對疾病輕、重症患者單獨使用之預後皆有顯著之效果。
(2)Nirmatrelvir/ritonavir (Paxlovid)能阻止病毒蛋白酶複製，ritonavir是cytochrome P450 3A4(CYP3A4)的強抑制劑，可減緩 Nirmatrelvir被肝臟 cytochrome P450分解代謝的速度，而增強其效果。
(3)Molnupiravir則藉由其成份的核苷類似物，讓病毒的複製酶在 RNA複製時產生有缺陷的 RNA，因有基因突變等考量，不建議使用於孕婦。
(4)Paxlovid和Molnupiravir主要於COVID-19發病早期，症狀輕微但有發生重症或死亡之高風險者。
(5)Paxlovid有很多藥物交互作用及禁忌症，惟腎功能只要 eGFR >30就不需調整劑量。

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- A. (1)+(2)+(3)。
- B. (1)+(2)+(3)+(4)。
- C. (2)+(3)+(4)。
- D. (2)+(3)+(4)+(5)。
- E. (1)+(2)+(3)+(4)+(5)。

### Correct Answer: C

編輯者: 何玉倩

以下為錯誤選項。
(1)根據ACTT-1 study，於重症患者 remdesiver was superior to placebo in shortening the time to recovery,但對於mortality並無顯著差異。
又根據 NHI COVID-19 Treatment Guidelines,COVID治療方向為疾病早期抑制病毒複製,晚期控制發炎,多管齊下。

Two main processes are thought to drive the pathogenesis of COVID-19. Early in the clinical course, the disease is primarily driven by the **replication of SARS-CoV-2**. Later in the clinical course, the disease appears to be driven by a **dysregulated immune/inflammatory response** to SARS-CoV-2 that leads to tissue damage. Therapies that directly target SARS-CoV-2 are anticipated to have the greatest effect early in the course of the disease, while immunosuppressive/anti-inflammatory therapies are likely to be more beneficial in the later stages of COVID-19.
(5)根據Paxlovid仿單,eGFR ≥ 60不須調整劑量,不建議eGFR < 30 mL/min 病人使用本品
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## Question 83:

一位51歲女性於3天前因噁心、嘔吐、右側腰肋疼痛和高燒住院，在急性腎盂腎炎的診斷下入院即開始接受 Ceftriaxone治療。因為病人高燒 72小時不退，你值班被呼叫去看病人，此時病人身體診察體溫 39℃，血壓 106/60 mmHg，脈搏 110/min，呼吸18/min，BMI 27，右側肋脊角壓痛。入院時尿液培養發現大於 10⁵菌落/mL的E. coli且對ceftriaxone有敏感性，血液培養陰性。請問下列那一項是最適當的處置？

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- A. 腎臟電腦斷層攝影檢查。
- B. 尿液培養。
- C. 抗生素改為gentamicin。
- D. 抗生素改為amoxicillin/clavulanate。
- E. 給退燒藥，觀察即可。

### Correct Answer: A

編輯者: 何玉倩

Most patients with acute complicated UTI do not warrant imaging studies for diagnosis or management.Imaging is generally reserved for those who are ++**severely ill, have persistent clinical symptoms despite 48 to 72 hours of appropriate antimicrobial therapy**++, or have ++**suspected urinary tract obstruction**++(eg, if the renal function has declined below baseline or if there is a precipitous decline in the urinary output). Imaging is also appropriate in patients who have recurrent symptoms within a few weeks of treatment.

The main objective of imaging is to evaluate for a process that may delay response to therapy or warrant intervention, such as a **calculus or obstruction**, or to diagnose a complication of infection, such as a renal or perinephric abscess. Imaging should be obtained urgently in patients with sepsis or septic shock to identify any evidence of obstruction or abscess that requires urgent source control.
Ref: Acute complicated urinary tract infection (including pyelonephritis) in adults, Uptodate.

## Question 84:

一位50歲男性因為肺結核病已經接受二個月的抗結核治療，他使用的藥物包括 rifampin，isoniazid和 ethambutol，開始時就因痛風發作而未使用 pyrazinamide，痰液結核菌分離株對第一線抗結核藥物都具敏感性。他的過去病史只有高血壓、慢性痛風石關節炎併反覆急性發作，有使用 lisinopril和allopurinol。來院身體診察生命徵象都正常，膝和手腳二側關節有痛風變化，在手肘有痛風石。胸部 X光檢查無開洞病灶，最近痰 AFB是陰性。請問病人要再接受 rifampin和 isoniazid治療多久？

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- A. 4個月。
- B. 7個月。
- C. 10個月。
- D. 12個月。
- E. 可以停藥了。

### Correct Answer: B

編輯者: 何玉倩

根據台灣結核病診治指引，標準的結核治療處方，分為**加強期(intensive phase) 2 個月**，處方使用INH + RMP + PZA + EMB；和**持續期(continuation phase) 4個月**， 處方使用 INH + RMP +EMB。對於胸部X光有廣泛的結核侵犯或是開洞病灶，或者是第二個月痰培養仍為陽性，++以及加強期沒有全程使用 PZA的病人，應該將持續期延長為 7個月++。

## Question 85:

一位48歲男性二天前在海邊涉水踩到魚鉤而致左腳底受傷，因發燒及左腳、左足疼痛加劇而經由急診入院，他發現紅腫疼痛往上擴散至左膝，他有 C型肝炎併肝硬化，平時服用 propranolol和furosemide。入院身體診察溫度 39.5℃，血壓90/60 mmHg，脈搏72/min呼吸22/min，左足和左腳至膝部有水腫，嚴重壓痛，皮膚有出血性水泡，周邊白血球 20000/cumm,中性球85％，immature band form 10％，而淋巴球 5％，緊急外科清創手術顯示為壞死性肌筋膜炎，清創組織Gram stain 顯示有彎曲的格蘭氏陰性菌，以下哪一項是最可能的致病原?

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- A. Erysipelothrix rhusiopathiae。
- B. Listeria monocytogenes。
- C. Mycobacterium marinum。
- D. Vibrio vulnificus。
- E. Legionella pneumophila。

### Correct Answer: D

編輯者:宣怡天

A. The aerobic GPB Erysipelothrix rhusiopathiae is most often associated with fish and domestic swine and causes cellulitis primarily in bone renderers and fishmongers (Harrison Ch.129)

B. Listeria monocytogenes is a environmental intracellular facultatively anaerobic GPB. Humans develop listeriosis primarily through foodborne transmission. (Harrison Ch.151)

C. Fish food containing the water flea is sometimes contaminated with M. marinum, which cancause cellulitis or granulomas on skin surfaces exposed to the water in aquariums or injured in swimming pools.(Harrison Ch.129) 但是 Gram stain不能診斷 Mycobacterium

D. V. vulnificus are facultatively anaerobic curved GNB which associated soft tissue infection can complicate either a fresh or an old wound that comes into contact with seawater; the patient may or may not have underlying disease. (Harrison Ch.168)

E. Legionella pneumophila is aerobic gram-negative bacteria. Most cases of legionellosis are linked to waterborne exposures(through inhalation or aspiration of small aerosol particles). (Harrison Ch.159)

## Question 86:

一位24歲男性大學生，平常健康，因蚊子叮咬後，左腳紅腫到門診來，身體診察體溫37.3℃ ，血壓120/72 mmHg，脈搏72/min，呼吸 14/min，在左腳有3×5公分紅腫，觸摸有溫熱，但無化膿現象，也無淋巴結腫痛。下述最合適的抗生素:

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- A. moxifloxacin。
- B. ciprofloxacin。
- C. linezolid。
- D. cephalexin。
- E. doxycycline。

### Correct Answer: D

編輯者:宣怡天

不需住院，四肢蜂窩性組織炎，常見致病菌為 streptococcus pyogenes or streptococcus groups A,B,C,G，口服抗生素建議: Penicillin, Amoxicillin, cephalexin(熱病 cellulitis, erysipelas:extremities)

## Question 87:

猴痘 (monkeypox) 2022年6月至少在27個非洲以外國家發現並通報世界衛生組織(WHO)。下列敘述，何項組合最正確?
(1) 猴痘由DNA病毒造成，症狀與天花類似，過去主要發現於鄰近熱帶雨林的中非和西非國家。天花疫苗對猴痘有 85%保護力。
(2) 傳播主要是透過密切接觸到呼吸分泌物感染的皮膚病灶或汙染的物體。潛伏期可從 5至21天，但大多 6至13天。
(3) 症狀如發燒、頭痛、肌肉腫脹和酸痛、虛脫，一般先從臉部出疹，再逐漸擴散到手、足等身體其他部位。皮疹從斑丘疹、小水皰轉變為膿皰，約 10天後結痂，2至3週消失。
(4) 猴痘是人畜共通傳染病，惟近期很多新增個案是經性行為傳播，在會陰部病灶常需與梅毒、軟性下疳和帶狀泡疹鑑別。
(5) 猴痘病人在照護上，台灣 CDC建議收治於具獨立衛浴之單人病房。在進行會引起氣溶膠的醫療處置(aerosal generating procedues)需有空氣傳染防護措施(airborne precaution)，且要穿戴適當防護裝備。

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- A. (1)+(2)+(3)+(5)。
- B. (1)+(2)+(3)。
- C. (1)+(2)+(4)。
- D. (1)+(2)+(3)+(4)+(5)。
- E. (1)+(3)+(4)+(5)。

### Correct Answer: D

編輯者:宣怡天

1~5皆正確。
根據衛服部疾管屬-猴痘疾病介紹與猴痘防治工作手冊 https://www.cdc.gov.tw/Disease/SubIndex/G3A6nyt8JmqIUcUF5Pek6w

一、疾病概述(Disease description)
1958年猴痘病毒(Mpox virus)首次從研究用猴子身上被發現，因此該病被命名為「猴痘」。人類感染猴痘病毒最早的個案是 1970年在剛果民主共和國的一名 9個月男孩，此後中非和西非靠近熱帶雨林的偏遠地區陸續有個案報告。隨著 1980年天花消滅和之後停止接種天花疫苗，猴痘成為現存最嚴重的正痘病毒(Orthopoxvirus)感染症。
感染猴痘之症狀包括發燒、畏寒/寒顫、出汗、頭痛、肌肉痛、淋巴腺腫大(如耳週、腋窩、頸部或腹股溝等處)、極度倦怠。發燒一至三天後出現皮膚病灶，通常自臉部蔓延致身體其他部位，四肢比軀幹更常見。皮膚病灶出現後會依斑疹(macules)、丘疹(papules)、水泡(vesicles)、膿疱(pustules)階段變化，最終結痂(crust)脫落，嚴重病患疹子數目可達數千。症狀持續 2-4週，大多數個案可於幾週內康復。兒童及免疫功能低下者尤其容易重症，併發症包括繼發性細菌感染、肺炎、敗血症等。

二、致病原(Infectious agent)
猴痘是一種包膜雙股 DNA，屬於痘病毒科(Poxviridae)，正痘病毒屬(Orthopoxvirus)。猴痘病毒可分為第一分支(Clade I)和第二分支(Clade II)，其中第二分支(II)病毒包括 IIa和IIb兩子分支，後者即目前全球疫情主要流行株。第一分支比第二分支病毒更容易傳播且嚴重度高，第一分支致死率約為10%，而第二分支致死率約為 1%，然依國際文獻報告指出，2022年5月疫情開始至12月底，全球確認感染 Mpox 的 80,000 多病例中，約65 人死亡，且絕大多數症狀輕微；以美國為例，約30,000名個案中，32名死亡個案(致死率為0.1%)。

三、流行病學(Epidemiology)
自 1970年以來，已有11個非洲國家有人類猴痘病例。1996年至1997年剛果民主共和國發生大規模疫情；2017年奈及利亞爆發有史以來規模最大的疫情，超過 500名疑似病例和 200名確診病例，致死率約 3%。目前地區性流行(endemic)國家包括:貝南、喀麥隆、中非共和國、剛果民主共和國、加彭、迦納(僅有動物病例)、象牙海岸、賴比瑞亞、奈及利亞、剛果、獅子山共和國與南蘇丹。
2003年美國出現猴痘病例，是非洲地區之外首次猴痘病例報告，累計 47名病例，大多數患者曾接觸受到猴痘病毒感染的進口寵物鼠而感染。2018年9月至2022年5月，在英國、以色列、新加坡、美國等國亦陸續報告自非洲境外移入病例。
2022年5月14日，英國衛生單位接獲 2例家庭群聚猴痘病例通報，病患並無旅遊史，也無境外移入確定病例之接觸史，隨後歐洲與北美洲其他國家陸續通報確定病例。依世界衛生組織(WHO)公布之歐洲、美洲及大洋洲等非屬猴痘流行國家流行病學資料顯示，猴痘疫情自 5月中於英國爆發以來，截至 2023年2月全球累計至少 109國報告逾 8.6萬例確診，病例數主要分布於美洲及歐洲，其中美國累計病例占全球總數 35%為最多，近期全球疫情趨緩，新增病例數分佈以美洲為多。鄰近國家中以日本、新加坡及泰國為多，另韓國、菲律賓、越南、香港及中國等亦有報告病例。流行病學資料顯示，個案年齡中位數介於 30-40歲間，逾九成為男性，主要但不限於男男性行為者(men who have sex with men，MSM)，約四成同時有 HIV感染。疫情初期個案多具歐洲旅遊史，後在多個歐美國家出現本土傳播，約八成個案於潛伏期內有性接觸史。
此波疫情目前經 PCR確診之樣本均為第二分支(西非分支)猴痘病毒，依 WHO 2023年2月28日的統計資料顯示，所有調查病例中，60%出現發燒、83%出現任一種皮疹，52%出現全身性皮疹、46%出現生殖器皮疹、2%病患無症狀。和2022年前之病患症狀相比，表現較不典型，包括皮疹最早出現於生殖器或會陰部，且不一定會擴散至身體其他部位、皮疹數目較少、發燒等前驅症狀較不明顯，因此在就醫時容易與其他性傳染病混淆，臨床診斷時需提高警覺。

四、傳染窩(Reservoir)
目前尚不清楚猴痘病毒在自然界的保毒宿主(reservoir)為何。在非洲，多種動物均可被猴痘病毒感染，如繩松鼠、松鼠、剛比亞巨鼠、睡鼠和靈長類動物。某些證據顯示，非洲原生的齧齒目動物如剛比亞巨鼠或松鼠，可能是猴痘病毒的保毒宿主。

五、傳染方式(Mode of transmission)
（一）人傳人：
猴痘可以透過密切接觸確定個案的皮疹、瘡痂、體液造成人與人之間的傳染，例如經由親密接觸之性行為，包括：口交、肛交或陰道性交，或接觸猴痘患者生殖器(陰莖、睾丸、陰唇及陰道)或肛門、與猴痘患者進行擁抱、按摩和親吻，以及長時間的面對面接觸等。接觸到感染者呼吸道分泌物、損傷的皮膚或黏膜或被污染物品而感染。性接觸為此波疫情主要傳播途徑，飛沫傳播需在長時間面對面接觸情境下較容易發生，因此執行會產生飛沫微粒(aerosol)之醫療措施且未著適當個人防護之醫護人員，及親密接觸之同住家人才有較大的感染風險。產婦若感染猴痘病毒，可經胎盤垂直傳染給胎兒，或於產程中因接觸而傳染。
（二）人畜共通傳染：
直接接觸感染動物的血液、體液、損傷的皮膚或黏膜而被感染。食用受感染的動物肉類也是一種危險因子。

六、潛伏期(Incubation period): 猴痘的潛伏期約為 3-21天，通常為 6-13天。

七、可傳染期(Period of communicability)
潛伏期不具傳染力，出現發燒或全身性症狀時可能有傳染力，發疹期間傳染力最強，持續至全身疹子均結痂脫落為止。近期歐洲有研究報告指出可在無症狀者之口咽與肛門拭子檢出猴痘病毒，但是否具有傳染力尚不清楚。

八、感受性及免疫力(Susceptibility and immunity)
（一）研究證明，接種天花疫苗預防猴痘的有效性為 85%，惟臺灣自1955年起就未曾再有天花病例發生，因此自 1979年起即停止牛痘接種，故該年以後出生之臺灣民眾均為未接種之易感族群。
（二）目前國際間核准使用於預防猴痘之疫苗為 MVA-BN疫苗，已於美國(商品名JYNNEOS)、歐盟(商品名 IMVANEX)與加拿大(商品名Imvamune)取得藥物許可證。另美國核准 ACAM2000可以緊急試驗用新藥模式用於預防猴痘。
（三）和疾病嚴重度的相關因子包括傳染途徑及感染的病毒量、宿主易感性（曾接種天花疫苗者症狀較未曾接種疫苗者輕微）、和宿主免疫狀態（兒童、孕婦和免疫低下者症狀較嚴重）。

九、 治療照護
大多數猴痘病患的病程為自限性(self-limiting)，因此以輸液治療與維持營養等支持性療法為主，以減輕症狀和併發症。目前有數種藥物可用於治療，但僅建議嚴重病患或免疫低下者使用。我國已採購並配置抗病毒藥物(Tecovirimat)提供國內猴痘重症患者、嚴重免疫不全者、兒童族群(特別是一歲以下的嬰兒)、孕婦及哺乳婦女使用。
* Tecovirimat：
歐洲藥品管理局(European Medical Association, EMA)於2022年核准治療天花抗病毒藥物(tecovirimat)用於治療正痘病毒屬的天花、猴痘及牛痘，同時也可用於治療因接種天花疫苗而產生的併發症，但尚未被廣泛使用。美國食品藥物管理局(FDA)於2018年核准 tecovirimat膠囊用於治療天花，並於 2022年5月核准 tecovirimat靜脈注射劑型。雖尚無臨床資料，但 tecovirimat亦可在緊急狀況下以「試驗用新藥(investigational new drug, IND)」模式用於治療猴痘病患。
Tecovirimat作用機制為干擾正痘病毒屬表面蛋白質(VP37)，以抑制病毒正常繁殖、減慢感染傳播，有口服膠囊與靜脈注射兩種劑型，成人劑量為 600mg每12小時一次，共使用 14天。Cidofovir與Brincidofovir：Cidofovir與Brincidofovir均為干擾病毒核酸合成之抗病毒藥物，國外核准之適應症為 CMV病毒感染。雖無臨床資料，但體外試驗與動物實驗資料顯示 cidofovir與brincidofovir對正痘病毒屬有療效。
Vaccinia Immune Globulin Intravenous (VIGIV)：VIGIV是針對天花病毒的靜脈注射免疫球蛋白，美國 FDA核准其用於治療接種天花疫苗後之併發症，亦可在緊急狀況下以「試驗用新藥(investigational new drug, IND)」模式用於治療正痘病毒屬病毒感染病患。

## Question 88:

推廣酒精乾洗手可以大大降低院內感染的發生，以下敘述何者正確？

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- A. 酒精乾洗手每次使用酒精量 1毫升即可。
- B. 酒精乾洗手可清除寄生蟲蟲卵。
- C. 酒精乾洗手可清除腸病毒、諾羅病毒。
- D. 酒精乾洗手可清除流感病毒、新冠病毒。
- E. 以上皆正確。

### Correct Answer: D

編輯者:宣怡天

B. 必須濕洗手(uptodate Ascariasis, prevention)

C&D. Enveloped viruses such as measles virus and influenza virus can be inactivated by soap and water or alcohol-based hand sanitizers. Unenveloped viruses (e.g., norovirus or poliovirus) have a tough protein shell are not inactivated by detergents or organic solvents and must be inactivated by peroxide or hypochlorite or removed by washing with soap and water. (Harrison Ch190)

## Question 89:

在台灣血糖控制不良的患者中，Klebsiella pneumoniae是重要且常見的腸源性致病菌，經常造成肝膿瘍、泌尿道感染等疾病，以下相關敘述，何者正確？

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- A. 臨床上wild type K. pneumoniae 可用Ampicillin治療。
- B. 若檢驗結果為Extended spectrum beta-lactamase (ESBL) -producing K. pneumoniae 因對第一線抗生素有抗藥性，建議使用 Ceftriaxone治療。
- C. 臨床上對於ESBL-producing K. pneumoniae 感染建議使用imipenem或ertapenem治療。
- D. 可產生NDM-1 carbapenemase的K. pneumoniae可用Tigecycline和Trimethoprim/Sulfamethoxazole(TPM-SMX)治療。
- E. 在台灣造成肝膿瘍或眼內炎的致病菌相對抗藥性較高，大多是屬於 ESBL-producing K.pneumoniae。

### Correct Answer: C

編輯者:宣怡天

A. Broad-spectrum β-lactamases mediate resistance to many penicillins and first-generation cephalosporins and are frequently expressed in enteric GNB. These enzymes are inhibited by β-lactamase inhibitors (e.g., clavulanate, sulbactam, tazobactam,avibactam). In their wild-type form, they do not hydrolyze third- and fourth-generation cephalosporins or cephamycins (e.g., cefoxitin).(Harrison Ch161)

B. Extended spectrum β-lactamases (ESBLs) are modified broadspectrum enzymes that hydrolyze third-generation cephalosporins, aztreonam, and (in some instances) fourth-generation cephalosporins(Harrison Ch161)

C. Carbapenems are the most reliably active β-lactam agents against ESBL-expressing strains.(Harrison Ch161)

D. NDM-1是一種CRE的抗藥性基因，建議使用(aztreonam+ceftazidime-avibactam) or cefiderocol，如果沒有novel beta-lactams可用，可以考慮polymyxin,tigecycline，文中未提到 TPM-SMX. (uptodate Overview of carbapenemase-producing gram-negative bacilli)

E. Although liver abscesses caused by extended spectrum β-lactamase (ESBL)-producing K pneumoniae have been reported in Taiwan, it is a rare occurrence.(Lancet Infect Dis 2012;12:881)

## Question 90:

下列社區性肺炎致病原與宿主因子之配對，何者最不適當?

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- A. Alcoholism – Streptococcus pneumoniae。
- B. Bronchiectasis – Pseudomonas aeruginosa。
- C. Post-Influenza illness – Stapylococcus aureus。
- D. Exposure to bird – Chlamydia trochomatis。
- E. Exposure to sheep – Coxiella burnetii。

### Correct Answer: D

編輯者:宣怡天

D. Exposure to bird:常見的是 cryptococcus neoformans. Chlamydia trochomatis可能造成砂眼、尿道炎、子宮頸炎、PID、性病淋巴肉芽腫（Lymphogranuloma venereum)(熱病)

## Question 91:

有關抗生素治療與敗血症致病原的配對,下列哪些組合是正確的?
(1) Ceftriaxone - Neisseria meningitidis
(2) Penicillin - Group A Streptococcus
(3) Clindamycin - Rickettsia
(4) Ceftazidime- Enterococcus

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- A. (1)+(2)。
- B. (2)+(3)。
- C. (1)+(3)。
- D. (2)+(4)。
- E. (1)+(4)。

### Correct Answer: A

編輯者: 劉思妤

(1) neisseria meningitis的致病菌為Neisseria meningitidis(革蘭氏陰性雙球菌)，N. meningitidis can be transmitted person-to-person through unprotected direct contact with the respiratory secretions or saliva of a person with clinical disease, such as meningitis or bacteremia.
Asymptomatic nasopharyngeal carriage of N. meningitidis is common, but few carriers develop invasive disease. **Rifampin, ciprofloxacin, and ceftriaxone** are 90%-95% effective in reducing nasopharyngeal carriage of N. meningitidis and are all acceptable antimicrobial agents for chemoprophylaxis. Azithromycin is not routinely recommended, nor is it a first-line agent for PEP, but it may be used as chemoprophylaxis in situations such as sustained ciprofloxacin-resistant strains of N. meningitidis in a community (from美國 CDC)。
台灣衛福部在民國 93年做的研究發現 penicillin 和 rifampicin 用於流行性腦脊髓膜炎的治療或預防性投藥時，可能會因為抗藥性而有治療 失敗的結果產生，而 ciprofloxacin 並不適合用於小孩或懷孕婦人，所以當面對急性高致死率的流行 性腦脊髓膜炎流行時，其治療及預防以 ceftriaxone（或 cefotaxime）為最佳優先考慮使用的藥物。

(2) **Penicillin or amoxicillin** is the antibiotic of choice to treat group A strep pharyngitis. There has never been a report of a clinical isolate of group A strep that is resistant to penicillin. However, resistance to azithromycin and clarithromycin is common in some communities. For patients with a penicillin allergy, recommended regimens include narrow-spectrum cephalosporins (cephalexin, cefadroxil), clindamycin, azithromycin, and clarithromycin.(美國CDC)

(3) The rickettsiae are intracellular Gram-negative bacteria found in ticks, lice, fleas, mites,chiggers, and mammals. 立克次體疾病包括Spotted Fever & Typhus Fever Rickettsioses, Scrub Typhus, Anaplasmosis, and Ehrlichioses. Immediate empiric treatment with a **tetracycline** is recommended for all ages, most commonly **doxycycline**. Chloramphenicol may be an alternative in some cases, but its use is associated with increased risk of death. In some areas, tetracycline-resistant scrub typhus has been reported, and azithromycin may be an effective alternative.(美國 CDC)

(4) enterococcus are Gram-positive facultative anaerobic cocci. 臨床上常見的兩種致病菌為 Enterococcus faecalis和 Enterococcus faecium. Clinical isolates of E. faecalis tend to be considerably more susceptible to beta-lactam agents than clinical isolates of E. faecium, with isolates of E. faecalis testing susceptible to ampicillin, whereas most E. faecium isolates are resistant to ampicillin. Enterococcal isolates are usually tested for susceptibility to **ampicillin, penicillin, and vancomycin**. Vancomycin-resistant E. faecium isolates often have concurrent high-level resistance to beta-lactams and aminoglycosides. In contrast, vancomycin-resistant E. faecalis are usually susceptible to penicillin and ampicillin. Linezolid, daptomycin, and tigecycline, have activity against both vancomycin-resistant E. faecalis and E. faecium.(Uptodate)

## Question 92:

有關Filariae(血絲蟲)感染人體途徑，下列何者為是?

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- A. insect vector bite。
- B. larvae skin penetration。
- C. ingest egg from mouth。
- D. metacercaria in fish。
- E. cercariae skin penetration from water。

### Correct Answer: A

編輯者: 劉思妤

人類感染血絲蟲（Filariae）引起的病症稱為淋巴絲蟲病（Lymphatic filariasis），又稱為象皮病（Elephantiasis）。血絲蟲（Filariae）是一種微小、線狀的寄生蟲，會經由**病媒叮咬吸血**時而進入人體。(衛生福利部 疾病管制署)

## Question 93:

下列有關隱球菌(Cryptococcus)的描述，何者為非?

---

- A. C.gattii在鳥類糞便(如鴿子)不容易發現。
- B. 在HIV感染族群，memory B cell IgM的下降，具有較高的感染風險。
- C. Cryptococcal Ag可以有效的診斷肺部感染(pulmonary cryptococcosis)，具有很好的敏感性與專一性。
- D. 肺部隱球菌感染的治療以 fluconazole 200-400mg/天為期3-6個月。
- E. 肺外感染(如腦膜炎)以 amphotericin B deoxycholate 0.5-1 mg/kg/天，做為起始治療。

### Correct Answer: C

編輯者: 劉思妤

A. C. gattii lives in the environment, usually on trees, in tree hollows, and in the soil around trees.
B. the percentage of memory B cells that expressed IgM was lower among HIV+CN+(Cryptococcus neoformans disease) subjects, compared with HIV+CN- subjects (P < .01) and HIV- subjects (P < .05)--> HIV-infected persons in whom the percentage of memory B cells that express IgM is decreased might be at greater risk for the development of cryptococcosis.

Ref: J Infect Dis. 2009 Jul 15; 200(2):244-51. IgM(+) memory B cell expression predicts HIV-associated cryptococcosis status.

c. 肺部隱球菌感染出現血清隱球菌抗原(cryptococcal antigen)陽性反應者並不常見，故不能拿來做診斷依據。

D. IV/PO fluconazole 400mg/day * 6-12 months for pulmonary cryptococcosis (熱病)

E. for cryptococcosis, meningitis的alternative induction therapy可以給amphotericin B(=amphotericin B deoxycholate) 0.7-1mg/kg QD,
*比較liposomal amphotericin B induction dose: 3-4mg/kg QD](熱病)*

## Question 94:

下列有關COVID- 19治療藥物與其機轉的配對，何者為非?

---

- A. Remdesivir：Inhibit viral RNA polymerase。
- B. Tocilizumab：IL-6 monoclonal Ab。
- C. Molnupiravir：Ribonucleoside analog。
- D. Baricitinib：TNF-α inhibitor。
- E. Nirmatrelvir/Ritonavir：protease inhibitor。

### Correct Answer: D

編輯者: 劉思妤
The mechanism of actions of different drugs against COVID-19. The figure illustrates the probable site of drugs effect during SARS-CoV2 infection including (1) binding and viral entry via membrane fusion or endocytosis (which are blocked by rhACE2, Bromhexine, Arbidol, Hydroxychloroquine, Ruxolitinib, and **Baricitinib**), (2) release of the viral genome, (3) translation of viral polymerase protein, (4) RNA replication, (5) genomic replication (which is inhibited by Oseltamivir and Emtricitabine), (6) translation of viral structural protein such as main proteases (which is inhibited by Atazanavir, Lopinavir, Darunavir, Danoprevir, and Noscapine), (7) capsidation and RNA-dependent RNA polymerase (which is inhibited by **Remdesivir**, Favipiravir, and Ribavirin), (8) formation of the mature virion, (9) exocytosis. Other recommended drugs act on immune responses such as **Tocilizumab** and Siltuximab (via inhibition of IL-6), interferon-alpha, and beta (as the immunoenhancement agents), Fingolimod and Thalidomide (as the immunomodulating agents).

C. molnupiravir: a small-molecule ribonucleoside prodrug of N-hydroxycytidine (NHC)

E. nirmatrelvir: protease inhibitor; ritonavir: cytochrome P450 3A4 inhibitor

## Question 95:

下列有關與性病表徵(syndrome)致病原(pathogen)之配對，何這為非?

---

- A. Epididymitis：Chlamydia trachomatis。
- B. Bartholinitis ：Trichomonas vaginalis。
- C. Infertility：Neisseria gonorrhoeae。
- D. Genital warts：Human herpes virus type 8。
- E. Genital ulcers ： Haemophilus ducreyi。

### Correct Answer: D

編輯者: 劉思妤

D. Genital warts：Human Papilloma Virus (HPV)； Human herpes virus type 8: Kaposi's sarcoma

## Question 96:

一位30歲男性，路上不慎被狗咬傷，被送至急診處置，下列敘述何者不正確?

---

- A. 常見致病原為Staphylococcus aureus、Pasteurella multocida、Anaerobe等。
- B. 若致病原為Capnocytophaga canimorsus引起之敗血症，血液培養需要至 14天。
- C. 首選治療為amoxicillin/clavulanate或ampicillin/sulbactam。
- D. 若對penicillin過敏，可使用 macrolide治療做為替代。
- E. 需評估是否有Rabies預防處置之需要。

### Correct Answer: D

編輯者: 劉思妤

A. 貓狗咬傷之病原菌
B. Capnocytophaga canimorsus)，是犬貓口腔常在菌，可造成敗血症腦膜炎或傷口局部化膿

C&D. Amoxicillin-clavulanate potassium (Augmentin) is the antibiotic of choice for a dog bite. For patients who are allergic to penicillin, doxycycline is an acceptable alternative

E. 正確

## Question 97:

以下有關懷孕與甲狀腺疾病的描述，哪幾項最正確?
(1) 懷孕婦女體內的甲狀腺刺激球蛋白(thyroid stimulating immunoglobulins)可以過胎盤造成胎兒的甲狀腺毒症。
(2) 美國食品藥物管理局 (Food and Drug Administration) 建議不論懷孕週期，懷孕婦女的首選抗甲狀腺藥物均為 propylthiouracil。
(3) 一般而言，使用放射性碘治療六個月以後可以安全受孕，但在懷孕及哺乳期使用放射性碘治療是絕對禁忌。
(4) 胎兒甲狀腺毒症的徵候包括子宮內生長遲緩(poor intrauterine growth) 、心跳超過每分鐘160下、骨齡超過(advanced bone age)、甲狀腺腫等。
(5) 產後很容易有甲狀腺功能亢進的復發，但若哺乳，則不應該使用抗甲狀腺藥物。

---

- A. (1)+(2)。
- B. (3)+(4)。
- C. (4)+(5)。
- D. (1)+(3)+(4)。
- E. (2)+(3)+(5)。

### Correct Answer: D

編輯者:張彥安

(1) 正確

(2) 1st trimester 建議PTU，2nd trimester之後建議 methimazole：PTU在2nd trimester之後體內濃度會變低，methimazole則不變

(3)正確 Harrison: Pregnancy and breast-feeding are absolute contraindications to radioiodine treatment, but patients can conceive safely 6 months after treatment.

(4) neonatal thyrotoxicosis 症狀：
(5) 明顯錯誤，哺乳期建議的用藥為 methimazole (PTU容易造成媽媽以及小孩的肝功能異常)

Ref: Azizi, Fereidoun, and Atieh Amouzegar. European journal of endocrinology 164.6 (2011): 871-876. "Management of hyperthyroidism during pregnancyand lactation."

## Question 98:

下列因素可能造成高血鈣症，哪幾項描述最正確?
(1) 與副甲狀腺荷爾蒙(parathyroid hormone, PTH)相關，包括副甲狀腺癌、使用鋰鹽治療、家族性低尿鈣高血鈣等。
(2) 24-hydroxylase缺乏使 1,25(OH)₂D代謝變慢可能導致高血鈣。
(3) 維生素A缺乏、使用Thiazides、脂肪消解(fat necrosis)等可能加快骨代謝而造成高血鈣。
(4) 甲狀腺功能低下、不動(immobilization) 使代謝變慢，鈣不易排出，因此可能造成高血鈣。
(5) 惡性腫瘤可能因為轉移(metastasis)或分泌某些因子(humoral mediation)而造成高血鈣。

---

- A. (1)+(3)。
- B. (2)+(4)。
- C. (1)+(5)。
- D. (2)+(3)+(5)。
- E. (1)+(2)+(5)。

### Correct Answer: E

編輯者:張彥安

高血鈣之病因
以下為錯誤選項
(3) vitamin A促進osteoclastic resorption and inhibit osteoblast formation，造成高血鈣。thiazide抑制 NaCl transporter進而促進 Ca reabsorption 造成高血鈣
(4) 應該改為hyperthyroidism

## Question 99:

下列有關庫欣氏症候群(Cushing's syndrome)的描述，哪一項最正確?

---

- A. 庫欣氏症候群病因不同，男女好發比例各異。其中，易位性庫欣氏症候群(ectopic ACTHsyndrome)以女性居多；但腎上腺皮質腫瘤的，則以男性居多。
- B. 在庫欣氏症候群的診斷流程中，低劑量 dexamethasone 壓抑測試 (low dose dexamethasonesuppression test)，給予0.5 mg dexamethasone q6h 兩天後，如果血清中的 cortisol 濃度低於 50nmol/L，應該可以先排除庫欣氏症候群。
- C. 40%庫欣氏症 (Cushing's disease)病人的腦垂體腫瘤大於 1公分。
- D. 庫欣氏症候群的病人通常白血球數下降，且嗜鹼性細胞(basophil)增加。
- E. 庫欣氏症的病人有高凝血(hypercoagulation)，肺栓塞(pulmonary embolism)的風險增加，但深部靜脈栓塞(deep vein thromobosis)的風險並未增加。

### Correct Answer: B

編輯者:張彥安

A. ectopic ACTH 男女比 1:1，ACTH-independent Cushing’s女生較多 (Harrison Table 386-1). 庫欣氏症的病因如下:
B. 正確，low dose DEX test：0.5mg DEX Q6H *2 days後 cortisol>50nmol/L才算positive，附上flow chart
C. 大多小於10mm (average size: 6mm)

D. 造成eosinophilia非basophilia

E. DVT機率也會上升

## Question 100:

下列有關於原發性醛固酮症(primary aldosteronism, PA)的描述，哪一項最正確?

---

- A. PA的病人可能增加骨質疏鬆、糖尿病、認知障礙等疾病風險，也可能使 cortisol的分泌減少。
- B. PA的鑑別診斷過程中，檢測醛固酮/腎素比值(aldosterone/renin ratio, ARR)時, 除了需要停用 spironolactone 4週外，可以持續原有的血壓藥。但因為 β-blocker可能使 ARR下降，因此若檢測結果不確定(equivocal)時，最好停用 β-blocker兩週後再重複測量一次。
- C. 生理食鹽水靜注測試(saline infusion test)，在 4小時內靜脈輸注2公升生理食鹽水後，aldosterone濃度為 280 pmol/L (10 ng/dL)可排除PA。
- D. 腎上腺靜脈取樣(adrenal vein sampling)時，如果右、左腎上腺靜脈中的 aldosterone/cortisone濃度比差距為 1.8，可採信是右腎上腺造成 PA。
- E. 糖皮質類固醇可抑制性醛固酮增多症（glucocorticoid remediable aldosteronism, GRA）應先以低劑量 dexamethasone控制血壓。若需要，可加上醛固酮受體拮抗劑。

### Correct Answer: E

編輯者:張彥安

A. 錯在使 cortisol分泌增加：A significant proportion of patients suffer from concurrent mild autonomous cortisol excess (MACE), termed Connshing syndrome

B. beta-blocker 會造成ARR上升
C. saline infusion test: IV administration of 2 L of physiologic saline over a 4-h period. Failure of aldosterone to suppress <140 pmol/L (5 ng/dL) is indicative of autonomous mineralocorticoid excess.

D. 濃度比要兩倍以上才算 laterlization

E. Harrison: Treatment of GRA consists of administering dexamethasone, using the lowest dose possible to control blood pressure. Some patients also require additional MR antagonist treatment.

## Question 101:

嗜鉻細胞瘤 (pheochromocytoma) 被視為“偉大的偽裝者(the great masquerader)”，以下哪一項描述最正確?

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- A. 嗜鉻細胞瘤的症狀包括高血壓及陣發性的心悸、冒汗、頭痛等。通常其症狀明顯，但也有某些病人可以無症狀達數年之久。
- B. 嗜鉻細胞瘤的症狀發作頻率不定，但每次發作時間通常大於兩小時。
- C. 三環抗憂鬱藥(tricyclic antidepressants)、opiates、metoclopramide等藥會減少嗜鉻細胞瘤的症狀表現，延緩診斷。
- D. 病人懷疑有嗜鉻細胞瘤需要做電腦斷層或核磁共振等影像學檢查時，為減少刺激，最好不要施打顯影劑。
- E. 與其他檢驗方式比較，檢測血中的 metanephrine 具有高敏感度，但因很容易受到靜脈穿刺(venipuncture)等壓力影響，而有較高的偽陽性

### Correct Answer: A

編輯者:張彥安

A&B. 通常 <1hr，稱為「paroxysms」症狀如下：
C. pheochromocytoma paroxysms may be precipitated by surgery, positional changes, exercise, pregnancy, urination (particularly with bladder pheochromocytomas), and various medications (e.g., tricyclic antidepressants, opiates, metoclopramide).

D. 不管是CT還是 MRI都需要顯影劑

E. metanephrines的false positive其實較低

## Question 102:

腦垂體腫瘤 (pituitary adenomas) 可能伴隨腦垂體荷爾蒙分泌異常。下列哪一項描述不正確?

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- A. 腦垂體腫瘤通常源自單一型態細胞，但可能有兩種以上荷爾蒙的過多分泌。
- B. 泌乳激素瘤(prolactinoma)的大小與泌乳激素(prolactin, PRL)濃度相關。PRL濃度大於150μg/L，其腫瘤皆大於1 公分。
- C. 生長激素(growth hormone, GH)有脈動性(pulsatile)分泌，單一隨意(single, random)檢測的 GH濃度無法用以確定(或排除)肢端肥大症(acromegaly)的診斷，也無法代表疾病的嚴重度。
- D. 類胰島素生長因子1 (insulin-like growth factor 1，IGF-1)的濃度會因年紀不同而異。GH可以使IGF-1的濃度增加，限制熱量攝取(caloric restriction)會使 IGF-1濃度下降。
- E. 大多數庫欣氏症(Cushing's disease)的腦垂體腫瘤是小於 0.5 公分的 microadenoma。

### Correct Answer: B

編輯者:張彥安

A. 正確.

B. PRL level受多種因素影響，亦可為 microprolactinomas 但是常因 drugs, pituitary stalk compression, hypothyroidism, or renal failure造成 PRL高，以下表格為 hyperprolactinemia原因：
C&D. 正確. Age-matched serum IGF-1 levels are elevated in acromegaly. Consequently, an IGF-1 level provides a useful laboratory screening measure when clinical features raise the possibility of acromegaly. Owing to the pulsatility of GH secretion, measurement of a single random GH level is not useful for the diagnosis or exclusion of acromegaly and does not correlate with disease severity.

E. 正確 大多小於10mm (average size: 6mm)

## Question 103:

有關性腺功能異常的描述，下列哪一項最正確?

---

- A. Turner's syndrome 會表現 hypogonadotropic hypogonadism。
- B. 顱咽瘤(Craniopharygioma)可導致hypergonadotropic hypogonadism。
- C. 血液中的睪固酮(testosterone)約80%與白蛋白或性荷爾蒙結合球蛋白(sex hormone-bindingglobulin, SHBG)結合，約20%屬游離型。
- D. Klinefelter syndrome病人罹患乳癌、糖尿病、骨質疏鬆、全身性紅斑性狼瘡(systemic lupus erythematosus, SLE)等疾病的風險增加，但罹患攝護腺癌的風險降低。
- E. Ketoconazole可以刺激抑制睪固酮(testosterone)的生成，而spironolactone可以阻斷雄激素(androgen)的作用。

### Correct Answer: D

編輯者: 陳庭安

D. 正確，其餘為錯誤選項

A. 透納氏症(Turner syndrome)是一種先天性性染色體缺失所引起的疾病，典型患者染色體為 45,XO。出生後卵巢功能迅速衰退，一般到青春期前，多數功能已經衰竭。(one of the most common causes of primary ovarian insufficiency)

B.應為 Secondary (hypogonadotropic) hypogonadism

C.性荷爾蒙結合球蛋白(SHBG，sex hormone-binding globulin)是睪固酮(testosterone)和雌二醇(estradiol)的血液運輸蛋白，SHBG的半生期為7 天，主要製造於肝臟，由雌激素調控其合成和分泌，85%的睪固酮會和SHBG緊密結合，不具生物活性。10-15%的睪固酮則和白蛋白結合，僅 1-2%不和任何蛋白質結合（free testosterone），後兩者則具有生物活性。

E. Ketoconazole **blocks** testosterone synthesis

## Question 104:

下列有關尿崩症(diabetes insipidus, DI)的描述，哪一項最正確?

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- A. 尿崩症的定義為24 小時尿量超過 30 ml/公斤體重，且尿滲透壓 <250 mosmol/L。
- B. 正常人的腦垂體核磁共振檢查，後葉在 T1-weighted midsagittal images 會呈現亮點。此亮點在原發性多飲症（primary polydipsia）或中樞性尿崩症(central DI)會消失。
- C. 某些藥物，例如lithium、amphotericin B、aminoglycosides等可能導致腎性尿崩症(nephrogenic DI)。
- D. 懷孕期尿崩症(gestational DI) 常表現於懷孕的頭三個月，隨孕期之增加而逐漸改善。
- E. Desmopressin(DDAVP)可治療原發性多飲症(primary polydipsia)或中樞性尿崩症(central DI)。腎性尿崩症 (nephrogenic DI)應以thiazide利尿劑、 amiloride、indomethacin 等藥物治療。

### Correct Answer: C

編輯者: 陳庭安

A. Polyuria is defined as urine output that exceeds 3 L per 24 hours. Diabetes insipidus (DI) is a disorder characterized by polyuria and polydipsia that results from loss of urine concentrating ability of the kidneys. The diagnosis of DI is confirmed in a patient with polyuria by an increased serum sodium (>140 mEq/L) and an inappropriately dilute urine (urine osmolality <300 mOsm/kg).

B. 正常人、**nephrogenic DI**和**primary polydipsia**後葉在T1會呈現亮點, 中樞性尿崩症(central DI)會消失。

D. Gestational diabetes insipidus (DI) is a rare complication of pregnancy, usually developing in the third trimester and remitting spontaneously 4–6 weeks post-partum.
Ref: Endocrinol Diabetes Metab Case Rep. 2015, Transient diabetes insipidus in pregnancy)

E.primary polydipsia 治療重點在於限水，並會診精神科

## Question 105:

糖尿病與肥胖組成糖胖症(Diabesity)，在新陳代謝疾病的範疇內，肥胖已經成為控制糖尿病血糖之重要障礙，下列之有關糖胖症之描述，何者有誤?

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- A. 運動對於體重控制非常重要，實證研究顯示運動強度愈強時，可以降低糖尿病發病率，也可以降低心臟血管疾病之死亡率。
- B. 美國國衛院進行之生活型態研究 LOOKAHEAD，針對糖尿病的患者安排營養諮詢及體重管理，雖然可以改善血糖及 HbA1c之控制，但是最終研究結果，卻顯示無法降低糖尿病患者心臟血管疾病死亡率。
- C. 生活型態之於糖尿病飲食控制原則，計畫性飲食及運動降低的體重及脂肪組織，可以預防疾病之進展。
- D. 目前實證醫學上，針對糖胖症之血糖控制，以及有效降低體重，使用 Glucagon-like peptide-1 receptor agonist (GLP-1 RA)是治療上常見的考量之一。
- E. 過去二十年之減重手術研究，顯示體重減輕之過程中，糖尿病進展及心臟血管死亡率均得到統計學上，有意義之改善。

### Correct Answer: A

編輯者: 陳庭安

Persons with type 2 diabetes should undertake at least 150 min/week of moderate to vigorous aerobic exercise spread out during at least 3 days during the week, with no more than 2 consecutive days between bouts of aerobic activity.
Ref: Diabetes Care. 2010 Dec; 33(12): e147– e167. Exercise and Type 2 Diabetes)
從上述建議可知，運動強度應適當，並不是愈強愈好，故 A是錯的。

## Question 106:

楊先生，56歲，身高 164公分，體重 77 公斤，並無糖尿病之家族及個人病史，最近半年，體重增加了 4公斤。近一年以來，數次因不明原因昏倒，送至急診就醫。病史有高血壓，每日規則服用 Losartan 50mg及Amlodipine 5mg，過去門診無異常神經血管之異常狀況。本次居家時，再度昏倒，並且意識持續不清，因此送到急診。本次急診之血壓為 98/60 mmHg，脈搏為規律的84bpm，急診之血糖顯示為 22mg/dL，給予50%之葡萄糖輸液後，恢復意識。因此建議住院診察，在病房無點滴輸液的前提下，空腹 8小時後，抽血報告為: 空腹血糖 76 mg/dL ，Insulin 3.6mIU/mL ，C-peptide 2.6 ng/mL，ACTH 62.2pg/mL，Cortisol 16.3 ug/dL，IGF-1 106 ng/mL，TSH 4.32 mIU/mL，於此時應考慮之優先檢查項目為何?

---

- A. 腹部肝胰磁振攝影 (Magnetic resonance image, MRI)。
- B. 72小時延長禁食測試 ( Prolonged fasting test)。
- C. 24小時心電圖 (Holter ECG monitor)。
- D. 腦下垂體磁振攝影(MRI)。
- E. 經食道內視鏡超音波 (Endoscopic ultrasound, EUS)。

### Correct Answer: B

編輯者: 陳庭安

The purpose of the 72-hour fast is to provoke the homeostatic responses that keep blood glucose concentrations from falling to concentrations that cause symptoms in the absence of food. Normal individuals do not have symptomatic hypoglycemia after a prolonged fast, because of a hormonally mediated increase in glucose production and/or lipolysis and ketone body production.
The prolonged fast will result in hypoglycemia only if there is a defect in the ability to maintain normoglycemia due, for example, to an excess of insulin.(from UptoDate Hypoglycemia in adults without diabetes mellitus: Diagnostic approach)
病人無糖尿病病史，卻出現低血醣症狀，故應做 Prolonged fasting test survey 原因。

## Question 107:

糖尿病降血糖藥物眾多，下列之降血糖藥物中，實證研究顯示那些藥物，有明確可降低 Major adverse cardiovascular events (cardiovascular death, non-fatal myocardial infarctiomn, non-fatal stroke) 之結果?
(1) Alpha-glucosidase inhibitors
(2) Glucagon-like peptide 1 receptor agonists
(3) Sulfonylurea
(4) Dipepetidyl peptidase inhibitor
(5) Sodium-glucose co-transporter-2 inhibitors

---

- A. (1)+(3)。
- B. (2)+(4)。
- C. (1)+(4)。
- D. (3)+(5)。
- E. (2)+(5)。

### Correct Answer: E

編輯者: 陳庭安

Cardiovascular mortality – In a meta-analysis of trials comparing a GLP-1 receptor agonist
(lixisenatide, once weekly exenatide, albiglutide, liraglutide, semaglutide) with placebo in people
with diabetes and established CVD, GLP-1 receptor agonists reduced the risk of cardiovascular
mortality

Empagliflozin and canagliflozin have been shown to decrease atherosclerotic cardiovascular morbidity and mortality in patients with type 2 diabetes and overt CVD.

Ref:
* Glucagon-like peptide 1-based therapies for the treatment of type 2 diabetes mellitus. UptoDate.
* Sodium- glucose co-transporter 2 inhibitors for the treatment of hyperglycemia in type 2 diabetes mellitus. UptoDate.

## Question 108:

Thiazolidinedione (TZD)類之胰島素增敏劑，可以改善胰島素在人體內之敏感度，文獻報告顯示也可以改善蛋白尿，但是本類藥物也有些副作用。以 Pioglitazone為例，使用相關藥物副作用包括下列何者?
(1) 水腫 (edema)
(2) 認知障礙 (cognitive dysfunction)
(3 )脆弱性骨折 (fragility frcuture)
(4) 腦中風 (Storke)
(5) 體重及脂肪組織增加

---

- A. (1)+(2)+(4)。
- B. (1)+(2)+(3)。
- C. (1)+(3)+(5)。
- D. (2)+(3)+(5)。
- E. (3)+(4)+(5)。

### Correct Answer: C

編輯者: 陳庭安

Thiazolidinediones are not considered first-choice agents for patients with type 2 diabetes, due to adverse effects including increased risk of weight gain, fluid retention, heart failure, fractures, and the potential small increased risk of bladder cancer (pioglitazone).
Ref: Thiazolidinediones in the treatment of type 2 diabetes mellitus. UpToDate.

## Question 109:

李先生，64歲，糖尿病病史為 8年，一年前因冠狀動脈疾病(three vessles disease )進行心導管，並置放支架，目前使用之血糖控藥物為胰島素 insulin degludec (70%)/aspart (30%)。高血壓藥物為每日 Valsatan 160mg 及Amlodipine 5mg ，膽固醇藥物為 Atorvastatin 每日40mg。目前之空腹血糖為 132mg/dL，HbA1c 為 7.0 %，LDL cholesterol 為 55 mg/dL，HDL cholesterol 48mg/dL，Triglyceride 為628 mg/dL，尿液顯示有巨量白蛋白尿 (macroalbuminuria)，且有非增殖型視網膜病變 (Non-proliferative retinopathy)，目前應該增加使用下列哪一項藥物?

---

- A. Ezetimibe。
- B. Cholestyramine。
- C. PCSK9 (Proprotein convertase subtilisin/kexin type9) inhibitor。
- D. Fenofibrate。
- E. Sodium-glucose Cotransporter-2 (SGLT2) Inhibitors

### Correct Answer: D

編輯者: 鄭菀韻

A&C. Ezetimibe:降cholesterol的第二線藥物, 台灣血脂指引在 ACS/ CAD/ DM的LDL goal為< 70mg.dL,因此病人有達標。若未達標:high potency statin→add ezetimibe→ add PSCK9 inhibitor

B.降 cholesterol的第二線藥物

D.降 TG藥物, TG>500且為 high ASCVD risk,因此需加 fenofibrate
E. **HbA1C goal for nonpregnant adults of <7%** without significant hypoglycemia is appropriate. Less stringent A1C goals (such as ,8%) may be appropriate for patients with limited life expectancy, or where the harms of treatment are greater than the benefits.

## Question 110:

GLP-1 receptor agonist與DPP-4 inhibitors屬於Incretin 腸泌素類類藥物。以下有關腸泌素之敘述，何者為正確?
(1) GLP-1 (Glucagon like peptide-1) 由腸道之L cell分泌
(2) GLP-1 可刺激胰島素分泌，但也刺激昇糖激素 (Glucagon)分泌
(3) 使用GLP-1 receptor agonist治療糖尿病患者時，也有明顯減輕體重之效果
(4) 第一型糖尿病患者也適用 GLP-1 receptor agonist
(5) 使用GLP-1 receptor agonist可降低糖尿病患之食慾及延緩胃排空時間

---

- A. (1)+(2)+(3)。
- B. (2)+(3)+(4)。
- C. (2)+(3)+(5)。
- D. (1)+(4)+(5)。
- E. (1)+(3)+(5)。

### Correct Answer: E

編輯者: 鄭菀韻

(1)(3)(5) GLP-1的功能為**促進胰臟的β細胞釋放胰島素、抑制 α細胞釋放昇糖素**、降低腸胃道蠕動、延緩胃排空而產生飽足感，進而降低血糖的濃度。

(2) 抑制glucagon分泌

(4) The role of GLP-1 in the treatment of type 1 diabetes has been investigated but is **not well defined**. Only exenatide and liraglutide have been studied in type 1 diabetes.

## Question 111:

Biguanides 類的藥物，是目前全世界大多數糖尿病治療指引的建議首選用藥，以下有關Metformin之敘述何者為錯誤的?

---

- A. 腎功能不佳的糖尿病患者，eGFR小於30 ml/min/1.73㎡時，不應使用 Metformin。
- B. Metformin可能造成維他命 B12 (Vitamin B12)之malabsorption。
- C. 雖然Metfmornin之使用可以降低血糖，但是根據 Diabetes Prevention Program之研究，Metformin並無法延緩糖尿病之發病病程。
- D. 乳酸中毒是罕見的Metformin藥物副作用，統計上，延遲診斷之死亡率可達 50%。
- E. 目前糖尿病之孕婦懷孕時，依據美國及台灣之治療指引，Metformin是安全的糖尿病用藥選擇之一。

### Correct Answer: C

編輯者: 鄭菀韻

A. **eGFR<45不建議**開始使用, **eGFR<30禁止**使用

B. Metformin 副作用: lactate acidosis, GI distress, Vit B12缺乏

C. The Diabetes Prevention Program randomized clinical trial demonstrated that intensive lifestyle intervention and **metformin therapy reduced progression to diabetes** by 58 and **31%**, respectively, compared to placebo in people at risk of type 2 diabetes.

D. Elevated metformin concentrations (in renal impairment) and a secondary event or condition that further disrupts lactate production or clearance (e.g., cirrhosis, sepsis, or hypoperfusion), are typically necessary to cause metformin-associated lactic acidosis (MALA). As these secondary events may be unpredictable and the mortality rate for MALA approaches 50%

E. 孕婦可用的降血糖治療為 insulin, metformin, glyburide

## Question 112:

糖尿病新型用藥中，SGLT-2抑制劑 (Sodium-glucose Cotransporter 2 inhibitor)，最近數年廣泛使用的於糖尿病之新興治療藥物。下列有關 SGLT-2抑制劑的敘述，何者是錯誤的?

---

- A. SGLT-2抑制劑的作用機轉，主要是抑制尿糖之再吸收，因此葡萄糖大量的從尿中排出。
- B. 目前大多數的SGLT-2抑制劑，使用之腎功能之限制為 eGFR > 45 ml/min/1.73㎡以上。
- C. 此類藥物在降血糖的過程中，糖尿病患者體重多半也會隨之減輕。
- D. 實證醫學研究顯示，SGLT-2抑制劑也可以使用於非糖尿病之慢性腎臟病患者。
- E. 由於此類藥物增加尿糖排出，因此容易發生泌尿道感染，而且可能發生嚴重之生殖器感染。

### Correct Answer: B

編輯者: 鄭菀韻

B. SGLT2 trials with primary renal outcomes:
* Canagliflozin (CREDENCE): eGFR≥ 30
* Dapagliflozin (DAPA-CKD): eGFR≥ 25
* Empagliflozin (EMPA-KIDNEY): eGFR≥ 20

D. SGLT2 inhibitors represents a promising therapeutic option for patients with **diabetic and nondiabetic CKD **to slow disease progression.

E. 副作用: GU infection, euglycemic DKA

## Question 113:

一位30歲女性打完 COVID-19疫苗10天後開始頭痛，經檢查後確定有疫苗引起血栓塞(thrombosis)，下列何種疫苗較易引起此副作用？

---

- A. 核酸疫苗(mRNA Vaccine)。
- B. 病毒載體疫苗(Viral Vector Vaccine)。
- C. 蛋白質次單位疫苗(Protein Subunit Vaccine)。
- D. 不活動疫苗(Inactivated Vaccine)。
- E. 減毒疫苗(Live- Attenuated Vaccine)。

### Correct Answer: B

編輯者: 鄭菀韻

**Aenoviral-vectored** COVID-19 vaccines include AZ or Janssen.

## Question 114:

承接上題，此病人因疫苗引起的栓塞，其機轉與下列何種血液細胞的成份抗體有關？

---

- A. 白血球(Leukocyte)。
- B. 血小板(Platelet)。
- C. 淋巴球(Lymphocyte)。
- D. 巨噬細胞(Macrophage)。
- E. 嗜伊紅性白血球(Eosinophil)。

### Correct Answer: B

編輯者: 鄭菀韻

The vaccines appear to stimulate a**utoantibodies to platelet factor 4 (PF4)**, which **activate platelets and causes thrombosis** in the absence of heparin, similar to HIT.

## Question 115:

一位30歲女性發燒一個月合併多處關節痛及口腔潰瘍，依據 2019 EULAR/ACR診斷紅斑性狼瘡之條件，下列抗體檢查將有幫助診斷？

---

- A. 抗RNP抗體(Anti-RNP Antibody)。
- B. 抗磷脂抗體(Anti-Phospholipid Antibody)。
- C. 抗SS-A/RO抗體(Anti-SS-A/RO Antibody)。
- D. 抗SS-B/LA抗體(Anti-SS-B/LA Antibody)。
- E. 抗組織蛋白抗體(Anti-histone Antibody)。

### Correct Answer: B

編輯者: 郭蘋萱

根據 2019 EULAR/ACR criteria of SLE(Harrison 21th edition, table 356-4)
其中Immunologic criteria包含
(1) APS antibodies
(2) low C3 or/and low C4
(3) anti-dsDNA 和 anti-Smith antibodies
不包括 Anti-SS-A/RO Antibody, Anti-SS-B/LA Antibody

## Question 116:

一位60歲女性主訴多處關節炎，包括手腕、近端手指關節炎及膝關節炎，下列兩種實驗室檢查已成為診斷類風濕性關節炎之常用檢查？
(1) 抗核抗體
(2) 類風濕性因子
(3) 抗SS-A/RO抗體
(4) 抗瓜氨酸抗體(Anti-citrullinated protein Antibodies)
(5) 抗SS-B/LA抗體

---

- A. (1)+(2)。
- B. (1)+(3)。
- C. (1)+(4)。
- D. (2)+(3)。
- E. (2)+(4)。

### Correct Answer: E

編輯者: 郭蘋萱

類風溼性關節炎最新的診斷標準為 2010 ACR/EULAR criteria
由表可知包含:
(1) Serology: RF, anti-CCP有無
(2) Acute phase reactants: CRP, ESR level

## Question 117:

一位30歲男性主訴下背痛一年，最近左膝關節腫二個月，過去有前葡萄膜炎(anterior uveitis)病史，病人有抽菸一天一包已經抽菸五年，下列檢查對此病人診斷最有幫助？
(1) 抗核抗體(ANA)
(2) 特別人類白血球抗原檢查(HLA)
(3) C-反應蛋白(CRP)
(4) 抗RNP抗體
(5) 尿酸檢測

---

- A. (1)+(2)。
- B. (2)+(3)。
- C. (3)+(4)。
- D. (4)+(5)。
- E. (1)+(5)。

### Correct Answer: B

編輯者: 郭蘋萱

● 下背痛持續＂一年＂，符合發炎性背痛，而聯想到 AS，且題目提到前葡萄膜炎很符合，AS 跟HLA還有 CRP比較相關
● ASAS criteria for Axial spondyloarthritis用於有三個月以上的下背痛且年紀小於 45歲

## Question 118:

一位50歲女性主訴眼乾及口乾，過去曾有腮腺腫大之病史，被診斷為乾燥症，下列何者異常最有可能會產生淋巴瘤？

---

- A. 紅血球下降速度增加(ESR)。
- B. 貧血。
- C. 長期腮腺腫大。
- D. 關節痛。
- E. 肝功能異常。

### Correct Answer: C

編輯者: 郭蘋萱

根據Harrison 21st edition
(1) 乾燥症為所有免疫疾病中，與淋巴癌最相關的。
(2) 產生淋巴癌的因子包含：
* 舌頭萎縮
* 長期腮腺腫大
* 紫斑purpura
* mixed type II cryoglobulinemia
* C4低下
* 特定抗體（RF, anti-Ro52, anti-Ro60, anti-La）
* 小唾液腺內有廣泛的淋巴球浸潤
內文後續提到，最常見的淋巴癌是 extranodal, low-grade, marginal zone B cell lymphoma 且通常是沒症狀意外發現的。

## Question 119:

一位45歲男性突然右腳踝腫痛，無法走路，病人無受傷之病史，下列檢查最有幫助診斷？

---

- A. 類風濕性因子。
- B. 抗核抗體。
- C. X-Ray檢查。
- D. 關節腔液檢查。
- E. 電腦斷層檢查。

### Correct Answer: D

編輯者: 郭蘋萱

「突然」右腳踝腫痛，比較不會想到慢性的關節炎，不會立刻抽類風濕性因子。抽關節液可以區分發炎或非發炎，相比影像檢查更有診斷的價值。

## Question 120:

一位55歲女性主訴呼吸困難二週，六個月前在眼瞼有紅斑合併水腫，臉部及前胸也有紅斑，在手背、指關節有脫屑皮疹，下肢肌肉無力，病人因呼吸困難住進 ICU使用呼吸器，下列抗體檢查對病人之診斷及病情預後最有幫助？

---

- A. 抗RNP抗體。
- B. 抗MDA5抗體。
- C. 抗Scl-70抗體。
- D. 抗SS-A/RO抗體。
- E. 抗SS-B/LA抗體。

### Correct Answer: B

編輯者: 郭蘋萱

呼吸困難、下肢肌肉無力，眼瞼(heliotrope sign)、臉部及前胸紅斑(V sign)，手背、指關節有脫屑皮疹，想到多發性肌炎/皮肌炎，皮肌炎組套如下圖，選抗 B. MDA5抗體
附上 Harrison的圖
A. 抗 RNP抗體： 跟MCTD有關
C. 抗Scl-70抗體：跟硬皮症有關
D&E. 抗SS-A/RO抗體、抗 SS-B/LA抗體：跟乾燥症有關

## Question 121:

下列有關HLA loci與免疫相關疾病之間的關聯性中，何者最為強烈？

---

- A. SLE—HLA-DR2。
- B. Ankylosing spondylitis—HLA-B27。
- C. Myasthenia gravis—HLA-B8。
- D. Behcet's disease—HLA-B51。
- E. Chronic active hepatitis—HLA-DR3。

### Correct Answer: B

編輯者: 高昀婕

此題考的是 HLA loci 基因異常對應的自體免疫疾病，下表列出幾個較常見的自體免疫疾病對應HLA 供參考
A. SLE 對應的是HLA-DR3，錯誤
B. AS 對應的是HLA-B27，正確，並且>90% AS 病人有HLA-B27基因異常
C. MG 對應的是HLA-DR1/ 3，錯誤
D. Behcet's 對應HLA-B51沒錯，不過根據文獻指出僅 50–80% Behçet's disease病人有HLA-B51異常，因此題幹要選最為強烈的還是 AS跟HLA-B27
E. 似乎沒有找到 HLA跟hepatits 關聯的證據

## Question 122:

下列有關自體免疫疾病與自體抗體之間的配對中，何者最為正確？

---

- A. Hashimoto's thyroiditis—anti-TSH receptor antibody。
- B. Granulomatosis with polyangiitis--anti-proteinase 3 antibody。
- C. Systemic lupus erythematosis (SLE)—anti-C3 antibody。
- D. Rheumatoid arthritis (RA)—anti-IgM antibody。
- E. Systemic sclerosis—anti-epidermal cadhedin antibody。

### Correct Answer: B

編輯者: 高昀婕

A. Hashimoto's thyroiditis 的自體抗體為anti-TPO，錯誤

B. Granulomatosis with polyangiitis(GPA) 的自體抗體為 Anti-Neutrophil Cytoplasmic Antibody(ANCA) targeting proteinase 3 (PR3-ANCA)，正確

C. SLE 的自體抗體有anti-dsDNA, anti-Smith, anti-ribonucleoprotein (RNP), anti-Ro, anti-La, anti-phospholipid, anti-nuclear antigen (ANA)，不包含 anti-C3 ，錯誤

D. RA的自體抗體有rheumatoid factor (RF), anti-cyclic citrullinated peptide-2 (anti-CCP2), anti-carbamylated protein (anti-CarP) antibodies ，不包含 anti-IgM ，錯誤

E. SS 的自體抗體有Anti-topoisomerase antibodies (ATAs), anticentromere antibodies (ACAs), anti-RNA polymerase antibodies (ARAs)，不包含 anti-epidermal cadhedin antibody，錯誤

## Question 123:

下列何者是rheumatoid arthritis最常見的關節外表現？

---

- A. Vasculitis。
- B. Non-specific Interstitial pneumonia。
- C. Subcutaneous nodule。
- D. Cervical myelopathy。
- E. Uveitis。

### Correct Answer: C

編輯者: 高昀婕

Rheumatoid nodules 是RA關節外表現中最常見的，大約 30%病人身上會發現。 Secondary Sjögren's syndrome，pulmonary manifestations 大約 10%病人身上會發現。故此題選 C
其他 RA關節外表現附上文獻中圖表供參考，其中較需注意的 CV risk及 pulmonary manifectation導致 RA病人致死率較一般人高
Ref:
* Rheumatoid arthritis: Extra-articular manifestations and comorbidities (2021 review article)
* Beyond the joints, the extra-articular manifestations in rheumatoid arthritis(2021 review article)

## Question 124:

下列有關systemic sclerosis的臨床症狀描述中，何者最為正確？

---

- A. 皮膚常會出現溼疹性變化。
- B. 易發生心血管病變。
- C. 常會引起間質性腎炎。
- D. 肺癌的比例增加。
- E. 最常見的初始症狀為Raynaud's phenomenon。

### Correct Answer: E

編輯者: 高昀婕

此題應該是想考 Systemic Sclerosis的CREST syndrome，為calcinosis, Raynaud's phenomenon, esophageal dysmotility, sclerodactyly, telangiectasia 的字首口訣。

A. 皮膚常出現微血管擴張 ，鈣化，手指皮膚變硬變化

B. 血管表現主要以末端小血管收縮為主，手指甲摺鏡可見甲床微血管變粗、扭曲、密度變低

C. Scleroderma renal crisis 是種嚴重、可能會致命的 AKI，其表現為惡性高血壓、也可能出現
MAHA和血小板低下

D. 肺部表現主要為肺高壓，肺纖維化，不過肺癌的比例確實也會稍微增加，此選項為此題幹中第二正確的選項

E. 正確

## Question 125:

下列何者是Sjogren's syndrome的腺體外(extra-glandular)併發症之一？

---

- A. Uveitis。
- B. Chronic pancreatitis。
- C. Retroperitoneal fibrosis。
- D. Renal tubular acidosis。
- E. Anemia。

### Correct Answer: D

編輯者: 高昀婕

Sjogren's syndrome的腺體外(extra-glandular) 如下:

(1) 皮膚: Xerosis，Purpura，Raynaud phenomenon，Cutaneous vasculitis，Annular erythema
(2) 骨骼肌肉: arthralgia ，arthritis(少見)
(3) 甲狀腺: Thyroiditis
(4) 肺部: ILD,Cystic lung disease，Bronchiolitis
(5) 腎臟: Interstitial nephritis, renal tubular acidosis ，glomerular disease
(6) 血液學: cytopenias, mild anemia(20%病人normocytic anemia)，leukopenia

其他器官的侵犯可參考下圖，此題答案應為 D&E正確

## Question 126:

治療axial spondyloarthritis的最有效的藥物為下列何者？

---

- A. Salazopyrin。
- B. Methotrexate。
- C. Anti-TNF-alpha therapy。
- D. Corticosteroids。
- E. Cyclosporine。

### Correct Answer: C

編輯者: 高昀婕

此題應該秒選 C. Anti-TNF alpha

中軸型脊椎關節炎代表的疾病是僵直性脊椎炎(ankyllsing posndylitis, AS)，藥物治療NSAIDs, 生物製劑 anti-TNFα，anti-IL17 是目前治療僵直性脊椎炎之最有效藥物。傳統免疫調節劑 (DMARDs)對單純脊椎侵犯之病人，療效較差。

## Question 127:

SLE的診斷是根據臨床症狀及免疫血清學檢查兩部分。請問下列的那些項目包括在內？
(1) Oral mucosa ulcer
(2) scaring alopecia
(3) discoid skin lesion
(4) pleural effusion
(5) myalgia
(6) schizophrenia
(7) low serum complements
(8) anti-Sm antibody
(9) anti-beta glycoprotein I antibody
(10) hemolytic anemia
(11) anti-ribonuclear protein antibody
(12) thrombocytopenia

---

- A. (1)+(2)+(7)。
- B. (3)+(4)+(11)。
- C. (5)+(8)+(9)。
- D. (3)+(7)+(10)。
- E. (3)+(11)+(12)

### Correct Answer: D

編輯者:賴冠璋

根據1997 ACR criteria, 2012 SLICC criteria, or the 2019 EULAR/ACR criteria
參考三種 criteria->完全正確選項為(D)

Ref:
* Clinical manifestations and diagnosis of systemic lupus erythematosus in adults. Uptodate.

## Question 128:

下列何種疾病屬於anti-neutrophil cytoplasmic antibody (ANCA)陽性的血管炎症候群？
(1) granulomatosis with polyangiitis
(2) hepatitis C virus-associated vasculitis
(3) microscopic polyangiitis
(4) eosinophilic granulomatosis with polyangiitis
(5) lupus vasculitis
(6) giant cell arteritis
(7) drug-induced vasculitis
(8) Behcet's disease
(9) IgA-induced vasculitis
(10) Takayasu arteritis

---

- A. (3)+(4)+(5)。
- B. (6)+(7)+(8)。
- C. (1)+(2)+(6)。
- D. (7)+(8)+(9)。
- E. (1)+(3)+(4)。

### Correct Answer: E

編輯者: 賴冠璋

ANCA-associated vasculitis — 為necrotizing vasculitis。病理機轉與 deposition of immune complexes較無相關性，主要影響小血管且與 ANCA specific for myeloperoxidase (MPO-ANCA) or proteinase 3 (PR3-ANCA)相關。

Ref:
Overview of and approach to the vasculitides in adults. Uptodate

## Question 129:

急性骨髓性白血病人帶有下列染色體或基因變異的預後很差，何者為例外？

---

- A. t(6;9)。
- B. t(3;3)。
- C. NPM1 mutation without FLT3-ITD。
- D. TP53 mutation。
- E. ASXL1 mutation。

### Correct Answer: C

AML 染色體及基因變異之預後因子如下。
Ref: Overview of acute myeloid leukemia in adults. Uptodate.

## Question 130:

Ibrutinib健保可給付用於帶有 17p缺損且先前曾接受治療仍惡化或復發的慢性淋巴細胞白血病病人，它的作用機轉為何？

---

- A. Bruton tyrosine kinase inhibitor。
- B. BCL-2 inhibitor。
- C. MCL-1 inhibitor。
- D. RAS inhibitor。
- E. Immunomudulatory agent。

### Correct Answer: A

編輯者: 賴冠璋

Ibrutinib is a potent and irreversible inhibitor of Bruton's tyrosine kinase (BTK), an integral component of the B-cell receptor (BCR) and cytokine receptor pathways. Constitutive activation of B-cell receptor signaling is important for survival of malignant B-cells; BTK inhibition results in decreased malignant B-cell proliferation and survival.

Ref: Ibrutinib drug information. Uptodate.

## Question 131:

一位65歲病患因疲憊、失去味覺、手腳發麻來診，神經學檢查發現 vibration sensation異常，舌頭光滑、味蕾萎縮；抽血結果發現 Hb 6.1 gm/dL，MCV 118 fL，白血球 3150/μL，分類正常，血小板 116,000/μL，網狀紅血球 1.1%。此病人最可能的診斷為？

---

- A. Aplastic anemia。
- B. VitB12 deficiency anemia。
- C. Folic acid deficiency anemia。
- D. Hemolytic anemia。
- E. Lead poisoning。

### Correct Answer: B

編輯者:賴冠璋
(1) 典型VitB12 deficiency anemia & Folic acid deficiency anemia，其症狀為 macrocytic anemia, yellowed skin (源於anemia and jaundice)且不同程度的神經學症狀(主要為vitamin B12缺乏者，但folate缺乏者也會)

(2) 神經學症狀可能為 symmetric paresthesias or numbness and gait problems，其神經病變為對稱且下肢大於上肢。典型 B12缺乏者神經病變為 subacute combined degeneration of thedorsal (posterior) and lateral columns (white matter) of the spinal cord而造成漸進式weakness, ataxia, and paresthesias

此題幹為 macrocytic anemia且有點溶血情況(黃疸)併有神經學症狀(dorsal and lateral columns of the spinal cord)，因此答案為 vitamin B12缺乏
Ref: Clinical manifestations and diagnosis of vitamin B12 and folate deficiency & Diagnostic approach to anemia in adults. Uptodate.

## Question 132:

下列有關陣發性夜間血色素尿(PNH)的敘述何者有誤？

---

- A. PIG-A gene mutation。
- B. Tendency to venous thrombosis。
- C. Reduced haptoglobin levels。
- D. Bilirubinuria。
- E. Responsive to complement 5 (C5) inhibitor treatment。

### Correct Answer: D

編輯者: 賴冠璋

陣發性夜間**血紅素尿**症(paroxysmal nocturnal hemoglobinuria，PNH) 其為 rare, acquired disorder-> somatic mutation of PIGA, an X chromosome gene->造成 hematopoietic stem cells and their cellular progeny細胞膜上缺乏或減少glycosylphosphatidylinositol (GPI)-anchored proteins。而失去GPI-linked complement inhibitors, CD55 and CD59, on red blood cells (RBCs) 造成慢性、陣發性 complement-mediated血管內溶血，且具栓塞、器官衰竭以及 hypocellular or dysplastic bone marrow傾向。
治療可為 blood transfusion、鐵劑治療for iron deficiency、Eculizumab(單株抗體，其抑制補體 C5活化)等

Ｄ. 應為hemoglobinuria而非Bilirubinuria

## Question 133:

未曾注射過heparin之病人，注射 heparin後引發血小板低下(Heparin induced thrombocytopenia)最常出現的時間為 heparin 注射後

---

- A. 1天內。
- B. 1至3天。
- C. 5至10天。
- D. 14至28天。
- E. 1個月後。

### Correct Answer: C

編輯者:何奕緯

本題考的是用以診斷 HIT的 4T socre項目內容，4T是 thrombocytopenia, the timing relative to heparin exposure, the presence of thrombosis, and other causes:

(1) Thrombocytopenia
* Platelet count fall >50 percent and nadir ≥20,000/microL – 2 points
* Platelet count fall 30 to 50 percent or nadir 10 to 19,000/microL – 1 point
* Platelet count fall <30 percent or nadir <10,000/microL – 0 points

(2) Timing of platelet count fall
* Clear onset between days 5 and 10 or platelet count fall at ≤1 day if prior heparin exposure within the last 30 days – 2 points
* Consistent with fall at 5 to 10 days but unclear (eg, missing platelet counts), onset after day 10,
or fall ≤1 day with prior heparin exposure within 30 to 100 days – 1 point
* Platelet count fall at <4 days without recent exposure – 0 points

(3) Thrombosis or other sequelae
* Confirmed new thrombosis, skin necrosis, or acute systemic reaction after intravenous unfractionated heparin bolus – 2 points
* Progressive or recurrent thrombosis, non-necrotizing (erythematous) skin lesions, or suspected thrombosis that has not been proven – 1 point
* None – 0 points

(4) Other causes for thrombocytopenia
* None apparent – 2 points
* Possible – 1 point
* Definite – 0 point

## Question 134:

下列變化能幫忙鑑別病人為原發性多血症而非次發性多血症，何者例外?

---

- A. JAK2 gene mutation。
- B. Splenomegaly。
- C. Expansion of plasma volume。
- D. Leukocytosis and thrombocytosis。
- E. Elevated erythropoietin level。

### Correct Answer: E

編輯者:何奕緯

本題考的是 sencondary polycythemia定義, 意即任何原因 EPO增加導致的紅血球增多。原因包含:
* Hypoxia (chronic pulmonary disease, cyanotic heart disease, obstructive sleep apnea 高海拔住民,腎動脈狹窄致腎血流不足)
* Autonomous EPO production tumor (最常見依序是 HCC,RCC, hemangioblastoma, pheochromocytoma)
* Gene mutation (EPO receptor mutation): VHL, loss function EGLN1, gain function EPAS1,loss function BPGM

而 primary polycythemia則是 RBC progenitor cells變異導致的紅血球增多,例如: PV, 和其他 MPN

A. 95% PV 病人會有 JAK2 mutation, 並且JAK2 mutation不會出現在普通人身上

B. 所有MPN皆可能表現 splenomegaly, 儘管 secondary polycythemia也是可能可以出現splenomegaly如HCC, 但非通則

C. fluid contraction 可能會短暫造成 Hb濃縮看似紅血球相對增多的現象, primary polycythemia是紅血球絕對的增多，體液容積也會相對的增多以維持比例平衡

D. Leukocytosis, thrombocytosis 暗示病人可能併有 MPN, 非secondary polycythemia會出現

## Question 135:

一位65歲病人抱怨胃痛，內視鏡檢查發現胃竇有一腫瘤，病理切片檢查顯示為 mucosa associated lymphoid tissue lymphoma，CD20陽性及 H. Pylori陽性，分期檢查未發現其他異常。下列何者為此病人最適當的第一線治療？

---

- A. Eradication of H. Pylori。
- B. Chemotherapy。
- C. Rituximab。
- D. Rituximab + Chemotherapy。
- E. Watchful waiting。

### Correct Answer: A

編輯者:何奕緯

Gastric MALT lymphoma 同時併有H.p感染不論病人分期第一線皆須 Eradication of H. Pylori

若為 stage I,II (如本題) 根治後平均 CR rate: 50-83%, median time to CR: 15 months
若為 stage III,IV 無症狀可以先根治後觀察, 有症狀考慮 Rituximab ± chemotherapy

## Question 136:

下列有關TRALI (transfusion-related acute lung injury)的敍述何者是正確的?
(1) 多在輸血3天後發生
(2) 發生的原因常與捐血者體內有抗受血者 HLA class II之抗體有關
(3) 病人的胸部X光會出現兩邊肺葉的浸潤

---

- A. (1)。
- B. (3)。
- C. (2)+(3)。
- D. (1)+(3)。
- E. (1)+(2)+(3)。

### Correct Answer: C

編輯者:何奕緯

考 TRALI 診斷
(1) 定義：
* Acute onset (during or within 6 hours of transfusion)
* Hypoxemia
* Bilateral infiltrates on frontal chest radiograph
* No evidence of circulatory overload/left atrial hypertension
* No pre-existing ALI/ARDS before transfusion

(2) 成因 : Two Hit mechanism
* Neutrophil sequestration : 接受者的肺中性球大量聚集如: 抽菸、休克、呼吸器 high peak pressure, 肝移植後, 任何原因IL-8濃度高
* Neutrophil activation: 聚集的中性球被活化,導致細胞激素大量分泌,肺通透性上升導致ARDS(女性捐贈贈者、捐贈者的 anti-human leukocyte antigen (HLA) Class II antibody)

(3)預防：用 solvent/detergent-treated plasma洗掉捐贈者血清中抗體

(4)治療 : 停止輸血, suportive care, 類固醇沒用, 然後等待它過去

## Question 137:

腫瘤關聯症候群(Paraneoplastic syndromes)有時由於腫瘤產製「異位性的荷爾蒙」(ectopic hormone)所造成。譬如:「Syndrome of inappropriate antidiuretic hormone secretion(SIADH)」常引發臨床的低血鈉症(hyponatremia)。SIADH常由下列何種「異位性的荷爾蒙」(ectopic hormone) 產製與分泌過多所造成?

---

- A. Parathyroid hormone-related protein (PTHrP)。
- B. 1,25-Dihydroxyvitamin D。
- C. Vasopressin。
- D. Adrenocorticotropic hormone (ACTH)。
- E. Insulin-like growth factor type II (IGF-II)。

### Correct Answer: C

編輯者:何奕緯

A. 導致惡性高血鈣, 最常見 SCC, RCC, bladder carcinoma, breast cancer, lung cancer

B. 導致惡性高血鈣, Lymphoma (non-Hodgkin, Hodgkin lymphoma)

C. 導致低血鈉, lung small cell carcinoma 最常見

D. 導致cushing syndrome, lung small cell carcinoma, neuroendocrine tumors of the lung,pancreas, or thymus

E. 導致低血糖，極為少見, Adrenal cortex, bile duct tumor…

## Question 138:

有關原發部位不明的上皮癌(Carcinoma of unknown primary, CUP)，除了病理組織的 H&E染色型態之外，有時需借助於免疫組織化學染色來協助判斷 CUP的原發器官。下列哪一種標記的抗體核染色，約有 68%肺腺癌(adenocarcinoma of lung) 呈陽性，約有 25%的肺鱗狀上皮癌(squamous cell carcinoma of lung)呈陽性，經常做為肺臟(lung)為CUP原發器官之鑑別診斷輔助標
記之ㄧ？

---

- A. CDX-2 transcription factor (CDX-2)。
- B. Thyroglobulin。
- C. Thyroid transcription factor 1 (TTF-1)。
- D. Cytokeratin (CK)。
- E. Leucocyte common antigen (LCA)。

### Correct Answer: C

編輯者:何奕緯

考免疫組織化學染色相對應的原發器官 : 較重要的粗以字表示
其中 CD7/ CD20 較為複雜補充底下:

## Question 139:

在 COVID-19 新冠疫情大流行(pandemic)危機期間，關於癌症病人即時提供治療的建議指引，發表於(Kutikov A, et al. Ann Intern Med. 2020, DOI: 10.7326/M20-1133)。該一指引建議對下列癌症病人“高度優先（理想情況下, 不應延遲）”即時提供癌症治療，但以下情況可能除外：

---

- A. Chemotherapy for testicular cancers。
- B. Chronic lymphocytic leukemia。
- C. Small cell lung cancer。
- D. Colon cancer with imminent obstruction。
- E. High-grade soft tissue sarcomas。

### Correct Answer: B

編輯者:林妏霙

本題參考"A War on Two Fronts: Cancer Care in the Time of COVID-19"，詳可見文中figure 1(附圖如下)
其中，high risk 族群(最下面那列)，不過其實就是選最不惡性的。
colon cancer雖然是 intermittent risk但已合併阻塞應立即處理。
CML相對為low risk group。

## Question 140:

一66歲男性病人，診斷罹患乙狀結腸癌(adenocarcinoma, sigmoid colon)，以根治性手術切除左側乙狀結腸與淋巴結廓清術，病理組織確定手術邊緣沒有癌細胞，清除淋巴結共 22顆中病理檢查有 10顆已有癌細胞，沒有遠處器官轉移。醫師建議手術後，再給予 6個月「輔助性(adjuvant)化學治療」以降低復發率與增加存活。依據各種「臨床指引」，醫師建議下列何者「輔助性化學治療」處方較為合適？

---

- A. Irinotecan plus 5-FU or Capecitabine (FOLFIRI or CAPIRI/XELIRI)。
- B. Oxaliplatin plus 5-FU or Capecitabine (FOLFOX or CAPOX/XELOX)。
- C. Cetuximab, combined with (FOLFIRI or CAPIRI//XELIRI)。
- D. Bevacizumab, combined with (FOLFOX or CAPOX/XELOX)。
- E. Panitumumab, combined with (FOLFIRI or CAPIRI/XELIRI)。

### Correct Answer: B

編輯者:林妏霙

大**腸癌的首選化療**，不管期別，就是**優先FOLFOX**((FOLinic acid, Fluorouracil(=5-FU),OXaliplatin) **or CAPOX**(=XELOX, CAPecitabine(商品名叫Xeloda), OXaliplatin)，治療無效才會往FOFIRI走，並可選擇再加上 Bevacizumab(=Avastin)。
下面附圖為NCCN guideline的大腸癌分期和建議的化療，黃底劃線為本題之期別(N2b)與建議治療(FOLFOX or CAPOX/XELOX)。

## Question 141:

自2012年以來，免疫治療的進入復興新時代，有些免疫節制點抑制劑 (Immune checkpoint inhibitors) 證實可以有效治療癌症，且進入臨床實用階段，進一步有些癌症治療時也發現免疫節制點抑制劑重要的「預測性生物標記」。轉移性大腸癌病人在接受 PD-1抗體藥劑 Pembrolizumab(Kytruda)治療時，已知下列何種"預測性生物標記"情形下, Pembrolizumab (Kytruda)治療較為有效？

---

- A. MSS (microsatellite stable, 微小衛星體穩定性)，proficient MMR (核酸誤配修復酵素完整)。
- B. MSS (microsatellite stable, 微小衛星體穩定性)，defective MMR (核酸誤配修復酵素缺陷)。
- C. MSI-H (microsatellite instability-high, 微小衛星體高度不穩定性)，proficient MMR (核酸誤配修復酵素完整)。
- D. MSI-H (microsatellite instability-high, 微小衛星體高度不穩定性)，defective MMR (核酸誤配修復酵素缺陷)。
- E. 以上皆是。

### Correct Answer: D

編輯者:林妏霙

這題是考名詞解釋，microsatellite stable/instability-high：指由於在DNA 複製時插入或缺失突變引起的微衛星序列長度改變的現象，stable(MSS)就是指穩定性高，突變少；反之，instability-high(MSI-H)就是指穩定性低，突變多。這種突變的原因，通常就是因為核酸誤配修復功能缺陷引起，即所謂 MMR (mismatch repair，核酸誤配修復)，proficient 就是指核酸誤配修復酵素是完整的，deficient就是指酵素不完整有缺陷。而免疫療法對於突變度愈高，愈不穩定的基因效果愈佳，因此本題選不穩定的 microsatellite +有缺陷的MMR，即D。

## Question 142:

51歲女性病人，3年半之前，因後上背部黑色素瘤(melanoma)手術切除，癌症分期第 IIB期。最近因呼吸急促至急診就醫，發現兩側肺野多發病灶，後續檢查證實惡性黑色素瘤多發兩側肺轉移。在決定選擇標靶治療、免疫節制點抑制劑、或化學治療之前，應檢驗何種基因突變(geneticmutation)的有無，對於選擇何種標靶治療有最重要的參考價值?

---

- A. C-KIT。
- B. NRAS。
- C. HRAS。
- D. ERK。
- E. BRAF。

### Correct Answer: E

編輯者:林妏霙

這題考 melanoma的標靶治療基因，就是 **BRAF V600**，背起來就對了。

## Question 143:

癌症分期屬BCLC (Barcelona Clinic Liver Cancer staging) 第C 期的晚期肝癌(HCC)病人，已知受益於全身性藥劑治療。已有數個肝癌的標靶治療藥劑(molecular targeted agents, MTAs)或免疫節制點抑制劑(immune checkpoint inhibitors, ICIs)，單獨或組合使用，第一線或第二線使用，由臨床試驗證實可有效延長中位數總存活期(median overall survival)的目的。

下列標靶治療藥劑(MTAs)與免疫節制點抑制劑(ICIs)的哪一個「組合」，針對無法手術成功切除的肝癌(unresectable HCC)病人，已由臨床試驗證實，第一線(1st-line)的全身性藥劑治療，可達統計上顯著延長之中位數總存活期 (約19.2個月) 的目的，發表於 N Engl J Med 2020 May 14;382(20):1894-1905 ?
(1)Sorafenib
(2)Lenvatinib
(3)Atezolizumab
(4)Bevacizumab
(5)Regorafenib。

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- A. (1)+(3)。
- B. (2)+(3)。
- C. (3)+(4)。
- D. (3)+(5)。
- E. (1)+(5)。

### Correct Answer: C

編輯者:林妏霙

HCC目前第一線首選治療就是 double A (Atezolizumab +Avastin(=Bevacizumab))。
2020這篇NEJM(Atezolizumab plus Bevacizumab in Unresectable Hepatocellular Carcinoma)的對照組是當時的第一線 Sorafenib，可明顯增加 overall & progression-free survival。

## Question 144:

癌症的標靶治療藥劑(molecular targeted agents)或免疫節制點抑制劑(immune checkpoint inhibitors)通常針對特定的分子標靶或免疫路徑進行抑制，以達到治療癌症的目的。治療「藥劑」與分子或免疫「標靶」的配對，下列那些為真?
(1) Rituximab與CD20
(2) Osimertinib與 EGFR
(3) Trastuzumab與HER-2
(4) Nivolumab與PD-1
(5) Ipilimumab與CTLA-4

---

- A. (1)+(2)+(3)+(4)。
- B. (2)+(3)+(4)+(5)。
- C. (2)+(3)+(4)。
- D. (3)+(4)+(5)。
- E. (1)+(2)+(3)+(4)+(5)。

### Correct Answer: E

編輯者:林妏霙

這題就是把它背起來不要懷疑。附上其他常見的免疫標靶治療幫大家複習一下。


(謎之記法是CTLA-4只有Ipi，PD-1就是 NPC(頭頸癌很愛打 pembrolizumab)，PDL-1就是AAD(多了一個 L感覺比較落後，就會想 AAD(??))

## Question 145:

62歲女性，無高血壓、糖尿病史，發生左側額葉部出血致失語，4個月後再發生右側頂葉部出血，關於此疾病下列敘述何者較正確：

---

- A. 具有apolipoprotein E ɛ2或ɛ3較易發生此疾病。
- B. 腦幹也是好發生出血處。
- C. 男性較女性常見。
- D. 50-70歲是主要發病年齡層。
- E. 多合併皮質部的微小出血。

### Correct Answer: E

編輯者:柯富翔

本題考的是大腦類澱粉血管病變(Cerebral Amyloid Angiopathy，以下簡稱為 CAA)

CAA是指類澱粉(Amyloid)物質沈積在大腦動脈造成的病變，好發於大腦皮質及腦膜上的中小型動脈。其病理學特徵是以剛果紅試劑染色時，在偏光鏡下可見呈現藍綠光之類澱粉物質。血管壁隨著疾病嚴重度增加而增厚，逐漸造成管徑狹窄；在最嚴重的案例之病理切片，可見大腦血管阻塞或出現裂縫之情形。
這種特殊的病理變化，造成臨床上的表現主要**以腦出血為主，尤以皮質或其下之灰質出血最為常見**，稱之為腦葉出血。腦葉出血不同於一般高血壓腦出血，後者好發於基底核及橋腦；前者出血較常延伸到蜘蛛膜下腔，而高血壓腦出血則較常破裂到腦室。臨床上許多 CAA相關腦出血之病患並無高血壓之病史。**++CAA在年齡層 60歲以下相當罕見，其盛行率隨著年齡漸長而增加。流行病學研究顯示 CAA的盛行率並無性別之差異++**。
沈積在腦血管壁之 Amyloid 在化學結構上類似阿茲海默氏症病患之老年斑(Senile plaque)之沈積物，都是由類澱粉前驅蛋白(Amyloid precursor protein)裂解形成的類澱粉貝他肽(Amyloid β-peptide)所構成，該貝他肽約由 39至43個胺基酸組成。臨床上 CAA和其他全身性類澱粉(Systemic amyloidoses)並無相關。
目前學界並未完全了解 CAA之成因，但是許多相關基因之研究已逐漸解開這個謎團，**++帶有Apolipoprotein E (Apo E) epsilon 2 (ɛ2) 或 epsilon 4 (ɛ4)++** 之病患較只帶有 Apo E epsilon3 (ɛ3)者罹患 CAA相關腦出血之比例較高。根據麻州總醫院之腦出血研究顯示，高逹一半的 CAA相關腦出血病患帶有至少一個 Apo E ɛ2或 ɛ4 對偶基因，帶有這兩個對偶基因者發病年齡較早，且出血復發率較高，尤其以同時具有 Apo E ɛ2及ɛ4者更為明顯(Neurology 1998;50:961)。
除了臨床上顯著的腦葉出血外，CAA病患常在**腦部影像上呈現許多無症狀的微出血(Microbleeds)**，以核磁共振的 Gradient echo、T2*-weighted或Susceptibility影像可清楚偵測到此類 Hemosiderin的沈積。研究顯示 CAA病患腦部影像微出血的數量和腦葉出血之復發機率有關。

A. 錯誤，應是具有apolipoprotein E ɛ2或ɛ4較易發生此疾病

B. 錯誤，應是以皮質或其下之灰質出血最為常見，腦幹出血較易發生再高血壓腦出血
C. 錯誤，流行病學研究顯示 CAA的盛行率並無性別之差異

D. 錯誤，CAA在年齡層 60歲以下相當罕見，其盛行率隨著年齡漸長而增加。

E. 正確，除了臨床上顯著的腦葉出血外，CAA病患常在腦部影像上呈現許多無症狀的微出血

## Question 146:

比較肌無力（myasthenia gravis, MG）與藍伯－伊頓肌無力症候群（Lambert-Eaton myasthenic syndrome, LEMS），下列的臨床表現何者較不常發生於 LEMS?

---

- A. 軀幹及近端肌肉的無力。
- B. 自律神經失調的症狀，如口乾、便秘、小便困難及性無能。
- C. 合併小細胞肺癌發生。
- D. 電學檢查以高頻刺激（每秒 20-50次），運動電位的振幅明顯減少。
- E. P/Q型態的鈣離子通道抗體。

### Correct Answer: D

編輯者:柯富翔

Lambert-Eaton myasthenic syndrome(LEMS)，考試重點如下
藍伯-伊頓肌無力症候群(LEMS)是一種罕見的自體免疫疾病。表現**軀幹及近端肌肉無力**、深肌腱反射降低、自主神經功能失調等神經肌肉傳導異常，極似重症肌無力，但肌電圖可供區別兩者。
1. 簡介
藍伯 - 伊頓肌無力症候群 (Lambert-Eaton myasthenic syndrome, LEMS) 是一種罕見的自體免疫疾病所致 神經肌肉傳導異常症候群，最早由 Lambert & Eaton 兩位學者觀察到 6 位肌無力患者的特殊電生理變化，其中某些人還出現肺癌。目前估計全世界人口盛行率約 4-10/1,000,000，多發生於 40 歲以上的患者，男：女 =5 ： 1 。

2. 致病機轉
研究發現，**95% 罹患此症候群的患者體內可出現一種鈣離子通道抗體(抗 P/Q 型鈣離子通道抗體)**，此種抗體使得突觸小泡的量減少，導致乙醯膽鹼 (Ach) 釋放減少，造成**軀幹及近端肌肉無力、深肌腱反射降低、自主神經功能失調** 。

3. 症狀
患者最早及主要症狀是軀幹及近端肌肉無力，尤其是大腿和骨盆肌肉特別明顯，當走路、爬樓梯或坐而起立時困難，手臂上舉不易，並易發疲倦感；其後可出現眼瞼下垂、複視、說話不清、吞嚥困難、深肌腱反射降低、自律神經功能失調等方面表現；某些人還合併惡性腫瘤的發生，最常見是肺癌，由其是小細胞肺癌；根據統計，**當診斷出 LEMS 時，約 60% 患者可診斷出小細胞肺癌**，但只有 3% 小細胞肺癌患者會出現 LEMS。 隨腫瘤生長發育，出現腫瘤伴隨症候群 (paraneopastic syndrome) ，表現如下：
* 全身症狀: 大汗淋漓、厭食、體重減輕、發燒
* 骨骼: 結締組織病變:Clubbing fingers、 Hypertrophic Osteoarthropathy
* 神經: 肌肉病變:周圍神經病變、大、小腦皮質變性、 Polymyositis
* 皮膚病變: Acanthosis nigricans 、 Dermatomyositis
* 血液病: Thrombophlebitis 、 DIC 、 Anemia
* 腎臟病變: Nephrotic syndrome 、 Glomerulonephritis
* 內分泌症候群:
(1) PTH 作用： Hypercalcaemia 、 Hypophosphatemia
(2) ADH&ANF: Hyponatremia
(3) ACTH: Hypokalemia

4. 診斷此綜合症，除臨床表現之外， 診斷主要靠肌電圖 檢查，而電壓閘控鈣離子通道 ( voltage-gated calcium channel ， VGCC) 抗體的測定也可輔助診斷。**肌電圖檢查時，以快速、重複刺激(repetitive nerve stimulation) 後，肌肉 Action potential 會逐漸增強 ，此結果可用來與重症肌無力鑑別之用**。
5. 治療
治療惡性腫瘤，以減少抗體的生成。另外，建議以氣管鏡及半年一次的 CT 作為追蹤的工具。
* 免疫抑制治療(immunosuppressive therapy): 包括 Steroid 、 Azathioprine 、免疫球蛋白靜脈注射 (IVIG) 。
* 血漿置換 (plasmapheresis ):
* 調整神經肌肉傳導，增加神經傳導物質的釋放，如 3-4 Diaminopyridine(3-4DAP)、pyridostigmine( a parasympathomimetic and a reversible cholinesterase inhibitor ) 。 3-4DAP 可以阻斷神經末梢鉀離子通道，以延長動作電位，促使鈣離子進入突觸小泡內增多，進而引起 Ach 的釋放增加，對肌力的改善及複合運動電位的增加亦有明顯效果。

A. 正確，主要症狀是軀幹及近端肌肉無力

B. 正確，自律神經功能失調也是常見症狀之一

C. 正確，根據統計，當診斷出 LEMS 時，約 60% 患者可診斷出小細胞肺癌，但只有 3% 小細胞肺癌患者會出現 LEMS。

D. 錯誤，肌電圖檢查時，以快速、重複刺激 (repetitive nerve stimulation) 後，肌肉 Action potential 會逐漸增強 ，此結果可用來與重症肌無力(運動電位的振幅明顯減少)鑑別之用。

E. 正確，95% 罹患此症候群的患者體內可出現一種 鈣離子通道抗體 ( 抗 P/Q 型鈣離子通道抗體 ) ，此種抗體使得突觸小泡的量減少， 導致乙醯膽鹼 (Ach) 釋放減少 ，造成 軀幹及近端肌肉無力、深肌腱反射降低、自主神經功能失調。

## Question 147:

關於青少年肌陣攣性癲癇（juvenile myoclonic epilepsy），下列敘述何者較不正確?

---

- A. 常以短暫、雙側對稱、同步、無節律的肌肉收縮表現。
- B. 常發生於清晨剛起床時。
- C. 多會有短暫意識喪失。
- D. 常有癲癇家族史。
- E. 神經系統發育大多正常。

### Correct Answer: C

編輯者:柯富翔

青少年肌陣攣性癲癇（juvenile myoclonic epilepsy）

1. 簡介
青少年肌陣攣性癲癇(juvenile myoclonic epilepsy，JME)是一種特發性全身性癲癇綜合徵。發病主要在兒童和青春期，以肌陣攣發作為突出表現，一般無意識障礙。其遺傳方式多樣。抗癲癇藥物治療效果好，停藥後易復發，長期合理用藥可有效控制發作。

2. 病因
**主要以遺傳因素為主，約 40%的患者有癲癇家族史**。其遺傳方式多樣。多數報導認為其基因定位於6號染色體臂(6q)，但也有不同的結果，其原因可能有二:一是病人來源的非均一性，肌陣攣性發作也可見於其他特發性癲癇病人，診斷上有時不易區分;二是遺傳異質性。有報導該病可能由一個以上部位的基因突變而致。

3. 症狀
發病年齡主要集中在 8~22歲，平均發病年齡為15歲。8歲以下和22歲以上者罕見。發病無性別差異。**初期症狀往往是醒後不久即出現肌陣攣或起床不久手中所拿的物品突然不自主地掉落**。85%的患兒在起病數月或數年後出現全面性強直-陣攣發作，10%~15%的患兒有失神發作。
無意識障礙的肌陣攣是青少年肌陣攣性癲癇的主要症狀，**發作特點為短暫的、雙側對稱的、同步的、無節律的肌肉收縮**，常見於肩、臂，也可出現於下肢、軀幹或頭部，偶發於單側。肌陣攣發作的頻度和強度有很大差別，抽動可像輕微電擊一樣僅由患者感知，如果抽動更猛烈一些，也可能持
物墜落或跌倒在地。肌陣攣可呈快速連續發作甚至進展為肌陣攣持續狀態。有時失神發作早於肌陣攣和全面性強直-陣攣發作。
雖然偶爾強烈的肌陣攣發作可能使患者暫時處於一種類似迷茫的狀態，但**發作時意識一般清楚，神經系統發育正常，神經影像學檢查正常**。一般不能自行緩解，亦無進行性惡化。

4. 檢查
腦電圖檢查:發作期腦電圖表現為廣泛、快速、對稱的多棘慢波，隨後繼發少數慢波。發作間期腦電圖可有快速廣泛不規則的棘慢波放電。睡眠剝奪、閃光刺激等可誘發發作。

A. 正確，發作特點為短暫的、雙側對稱的、同步的、無節律的肌肉收縮

B. 正確，初期症狀往往是醒後不久即出現肌陣攣或起床不久手中所拿的物品突然不自主地掉落。

C. 錯誤，發作時意識一般清楚

D. 正確，約40%的患者有癲癇家族史

E. 正確，神經系統發育正常，神經影像學檢查正常

## Question 148:

關於韋尼克-高沙可夫症候群（Wernicke-Korsakoff syndrome），下列敘述何者較不正確?

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- A. 高沙可夫症候群多發生在韋尼克腦症（Wernicke encephalopathy）之後。
- B. 肢體失調（limb ataxia）較軀幹失調（truncal ataxia）常見。
- C. 眼肌麻痹（ophthalmoplegia）常以複視（diplopia）、眼瞼下垂（ptosis）表現。
- D. 步態不穩與合併多發性神經病變、小腦病變相關。
- E. 治療後眼肌麻痹較步態不穩恢復快。

### Correct Answer: C

編輯者:柯富翔

此題內專答案給 C,但跟神內同事討論過覺得 B確定是錯的,C只是敘述有問題,大家可以再跟自己認識的神內同仁討論

Wernicke-Korsakoff syndrome

1. 定義
韋尼克腦病變(Wernicke encephalopathy)是指因缺乏維生素 B1所導致腦部的視丘和下視丘病變，常發生於酗酒者、營養吸收不良的病患，若造成腦部記憶區永久性的傷害，則可能導致韋尼克-高沙可夫症候群(Wernicke-Korsakoff syndrome)。

2. 症狀
(1) 韋尼克腦病變(Wernicke encephalopathy)
* 眼球震顫 (Nystagmus)：眼球不自主移動。
* 眼外肌麻痹：複視、眼皮下垂
* 共濟失調 (Ataxia)：肌肉協調能力差，步態不穩。
* 神智不清、昏迷、死亡
(2) 韋尼克-高沙可夫症候群(Wernicke-Korsakoff syndrome)
* 記憶力喪失、無法形成新的記憶
* 虛談症 (Confabulation)：編造虛構的故事。
* 幻覺

3. 病因: 缺乏維生素 B1所致，可能來自以下的原因：
* 酗酒者
* 減重手術術後
* 營養吸收不良
* 厭食症
* 化療
* 洗腎者

4. 診斷
主要根據患者的病史和臨床症狀，可搭配實驗室檢查、影像學檢查輔助診斷。
* 症狀：眼球不自主移動、步態不穩、肌力下降等。
* 實驗室檢查：血漿白蛋白、血漿維生素 B1、紅血球轉酮酶 (Transketolase)。
* 影像學檢查：腦部電腦斷層掃描 (CT)、核磁共振造影 (MRI)。

5. 治療和藥物(參考)
若能即早就醫、治療，可避免疾病惡化，可能的治療和藥物如下：
* 補充維生素 B1
* 均衡營養和充足水分
* 戒酒

A. 正確，Wernicke encephalopathy常發生於酗酒者、營養吸收不良的病患，若造成腦部記憶區永久性的傷害，則可能導致 Wernicke-Korsakoff syndrome。

B. 錯誤，Wernicke encephalopathy more causes truncal instability and a wide-based gait rather than appendicular ataxia, which is rare(From 2020 journal)

C. 原則上正確，但是ptosis不是ophthalmoplegia，ptosis的肌肉不是眼外肌

D. 正確，Gait ataxia may be due to preferential damage to the superior cerebellar vermis. Concomitant peripheral neuropathy or vestibular dysfunction also frequently contribute to gait impairment in Wernicke encephalopathy

E. 正確，Most neuro-ophthalmic findings of WE are reversible and improve dramatically within the first few weeks of thiamine treatment. Improvement in gait ataxia is common, but in contrast to ophthalmic abnormalities, the recovery is delayed and typically incomplete.

Ref: Neuro-ophthalmic Manifestations of Wernicke Encephalopathy

## Question 149:

關於口服抗凝血劑相關之腦內出血（anticoagulant related intracerebral hemorrhage）的處置，下列敘述何者較正確：
(1) 維他命K抗凝血劑（vitamin K antagonists）：先給新鮮冷凍血漿（fresh frozen plasma, FFP），再給凝血酶複合濃縮物（prothrombin complex concentrate, PCC）與vitamin K
(2) Dabigatran：立即給予單株抗體 idarucizumab
(3) Factor Xa inhibitors：若無 andexanet alpha，則給予 PCC
(4) Factor Xa inhibitors：若無 andexanet alpha，也可考慮腎臟替代療法（renal replacementtherapy）

---

- A. (1)+(3)。
- B. (2)+(4)。
- C. (1)+(4)。
- D. (2)+(3)。
- E. (1)+(2)+(3)+(4)。

### Correct Answer: D

編輯者:柯富翔

(1) 錯誤，臨床上最常見的維他命 K抗凝血劑（vitamin K antagonists）為 Warfarin,因此此選項可視為 Warfarin過量之治療，臨床上建議給予 PCC (prothrombin complex concentrate 凝血酶複合濃縮物)或 FFP (fresh frozen plasma 新鮮冷凍血漿)，又較為推薦作用較快且效果較佳的 PCC而非FFP，合併 IV vitamin K

(2) 正確，Dabigatran過量可給予單株抗體 idarucizumab或Ciraparantag

(3) 正確，Factor Xa inhibitors過量可給予 andexanet alpha或Ciraparantag或PCC

(4) 錯誤，Factor Xa inhibitors過量可給予 andexanet alpha或Ciraparantag或PCC，腎臟替代療法（renal replacement therapy）只對Dabigatran有效

## Question 150:

昏厥病人進行自主神經功能測試，下列何者主要為副交感神經功能測試：
(1) 每分鐘6次深呼吸時的心律變異（heart rate variation with deep breathing）
(2) 流汗測試（quantitative sudomotor axon reflex test, QSART）
(3) 閉氣用力--伐氏操作時最快心跳比最慢心跳（Valsalva ratio）
(4) 傾斜床測試（head-up tilt table test）

---

- A. (1)+(3)。
- B. (2)+(4)。
- C. (1)+(4)。
- D. (2)+(3)。
- E. (1)+(2)+(3)+(4)。

### Correct Answer: A

編輯者:柯富翔

1. 副交感神經功能測試: 深呼吸(5-6次/分鐘)、吸氣胸內壓上升-心跳加快、深呼吸吸氣及吐氣心跳差>12下。有氧運動增加副交感神經反應及調節交感反應

2. 交感神經功能測試: 一種量化排汗神經反射試驗，可在人體的表面經由檢查接受器，測出定點汗水的分泌量以供臨床診斷用

3. 副交感神經功能測試
* 吐氣 Valsalva maneuver
(1) 第一期 Phase I: 短暫血壓上升 transient BP↑ /胸內及腹內壓上升:機械性壓迫動脈
(2) 第二期早期 Early phase II: 血壓下降 BP ↓ /心輸量下降 ->靜脈回流及心搏
第二期後期 Late phase II: 血壓上升 BP ↑/周邊交感及正腎上腺素上升 ->系統阻力上升
(3) 第三期 Phase III:短暫血壓下降 BP ↓/胸內及腹內壓下降
(4) 第四期 Phase IV:短暫血壓上升ansient BP overshoot 靜脈回流及心搏量上升
* 交感活性
(1) 第二期後期血壓恢復:周邊血管收縮
(2) 第四期恢復:心臟收縮反應
* 副交感活性
(1) 第二期感壓反射心跳變快及第四期感壓反射心跳變慢。 Valsalva ratio>1.2 (快/慢)

4. 交感神經功能測試
傾斜床試驗：首先患者要平躺 20分鐘，記錄其平躺時血壓及心跳數，然後傾斜床傾立至 70～80度，看能否使患者誘發其姿態性低血壓及症狀，或者患者可以站起來時，產生各種症狀而躺下後會消失，其症狀包括：頭昏、頭痛、無力、倦怠、昏厥、心悸、眼花、面部潮紅、思考遲緩或記憶力減退等，正常人的血壓於站立時最初 30秒可暫時的下降，隨即恢復至之前血壓，如果收縮壓下降20毫米汞柱或舒張壓下降 10毫米汞柱，則可以診斷為姿態性低血壓，當有姿態性低血壓時，而且心跳無法代償增快，同時產生各種症狀，則要考慮為交感神經衰竭

## Question 151:

關於自殺防治工作，下列何者為非？

---

- A. 影視名人自殺的新聞報導與自殺率增加有關。
- B. 預防自殺必須包括臨床與社會支持等多面向投入。
- C. 氣候變遷(climate change)導致之自殺和自殘，是一個逐漸被重視的全球關鍵風險因素。
- D. 使用藥物來妥善治療潛在的精神疾患，無助於預防自殺。
- E. 對醫療保健專業人員而言，當有患者不幸自殺身亡，可能會在情緒與專業工作上造成衝擊，為醫療保健專業人員提供支持以及身心照顧是重要的。

### Correct Answer: D

編輯者: 李宛靜

D. 錯誤，若能夠適時找出並治療潛在的精神病患(如改善憂鬱症患者的自殺意念，改善思覺失調症患者幻聽的強度，例如 voice commanding幻聽叫個案去死)，對自殺防治是有效的。

## Question 152:

關於治療「軀體症狀疾患」(somatic symptom disorder)，也就是過去稱之為「身體化症」(somatoform disorder)這類具有「查無實據」或「言過其實」身體抱怨的患者，下列何者為非？

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- A. 軀體症狀疾患個案，經常接受許多診斷檢查和探索性手術，試圖找到他們「真正」的疾病。
- B. 抗憂鬱藥物對於軀體症狀疾患個案的症狀緩解完全無效。
- C. 任何與患者對質(confrontation)其心理歸因的嘗試，通常都會產生羞辱感，導致患者放棄該醫療人員的治療，持續遊走就醫。
- D. 比較有幫助的策略是引入心理因果關係作為討論鑑別診斷中的許多可能解釋之一。
- E. 在避免將心理因素作為患者身體抱怨病因唯一解釋的氛圍下，可以為患者保留面子，通過這種間接稀釋心理歸因的方式，反而有機會發展出調整患者生活壓力源的方法。

### Correct Answer: B

編輯者: 李宛靜

B. 軀體症狀疾患時常與憂鬱、焦慮、強迫症狀共病，尤其是難治型的軀體症狀疾患，所以用抗憂鬱藥物對其症狀緩解並非完全無效
Ref: Somatic symptom disorder: Treatment. Uptodate.

## Question 153:

關於憂鬱症與身體疾病的關聯性，項列何者為非？

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- A. 在癌症患者中，憂鬱症的平均罹病率可以高達 25%，而40-50% 的胰臟癌或口咽癌患者會出現憂鬱症。
- B. 胰臟癌與憂鬱症的關聯不僅僅由於惡病質(cachexia)影響，與晚期胃癌患者相比，胰臟癌患者的憂鬱症患病率明顯較高。
- C. 不穩定型心絞痛、心肌梗塞、心臟繞道手術或心臟移植後患者，若發生憂鬱症狀，被證明會影響康復，並與日後較高的死亡率(mortality)和醫療發病率(morbidity)相關。
- D. 糖尿病患者的憂鬱症患病率從 8% 到 27% 不等，憂鬱情緒的嚴重程度，與高血糖程度(level of hyperglycemia)和糖尿病併發症的風險相關。
- E. 三環抗憂鬱藥(TCA)會產生低血糖和對碳水化合物的嫌惡。

### Correct Answer: E

編輯者: 李宛靜

E. 錯誤，TCA與低血糖、食慾增加，carbohydrate (CHO) craving 有關 (與noradrenergic system of the paraventricular nucleus相關)
Ref: Leibowitz, Brown, Tretter, & Kirschgessner, 1985.

## Question 154:

關於電氣痙攣治療法(Electroconvulsive Therapy, ECT)的敘述下列何者為是？
(1) 在特定族群中，ECT 可以迅速改善憂鬱、精神病和緊張(catatonia)症狀，並可以減少自殺衝動
(2) 與 ECT 相關的嚴重不良事件很罕見，包括心律不整與呼吸窘迫等
(3) 在一項涉及難治型精神分裂症患者的研究中，ECT 有效率在 80% 到 90% 之間
(4) ECT 的估計死亡率約為每 100,000 次治療中有 21 人死亡
(5) 現代化的ECT 的治療流程包括誘導短暫的全身麻醉（通常持續不到 10 分鐘）、藥物性肌肉放鬆，以及持續監測血氧飽和度、血壓、心率和節律

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- A. (1)+(2)+(3)。
- B. (1)+(3)+(5)。
- C. (2)+(3)+(4)。
- D. (1)+(2)+(5)。
- E. (3)+(4)+(5)。

### Correct Answer: D

編輯者: 李宛靜

Ref: Overview of electroconvulsive therapy (ECT) for adults. Uptodate.

(1) ECT主要針對族群：高自傷/自殺/傷人風險，藥物治療反應不佳，不耐藥物副作用/無法耐受或服用藥物(孕婦、catatonia個案)

(2) Mortality is mostly related to cardiopulmonary events. Patients with coronary heart disease may be at risk for cardiac ischemic events because the seizure increases cardiac workload and oxygen demand. The cardiovascular effects of ECT are discussed separately. 常見的副作用為頭痛，有些人會噁心、吸入性肺炎、骨折、牙齒或舌頭受傷、失憶…

(3) 諮詢精神科醫師經驗上，ECT成功率沒那麼高

(4) The mortality rate of ECT is at most 2 to 4 deaths per 100,000 treatments.

(5) 正確

## Question 155:

關於譫妄(delirium)下列何者為是？
(1) 住院病患的譫妄風險因子包括：使用膀胱導管插入術、身體約束、睡眠和感覺剝奪，以及添加三種或更多的新藥物
(2) 譫妄患者的住院死亡率估計在 2% 到 4% 之間，遠低於敗血症引起的死亡率
(3) 藥物仍然是譫妄的預防及保護因子，尤其是具有抗膽鹼或鎮靜特性的藥物
(4) 盲目地針對譫妄症狀進行藥物治療只會延長患者處於混亂狀態的時間，並可能掩蓋重要的潛在病因診斷線索
(5) 應避免化學約束(chemical restrain)，必要時使用極低劑量的典型或非典型抗精神病藥物，且應該留給嚴重躁動和明顯可能傷害自己或工作人員的患者

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- A. (1)+(2)+(3)。
- B. (1)+(3)+(5)。
- C. (2)+(3)+(4)。
- D. (3)+(4)+(5)。
- E. (1)+(4)+(5)。

### Correct Answer: E

編輯者: 李宛靜

Ref: Diagnosis of delirium and confusional states. Uptodate.
(1) 補充：譫妄常見原因
(2) >30% (Sanchez et al., 2020)
(3) BZD, antihistamine, anticholinergics 等藥物會造成或加劇譫妄

Ref:
* Leibowitz, S. F., Brown, O., Tretter, J. R., & Kirschgessner, A. (1985). Norepinephrine, clonidine, and tricyclic antidepressants selectively stimulate carbohydrate ingestion through noradrenergicsystem of the paraventricular nucleus. Pharmacol Biochem Behav, 23(4), 541-550. doi:10.1016/0091-3057(85)90416-2
* Sanchez, D., et al. (2020). Crit Care, 24(1), 609. Frailty, delirium and hospital mortality of older adults admitted to intensive care: the Delirium (Deli) in ICU study. doi:10.1186/s13054-020-03318-2

(4) 譫妄最重要的是找出潛在的病因並治療，唯有如此譫妄才能改善

(5) 正確

## Question 156:

20歲男性自孩童期起診斷為異位性皮膚炎，期間斷斷續續接受治療，一周前有發燒並在臉頸部出現搔癢疼痛的皮疹 (如圖)，請問最可能的感染病原是?

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- A. 單純疱疹病毒 (Herpes simplex virus)。
- B. 人類细小病毒B19 (Human parvovirus B19)。
- C. A群鏈球菌 (Streptococcus, group A)。
- D. 水痘帶狀疱疹病毒 (Varicella zoster virus)。
- E. 金黃色葡萄球菌 (Staphylococcus aureus)。

### Correct Answer: A

編輯者: 何治廷

**Eczema herpeticum或 Kaposi varicelliform eruption (KVE)**, 最常由 HSV-1 和 HSV-2 引起，主要發生在已有皮膚病（如異位性皮膚炎）的患者中。患者表現為發燒、淋巴腺腫大、疼痛水皰性，水泡多集中於上半身，診斷方式同其他 **Herpes simplex感染**。
形態學：erythematous skin with multiple, round, umbilicated vesicles that may progress to punched-out erosions

## Question 157:

50歲女性有糖尿病史，4年前因腹痛及慢性腹瀉診斷為潰瘍性結腸炎，一周前在雙側小腿產生疼痛的皮疹及潰瘍，範圍逐漸擴大，並合併雙下肢水腫 (如圖)。請問最可能的診斷為何？

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- A. 動脈性潰瘍 (Arterial ulcer)。
- B. 結節性紅斑 (Erythema nodosum)。
- C. 靜脈鬱滯性潰瘍 (Venous stasis ulcer)。
- D. 壞疽性膿皮症 (Pyoderma gangrenosum)。
- E. 脂肪皮膚硬化症 (Lipodermatosclerosis)。

### Correct Answer: D

編輯者: 何治廷

Pyoderma gangrenosum是一種 neutrophilic dermatosis，與許多自體免疫疾病相關（最常見如IBD、類風濕性關節炎），表現為非常疼痛且進展迅速，多位於下肢伸側形態學：red spots that can change into purulent pustules or deep ulcerated lesions with central
necrosis

## Question 158:

45歲男性印尼移工，一年前開始注意到自己身體出現紅色突起丘疹及斑塊，病灶逐漸擴展至臉部及四肢，單一病灶面積也變大，一個月前發現外側眉毛脫失，病灶觸摸時有麻木感 (圖一及圖二)。皮膚切片病理檢查可見皮膚真皮內有泡沫細胞(foam cells)浸潤及許多抗酸性菌。請問最可能的診斷為何？

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- A. 類結核型漢生病 (Tuberculoid leprosy)。
- B. 尋常狼瘡 (Lupus vulgaris)。
- C. 類肉瘤病 (Sarcoidosis)。
- D. 環形肉芽腫 (Granuloma annulare)。
- E. 腫瘤型漢生病 (Lepromatous leprosy)。

### Correct Answer: E

編輯者: 何治廷

痲瘋可分為：
(1) **Lepromatous leprosy** : 以Th2免疫反應為主，所以可以於切片看到大量病毒，早期可以看見對稱性的皮膚 macules, plaques, nodules等病兆，有可能像 leonine facies，感覺異常可能較晚期才會出現，可能伴隨肝脾淋巴結腫大

(2) **Tuberculoid leprosy**：以 Th1免疫反應為主，於切片幾乎看不到病毒，早期可出現不對稱神經異常以以及落髮等病兆，不太會伴隨肝脾淋巴結腫大

## Question 159:

如圖所示的皮疹，病史已有 10年，關於此疾病以下敘述何者為非？

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- A. 會造成關節炎及指甲病變。
- B. 因心血管疾病導致死亡的比率比一般人高。
- C. 服用β受體阻斷劑如propranolol 可能使疾病惡化。
- D. 口服類固醇是第一線治療。
- E. IL-23抑制劑及IL-17抑制劑是有效的生物製劑治療。

### Correct Answer: D

編輯者: 何治廷

乾癬治療主要為照光，局部治療如類固醇,calcineurin inhibitors,Vitamin D, retinoids，全身性治療如IL-17 inhibitors, L-23 inhibitors, TNF-α inhibitors, Methotrexate, Cyclosporin, Apremilast，系統性使用類固醇因為可能會增加 rebound的風險所以不再標準治療中。

## Question 160:

60歲女性2年前開始在前胸 (圖一)、上背 、四肢及手背 (圖二) 出現搔癢皮疹，無口腔黏膜潰瘍，最近幾個月有吞嚥困難，爬樓梯無力的現象，並在一個月前發現罹患乳癌，實驗室抽血檢查：肌酸激酶(creatine kinase)在正常範圍，antinuclear antibodies 1:160 (speckled pattern) 陽性，anti-Ro/SSAantibodies陰性，anti-La/SSB antibodies 陰性。綜合上述最可能的診斷為何？

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- A. 全身性硬化症 (Systemic sclerosis)。
- B. 皮肌炎 (Dermatomyositis)。
- C. 伴腫瘤型天皰瘡 (Paraneoplastic pemphigus)。
- D. 亞急性皮膚紅斑性狼瘡 (Subacute cutaneous lupus erythematosus)。
- E. 包涵體肌炎 (Inclusion body myositis)。

### Correct Answer: B

Dermatomyositis會造成近端身體無力，造成喉部肌肉無力也會 dysphagia，ANA約有2/3病人呈陽性，CK可能偏高但是通常是上升個位數倍，常併發癌症(最常見為卵巢癌)，左圖為V sign，右圖為 Gottron sign