# 戰傷處置讀書會 第 16 章 傷害預防

## 情境
　　你和同事在車禍事故現場，正努力從車輛駕駛座位上，將一位過重的傷患快速脱困。因現場靠近道路，你們都身穿通過認可的安全背心。執法人員在現場管制交通，而救護車以防禦性的方式來停放，以提供最大範圍的保護，來避免受迎面而來的車輛所影響。由於傷者體重過重，你們使用電動擔架搬運，並把傷者妥善地固定，電動擔架可以讓你們安全地將傷者抬進救護車內，而不會對你的身體造成過大的負擔。
　　上救護車後，你們便將自己固定在後向的座椅上，持續照顧傷者。而你的同事開啟救護車的鳴笛與閃燈來提醒路上的其他車輛駕駛留心注意，並安全地駛進車道，開往醫院。當救護車安全地抵達醫院，便將傷者交班給急診室醫護人員。在完成這次勤務的書面作業後，你想起了到院前緊急救護員的全國性傷害和死亡統計數據。你認知到，由於你與你的同事對傷害預防的各個方面都能小心注意，所以每個人都能安全地完成勤務。
- 現行的傷害預防方式是否為有效的方法，可以預防車禍或其他外傷所導致的傷亡？
- 是否有證據顯示，遵循使用安全帶和安全座椅的法律，對預防傷亡有影響效果？
- 作為一位到院前緊急救護者，我們能做些什麼來預防車禍碰撞造成的死亡和傷害？

## 前言
美國 1966 年發表《意外死亡和失能：現代社會忽視的疾病》白皮書
每年近 20 萬美國人口 / 五百萬全球人口死於創傷，不同地區因經濟社會自然環境差異會有不同創傷死因

全球八大傷害死因
1. 道路交通傷害
2. 自傷行為
3. 跌倒
4. 他人施加的暴力
5. 溺水
6. 火災燒灼傷
7. 中毒
8. 戰爭

創傷是兒童~年輕成人（44歲以下）的主要死因
預防是最有效地改善疾病的方法

## 傷害的定義
由特定形式的物理能量釋放，或妨礙能量的正常流動所引起的有害事件。

### 傷害的共同點：能量轉移到受害者身上
能量會以五種物理形態存在：機械能、化學能、熱能、輻射能或電能。
- 機械能：物體在運動時所包含的能量。如未繫安全帶的駕駛撞到擋風玻璃
- 化學能：化學能是由化學物質與暴露的人體組織相互作用產生的能量，如人體暴露於酸或鹼性物質所導致的灼燒
- 熱能：熱能是與溫度和熱量增加相關的能量。如烤肉時油噴到廚師臉上造成的顏面灼傷。
- 輻射能：輻射能是一種電磁波，以射線方式傳播(如X光)且不具有物理型態的質量。如曬傷。
- 電能：電能是由兩點之間的電子運動引起。分為直接接觸，或其所引起的熱損傷相關。

能量控制取決於工作的能力表現和工作的防護需求
* 工作的能力表現 > 工作的防護需求：安全
* 工作的能力表現 < 工作的防護需求：傷害
* 工作能力下降：如疲勞駕駛
* 工作難度增加：如突然駕車經過結冰路面
* 工作的能力表現與工作的防護需求同時變化：開車用手機通話+突然有人衝出來

## 傷害是一種疾病

| 流行病學三要素 | 傷害的發生要素 |
| -------- | -------- |
| 引起疾病的病原 | 能量 |
| 病原可以依存的宿主 | 人體 |
| 病原與宿主可以並存且相遇的合適環境 | 創傷環境的交互作用 |

## 傷害的分類

### 哈頓矩陣 = 傷害三時期（前中後） + 流病三要素
描述事件或行為導致傷害發生的機率增減，用以辨視風險和避免傷害

公共衛生計劃的傷害預防
初級：教育計畫、環境設計
二級：傷害發生時的應急措施
三級：傷害後治療與復健

### 瑞士起司模型：當一連串保護與阻擋機制同時失靈，讓風險事件像起士的孔洞排成一直線，傷害就發生了（絕命終結站

### 傷害的意圖
- 蓄意傷害：暴力行為如殺人、自殺、兒虐、戰爭
親密伴侶暴力：過度保護、嫉妒或操控行為、膽怯或不願解釋創傷的病人
現場救護人員避免和施暴者起衝突，但後續可以通報給醫生或社工師
- 非蓄意傷害：不等於意外，重點在預防的可能性，如跳樓自殺壓死賣肉粽的
緊急醫療救護人員受傷：現場環境風險、PTSD、睡眠剝奪
18 小時不睡覺約等於 BAC 0.05(酒測標準約 0.03)
大部份事故與交通有關（車禍45%）

## 傷害的影響與測量
### 傷害三角：傷害對公共健康資源的影響
20 萬人因受傷死亡
250 萬人住院
2690 萬次急診
### 潛在壽命損失年數（YPLL）
預期壽命 - 死亡年齡 = YPLL
### 經濟影響
照護成本、保險賠償金、遺族補貼

## 傷害預防
* 鼓勵通報犯錯與疏忽的事件，以避免日後重蹈覆轍。
* 協調全國機構之間的資源與協助。
* 現場救護員與病患的安全資料系統，有助於理解這些問題的範圍。
* 台灣主要還是現場評估
* 雙北救護人員有平板可以調資料
* 醫院可以看到本院就醫紀錄，但跨院系統沒整合
* EMS教育的進化，需包括這些安全相關議題的訓練。
* 基於實證，將安全標準化的作法加以推廣。
* 事故報告和回顧調查

### 預防策略執行
1. 改變社會認知
1. 不同介入時機採用不同介入手段，盡量提早介入時機
1. 預先擬定對策
* 對潛在策略保持彈性
* 被動式策略：不需要有意識的動作通常比較有效但建置難度高或貴
* 主動式策略：需要被保護者的合作，如戴安全帽

### 傷害預防的三個E
教育：兒童教育、消防演習
強制執行：利用法律的強制力，如禁止酒駕、速限、飛機上不能帶槍械
工程設計：將傷害預防建立在產品或環境中，如自動灑水系統

### 公共衛生面的預防策略
監視：收集資料與數據
辨識風險因子：找出風險族群
介入評估：訂定介入策略以預防
執行：記錄實施程序並重複評估數據及計畫效應

### EMS 系統對傷害預防的可能貢獻
現場預防諮詢：面對患者與週邊家屬或圍觀人群
收集資訊：對第一現場環境的分析
自我傷害預防

## 情境解答
因為記得並遵守著部門所訂定的安全流程，你和你的夥伴在車禍現場得免於傷害。你知道閃燈不足以完全地吸引路上其他行車的注意，所以你在現場操作時穿著被認可的反光背心，使其他駕駛更容易看到。你也記得要遵循正確的搬運技術和安全程序，並在救護車的治療區內繫好安全帶，以確保安全。
此外，你的部門最近更新了救護車後部的 V 型反光設計，提高救護車的遠距可視性。為了提高夜間能見度，救護車外部的紅一白燈設計，被額外的藍燈所取代。事實證明，這些措施在提升現場能見度和人員安全方面是非常有用的。

### YuTin 補充
1. 救護員拿不到病人資訊，醫院也只能拿到同間醫院的病人就醫紀錄（但通常病人會就近就醫）
2. 親密關係暴力第一時間不會處理，是到醫院後提醒醫療人員，他們會通知社工
3. 第一時間救護員衛教，是會的。（但我覺得學長都好兇，的在罵!?家屬
4. 本章節的創傷預防其實可以多思考，就會發現很多意外不是意外，而我們自己平常可以做什麼，例如汽機車保養要做好，防震避難設施
5. 避免刻板意象真的很重要，像最近的澳洲老鼠藥事件，太多人先入為主的帶入自己的想法，在救護現場看到意識昏迷，就要把我有可能意識昏迷的原因都要排除，上週我就遇到一個意識昏迷的，低血糖 同時 瞳孔不等大對光沒反應，這有可能是就是 雙重病因。
6. 最近剛好看的一個案子，有工安事故傷患雙腿骨折，死因失血過多休克，這很可惜 只要適當止血這個人是會活的。