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title: 第二十一章 野外創傷照護

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# ⚪ 野外緊急醫療救護定義
### ■ 救護環境的考量 :
- 到達現場方式
- 氣候
- 日光時間
- 地形和海拔
- 特殊運送與處理的需求
- 接觸及運送時間
- 可利用人力
- 通訊
- 當地存亡之危險
- 可利用的醫療及救援裝備
- 特殊環境的傷害型式
## ■ 野外緊急醫療救護與傳統街道緊急醫療救護
- 距離一級創傷中心半個路口 v.s 在風冰洞最深處的意外
- 傳統街道醫療救護 / 野外緊急醫療救護範疇 : 「要看情況！」，取決於
    - 從救護車到急診室的距離
    - 天氣、地形
    - 可用資源以及是否保持完整有功能
    - 傷害的性質
    - 緊急緊療救護系統與現場搜救人員的能力
- 野外緊急醫療救護應被視為整個醫療系統的一部份

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# ⚪ 野外緊急醫療救護系統
## ■ 救護提供者訓練
- 野外 EMS 訓練
- 任何救護都應該整合到整個照護系統
- 圍繞受傷當下能立即反應提供幫助的人員
- 標準例行的緊急醫療救護
- 標準化執行的照護，確保在訓練與病人照護都能最佳化
- 野外緊急醫療救護系統認證
## ■ 救護系統監督指導
- 預立常規醫囑
- 對野外醫療有豐富知識
- 對環境下會影響照護的變因非常了解
- 了解其指導的野外醫療人員醫療範圍和限制
- 保護自我安全

## ■ 救護系統機構
- 搜救隊
- 國家公園、州和地方公關
- 滑雪巡邏
- 探險醫療隊
- 特種軍隊
- 台灣 : 消防隊、[野外地區緊急救護協會](https://www.facebook.com/taiwanwma/)

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# ⚪ 野外緊急醫療救護系統背景
## ■ 野外緊急醫療救護與搜救的四個關鍵原則 (LATE)
- 定位 Locate
- 接觸 Acess
- 治療 Treat
- 脫困 Extricate

## ■ 技術救援層面
- 提供適當的照護
- 在地術地形上安全地接觸病人
- 救援團體 : 
    - 自救
    - 同伴救援
    - 旁觀者救援
    - 組織的小團體 / 突擊隊救援 (專門的 SAR-Search and Rescu 搜救隊)
    - 滑雪巡邏
    - 組織大型救援
    - 消防單位技術救援
    - 工業現場救援隊
    - 軍事系統
    - 多組 / 機構間救援
## ■ 救護領域
### 限制以及其他必須減緩或克服的個別因素 : 
- 空間
- 高角度
- 陡峭的角度
- 低角度
- 雪崩
- 洞穴、密閉空間、峽谷垂降
- 直升機作業
- 靜止水域、快速流動水域、開放水域
- 全地形車、越野車、雪地車、山地車
- 直升機、固定翼救援
- 雪、冰川、裂縫救援
- 登山、攀登
- 高海拔
- 潛水
![](https://hackmd.io/_uploads/rJ9a0tghh.jpg)
![](https://hackmd.io/_uploads/rJ9T0Fe22.jpg)


## ■ 傷害模式
### 創傷導致死亡三階段模式 :
#### - 第一階段 - 幾秒到幾分鐘。死亡通常由大腦、腦幹、高位脊髓、心臟，主動脈或其他大血管損傷引起
- 預防 : 戴安全帽
#### - 第二階段 - 幾分鐘到幾小時內。通常是硬膜下和硬膜外血腫、氣血胸、脾臟破裂、肝臟撕裂、骨盆骨折或合併大量大血的多處性損傷
- 進行快速評估和復甦
- 照護基本原則 : 出血控制、呼吸道處理、平衡體液復甦和運送到適當的醫療機構
#### - 第三階段 - 數天或數週後。敗血症與器官衰竭
- 確保傷病患不會出現脫水引起的腎功能衰竭
- 飢餓導致抵抗力差而造成勢不可擋的感染
- 嚴重低溫
- 不必要的固定所引起的祳瘡潰瘍和皮膚壞死
## ■ 安全
- 現場安全比街道街道更為重要
- 緊急醫療救護人員需要了解特定環境的危險
- 每個成員都必須採取適當的準備和防防措施，確保搜救小組整體的安全、健康和福祉
- 必須知道自己能力的極限、而非超出能力去試圖營救受傷的病人
- 隨時準備好針對環境與救援所必要的衣服和個人防護裝備 (PPE)在手邊
- 確保搜救團隊的醫療需求能被滿足，提供適當的補給處理可能發生的病病或傷害
## ■ 環境背景
- 知識程度、技能、現場條件和可用設備可能會改變創傷病人的醫療決策和處理
## ■ 理想到現實的照護 
- 野外緊急醫療救護人員與傳統街道緊急救護人員區分開
- 隨機應變能力


# ⚪ 野外緊急醫療救護系統決策 : 平衡風險和利益
- 潛在的風險
- 潛在的好處
- 委協的藝術
## ■ 戰術作戰傷亡照護 (TCCC)和戰術緊急傷亡照護 (TECC) 原則應用於野外創傷照護
- 戰術作戰傷亡照護 (TCCC)指南的制定和實施明顯提高傷病患的存活率
- 戰爭環境中學到的許多概念都可以應用在野外環境
- TCCC 戰術指導方針，進行調整，以供民用與聯邦使用
## ■ 基本傷患固定原則
-使用不同的救援系統來撤離無法行走的傷患。例如 : 輪式擔架、襯墊
![](https://hackmd.io/_uploads/SyojO5g22.png)


## ■ 生理夾板
- 重建正常之身體生理排列
- 夾板前後均應進行遠端的循環、感覺和運動評估，不斷重新評估
- 需要使用更多填充用的襯墊
- ![](https://hackmd.io/_uploads/B1lsq5g22.jpg)

## ■ 呼吸道注意事項
- 氣道
- 呼吸
- 循環
- 止吐藥
![](https://hackmd.io/_uploads/rJ6o95x2n.jpg)

## ■ 脊椎損傷和脊椎減移

## ■ 野外脫困的選項

# ⚪ 其他野外緊急醫療救護病人照護注意事項
## ■ 病人評估原則
- 生命徵象趨勢
- 精神意識狀態
## ■ MARCH PAWS 處理原則
- M 大量出血 - 快速出血點掃描檢查、放置骨盆固定器
- A 氣道 - 詢問名字並描述情況來完成意識的簡單評估
- R 呼吸 - 聽診器、脈衝式血氧機
- C 循環 - 評估是否出現休克跡象
- H 頭/低溫 - 初步整體的神經系統檢查以評估病人意識狀態、預防缺氧、低血壓、低血糖、防止體溫過低
- P 疼痛 - acetaminophen, 避免使用非固醇類消炎藥物 ibuprofcn / naproxen。
    - Meloxicam 替代性長效NSAID 不會影響出血時間 
- A 抗生素 - 理想情況在創傷性損傷 12-24hr內使用。
    - Doxycycline 旅行者攜帶的最佳選墿 (可治療皮膚、呼吸道和腸胃道感染)
    - 降低誘發過敏反應風險
- W 傷口 - 打包固定 和運送前完成沖洗和傷口照護
    - 只要水是可飲用的，就足夠乾淨可以進行傷口沖洗
- S  夾板 - 疼痛緩解、方便傷患運送 
## ■ 長時間病患照護考量事項 (p934)
![](https://hackmd.io/_uploads/B1e4Dkjln2.jpg)
![](https://hackmd.io/_uploads/rkNPJsxn2.jpg)

## ■ 排洩 (排尿 / 排便) 需求 
- 尿布墊
- 成人型尿布 衛生濕巾
- 小型漏裝置(女性)
- 尿管
- 褥瘡潰瘍
- ![](https://hackmd.io/_uploads/HJf3zilhn.png)

## ■ 食物和水的需求
- 低體溫、低血糖、低血容
## ■ 懸吊症候群
- 直立姿勢耐受不能和吊帶症候群
- 儘快將病人脫困成仰躺，恢復重要器管血流
## ■ 眼 / 頭保護
- 防護裝備 : 頭盔、安全護目鏡、面罩
## ■ 防曬
- 防曬乳霜 SPF > 30
- 衣物 (UPF評級識物)
- 曬傷治療 : 
    - 緩解疼痛 - 非類固醇類消炎藥
    - 免疫調節劑
    - 皮膚照護 - 冷敷或冷水浸泡或醋酸鋁溶液 / 蘆薈 / 局部麻醉藥 

# ⚪ 野外 EMS-Emergency Medical Services 的特點
## ■ 傷口處理
- 止血
    - 止血帶 : 預期長時間使用(超過2hr)將止血帶放置於傷口肢體的近心端
    - 手加壓於出血部位  10-15m，以彈性繃帶包紮
    - 局部止血劑
- 消毒
- 修復功能 (皮膚恢復保護 修復肢體或身體部位恢復正常功能)
- 美容修復 (外觀整潔)
## ■ 臨時的止血帶
- 腰帶 / 衣物
- 使用規範 : 
    - 2.5cm 寬(1吋)
    - 絞盤或凸輪，以收緊織帶
    - 能夠維持緊度
    - 易於應用 (自己使用時間應小於 60 秒)
    - 可調整
    - 防滑
- 避免錯誤 :
    - 應該使用但沒有使用 (危及生命或無法控制的出血)
    - 等太久才使用止血帶 (明顯危及生命的出血)
    - 傷患已經休克或轉送時間短(小於1-2hr)就隨便移除止血帶
    - 使用小於 6hr內，該取下來卻沒拿掉 
    - 止血帶打得不夠緊 (打好應該摸不到遠端肢體脈搏)
    - 需要加上第二條止血帶卻沒使用 (需緊鄰第一條止血帶)
    - 定期鬆開止血帶，讓血液流向患肢
    - 在微量出血的傷口使用止血帶 (當直接加壓 / 包紮便能成功止血時)
- 預防感染 : 
    - 高壓沖洗清潔已沾染污垢的傷口或被污物穿刺的傷口
    - 低壓沖洗清潔未受污染的傷口
    - 傷口打開 8hr 後，細菌就會從皮膚蔓延擴散到傷口深處
    - 清創有污垢或異物的傷害 : 使用紗布/乾淨的布、鉗子/鑷子、手套
    - 治療疼痛 : 利多卡因 (Lidocaine) 局部麻醉劑可應用於傷口或皮下注射以緩解大多數疼痛
    - 清洗完成後應蓋上敷料和包紮傷口
    - 繃帶變灦或弄髒，每天至少更換一次或更頻繁重新更換
    - 儘早使用抗生素。以發揮防止傷口感染的最大效果
- 恢復功能和美觀 : 延遲縫合野外傷口

    - 
## ■ 疼痛處理
- 適當的疼痛處理可以大大地改變病人脫困和救援的耐受性，減輕其焦慮感
- 確保病人保持正常或接近正常的生理功能
- 短期併發症-救援延遲
- 長期併發症- 增加創傷後壓力症候群風險
- 偏遠環境中治療急性疼痛的指導原則 PRICE:
    - P (protection) 保護
    - R (rest) 休息
    - I (ice)冰敷
    - C (compression)壓迫
    - E (elevation)抬高
    - 並以靜脈注射和骨內藥物建立更進階的治療
## ■ 脫臼
- 嘗試復位
- 脫臼復位的課程 (建議野外緊急醫療救護人員或經常在偏遠地區旅行的人應參與)
## ■ 野外心肺復甦
- 考慮啟動 CPR
    - 心肺功能停止發生在 EMS 人員在場的情況
    - 穿刺性創傷的受傷者在 EMS 人員到達後 15m 內仍有生命跡象
- 野外創傷心肺停止，以下徵象可視為無法拯救的死亡
    - 身首異處
    - 軀幹橫向斷裂
    - 病人因凍結殭硬，無法進行胸部按壓
    - 病人肛溫已經非常低，與環境溫度相同
    - 病人已開始腐化
    - 屍殭
    - 屍斑
    - 腐化
    - 缺乏應有的生命跡象 :
        - 低體溫可能與死亡混淆，無法摸到脈搏，無法檢測呼吸 
        - 瞳孔可能會擴張沒有反應也沒有意識 
        - 🩸嚴重低溫的病人偶爾可能會復甦，且神經功能也可能會完全恢復
- 野外非創傷心肺停止，仍可能會存活。能以基本的 CPR 進行復甦 :
    - 低體溫 : 只要還有溫度就沒有人死亡
    - 冷水域溺水
    - 雷擊
    - 觸電
    - 藥物過量
    - 被雪崩掩埋
- 野外 CPR 標準建議 :
    - 病人心臟停止原因非創傷所致，請嘗試 CPR 15-30m
    - 進行心肺復甦會使救援人員處於危險之中，並降低他們安全撤離現場機會，請不要啟動 CPR
    - 留意日光、地形、天氣和附近可用的避難所
- 
## ■ 咬傷和蟄傷
- 昆蟲螫咬傷 : 傳染病、過敏(瘧疾、登革熱) (蕁麻疹)
    - 常見的蜂螫反應
        - 蕁麻疹
        - 唇部和(或)臉部腫脹
        - 聲音嘶啞喘鳴
        - 哮鳴音和(或)呼吸短促
        - 腹部絞痛、嘔吐或腹瀉
        - 心搏過速或心搏過緩
    - 致死原因
        - 呼吸道阻塞
        - 有全身性反應的患者需要立即治療

    - 移除毒刺
        - 毒液將持續進入皮膚 45-60s
        - 快速去除，只要毒刺能儘快被移除，如何移除並不重要

    - BLS 醫療措施
        - 讓患者以舒適姿勢坐著，進行標準呼吸道處置並提供氧氣
        - 治療藥物 : 
            - 腎上腺素(能迅速發揮作用以逆轉急性反應)
            - 抗組織胺藥物
            - 類固醇 
- 蛇咬傷 
    - 200 種被認為是具有醫學意義的有毒類型
    - 引起感染和其他局部組織損傷，應像其他穿刺傷一樣進行處理
    - 抗蛇毒血清 (antivenom)是毒蛇咬傷唯一有效的治療方法
    - 治療 :
        - 首要觀察毒液中毒的徵象，通常幾分鐘內就會出現，但有時則延遲 6-8hr 或更久
        - 儘速送往醫院

    - 毒液中毒的徵象 :
        - 嚴重局部發紅、腫脹、瘀傷和疼痛
        - 遠離咬傷部位的嚴重疼痛和壓痛
        - 咬傷的傷口持續性無明顯出血
        - 手指和腳趾感覺異常
        - 口中有金屬味
        - 重度焦慮感
        - 噁心、嘔吐與腹痛
    - 疑似毒蛇咬傷院前治療 :
        - 支持 ABCs (呼吸道 / 呼吸 / 循環)
        - 提供氧氣以維持足夠的氧飽和度
        - 使用心臟監護儀
        - 靜脈注射治療
        - 監測生命徵象
        - 評估咬傷部位是否有中毒跡象
        - 疼痛或壓痛的進展
        - 任何首飾或緊身衣物都應該去除
        - 腫脹處前緣每15m 用黑筆標記，以確定腫脹的嚴重程度和進展速度
        - 疼痛和壓痛處的前況也應該標記
        - 被咬傷的肢體應固定並定位在大約在心臟同高的位置 (不過高和垂墜)
        - 肘關節等主要關鍵應保持相當程度的伸展 (小於45度屈曲)
        - 腫脹發生時應持續注意患肢以確保任何夾板或衣服不會引起循環不良
        - 緩解疼痛，鴉片類藥物優於 NSAIDs藥物
        - 藉由頻繁的休息及心理支持幫助患者保持冷靜
        - 將患者快速送至適當目的地

    - 肢體固定 : 加壓固已被有效地運用於處置眼鏡蛇類咬傷現場
    - 不應被採用 : 
        - 休息
        - 抓住蛇並帶到醫院
        - 吸吮和切口 
        - 電擊
        - 冰敷
        - 夾板
        

## 補充
- [登山救護教學](https://www.youtube.com/watch?v=9tORh8BoZkE)

- 中途醫院
- 民間直升機、民間搜救
- 預立醫囑只有醫院可以查（通常會問家屬）
- 救護員不能用鼻胃管、尿管

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![](https://hackmd.io/_uploads/BJGvV4-3n.png)

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![](https://hackmd.io/_uploads/rkmyBVbn2.png)
![](https://hackmd.io/_uploads/rJjMBVZhh.png)
![](https://hackmd.io/_uploads/rki7BNZ3h.png)


