---
# System prepended metadata

title: Untitled

---

**II FG_Tłumaczenie pisemne 2020L_Ärztliches Gutachten 2_27.05.2021, 10.06.2021**


**I. GRUPPE: Aleksandra Wiśniewska, Karolina Szymańska, Natalia Tokaj**

Oświadczenie lekarskie w sprawie przyjęcia lub przeniesienia do domu seniora, domu opieki, ośrodka opieki dziennej lub ośrodka opiek krótkoterminowej, czy też w sprawie opieki przez ambulatoryjne służby opieki/ placówki socjalne zgodnie z piątą księgą Kodeksu Ubezpieczenia Społecznego i dziesiątą księgą Federalnej Ustawy o opiece społecznej.

-Proszę wypełniać drukowanymi literami lub pismem maszynowym!-

Jeśli dotyczy proszę zakreślić

imię, nazwisko, data urodzenia
miejsce zamieszkania, ulica, telefon

1. Wyżej wymieniona osoba znajduje się 
- w szpitalu
- na oddziale ....
- we własnym mieszkaniu
- dziennym ośrodku opieki
- ośrodku opieki krótkoterminowej

względnie od dnia ... 20 ... w
- domu seniora
- stacjonarnym ośrodku opiekuńczym/ konieczność opieki jest rozpoznane na podstawie XI Kodeksu ubezpieczenia społecznego 
 poziom opieki I....
 poziom opieki II....
 poziom opieki III....

2. Diagnozy do czasu ekspertyzy
3. Od kiedy występuje główna dolegliwość? Jaki jest jej dotychczasowy przebieg?
4. Opis najważniejszych dotychczasowych objawów chorób wraz z istniejącymi dysfunkcjami m.in. układu ruchowego, narządów zmysłów, krwiobiegu.
5. Czy występują zaburzenia psychiczne? (Jeśli tak, jakie?) nie, tak
6. Ostatnie zdjęcie rentgenowskie płuc zostało wykonane w dniu...20...
Czy występują objawy czynnej gruźlicy płuc? nie / tak
7. Czy Pani/Pan jest.... 
a) zdolny/a, aby samodzielnie zająć się gospodarstwem domowym - nie/tak
b) zdolny/a do samodzielnego ubrania i rozebrania się - nie/ tak
c) w stanie samodzielnie umyć się i zadbać o higienę osobistą - nie/tak
d) zdolny/a do samodzielnego jedzenia - nie/tak
e) w stanie samodzielnie usiąść na łóźku - nie/tak
f) w stanie wstać z łóżka - nie/tak
g) zdolny/a do samodzielnego poruszania się
h) zdolny/a do samodzielnego wchodzenia po schodach - nie/tak
i) w stanie trzymać mocz - nie/tak
j) utrzymuje się na krześle - nie/tak
k) ciągle obłożnie chory/a - nie/tak
l) w pełni zależny od pomocy drugiej osoby - nie/tak
8. Środki niezbędne przy przeniesieniu na ostry oddział geriatrii lub na rehabilitację
a) obchód lekarski
- codziennie
- kilka razy w tygodniu
- rzadziej lub na żądanie
b) specjalistyczne środki pielęgniarskie 
na podstawie zalecenia lekarza przez personel opieki specjalistycznej (np. opatrunki, wlewy/infuzja, irygacje, pielęgnowanie odleżyn, cewnikowanie) - nie/tak
c) kilka usług diagnostycznych w miesiącu (zwłaszcza laboratoryjne, EKG) - nie/tak
d) terapia fizyczna/fizjoterapia
- w celu odzyskania funkcji (np. po udarze
- w celu zachowania istniejących funkcji 
- w szczególności poprzez fizjoterapię
- terapię zajęciową
e) lekarstwa 
wymaga insuliny nie/tak
f) dieta
nie/tak
jeśli tak, jaka:
9. Jakie nowe okoliczności natury medycznej, pielęgnacyjnej lub innego rodzaju powodują konieczność zastosowania jednego z poniższych środków?
10. uznaje się za konieczne:
   a) domowa opieka pielęgnacyjna    
bez pomocy domowej/z pomocą domową
   b) domowa opieka
   c) pomoc przy opiece
11. Za konieczne uznaje się przyjęcie lub przeniesienie do:
   - domu spokojnej starości
   - ośrodka opieki dziennej
   - ośrodka opieki krótkoterminowej
   - stacjonarnej placówki opiekuńczej 
12. Uwagi

**II. GRUPPE: Aleksandra Baholnik, Julia Jabczyńska**

- Świadectwo Lekarskie
- w celu przyjęcia lub przeniesienia do jednej z następujących placówek
- - Dom spokojnej starości, opieka stacjonarna, opieka dzienna, placówka opieki krótkoterminowej lub opieka i wsparcie przez ambulatoryjne usługi opiekuńcze / oddziały socjalne zgodnie z SBG V i XI oraz BSHG (federalna ustawa o pomocy społecznej).
- Proszę wypełnić drukowanymi literami lub pismem maszynowym! Proszę zaznaczyć krzyżykiem, jeśli dotyczy
- imię, nazwisko, data urodzenia
miejsce zamieszkania, ulica, telefon
1. Wyżej wymieniona osoba znajduje się 
- w szpitalu
- na oddziale
- we własnym mieszkaniu
- dziennym ośrodku opieki
- ośrodku opeki krótkoterminowej
2. diagnoza w momencie przeprowadzania oceny
rozpoznaje się placówkę opieki stacjonarnej/potrzebę opieki zgodnie z SGB XI
względnie od dnia ... 20 ... w
- domu seniora
- stacjonarnym ośrodku opiekuńczym wymaganie opieki jest rozpoznane na podstawie XI Kodeksu ubezpieczenia społecznego 
 poziom opieki I
 poziom opieki II
 poziom opieki III
3. od jak dawna istnieje główna dolegliwość? Jak do tej pory przebiegał ten proces?
4. opis aktualnie najważniejszych objawów choroby, w szczególności występujących zaburzeń czynnościowych - w tym układu ruchu, narządów zmysłów, krążenia.
5. Czy występują jakieś zaburzenia psychiczne? (Jeśli tak, to jakiego rodzaju?
6. Ostatnie zdjęcie rentgenowskie płuc zostało wykonane w dniu...20...
Czy występują objawy czynnej gruźlicy płuc? nie / tak
7. Czy Pani/Pan jest.... 
a) zdolny/a, aby samodzielnie zająć się gospodarstwem domowym - nie/tak
b) zdolny to samodzielnego ubrania i rozebrania się - nie/ tak
c) w stanie samodzielnie umyć się i zadbać o higienę osobistą - nie/tak
d) zdolny do samodzielnego jedzenia - nie/tak
e) w stanie samodzielnie usiąść na łóźku - nie/tak
f) w stanie wstać z łóżka - nie/tak
g) zdolny do samodzielnego poruszania się
h) zdolny do samodzielnego wchodzenia po schodach - nie/tak
i) w stanie trzymać mocz - nie/tak
j) utrzymuje się na krześle - nie/tak
k) ciągle obłożnie chory
l) całkowicie zależny od pomocy innej osoby
8. 8. środki, które są niezbędne w przypadku przeniesienia do ostrego oddziału geriatrycznego lub na rehabilitację

a) Codzienny obchód lekarski

kilka razy w tygodniu rzadziej lub w zależności od potrzeb

b) Specjalistyczne działania pielęgniarskie

na podstawie zalecenia lekarza przez personel pielęgniarski (np. opatrunki, infuzje, irygacje, pielęgnacja odleżyn, cewnikowanie)

nie

tak

c) kilka usług diagnostycznych miesięcznie (w szczególności laboratorium, EKG) nie O tak

d) Fizykoterapia

w celu przywrócenia funkcji (np. po udarze)

utrzymanie istniejących funkcji D

w szczególności fizjoterapia

Terapia zajęciowa

e) Leki

f) dieta:

nie

jeśli tak, to które:

Nie wymagające podawania insuliny

tak

tak
9. Jakie nowe okoliczności natury medycznej, pielęgnacyjnej lub innego rodzaju powodują konieczność zastosowania jednego z poniższych środków?
10. uznaje się za konieczne:
   a) domowa opieka pielęgnacyjna    bez pomocy domowej/z pomocą domową
   b) domowa opieka
   c) pomoc przy opiece
11. Za konieczne uznaje się przyjęcie lub przeniesienie do:
   - domu spokojnej starości
   - ośrodka opieki dziennej
   - ośrodka opieki krótkoterminowej
   - stacjonarnej placówki opiekuńczej 
12. Uwagi

**III. GRUPPE: Mateusz Duchliński, Dominik Rudziński**

Oświadczenie lekarskie dotyczące przyjęcia lub przeniesienia do domu seniora, stacjonarnej placówki opiekuńczej, dziennego ośrodka opiekuńczego lub ośrodka opieki krótkotrwałej, ewentualnie dotyczące opieki przez ambulatoryjne służby pielęgniarskie/placówki socjalne na podstawie księgi piątej oraz jedenastej kodeksu prawa socjalnego, a także federalnej ustawy o pomocy socjalnej.

Proszę wypełniać drukowanymi literami lub pismem maszynowym

Jeśli dotyczy, proszę zaznaczyć

Imię, nazwisko, data urodzenia

Miejsce urodzenia, ulica, telefon

1. Wyżej wymieniony/a znajduje się w 
– szpitalu
–  na oddziale XYZ
– własnym mieszkaniu
– dziennym ośrodku opiekuńczym
– ośrodku opieki krótkotrwałej
Względnie od dnia ________ 20___r. w
– domu seniora
– stacjonarnej placówce opiekuńczej/potrzebę opieki na podstawie dziewiątej księgi kodeksu prawa socjalnego uznano w 
- stopniu I
- stopniu II
- stopniu III

2. Postawione diagnozy do czasu ekspertyzy

3. Kiedy pojawiła się główna dolegliwość? Jak wyglądał dotychczasowy przebieg?

4. Opis najważniejszych dotychczas  objawów chorób z zaznaczeniem istniejących dysfunkcji m.in. układu ruchowego, narządów zmysłów, krwiobiegu.

5. Czy występują zaburzenia psychiczne (Jeśli tak, jakie?). Nie, tak

6. Ostatnie zdjęcie rentgenowskie płuc wykonano dnia ______20__r.
   Czy pojawiły się symptomy czynnej gruźlicy płuc. Nie, tak

7. Pani/ Pani ___________
a) jest w stanie samodzielnie zająć się domem. Nie, tak
b) jest w stanie samodzielnie się ubrać i rozebrać. Nie, tak
c) jest w stanie samodzielnie zadbać o higienę. Nie, tak
d) jest w stanie samodzielnie jeść. Nie, tak
e) jest w stanie samodzielnie usiąść na łóżku. Nie, tak
f) jest w stanie samodzielnie wstać z łóżka. Nie, tak
g) jest w stanie samodzielnie chodzić. Nie, tak
h) jest w stanie samodzielnie wchodzić po schodach. Nie, tak
i) trzyma mocz. Nie, tak
j) utrzymuje się na krześle. Nie, tak
k) jest nieustannie obłożnie chory/a. Nie, tak
l) jest całkowicie zależny/a od pomocy innych. Nie, tak






IV. GRUPPE: Martyna Lewandowska, Natalia Wrocławska 
Orzeczenie lekarskie o przyjęciu lub przeniesieniu do domu seniora, medycznego ośrodka opieki, ośrodka opieki dziennej, ośrodka opieki krótkoterminowej względnie o opiece i wsparciu lekarskim przez ambulatoryjne służby pielęgniarskie/ośrodki społeczne zgodnie z piątą księga Kodeksu ubezpieczenia społecznego i dziesiątą księga Federalnej Ustawy o opiece społecznej. 
- Proszę wypełnić dużymi lietarmi lub pismem maszynowym!Proszę zaznaczyć odpowiednie pole

Nazwisko, Imię, Data urodzenia, Miejsce zamieszkania, Ulica, Numer telefonu 
1. Wspomniana osoba znajduje się w/we:
    - szpitalu
    - oddziale dla
    - własnym mieszkaniu
    - ośrodku opieki dziennej
    - ośrodku opieki krótkoterminowej
względnie od dnia... w 
    - domu seniora
    - medycznym ośrodku / wymaganie opieki jest rozpoznane na podstawie XI Kodeksu ubezpieczenia społecznego 
    Poziom opieki I
    Poziom opieki II
    Poziom opieki III
    
2. Diagnosa(y) w czasie oceny
3. Od kiedy istnieje główna dolegliwość? Dotychczasowy przebieg?
4. Opis najważniejszych obecnych objawów, w szczególności istniejących zaburzeń czynnościowych - m.i. układ mięśniowo-szkieletowy, narządy zmysłów, krwioobieg. 
5. Czy istnieją zaburzenia psychiczne? (Jeśli tak, jaki rodzaj)
    nie, tak
6. Ostatnie zdjęcie rentgenowskie płuc nastąpiło dnia 
Czy istnieją jakieś oznaki czynnej gruźliny płuc? nie, tak
7. Pan/Pani... jest
    - w stanie, samemu zająć się domem
    - w stanie, samemu ubrać się i rozebrać
    - w stanie, samemu umyć się i zadbać o siebie fizycznie 
    - w stanie, samodzielnie jeść
    - w stanie, samemu usiąść na łóżku 
    - w stanie, samemu wstać z łóżka
    - w stanie, samemu chodzić
    - w stanie, samemu wchodzić po schodach
    - ...
    - ...
    - obłożnie chory/a
    - jest całkowicie zależny/a od pomocy innych 
8. Środki, które są niezbędne w przypadku przeniesienia na ostry oddział geriatrii lub na rehabiltację
    a.  obchód lekarski: codziennie/kilka razy w tygodniu/rzadziej lub na żądanie
    b. specjalistyczne środki pielęgnacyjne
    na podstawie recepty lekarstawionej przez personel opieki specjalistycznej (np. opatrunki, infuzje, płukanki, ?, cewniki) nie/tak
    c. comiesięczne kkilkukrotnie wyniki diagnostyczne (w szczególności laboratorium, EKG) nie/tak
    d. terapia fizyczna
    do odzyskiwania funkcji (np. po udarze)
    do zachowania istniejących funkcji 
    w szczególności przez gimnastykę chorych
                    terapię zajęciową
    e. leki obowiązek stosowania insuliny nie/tak 
    f. diete nie/tak
    jeśli tak, jaka:
9. Jakie nowe okoliczności natury medycznej, pielęgnacyjnej lub innej sprawiają, że konieczne jest zastosowanie jednego z poniższych środków?
10. Uważa się za konieczne:
    a. domowa opieka pielęgnacyjna bez pomocy domowej
                                   z pomocą domową
    b. domowa pielęgnacja
    c. pomoc przy pielęgnacji
11. Uważa się za konieczne przyjęcie lub przeniesienie:
    a. domu spokojnej starości
    b. ośrodka opieki dziennej
    c. ośrodka opieki krótkoterminowej
    d. ośrodka opieki stacjonarnej
12. Uwagi

V. GRUPPE: 
Ärztliches Gutachten II
Oświadczenie lekarskie w sprawie przyjęcia lub przeniesienia do domu seniora, domu opieki, ośrodka opieki dziennej lub ośrodka opieki krótkoterminowej, czy też w sprawie opieki przez ambulatoryjne służby opieki/ placówki socjalne zgodnie z piątą księgą Kodeksu Ubezpieczenia Społecznego i dziesiątą księgą Federalnej Ustawy o opiece społecznej.
-Proszę wypełniać drukowanymi literami lub pismem maszynowym!-
Jeśli dotyczy proszę zakreślić
imię, nazwisko, data urodzenia
miejsce zamieszkania, ulica, telefon
1.	Wyżej wymieniona osoba znajduje się
•	w szpitalu
•	na oddziale
•	we własnym mieszkaniu
•	dziennym ośrodku opieki
•	ośrodku opieki krótkoterminowej
względnie od dnia … 20 … w
•	domu seniora
•	stacjonarnym ośrodku opiekuńczym/ wymaganie opieki jest rozpoznane na podstawie XI Kodeksu ubezpieczenia społecznego
poziom opieki I
poziom opieki II
poziom opieki III
2.	Diagnozy do czasu ekspertyzy
3.	Od kiedy występuje główna dolegliwość? Jaki jest jej dotychczasowy przebieg?
4.	Opis najważniejszych dotychczasowych objawów chorób wraz z istniejącymi dysfunkcjami m.in. układu ruchowego, narządów zmysłów, krwioobiegu.
5.	Czy występują zaburzenia psychiczne? (Jeśli tak, jakie?) nie, tak.
6.	Ostatnie zdjęcie rentgenowskie płuc zostało wykonane w dniu…20…
Czy występują objawy czynnej gruźlicy płuc? nie / tak
7.	Czy Pani/Pan jest…
a) zdolny/a, aby samodzielnie zająć się gospodarstwem domowym - nie/tak
b) zdolny to samodzielnego ubrania i rozebrania się - nie/ tak
c) w stanie samodzielnie umyć się i zadbać o higienę osobistą - nie/tak
d) zdolny do samodzielnego jedzenia - nie/tak
e) w stanie samodzielnie usiąść na łóżku - nie/tak
f) w stanie wstać z łóżka - nie/tak
g) zdolny do samodzielnego poruszania się
h) zdolny do samodzielnego wchodzenia po schodach - nie/tak
i) w stanie trzymać mocz - nie/tak
j) utrzymuje się na krześle - nie/tak
k) ciągle obłożnie chory - nie/tak
l) w pełni zależny od pomocy drugiej osoby - nie/tak
8.	Środki niezbędne przy przeniesieniu na ostry oddział geriatrii lub na rehabilitację
a) obchód lekarski
•	codziennie
•	kilka razy w tygodniu
•	rzadziej lub na żądanie
b) specjalistyczne środki pielęgniarskie
na podstawie zalecenia lekarza przez personel opieki specjalistycznej (np. opatrunki, wlewy/infuzja, irygacje, pielęgnowanie odleżyn, cewnikowanie) - nie/tak
c) kilka usług diagnostycznych w miesiącu (zwłaszcza laboratoryjne, EKG) - nie/tak
d) terapia fizyczna
•	w celu odzyskania funkcji (np. po udarze
•	w celu zachowania istniejących funkcji
•	w szczególności poprzez fizjoterapię
•	terapię zajęciową
e) lekarstwa
wymaga insuliny nie/tak
f) dieta
nie/tak
jeśli tak, jaka:
9.	Jakie nowe okoliczności natury medycznej, pielęgnacyjnej lub innego rodzaju powodują konieczność zastosowania jednego z poniższych środków?
10.	uznaje się za konieczne:
a) domowa opieka pielęgnacyjna bez pomocy domowej/z pomocą domową
b) domowa opieka
c) pomoc przy opiece
11.	Za konieczne uznaje się przyjęcie lub przeniesienie do:
•	domu spokojnej starości
•	ośrodka opieki dziennej
•	ośrodka opieki krótkoterminowej
•	stacjonarnej placówki opiekuńczej
12.	Uwagi

Pieczęć 


