---
# System prepended metadata

title: Untitled

---

**II FG_Tłumaczenie pisemne 2020L_Ärztliches Gutachten 1_20.05.2021**


**DO 1.2.7 - PD
*
- Ärztliches Gutachten zur Beurteilung der Polizeidiensttauglichkeit -ekspertyza medyczna stwierdzający zdolność do pełnienia służy policyjnej

- Bitte das Original zurücksenden! - Proszę zwrócić oryginał 

- Landespolizei Mecklenburg-Vorpommern - Policja Krajowa Maklenburgia - Pomorze Przednie

Ärztlicher Dienst - służba medyczna 
Eingang - wpłynęło
erlernter Beruf - wyuczony zawód
Postleitzahl Wohnort - kod pocztowy/adres zamieszkania
Geburtsort - miesce urodzenia
zuletzt ausgeübte Tätigkeit - ostatnio wykonywany zawód
Ich bin bereit, dem untersuchenden Arzt alle Umstände zu offenbaren, die für die Beurteilung meines Gesundheitszustandes bedeutsam sein können.  - Jestem gotowy/a ujawnić badającemu mnie lekarzowi wszystkie okoliczności, które mogą mieć znaczenie dla oceny mojego stanu zdrowia. 
Ich nehme zur Kenntnis, dass das Verschweigen bestehender Beschwerden und früherer Krankheiten die Entlassung aus dem Polizeidienst nach sich ziehen kann. - Przyjmuję do wiadomośc, iż zatajenie istniejacych dolegliwości oraz wcześniejszych chorób może w konsekwencji doprowadzić do zwolnienia ze służby policyjnej. 
Ich bin damit einverstanden, dass für die Beurteilung benötigte ärztliche Befunde und Unterlagen beschafft und dem Polizeiarzt zur Verfügung gestellt werden. - Wyrażam zgodę na udostępnienie lekarzowi wyników badań i dokumentów w celu ocenienia stanu zdrowia. 

Weiter bin ich damit einverstanden, dass die für die dienstrechtliche Entscheidung zuständige Behörde ein Gesundheitszeugnis erhält und dass die Untersuchungsbefunde innerhalb des ärztlichen Dienstes weitergegeben werden. - Wyrażam zgodę również na to, aby organ właściwy do podjęcia decyzji otrzymał zaświadczenie o stanie zdrowia i na dalsze przekazanie wyników badań innym organom medycznym.
Unterschrift (Vor-und Zuname) - podpis (imię i nazwisko)
bei Minderjährigen - Unterschrift eines Erziehungsberechtigten - w przypadku osób niepełnoletnich (podpis opiekuna prawnego)



**I. GRUPPE: Karolina Szymańska,Adrianna Begger, Natalia Ankowska**

poufne 
- poufne informacje medyczne
- historia medyczna (do wypełnienia przez wnioskodawcę)
- Na każde pytanie należy odpowiedzieć oddzielnie, żadnego nie należy pomijać ani skreślać. W przypadku braku miejsca proszę dołączyć uzupełnienia na oddzielnej kartce. 

-1.1 Czy kiedykolwiek występowała/y u rodziców, rodzeństwa  lub bliskich krewnych: gruźlica, cukrzyca, nadciśnienie, choroba nerwowa lub psychiczna? Które z tych chorób? U kogo?

1.2 Czy cierpi/cierpiał-a Pan/Pani na choroby, dolegliwości, zaburzenia, wymienione w następującej kolumnie? Jakie? Kiedy? Dane lekarza prowadzącego.

1.2.1 - serca lub narządów układu krążenia, np. wady serca, niewydolność serca, duszność podczas wysiłku, ból serca, wysokie lub niskie ciśnienie krwi, zapalenie żył, zator?

1.2.2 narządów układu oddechowego, np. gruźlica, zapalenie żeber lub opłucnej, powtarzające się lub przedłużające się zapalenie oskrzeli, katar sienny lub inne alergie, astma, zapalenie zatoki czołowej lub szczękowej?

1.2.3 narządów trawiennych, np. zapalenie błony śluzowej żołądka, wrzód żołądka lub dwunastnicy, krwawienie z żołądka lub jelit, problemy z wątrobą lub woreczkiem żółciowym, żółtaczka, zaparcia?

1.2.4 narządów moczowych i narządów płciowych, np. zapalenie nerek, kolka nerkowa, zapalenie miedniczki lub pęcherza nerkowego, utrudnione lub krwawe oddawanie moczu, wydalanie białka, choroba jąder lub jajników?

1.2.5 mózgu lub rdzenia kręgowego, zaburzenia nastroju lub psychiczne, np. padaczka, skurcze, omdlenia, paraliż, zawroty głowy, częste bóle głowy, zaburzenia mowy

1.2.6. Oczu, np. pogorszenie widzenia (jeśli osoby noszące okulary lub soczewki kontaktowe stwierdzą, że jest to wina szkieł), pogorszenie widzenia kolorów, częste zapalenie spojówek?

1.2.7 Uszu, np. zapalenie ucha środkowego, ropne zapalenie uszu, utrata słuchu? Czy jest Pan/Pani w pracy narażony/-a na hałas?

1.2.8
skóry, np. wysypka, łuszczyca, pokrzywka, ciemieniucha lub inne alergiczne zmiany skórne?

1.2.9 
Kręgosłupa, kości i stawów, np. ból karku, ból pleców, lumbago, rwa kulszowa, złamania kości, urazy sportowe? Czy została Pani/Panu zalecona rehabilitacja?

1.2.10 gruczołów, także węzłów chłonnych i wnęk, śledziona, krwi?

1.2.11
Choroby metaboliczne, np. cukrzyca, zaburzenia funkcjonowania tarczycy, podagra?

1.2.12 Na nowotwory?

1.2.13
Zapalenie stawów z lub bez udziału chorób serca?

1.2.14 choroby zakaźne, np. gruźlica, polio, błonica, szkarlatyna, żółtaczkę, chorobę weneryczną, tyfus, czerwonkę?

1.2.15 Inne choroby, np. wady fizyczne lub dolegliwości, o które nie pytano konkretnie? Także choroby ginekologiczne u kobiet.

1.2.16 Czy wykonywał Pan/Pani czynność obciążającą zdrowie, która wymaga kontrolnych badań lekarskich w miejscu pracy? Jaką?

1.3 Przyjmował/a lub przyjmuje Pan/Pani regularnie narkotyki lub leki? Jakie?

1.4 Był/a Pan/Pani leczona lekami, które wpływają na pracę serca, krwioobieg, ciśnienie lub metabolizm? 

1.5 Czy przebył Pan/Pani urazy powypadkowe (wstrząśnienie mózgu, uszkodzenia czaszki, zranienia, zatrucia)?

1.6 Czy otrzymuje, pobiera lub ubiega się Pan/Pani o emeryturę?


1.7 Czy próbował Pan/Pani popełnić samobójstwo?

1.7.1 Czy jest Pan/Pani leczony/a neurologicznie/ psychiatrycznie lub korzysta z konsultacji psychologicznej albo czy taka konsultacja/ leczenie jest planowana/e?

1.8 Czy przebył Pan/Pani zabieg chirurgiczny? Czy jest przewidziana operacja? Z jakiego powodu? Kiedy?

1.8.1 Czy były przeprowadzane u Pana/i specjalne medyczno-techniczne badania? (RTG, TK, SG, endoskopia, medycyna nuklearna lub inne procedury obrazowe

1.8.2 Był/a Pan/i podana badaniu rendgenowskiemu lub innym rodzajom promieniowania? Kiedy?

1.9 Czy leczył/a się Pan/Pani w szpitalu, sanatorium, klinice leczenia chorób płuc, ...domu opieki. dlaczego? Kiedy? gdzie?  

1.10 Przez jakich lekarzy (poza już wymienionymi) był/a Pan/Pani leczony/a w ciągu ostatnich 5 lat? Proszę podać ich nazwiska i dane!

1.11 Czy został Pan/Pani już zbadany/a przez policję, służbę straży granicznej, siły zbrojne lub inny organ? Kiedy? Wynik lub stopień kwalifikacji.

1.12 Jakie zostały przyjęte szczepionki?

1.13 Czy uprawia Pan/Pani sport (wyczynowo)? Jaki rodzaj?

1.14 Nawyki dotyczące palenia i spożywania alkoholu wraz z podaniem ilość

1.15 Pomiary ciała: wzrost/ cm, waga/kg


**II. GRUPPE: Julia Jabczyńska, Dominik Rudziński, Natalia Tokaj**

 - poufne informacje medyczne-
 - historia medyczna (do wypełnienia przez wnioskodawcę)
Na każde pytanie należy odpowiadać oddzielnie, żadnego nie należy pominąć ani nie skreślać.
W przypadku braku miejsca proszę dołączyć uzupełnienia na oddzielnej kartce.
1.1 Czy ktoś z rodziców, rodzeństwa lub bliskich krewnych chorował na guźlicę, cukrzycę, nadciśnienie, zaburzenia nerwowe lub nastroju? Które? U kogo?
1.2 Czy cierpisz lub cierpiałeś/aś na jakiekolwiek choroby, zaburzenia lub dolegliwości: Należy podać w poniższych kolumnach Jakie?, Kiedy?
1.2.1 Lekarz zajmujący się sercem lub organami krążenia, np. wadą serca, osłabieniem serca, dusznosciami podczas wysiłku, ból serca, podwyższone lub niskie ciśnienie krwi, zapalenie żył, zatorowość?
1.2.2 narządów oddechowych, np. gruźlica, zapalenie żeber lub opłucnej, powtarzające lub przedłużające się zapalenie oskrzeli, katar sienny lub inne alergie, astma, zapalenie zatok czaszkowych bądź czołowych
1.2.3 narządów trawiennych, np. zapalenie żołądka, wrzody żołądka lub dwunastnicy, krwawienie ..?, choroby wątroby lub woreczka żółciowego, żółtaczka, zaparcia?
1.2.4 narządów moczowych i płciowych, np. zapalenie nerek, kolka nerkowa, zapalenie miedniczek nerkowych lub pęcherza moczowego, utrudnione lub krwawe oddawanie moczu, wydalanie białka, choroby jąder lub jajników?
1.2.5 mózgu lub rdzenia kręgowego, zaburzenia nastroju lub psychiczne, np. padaczka, drgawki, omdlenia, paraliż, zaburzenia mowy, zawroty głowy, częste bóle głowy.
1.2.6 oczu, np. obniżenie ostrości wzroku (w przypadku noszenia okularów lub soczewek kontaktowych należy poda≥ć moc soczewek), zaburzenia kolorów, częste zapalenie spojówek?
1.2.7 ucha, np. zapalenie ucha środkowego. Wydzielina z ucha, utrata słuchu? Czy wykonywano pracę w miejscach o nadmiernym hałasie?
1.2.8 Skóry np. wysypka, grzybica, pokrzywka, ciemieniucha lub inne reakcje alergiczne skóry
1.2.9 Kręgosłupa, kości i stawów, np. bóle karku lub pleców lumbago, rwa kulszowa, złamania kości i kontuzje? Czy została zlecona Panu/Pani gimnastyka korekcyjna?
1.2.10 Gruczołów, węzłów chłonnych i wnęk organów, śledziony, krwi
1.2.11 Choroby metaboliczne, np. cukrzyca, zaburzenia funkcjonowania tarczycy, dna moczanowa
1.2.12 na nowotwory?
1.2.13 reumatoidalnego zapalenia stawów z zajęcia serca?
1.2.14 chorób zakaźnych, np. gruźlica, polio, błonica, szkarlatyna, żółtaczka, choroby weneryczne, tyfus, czerwonka?
1.2.15 Czy wykonywane jest praca szkodliwa dla zdrowia i wymaga badań medycyny pracy? Jakie?
1.2.16 Czy zażywane były narkotyki lub leki? Jakie?
1.2.Czy  Czy wykonywał/a Pan/i czynności szkodliwe dla zdrowia, które wymagają badań medycyny pracy? Jakie?
1.3 Przyjmuje Pan/i regularnie narkotyki lub leki? Jakie?
1.4 Czy był Pan/i leczony/a lekami, które wpływały na pracę serca, krwioobieg, ciśnienie krwi, metabolizm? Jakie?
1.5 Czy doznał/a Pan/i wypadek (cierpiał/a Pan/i na wstrząs mózgu, pęknięcie czaszki, obrażenia lub zatrucia)Jakie?
1.6 Czy pobierał, pobiera lub ubiega się Pan/i o rentę?
1.7 Czy próbował Pan/i popełnić samobójstwo?
1.7.1 Czy jest lub był/a Pan/i pod opieką neurologiczną/ psychoterapeutyczną, korzysta lub planuje Pan/i korzystać z porad/leczenia psychologicznego?
1.8 Czy był/a Pan/Pani operowany/a? Czy przwiduje się potrzebę operacji? Dlaczego? Kiedy?
1.8.1 Czy przeprowadzano u Pana/Pani badania wymagające specjalnego sprzętu medycznego? (Rentgen, tomografia komputerowa, badanie sonografem, endoskopia, badania wykorzystujące medycynę nuklearną, lub inne metody uzyskiwania obrazu?)
1.8.2 Czy był/a Pan/Pani narażona na działanie promieni Rentgena lub tym podobnych? Dlaczego? Kiedy?
1.9 Czy był/a Pan/Pani badany/a w szpitalu, uzdrowisku, sanatorium, kurorcie, w placówce leczenia chorób płuc, placówce terapii osób niepełnosprawnych? Dlaczego? Kiedy? Gdzie?
1.10 Przez jakich lekarzy, oprócz wcześniej wymienionych, był/a Pan/Pani leczony/a w ciągu ostatnich 5 lat? Proszę podać imię i adres.
1.11 Czy jest Pan/i w policji, BGS, Bundeswehry lub innych służb mundurowych padany? Kiedy i gdzie? Wynik lub stopień kwalifikacji 
1.12 Jakie zostały przyjęte szczepionki?
1.13 Czy uprawiany jest jakiś sport (wyczynowo)?
1.14 Nawyki dotyczące palenia i spożywania alkoholu
1.15 Wymiary / wzrost / cm / waga / kg

**III. GRUPPE: Mateusz Duchliński, Aleksandra Baholnik**

- Poufne informacje medyczne
- Historia medyczna
- (Do wypełnienia przez kandydata)
- Należy odpowiedzieć na każdy pytanie, żadnego nie pomijać, ani nie przekreślać. W przypadku braku miejsca odpowiedź należy załączyć na oddzielnej kartce.
- 1.1 Czy ktoś z rodziców, rodzeństwa lub bliskich krewnych cierpiał na gruźlicę, cukrzycę, nadciśnienie, zaburzenia nerwowe lub psychiczne? Jakie? Kto?
- 1.2 Czy cierpisz lub cierpiałeś/aś na jakieś choroby, zaburzenia lub dolegliwości: W poniższych kolumnach należy podać Jakie? Kiedy?, Adres lekarza prowadzącego.
- 1.2.1 Serca lub układu krwionośnego, np. wady serca, niewydolność serca, bezdech w trakcie wysiłku, bóle serca, wysokie lub za niskie ciśnienie, zapalenie żył, zator?
- 1.2.2 Narządów oddechowych, np. gruźlica, zapalenie żeber lub opłucnej, nawracające lub długotrwałe zapalenie oskrzeli, katar sienny lub inne choroby alergiczne, astma, ropne zapalenie zatoki czołowej lub szczękowej?
- 1.2.3 Narządów trawiennych, np. zapalenie błony śluzowej żołądka, wrzody żołądka lub dwunastnicy, krwawienie żołądka lub jelita, schorzenia wątroby lub pęcherzyka żółciowego, żółtaczka, obstrukcja?
- 1.2.4 Organów układu moczowego oraz narządów płciowych, np. zapalenie nerek, kolka nerkowa, zapalenie miedniczki nerkowej lub pęcherza moczowego, utrudnione oddawanie moczu lub oddawanie moczu z krwią, białkomocz, schorzenia jąder lub jajników?
- 1.2.5 Mózgu lub rdzenia kręgowego, np. choroby lub zaburzenia psychiczne, np. epilepsja, skurcze, omdlenia, paraliż, zawroty lub bóle głowy, problemy z mówieniem?
- 1.2.6 Oczu, np. obniżenie sprawności widzenia (w przypadku noszenia okularów lub soczewek kontaktowych, należy podać wadę wzroku), daltonizm, częste zapalenie spojówek?
- 1.2.7 Uszu, np. zapalenie ucha środkowego, wyciek z ucha, przytępienie słuchu? Czy wykonywał/a Pan/Pani pracę w nadmiernym hałasie?
- 1.2.8 Skóry, np. wysypka lub liszaje, pokrzywka, ciemieniucha i inne objawy skórne objawy alergiczne?
- 1.2.9 Kręgosłupa, kości lub stawów, np. bóle szyi lub pleców, postrzał, rwa kulszowa, złamania i urazy sportowe? Czy zalecono Pani/Panu gimnastykę korekcyjną?
- 1.2.10 gruczołów, również gardła i Hilus (?), śledziony i krwi
- 1.2.11 Choroby metaboliczne np. cukrzyca, dysfunkcja tarczycy, podagra?
- 1.2.12.- nowotworów?
- 1.2.13.- reumatolidalne zapalenie stawów z lub bez obciążenia serca?
- 1.2.14 na choroby zakaźne, np. gruźlica, porażenie dziecięce, błonica, szkarlatyna, żółtaczka, choroby weneryczne, tyfus, czerwonka?
- 1.2.15 inne choroby,np. wady fizyczne lub dolegliwości o które nie spytano bezspośrednio? W przypadku kobiet również dolegliwości ginekologiczne?
- 1.2.16 Czy wykonywał(a) Pan(i) jakiekolkwiek czynności, które są szkodliwe dla zdrowia i wymagają badań pracy? które
- 1.3 Czy regularnie przyjmuje Pan/Pani leki? Jakie?
- 1.4 Czy była Pan(i) leczona lekami, które wpływają na serce, krążenie, ciśnienie krwi lub metabolizm(?) jakie ?
- 1.5 Czy przydarzył sie Panu/Pani jakiś wypadek (wstrząs mózgu, pęknięcie czaszki, rany, zatrucia? Kiedy?)
- 1.6 Czy otrzymywał/a, otrzymuje Pan/Pani rente lub zamierza złożyć wniosek?
- 1.7 Czy próbował/a Pan/Pani popełnić samobójstwo
- 1.7.1 Czy korzysta Pan(i) lub korzystał(a) lub planuję korzystać z leczenia psychiatrycznego/psychoteurapeutycznego lub psychologa?
- 1.8 Czy był/a Pan/Pani operowana? Czy jakaś operacja jest planowana? Dlaczego? Kiedy?
- 1.8.1 Czy był/a Pan/Pani poddawany/a szczególnym medyczno-technicznym badaniom? (Rentgen, tomografia komputerowa, sonografia, endoskopia, medyczna nuklearna lub inne procedury obrazowania)
- 1.8.2 czy był(a) Pan(i) leczony(a) promieniami rentgenowskimi lub innymi promieniami? W jakim celu? Kiedy?
- 1.9 - czy była Pan(i) badany(a) lub leczona w szpitalu,sanatorium, uzdrowisku, zakładzie opieki zdrowotnej, w zakładzie opieki chorych na płuca lub w urzędzie opieki? z jakiego powodu? kiedy? gdzie?
- 1.10 Jacy lekarze, oprócz już podanych, zajmowali się Panem/Panią w ciągu ostatnich 5 lat? Należy podać imiona i adresy.
- czy była pani badana medycznie przez policję, federalną straż graniczną, federalną siłę zbrojną lub inny urząd? kiedy? gdzie? Wynik czy stopień sprawnośći? 
- 1.12 Przeciw czemu był/a Pan/Pani dotychczas szczepiony/a
- 1.13 Uprawia Pan/Pani sport (sport wyczynowy)? Jaki?
- 1.14 Z jaką częstotliwością Pan/Pani pali lub spożywa alkohol?
- 1.15 masa ciała, wzrost, waga

**IV. GRUPPE: Aleksandra Wiśniewska, Martyna Lewandowska**

 - poufne informacje medyczne- 
 1. Historia medyczna
(do wypełnienia przez wnioskodawcę)
Na każde pytanie należy odpowiedzieć pojedynczo, żadne nie może zostać pominięte ani przekreślone. W przypadku braku miejsca na uzupełnianie dołączyć oddzielną kartkę papieru.

1.1 Czy u rodziców, rodzeństwa lub bliższych krewnych występowała gruźlica, cukrzyca, nadciśnienie, zaburzenia nerwowe lub psychiczne? Jakie? U kogo?

1.2 Cierpi lub cierpiał/a Pan/i na chorby, zaburzenia lub dolegliowści: W następnych kolumnach należy podać jakie, kiedy oraz lekarza prowadzącego z adresem  

1.2.1 Serca lub narządów krążenia, np. wada serca, niewydolność serca, duszności podczas wysiłku, ból w okolicy serca, wysokie lub niskie ciśnienie krwi, zapalenie żył, zator?

1.2.2 narządów oddechowych, np. gruźlica, zapalenie żeber, opłucnej, powtarzające się lub przedłużające zapalenie oskrzeli, katar sienny lub inne alergie, astma, ropienie zatoki czołowej lub szczękowej?

1.2.3 narządów trawiennych, np. zapalenie błony śluzowej żołądka, wrzody żołądka lub jelita, krwawienie z żołądku lub jelit, choroby wątroby lub pęcherzyka żółciowego, żółtaczka, zaparcia?

1.2.4 narządów moczowych lub rozrodczych, np. zapalenie nerek, kolka nerwowa, zapalenie miednicy nerkowej lub pęcherza, trudności podczas oddawania moczu lub oddawanie moczu z krwią, białkomocz, choroby jąder lub jajników?

1.2.5 mózgu lub rdzenia kręgowego, zaburzenia nastroju lub zaburzenia psychiczne, np. epilepsja, skurcze, omdlenia, paraliż, zawroty głowy, częste bóle głowy, zaburzenia mowy

1.2.6 oczu, np. obniżenie sprawności widzenia (w przypadku noszenia okularów lub soczewek kontaktowych, należy podać moc szkieł), daltonizm, częste zapalenie spojówek

1.2.7 uszu, np. zapalenie ucha środkowego, wydzielina z uszy, przytępienie słuchu? Czy wykonywał/a Pan/ Pani pracę w warunkach nadmiernego hałasu?

1.2.8 skóry, np. wysypka lub liszaj, pokrzywka, ciemieniucha, inne alergiczne objawy skórne?

1.2.9 kręgosłupa, kości i stawów, np. bóle karku lub pleców, lumbago,rwy kulszowej, złamania kości i kontuzje sportowe? Czy zostały Panu/ Pani zlecone ćwiczenia gimnastyczne? 

1.2.10 gruczołów, także węzłów chłonnych i wnęk, śledziony, krwi?

1.2.11 choroby metaboliczne, np. cykrzyca, zaburzenia funkcjonowania tarczycy, artretyzm?

1.2.12 nowotwory?

1.2.13 reumatyzm stawowy z lub bez udziału serca?

1.2.14 choroby zaraźliwe, np. gruźlicę, porażenie dziecięce, błonicę, płonicę, żółtaczkę, chorobę weneryczną, tyfus, czerwonkę?

1.2.15 choroby szczególne, np. wady lub schorzenia fizyczne, które wyraźnie nie były zawarte w innych pytaniach? W przypadku kobiet również dolegliwości ginekologiczne.

1.2.16 Czy wykonywał/a Pan/Pani zawód obciążający zdrowie, który wymaga badań profilaktycznych? Jaki?

1.3 Czy zażywa Pan/Pani regularnie narkotyki lub leki? Jakie?

1.4 Czy przyjmował Pan/Pani leki, które wpływają na pracę serca, krążenie, ciśnienie krwi lub procesy metaboliczne? Jakie?

1.5 Czy doznał/a Pan/Pani wypadków (wstrząśnienie mózgu, pęknięcie czaszki, urazy lub cierpiał/a Pan/ Pani na zatrucia? Jakie? Kiedy?)

1.6 Pobierał/a, pobier/a lub ubiega się Pan/Pani o rentę?

1.7 Czy próbował Pan/Pani popełnić samobójstwo?

1.7.1 Czy jest Pan/Pani leczony/a neurologicznie/ psychiatrycznie lub korzysta z konsultacji psychologicznej albo czy taka konsultacja/ leczenie jest planowana/e?

1.8 Czy był/a Pan/i operowany/a? Czy planowana jest jakaś operacja? Dlaczego? Kiedy?

1.8.1 Czy były przeprowadzane u Pana/i specjalne medyczno-techniczne badania? (RTG, TK, SG, endoskopia, medycyna nuklearna lub inne procedury obrazowania?)

1.8.2 Czy był Pan/ Pani poddany/a badaniu rentgenowskiemu lub innym rodzajom promieniowania? Dlaczego? Kiedy?

1.9 Czy jest lub był/a Pan/ Pani leczony/a w szpitalu, zakładzie leczniczym, senatorium, uzdrowisku, zakładzie lecznia chorób płuc,domu opieki? Dlaczego? Kiedy? Gdzie? 

1.10 U jakich lekarzy, poza wymienionymi już wcześniej, był/a Pan/i leczony/a w ciągu ostatnich 5 lat? Proszę podać nazwiska i adresy!

1.11 Czy był/a Pan/Pani badany/a przez policję, przez Federalną Straż Graniczną, przez Bundeswehrę lub inną władzę? Kiedy? Wynik lub stopień kwalifikacji.

1.12 Przeciwko czemu został/a Pan/i zaszczepiony/a?

1.13 Uprawia Pan/i sport (sport wyczynowy)? Jaki rodzaj?

1.14 Nawyki związane z paleniem i piciem wraz z informacją o ilości 

1.15 Wymiary:
Wzrost: cm
Waga: kg









