# Mini-Leitfaden Rheumatoide Arthritis in der Hausarztpraxis

## 0. Diagnose
Die Diagnose ist straight forward und Score basiert. Die Überprüfung dieser Kriterien sollte bei jedem Patienten mit mindestens einem synovialitisch geschwollenen Gelenk nach oder beim Ausschluss anderer Ursachen (Trauma, Gicht, aktivierte Arthrose, Psoriasis-Arthritis) erfolgen [Link](https://www.mdcalc.com/calc/10092/acr-eular-2010-rheumatoid-arthritis-classification-criteria).

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## 1. Routine-Patient zur Kontrolle
- **Score:** [Clinical Disease Activity Index (CDAI)](https://www.mdcalc.com/calc/2177/clinical-disease-activity-index-cdai-rheumatoid-arthritis)
Der CDAI ist einfach anzuwenden und von Iqwiq als der fairste Score empfohlen [Link](https://www.iqwig.de/presse/pressemitteilungen/pressemitteilungen-detailseite_84103.html).
Essentiell ist aber, die adressierten 28 Gelenke zu kennen [Link](https://www.4s-dawn.com/DAS28/). (Nicht irritieren lassen, die 28 Gelenke sind im DAS28, CDAI und SDAI identisch.)
Die Füsse sind dort übrigens nur aus praktischen Gründen ausgespart. Typische Beschwerden dort sollen klinisch berücksichtigt werden [Link](https://link.springer.com/article/10.1007/s00296-022-05147-8).
- **Kontrollintervall:**
- alle 3 Monate bei aktiver Erkrankung
- alle 6–12 Monate bei stabiler Remission
- **Zielwerte (CDAI):**
- ≤ 2.8 → Remission
- 2.9–10 → niedrige Aktivität (akzeptabel in Hausarztpraxis)

**Hinweis:**
Empfohlene Informationen zum **Drug Monitoring** (Laborkontrollen, Sicherheit) und zu **Impfungen unter Immunsuppression** stellt die DGRh hier bereit:
[DGRh Therapieinformationsbögen](https://dgrh.de/Start/Versorgung/Therapieinformationen/Therapieinformationsb%C3%B6gen.html)

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## 2. Patient mit Wunsch nach Tapering
- **Voraussetzungen:**
- stabile Remission oder niedrige Aktivität ≥ 6–12 Monate
- CDAI ≤ 2.8 (Remission) oder CDAI < 10 (niedrige Aktivität)
- **Beratung:**
- *Komplettes Absetzen ist riskant* (hohes Flare-Risiko).
- Besser: **Dosisreduktion oder Verlängerung der Intervalle**.
- **Reihenfolge:**
1. Glukokortikoide ausschleichen
2. Biologika dosieren/intervallieren
3. csDMARDs zuletzt (Methotrexat möglichst behalten)
- **Monitoring:**
- enge Kontrollen alle 1–2 Monate (CDAI)
- Wiedereinstieg bei Krankheitsflare

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## 3. Trigger zur Therapie-Eskalation
- **Score-Bereiche:**
- CDAI > 10 → moderate Aktivität
- CDAI > 22 → hohe Aktivität
- **Hausärztliches Vorgehen:**
- ggf. Kortisonstoß (Prednisolon 20–30 mg, über 2–4 Wochen ausschleichen)
- keine "eigenmächtige" Umstellung von DMARDs → Überweisung zur Rheumatologie
- bei ernsthaftem Infekt: DMARD-Pause erwägen, niedrig dosiertes Kortison meist fortsetzen
- Für Hausärzt:innen mit Gottkomplex:
### Therapie-Algorithmus (vereinfacht)

| Zeitfenster / Bedingung | Therapie-Schritt |
|-----------------------------------------------|----------------------------------------------------------------------------------|
| Initial (bei Diagnose) | **csDMARD (Methotrexat)** + ggf. niedrig dosiertes Prednisolon |
| nach 12 Wochen ohne ausreichende Wirkung | **csDMARD-Kombination (+ Sulfasalazin)** |
| nach bis zu 6 Monaten mit hoher Aktivität | **Add-on bDMARD (TNF-Inhibitor (z.B. Adalimumab)** oder **tsDMARD (JAK-Inhibitor (z.B. Tofacitinib))** – möglichst kombiniert mit MTX, Sulfasalazin fällt dann weg |
| bei Biologikum-Versagen | Wechsel auf anderes **bDMARD (z. B. Tocilizumab [IL-6] oder Abatacept [T-Zell])** bzw. tsDMARD mit anderem Wirkmechanismus |

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## 4. Zusammenfassung
- **Routinekontrolle:** CDAI, Ziel ≤ 2.8, Drug Monitoring
- **Tapering-Wunsch:** nur bei CDAI ≤ 2.8 (oder < 10 stabil über Monate), immer unter engmaschiger Kontrolle
- **Eskalation:** ab CDAI > 10, zwingend bei > 22 → Rücküberweisung / Kortisonstoß

## 5. Glossar

- **CDAI (Clinical Disease Activity Index):** Score aus 28 Gelenken (Tender, Swollen), Patient Global (0–10) und Arzt Global (0–10).
- **SDAI (Simplified Disease Activity Index):** wie CDAI + CRP.
- **DAS28 (Disease Activity Score 28):** verwendet dieselben 28 Gelenke, Patient Global (VAS), und CRP/BSG in einer speziellen Formel.
- **Tender Joint:** bei sanfter Palpation druckschmerzhaftes Gelenk.
- **Swollen Joint:** objektiv geschwollenes Gelenk (z. B. Erguss, Synovitis).
- **Remission:** CDAI ≤ 2.8.
- **Niedrige Aktivität:** CDAI 2.9–10.
- **Moderate Aktivität:** CDAI 10.1–22.
- **Hohe Aktivität:** CDAI > 22.
- **Flare:** klinisch relevante Zunahme der Krankheitsaktivität (z. B. Wechsel in höhere Aktivitätsstufe), oft verbunden mit Patientensymptomen (Schmerz, Steifigkeit) und Handlungsbedarf.
- **DMARDs (Disease-Modifying Antirheumatic Drugs):** krankheitsmodifizierende Medikamente (z. B. Methotrexat, Leflunomid, Sulfasalazin, Hydroxychloroquin; Biologika).
- **csDMARDs:** konventionelle synthetische DMARDs (z. B. Methotrexat, Sulfasalazin).
- **Tapering:** schrittweises Reduzieren oder Verlängern der Einnahmeintervalle von Medikamenten